Principios Del Acto Quirurgico
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En toda intervencin quirrgica debemos tener siempre presente los tres tiempos fundamentales: la incisin, la operacin propiamente dicha, o tcnica operatoria. y por ltimo la sutura. Este captulo lo
dedicaremos a la primera y a la ltima de
estas etapas.
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/;
Figura 7.4. Los esquemas representan la localizacin de las diferentes incisiones utilizadas en ciruga oral y maxilofacial.
1, 2 y 3. Incisiones frontales.
4 y 5. lncisiones en ceja.
6. lncisiones glabelares o del entrecejo.
7. Incisiones para el acceso a la Sutura fronto-matar y malar.
8. Incisiones de acceso a la glandula lagrimal.
9 y 10. lncisiones paranasaks. Acceso al ngulo interno palpebraI.
11. Incisin subpalpebral.
12. Incisin peri o narinana.
13, 14 y 15. Acceso a los msculos orbiculares de los labios para fijaciones de fascia lata en las par&lisis facionales.
16. Incisin geniana baja. para las adenitis supuradas.
17. lncisiones para abordajes de la aniculacin temporo-mandibular y arco cigomitifico.
18. 19 y 20. Diferentes incisiones para el acceso a las ramas ascendentes y horizontal de la mandbula.
21. Incisin submental media, para flemones del suelo de boca.
22. Incisin de acceso a la glandula submaxilar. Submaxilectomias.
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Figura 7.6.
superior.
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cunscribe deben tener una base lo suficientemente ancha como para asegurar
una vascularizacin adecuada, evitando
trastornos nutritivos y por consiguiente la
necrosis. Por tanto debemos tener muy
presente el recorrido de los vasos sanguineos arteriales evitando su seccin.
2.9 Buena visualizacin del objeto que
se va a operar, trazando la incisin de tal
manera que la favorezca y no se oponga a
las distintas maniobras de cada operacin
Figura 7.8. Vias de acceso endobucales en el maxilar
en particular.
inferior.
3.0) La incisin debe ser lo suficientemente extensa para permitir un colgajo
que descubra ampliamente el campo ope- de las superficies linguales o bucales, secratorio, evitando desgarros y roturas de te- cionando las papilas dentarias en su base
jidos que dificultan y complican la cicatri- (fig. 7.8). La vascularizacin de la papila
zacin de la herida.
viene del hueso subyacente y del perio4.0) La incisin debe ser hecha de un donto y, al dejar el espacio interdentario lisolo trazo, correcto, rectilneo, sin lneas bre, no comprometemos su vascularizasecundarias y con un bistur bien cortante; cin.
de esta manera la adaptacin de los colgaLa incisin festoneada, por el contrario
jos y la cicatrizacin de la herida ser ex- (fig. 7.9). se utiliza en pacientes con periodontitis crnicas ya que con las bolsas procelente.
5 . O ) La incisin debe trazarse de tal mafundas la vascularizacin procedente del
nera que, cuando volvamos a adaptar los hueso y del ligamento periodontal esta secolgajos en su sitio, la linea de sutura debe riamente comprometida. De esta manera
reposar sobre tejido duro seo o subyacen- permitimos una mejor visualizacin del
te subcutneo sano e integro, y no dejarla hueso marginal para hacer cualquier tipo
sobre cavidades ya que en estos casos los de intervencin quirrgica parodontal y fapuntos de sutura se desprendern y el col- cilitaramos la gingivectomia en caso necegajo se hundir en la cavidad o bien queda- sario.
r una dehiscencia en la sutura que llevaLa incisin angular consiste en una incira a los consiguientes trastornos en la cica- sin marginal combinada con una oblicua
trizacin de la herida quirrgica.
(fig. 7.10), generalmente hacia mesial, para
No queremos terminar este apartado de
incisiones sin enumerar, al menos, las ms
importantes y las de mayor uso e n esta ciruga.
La incisin lineal es la ms frecuente,
como hemos visto en el apartado anterior,
utilizndola preferentemente en la piel,
aunque tambin la usamos e n la boca.
La incisin lineal sobre la enca es la ms
sencilla de las que utilizamos en ciruga
oral. La hoja del bisturi se coloca e n el surco gingival y su trazado secciona las fibras Figura 7.9. Vias de acceso endobucales en el maxilar
periodontales que se extienden a lo largo inferior.
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Figura 7.10.
Figura 7.12.
facilitar el campo operatorio que llega hasta el fondo del vestbulo, y forma un ngulo obtuso en la base de una papila interdentaria con el fin de facilitar posteriormente la sutura. Se usa para intervenciones a colgajos sobre las caras vestibulares de los maxilares. permitiendo un amplio campo operatorio y una excelente vascularizacin. Es el que usamos normalmente para la extraccin de los cordales
incluidos, tanto superiores como inferiores.
La incisin trapezoidal es una incisin
marginal combinada con dos oblicuas. Se
utiliza en las zonas anteriores de ambos
maxilares e n los casos e n los que es necesaria una amplia exposicin del hueso. como
por ejemplo en 10s quistes (fig. 7.11). Las
dos incisiones oblicuas deben hacerse en
sentido divergente con el fin de aumentar
la base del colgajo y favorecer de esta manera su vascularizacin. Existen fundamentalmente dos tipos que varan segn la
zona del trazado de la incisin horizontal.
La incisin de Elkan-Neumann, conocida
ms por el nombre del segundo autor, Neumann, que consiste e n una incisin festoneada con dos trazos oblicuos. Y la incisin
Figura 7.11.
Figura 7.13.
Figura 7.14.
Cada cirujano tiene sus preferencias personales en cuanto a los materiales de sutura elegidos. No obstante, lo que s debe conocerse para poder utilizar correctamente
los distintos materiales son sus propiedades, que sern las que indiquen, en parte,
cul es ms apropiado en cada momento.
Los materiales ms utilizados son:
La seda trenzada. Es el material ms usado en ciruga oral y maxilofacial, ya que es
de fcil manejo. Su superficie es lo bastante rugosa como para anudar sin que se afloje el nudo, sobre todo si se efecta un doble
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Instrumental
El instrumental que nos concierne para
este tipo de intervencin es sencillo y poco
numeroso, reducindose a un porta-agujas
recto, unas pinzas de diseccin con dientes
y sin dientes (tipo Adson), dos erinas o separadores cutneos, unas tijeras rectas de
punta roma para cortar hilos y unas tijeras
rectas de punta afilada para recortar los
bordes de la herida y quitar los puntos
cuando haya pasado el tiempo prudencial
necesario.
No vamos a ocuparnos de las agujas
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mas de sutura, la discontinua y la conti- mos. Vemos cmo el hilo del lado derecho
nua, y existen adems una serie de puntos de color ms negro, lo hemos pasado, en el
que veremos a continuacin y cuyo conoci- primer tiempo, hacia el lado contrario para
miento es fundamental para realizar una lo cual hemos cruzado las manos tal como
se ha indicado. En el segundo tiempo, no
buena sutura.
La sutura habitual es la discontinua con hace falta cruzar las manos puesto que, al
puntos simples lazo, o tcnica del nudo, correr los hilos, el porta-agujas se ir hacia
llamado de cirujano, con un porta-agujas. el lado derecho. Esto que parece algo triCuando el hilo ya ha atravesado los dos vial, es fundamental para que el nudo, una
bordes de la herida (fig. 7.181, se toma con vez terminado, no se deshaga, ya que de lo
la mano izquierda el extremo del hilo don- contrario. es decir, si anudamos como hede se halla la aguja enhebrada y se hace mos dicho pero sin cruzar las manos lo que
correr el hilo de tal manera que en el otro estamos haciendo es u n nudo corredizo, o
extremo no quede un largo superior a unos lo que es lo mismo, un nudo que puede
4 5 cm. Se coloca la parte dista1 del porta- aflojarse con gran facilidad.
Una vez concluido el nudo. cortamos los
agujas, sostenido por la mano derecha, sobre la parte del hilo sostenida por la mano hilos aproximadamente a 1 cm del nudo,
para facilitar despus su retirada.
izquierda.
Con un movimiento de rotacin combiSi es importante conocer la tcnica del
nado con porta-agujas y mano izquierda en anudado, no lo es menos conocer la tcnica
el sentido de las agujas del reloj, aparece de pasar la aguja por los tejidos. Ya hemos
un primer bucle alrededor del instrumento dicho que la sutura habitual es la discontiy luego u n segundo, e inmediatamente nua con puntos simples. Para que una cicabuscamos, en el otro lado de la herida, el triz quede evertida. que es lo ideal, la aguja
extremo ms corto del hilo. Tiramos luego debe tomar ms cantidad y volumen de tede los dos extremos sobre uno de los bor- jido e n profundidad que e n superficie
des de la herida. Atamos cruzando las ma- (fig. 7.19). Obsrvese la direccin con la
nos, la izquierda por encima de la derecha, que penetra la aguja: oblicua hacia afuera
de esta manera dejamos un nudo doble que de la incisin, con el objeto de tomar maes ms dificil que se afloje.
yor cantidad de tejido en profundidad que
En el segundo tiempo, soltamos el extre- e n superficie. La cantidad de piel tomada a
mo ms corto tomado con el porta-agujas y cada lado de la herida debe ser igual tanto
quedamos e n la misma posicin pero ya en superficie como en profundidad para
con un doble nudo hecho. Volvemos a ha- que no quede un solapamiento de los borcer un bucle alrededor del instrumento des. A los pocos das, gracias a la elasticicon un movimiento de rotacin combina- dad de la piel y a su poder de contraccin,
do, como en el primer tiempo, pero ahora la cicatriz se aplanar.
en el sentido inverso al de las agujas del rePor el contrario, si el punto de sutura
loj. Asimos el extremo ms corto y anuda- toma ms tejido en superficie que en pro-
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Figura 7.18. Manera de hacer correctamente un nudo. El hilo del lado derecho debe pasar al lado izquierdo en el
primer nudo (A). En el segundo nudo (B) debemos cnizarlos nuevamente hacia los lados opuestos. respectivos.
derecho e izquierdo. Por el contrario en (C), si mantenemos tenso uno de los lados o brazos del primer nudo, los
dems nudos que se hagan sobre l. por muchos que sean. quedardn corredizos y se soltaran. Obs~eSeque un
brazo del nudo, el negro, deslizara fcilmente a pesar del gran numero de nudos hechos sobre l. Es un nudo incorrecto.
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Figura 7.19.
Figura 7.20. Punto de colchonem horizontal muy aconsejable cuando la herida asienta sobre una cavidad. Proporciona una buena superficie de contacto. No son muy
aconsejables sobre piel porque dejan mayor cicatriz d e
bido a la anchura de la sutura en su porcin cutnea.
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Rgura 7.22. Punto de colchonero o punto de Blair-Donati, utilizando cuando existe cierta tensin en las heridas,
aproximando tanto el tejido superficial como el profundo. A lo largo de la herida se colocan varios puntos de estos
para quitar tensin y se completa la sutura con puntos simples.
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nientes, ya que si estn a una tensin excesiva, efectivamente la piel no se desgarrar, pero el botn producir una lesin sobre ella que en ningn caso es deseable. Es
un procedimiento que est en desuso, pero
quiz en alguna ocasin pueda y deba
usarse. por lo que creemos que debe conocerse.
En algunas ocasiones, en ciruga bucal
usamos el punto capiton)), que no tiene
otra misin que la de mantener un colgajo
pegado al plano profundo, evitando que,
debido a hemorragias o secreciones, se despegue de la situacin en que lo colocamos
(fig. 7.25). Consiste en atravesar u n trozo
de gasa con un hilo, para que al anudar
ste sobre la superficie que deseamos, se
forme una especie de paquete compresivo
sobre el colgajo, inmovilizndolo y mantenindolo pegado a los planos profundos.
figura 7.28.
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mano izquierda apretando bien los cruzamientos para que todos los nudos estn a
un mismo lado de la incisin.
Para terminar la sutura, despus de haber pasado el ltimo punto sin cruzar, se
tira con suavidad del hilo, de manera que
forme un asa de lados iguales. En el otro
extremo de la sutura, donde est la aguja,
se hace un doble bucle alrededor del portaagujas, como hacamos con el punto simple
de la sutura discontinua, y terminamos la
sutura con un segundo nudo realizado sobre el anterior.
En la sutura continua simple, el punto
inicial se da cpmo en la anterior, pero sin
entrecruzar los hilos, de tal manera que los
puntos se van dando como si fueran simples, con una separacin de aproximadamente 1 cm, pero sin anudarlos (fig. 7.29).
El hilo va recorriendo todo el largo de la
herida e n espiral. Una vez que se ha completado la sutura, se remata el anudado
como indicamos e n la sutura continua cruzada. La diferencia entre una y otra radica
e n el reforzamiento que se hace de la sutura en la entrecruzada, dndola una mayor
rigidez a toda ella.
Tienen los inconvenientes, sobre las suturas simples, de que cualquier fallo e n su
ejecucin o la necesidad de hacer un drenaje despus de la intervencin por alguna
complicacin quirrgica, representa la dis-
Consideraciones generales
En ciruga maxilofacial, las partes blandas tienen un valor inestimable; hay que
ser econmico hasta la avaricia y no despilfarrar tejidos sin necesidad. La calidad de
la cicatriz es de una gran importancia, tanto desde el punto de vista esttico como
funcional.
Por tanto, la primera consideracin que
debemos tener siempre presente es la de
no hacer sacrificios cutneos intiles, ni
tampoco suturas de ms e n un tejido en
vas de esfacelos, porque corremos el riesgo
de una dehiscencia rpida de la herida.
La segunda gran consideracin es la de
hacer una cuidadosa hemostasia. El principal factor que origina complicaciones y resultados deficientes, cuando por otro lado
la ciruga ha sido planeada y ejecutada sa-
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Figura 7.31. Manera de evitar la fonacin de una cicatriz deprimida mediante la liberacjn de los bordes de la
herida y la aplicacin de un doble punto de catgut en profundidad.
Figura 7.32. Manera de resecar una orela de perro o mameln terminal de piel. Una vez tensado el mameln
procedemos a la incisin de una vertiente. Se tracciona del colgajo as formado hacia la parte de la herida y cortamos
la parte de piel sobrante adaptndola correctamente a la herida
uno de sus lados. El colgajo as obtenido, es dadosa que hagamos la sutura, siempre nos
desplazado sobre la herida de manera que quedar una cicatriz deprimida por retracla cantidad de piel sobrante pueda ser defi- cin de la propia herida (fig. 7.33). Debenida y cortada, para terminar a continua- mos evitar este inconveniente, haciendo
dos incisiones perpendiculares a ambos lacin la sutura normalmente.
Cuando nos encontremos ante una heri- dos de la herida y suprimiendo todo el tejida oblicua o en bisel y suturemos sobre ella do entre ellas.
Por ltimo, unos consejos sobre el modo
sin hacer ningn preparativo, por muy cui-
Figura 7.33. 1. Correccin inconecta de una herlda en bisel. II. C o m ' n de la herlda oblicua en una perpendicular
para solucionar correctamente este tipo de heridas.
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de realizar una sutura en una herida normal (fig. 7.34). Siempre debemos seguir un
orden, comenzando justamente e n el punto medio de la longitud de la herida. Cada
espacio restante se va dividiendo en dos
por medio de puntos de sutura simples. De
esta manera. no nos sobrar piel e n uno u
otro lado de la herida y todos los puntos estarn equidistantes.
Cuidados post-operatorios
Figura 7.34. Orden en el que se deben de aplicar los puntos de sutura en una hetida cutnea. La primera sutura se
coloca en el punto medio de la longitud de la herida. Cada espacio restante se va dividiendo en dos mediante puntos
de sutura simple hasta terminar de cerrar toda la herida. Los nudos de la sutura deben quedar en el lado de la herida
de mejor irrigacin o donde menos se note la cicatriz.
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Manera de retirar un punto de sutura. La seccin del hilo debe de hacerse por debajo del nudo. Al
retirar el punto lo debemos hacer traccionando sobre la herida y no alejandonos de ella para evitar que la cicatriz se
abra.
Figura 7.35.