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examen bimanual. Sin embargo, la pulsacin cardiaca fetal no puede ser auscultada hasta la
11 a 12 semana despus del ltimo periodo menstrual, particularmente en pacientes obesas
o cuando el tero est retrovertido.
Cualquier tejido que haya sido expulsado por la vagina debe ser examinado. Ese examen es
muy til y puede ser realizado en cualquier clnica o en la sala del departamento de
emergencia. A menudo revela importante informacin diagnstica. Si existe la presencia de
un saco gestacional intacto, un embrin, o la frondosa caracterstica de las vellosidades
corinicas, el aborto espontneo esta demostrado y el embarazo ectpico es virtualmente
descartado excepto en los casos raros de embarazo intrauterino y ectpicos simultneos
(embarazo heterotpico).
Para observar las vellosidades corinicas, enjuague y haga que el tejido flote en solucin
salina. El tejido expulsado debe ser presentado para una valoracin patolgica formal la
cual es definitiva en casos dudosos.
Si el tejido es observado en el orificio del cuello uterino, el aborto espontneo es inevitable.
Una pinza en anillo (ring frceps) puede ser utilizada para apartarlo cuidadosamente.
Intentos ms decididos para extraer los tejidos expulsados parcialmente deben ser
presididos por una charla con el paciente, autorizacin por escrito y administracin de
analgsicos y sedantes.
Cuando el diagnostico no es evidente por medio de los datos clnicos, la ecografa
transvaginal es esencial para el diagnostico correcto. En el aborto retenido o retencin
fetal el paciente todava no ha expulsado ningn tejido. El saco gestacional vaco es
observado y no est rodeado por el anillo habitual ecogenico brillante del villi corinico
normal. Ah puede ser que no haya un embrin (saco anembrionario o embarazo
anembrionico o resorcin embrinica). El embrin muerto tambin puede ser observado.
El saco gestacional que tiene aproximadamente dos cm de dimetro medio debe contener
un embrin. El embrin que tiene 5 mm de longitud vrtice-nalgas debe manifestar
pulsaciones cardiacas. Si existe alguna duda sobre los datos ecogrficos, un seguimiento
minucioso y reexaminacin en unos pocos das es razonable si el paciente esta estable.
En el aborto espontneo incompleto, la ecografa puede revelar una variedad de quistes o
datos oncognicos. Si el grosor del contenido uterino excede aproximadamente 5 mm,
tejidos retenidos virtualmente estn presentes. Sin embargo, no todos los pacientes
requieren legrado por succin.
El aborto espontneo consumado resulta en un tero vaco con una banda o estra
endometrial brillante indicando que las paredes uterinas han colapsado hacia atrs en
oposicin de unas y otras. Cuando el paciente tiene historia de expulsin de tejidos o
cogulos, este dato puede ayudar a determinar si el aborto espontneo es consumado y si la
dilatacin y legrado (D&C) es necesaria.
El aborto sptico debe ser asumido cuando el paciente esta febril o tiene excesivo dolor a la
palpacin uterina o en los anexos uterinos, o si presenta signos de peritonitis. La historia
previa de intento de aborto teraputico y/o aborto ilegal que pudieran haber dejado tejidos
en el tero o perforado el tero deben ser evaluados.
En la hemorragia subcorinica, el saco gestacional y el embrin estarn presentes pero la
ecografa mostrar un hematoma entre la pared uterina y el corin. Cuando la hemorragia
subcorinica es vista a travs de la ecografa, las probabilidades de aborto espontneo son
alrededor del 30 por ciento (aunque las pulsaciones cardiacas sean detectadas). Como
resultado el optimismo debe ser cauteloso y el paciente debe ser prevenido de que una
hemorragia puede ocurrir.
Tratamiento
Las probabilidades generales de aborto espontneo son alrededor del 50 por ciento cuando
el sangrado esta presente, y el acompaamiento de contracciones, aumentan estas
probabilidades. Los datos ecogrficos alteran el pronstico. Entre ms avanzado este el
embarazo durante el examen inicial, las posibilidades de que el feto vaya a sobrevivir son
mayores. La presencia de las pulsaciones cardiacas que se pueden detectar son un buen
signo pronstico. Cuando las pulsaciones cardiacas estn presentes a travs de la ecografa
en un paciente que tiene hemorragia, la probabilidad de aborto espontneo esta entre 2.1
por ciento (para las mujeres menores de 35 aos) hasta un 16.1 por ciento (en las mujeres
mayores de 35 aos). Como resultado, los pacientes que presentan sangrado y estn en el
primer trimestre del embarazo con pulsacin cardiaca fetal deben ser observados con
inters, y con optimismo reservado. El desenlace clnico individual no debe ser anticipado,
y la esperanza del paciente de continuar con el embarazo debe ser apoyada, mientras se le
explica que no existen procedimientos conocidos que puedan prevenir el aborto espontneo.
La mayora de los abortos del primer trimestre ocurren de manera completa y espontnea
sin necesidad de intervencin mdica o quirrgica. La evaluacin fsica est enfocada en
identificar a aquellos pacientes con aborto espontneo incompleto los cuales estn en riesgo
de sufrir hemorragia e infeccin y que podran beneficiarse de una intervencin mdica o
quirrgica. Las indicaciones para una intervencin quirrgica son sangrado o dolor
excesivo y sntomas prolongados. Los pacientes a quienes se les conoce que tienen un saco
gestacional intacto con o sin el embrin (saco embrionario, resorcin embrionaria o muerte
embrionaria) pero que no expulsaron espontneamente estos tejidos dentro un periodo
razonable de tiempo se le debe ofrecer el legrado por succin. El estado psicolgico del
paciente es el determinante ms importante para seleccionar cuando intervenir. Muchas
mujeres no se sienten tranquilas con la idea de esperar semanas para expulsar el feto
muerto. Las consideraciones logsticas tambin deben ser tomadas en cuenta: por ejemplo,
el paciente puede seleccionar que se le haga una dilatacin y legrado (D&C) electivo en vez
de arriesgarse a un sangrado y contracciones intensas en un momento y lugar difcil de
acceder. Si se realiza una exploracin instrumental en la cavidad uterina, utilizando la pinza
en anillo (ring frceps) o a travs de D&C, algunos mdicos administran antibiticos como
profilaxis y methylergonovine oral.
Despus del aborto espontneo es usual recomendar un periodo corto de contraceptivos
antes de intentar de quedar embarazada otra vez. La taza de aborto espontneo es alta en
concepciones ocurridas dentro los primeros tres meses despus de la interrupcin del
embarazo. Para los pacientes que deseen contracepcin por largo trmino, el dispositivo
intrauterino colocado inmediatamente despus del aborto espontneo o del aborto inducido
en el primer trimestre es seguro y efectivo.
Otra manera de abordar este problema que puede convertirse ms comn en el futuro es la
consumacin mdica del aborto espontneo. Muchos estudios han demostrado datos
prometedores en este mtodo de abordaje, utilizando misoprostol administrado oralmente o
va vaginal, el cual es un poderoso uterotonico. Ms estudios probablemente estn
ocurriendo sobre este tpico.
Resumen
Las complicaciones en el primer semestre del embarazo son muy comunes. El aborto
espontneo puede causar significante morbilidad mdica y sicolgica y el embarazo
ectpico es una causa potencial de mortalidad. El entendimiento de las pruebas sricas
hormonales y la ecografa es importante en el diagnstico de las complicaciones del primer
trimestre del embarazo. La ecografa transvaginal es una herramienta diagnstica
particularmente de mucho apoyo. La mayora de los pacientes con aborto espontneo
pueden ser tratados de manera no quirrgica. La mole hidatiforme requiere evacuacin
uterina quirrgica y de seguimiento muy de cerca debido al riesgo de enfermedad
metastsica. El tratamiento no quirrgico del embarazo ectpico se est convirtiendo ms
comn pero requiere una seleccin cuidadosa de la paciente y seguimiento muy de cerca y
responsable y de un plan quirrgico en caso de necesidad.
COMPLICACIONES MDICAS DEL EMBARAZO
La presencia del feto complica muchos problemas mdicos al traer interacciones complejas
entre la madre, el proceso de enfermedad y el tratamiento. La comprensin de estas
interacciones es crtica para optimizar el resultado en la madre y el feto. La madre es la
prioridad en cualquier emergencia mdica puesto que el feto depende de ella para su
soporte fisiolgico. En el manejo de una convulsin eclmptica o una hemorragia aguda por
CID, por ejemplo, todos los esfuerzos estn dirigidos a brindar soporte a las funciones
vitales maternas, usando cualquier intervencin crtica durante el cuidado. El inters en el
feto se demuestra al tratar a la madre con medicacin no txica o sin efectos teratognicos y
al elegir exmenes que limitan la exposicin directa del feto a los rayos X. Este captulo
enfoca las cuatro emergencias mdicas exclusivas de la gestacin y cuatro condiciones
mdicas importantes que pueden causar serias complicaciones en el embarazo.
Desrdenes Hipertensivos en el Embarazo
En los Estados Unidos, los desrdenes hipertensivos representan la complicacin mdica
ms comn en el embarazo, afectando entre el 6 y 8 % de las gestaciones.
La hipertensin en el embarazo puede ser crnica (ocurriendo antes de las 20 semanas de
gestacin o persistiendo ms all de los 42 das posparto), puede elevarse de novo durante
el embarazo (hipertensin inducida por la gestacin o pre-eclampsia), o puede representar
una sobreimposicin de la pre-eclampsia en una hipertensin crnica. La eclampsia y el
Muchas pacientes con pre-eclampsia responden rpidamente despus del parto, mostrando
una disminucin de la presin arterial, diuresis, y una mejora clnica general. La eclampsia
todava puede ocurrir en el perodo del posparto, con el gran riesgo de producirse durante
las primeras 24 horas. Se debe continuar el Sulfato de Magnesio por 24 horas o ms si la
situacin clnica as lo amerita. Por ejemplo, las pacientes con el sndrome de HELLP
pueden continuar empeorando por varios das despus del parto. Las pacientes a las que se
les debe continuar Sulfato de Magnesio requieren del monitoreo de su presin arterial y de
la excrecin urinaria, pues estn en riesgo de un edema pulmonar debido a sobrecarga de
fluidos, movilizacin de fluidos y una disminucin de la funcin renal.
Eclampsia
La eclampsia se caracteriza por la aparicin de convulsiones en una paciente que
usualmente tiene pre-eclampsia. La eclampsia es una emergencia que pone en peligro la
vida y requiere de cuidado apropiado para evitar seguir incrementando la morbilidad o la
mortalidad.
Fisiopatologa
Como en la pre-eclampsia, en la mujer con eclampsia virtualmente todos los rganos estn
afectados. En el sistema nervioso central hay una prdida de la regulacin del flujo
sanguneo cerebral, con exudacin de plasma y edema cerebral focal. El mecanismo preciso
que conduce a las convulsiones es desconocido, pero puede incluir edema cerebral,
vasoconstriccin transitoria, isquemia o microinfartos.
Curso Clnico
La eclampsia puede ser precedida por el incremento severo de la pre-eclampsia o puede
aparecer inesperadamente en una paciente cuya pre-eclampsia parece relativamente
moderada, con una presin arterial mnimamente elevada y sin proteinuria ni edema.
Tpicamente, la presin arterial estar significativamente elevada. Sin embargo, en una
larga serie, el 20 % de los casos tenan presin diastlica menor a 90 mm Hg. Es raro que la
eclampsia ocurra antes de las 20 semanas de gestacin en la ausencia de enfermedad del
trofoblasto gestacional. El tiempo en que se produce una convulsin eclmptica puede ser
antes (71 %), durante (raramente) o despus (29 %) del parto.
Las convulsiones eclmpticas se desarrollan rpidamente, pero por estados. La fase
prodrmica es corta y se caracteriza por temblor (espasmo muscular), congestin facial,
salivacin y prdida de conciencia; es seguida por una fase tnica de rigidez muscular
profunda. Esto progresa rpidamente a una fase de contracciones musculares rtmicas y de
relajacin, tpicas de una convulsin tnico-clnica generalizada. El evento dura entre 1 a 1
minutos, tiempo en el cual la paciente se encuentra sin esfuerzo respiratorio.
Eventualmente las convulsiones finalizan con una paciente en coma, pero respirando.
Finalmente, la paciente puede empezar a tener conciencia, pero estar confundida, agitada y
agresiva, la conciencia es seguida por una fase tnica de rigidez muscular profunda. Esto
progresa rpidamente a una fase de contracciones musculares rtmicas y de relajacin,
tpicas de una convulsin tnico-clnica generalizada. El evento dura entre 1 a 1/2 minutos,
el mecanismo preciso que lo inicia y las razones de porqu algunas mujeres desarrollan
sndrome de HELLP y la mayora no.
La hemlisis resulta de un proceso hemoltico microangioptico donde los glbulos rojos se
fragmentan a medida que pasan a travs de los vasos con endotelio daado y con depsitos
de fibrina. En el hgado, la fibrina se deposita en los sinusoides hepticos, lo que lleva a una
necrosis portal y a una elevacin de las enzimas hepatocelulares. El recuento bajo de
plaquetas resulta de una disminucin en el tiempo medio de vida plaquetaria y en un
incremento del sistema de agregacin plaquetaria, lo cual la mdula sea no est en
capacidad de compensar.
Factores de Riesgo
El sndrome de HELLP ocurre en menos del 1 % de todos los embarazos, pero cerca del 12
% de los embarazos complicados con pre-eclampsia o eclampsia. La paciente tpica es
blanca, multpara y sobre los 25 aos.
Presentacin Clnica del Sndrome de HELLP
La presentacin del sndrome de HELLP es muy variable. Puede iniciarse en cualquier
momento a partir de la mitad del segundo trimestre a varios das despus del parto. En
series combinadas de cerca de 900 embarazos complicados por el sndrome de HELLP,
aproximadamente 1l3fue diagnosticado despus del parto. De los 2/3 de mujeres que fueron
diagnosticadas antes del parto, el 20 % era a trmino, el 70 % era pre-trmino (27 a 37
semanas de gestacin) y 10 % era extremadamente prematuro (menor a 27 semanas).
Los sntomas ms frecuentes en el sndrome de HELLP son dolor en el cuadrante superior
derecho o dolor epigstrico, nuseas y, vmitos. Muchas pacientes darn una historia de
malestar o sntomas no especficos que sugieren un sndrome viral agudo. Hay un pequeo
grupo de pacientes que se presenta con sntomas de pre-eclampsia severa, incluyendo
cefalea y disturbios visuales. Si la coagulopata est avanzada al momento de la
presentacin puede ocurrir hematuria o sangrado gastrointestinal. El examen fsico
confirma la presencia de dolor en el cuadrante superior derecho y en el epigastrio. La
hipertensin se presenta en el 85 % de los casos y es severo en el 66 % de casos. Tambin
puede haber aumento significativo de peso y edema.
Diagnstico Diferencial del Sndrome de HELLP
Una de los mayores desafos en la dificultad diagnstica del sndrome de HELLP es su
extenso diagnstico diferencial. Con sntomas y signos que se refieren al abdomen superior,
se pueden sugerir muchas condiciones mdicas y quirrgicas, incluyendo colecistitis,
hepatitis., hgado graso agudo en el embarazo, reflujo gastroesofgco, gastroenteritis y
pancreatits. El anlisis de orina y los estudios de la funcin renal anormales pueden sugerir
pielonefritis, sndrome urmico hemoltco o clculos uretrales.
En el HGE la AST y la ALT (TGO y TGP) usualmente se encuentran elevadas, pero no tan
aumentadas con se esperara en una hepatitis infecciosa aguda. Las transaminasas sricas
generalmente permanecen en menos de 500 UI/L y la bilirrubina usualmente est elevada a
menos de 5mg por decilitro. Los exmenes serolgicos apropiados para la hepatitis
infeccionsa aguda pueden aclarar el diagnstico. En una serie de casos, todas las mujeres
con HGAE tuvieron evidencias en la pruebas de laboratorio de coagulacin intravascular
diseminada, incuyendo una disminucin marcada en los niveles de antitrombina III. La
insuficiencia renal y la hipoglicemia estuvieron siempre presentes. Los exmenes
radiolgicos son de utilidad limitada en el diagnstico del HGEA, tales como el
ultrasonido, la tomografa computarizada y la resonancia magntica, cuyas imgenes tienen
la mitad de sus tasas con falsos positivos. La biopsia heptica tambin puede confirmar el
diagnstico de HGAE, pero es invasiva y usualmente innecesaria a fin de proceder al
tratamiento.
Tratamiento
El tratamiento ms importante para la HGEA es el parto, pues la enfermedad nunca remite
y se pueden desarrollar complicaciones severas si se demora el parto. Como en el caso de la
pre-clamsia y el sndrome de HELLP, la eleccin entre el parto vaginal y por cesrea se
debe basar en los factores obsttricos, madurez fetal y severidad de las complicaciones
mdicas. SE debe evitar los anestsicos generales hepatotxicos. Debe corregirse la
coagulopata (ver la seccin sobre coagulacin vascular diseminada), a pesar que la
infusin de Dextrosa al 10% complementada con bolos de Dextrosa al 50%. Si el
diagnostico y el parto se realiza en forma temprana, la mejora posparto generalmente
rpida. Raramente se ha usado el trasplante heptico para la falla multisistmica que no
responda en el posparto.
Enfermedad Tromboemblica durante la Gestacin
Indice y Significado Clnico
La enfermedad tromboemblica, incluyendo la trombosis venosa profunda (TVP) y la
embolia pulmonar (EP) complica 1 de cada 1,000 2,000 embarazos. Aunque poco comn,
la enfermedad tormboemblica es una de las primeras causas de mortalidad materna en los
pases desarrollados. El avance en el estudio y comprensin de las trombofilias congnitas
y adquiridas (condiciones que amplan la tendencia a formar cogulos) ha conducido a
presentar recomendaciones para su tamizaje y para realizar una profilaxis ms agresiva en
mujeres con riesgo.
La morbilidad por enfermedad tromboemblica incluyen el riego de recurrencia en
embarazos posteriores, estimndose que se presente en un 5 15%. Tambin hay un riego
para desarrollar insuficiencia venosa profunda crnica y sndrome post-flebtico. En un
estudio de mujeres que desarrollaron TVP durante el embarazo y el puerperio, con un
seguimiento medio de 10 aos, solo 24% permanecieron asintomticos. Otras reportaron
hinchazn de piernas, venas varicosas, decoloracin de la piel, necesidad del uso de
vendaje compresivo en forma regular y an lcera activa en la pierna.
Puede ser difcil de distinguir la TVP de un simple edema, que es comn en la gestacin. La
mayora de las TVP tienen una presentacin clnica insidiosa, y entre las mujeres con signo
y sntomas sugestivos, menos del 50% tendrn el diagnstico confirmado por el examen
objetivo. Sin embargo, establecer el diagnstico tiene implicancias mayores, incluyendo la
necesidad de tratamiento con heparina durante la gestacin, uso de anticoagulantes
profilcticos para las futuras gestaciones, y la necesidad de un tamizaje para la trombofilia.
Por lo tanto, la evaluacin diagnstica agresiva es esencial.
Los exmenes de primera lnea deben ser la ultrasonografa o la pletismografia por
impedancia (IPG). La ultrasonografa Doppler Duplex (DDUS) combina la imagen en
tiempo real de canales vasculares mayores con la representacin Doppler del flujo
sanguneo. La trombosis se diagnostica si el lmen venoso falla en colapsarse ante una
presin moderada de prueba. La pletismografia de impedancia mide los cambios en la
resistencia elctrica en relacin con los cambios del volumen venoso. Tanto la DDUS y la
IPG tienen la ventaja de ser estudios no invasivos con gran sensibilidad para detectar TVP
leofemoral en pacientes no gestantes. Sin embargo, la sensibilidad y especificidad de estos
exmenes en el embarazo no han sido bien establecidas comparado con el "gold" estndar
de la venografia. Particularmente, se han reportado exmenes falsos positivos y se sugiere
que en el embarazo tardo la DDUS y la IPG deben realizarse en posicin decbito lateral
para minimizar la obstruccin venosa y los resultados falsos positivos.
Los resultados positivos tanto en los estudios de la DDUS como en la IPG son suficientes
para recomendar tratamiento anticoagulante. Si el examen inicial es negativo, pero la
sospecha clnica es alta, se deben considerar 2 alternativas: repetir el examen no invasivo o
proceder a la venografa con blindaje abdominal. La venografa requiere de habilidad
considerable para su realizacin e interpretacin, pero puede evaluar con exactitud toda la
extensin del sistema venoso profundo. Los riegos para el feto por la radiacin usada en la
venografa son insignificantes. Las imgenes de resonancia magntica pueden ser de gran
valor en detectar las trombosis en las venas femoral, ilaca y ovrica.
Embolia Pulmonar
Presentacin Clnica
En contraste con la TVP, la mayora (66 %) de los casos de embolia pulmonar (EP) ocurren
en el posparto. Los sntomas de presentacin ms comn sor, la disnea y la taquipnea, pero
el cuadro clnico puede variar desde una disnea y taqupnea moderadas acompaadas por
dolor en la pierna o en el pecho hasta un colapso cardiopulmonar dramtico. Cuando se
sospecha de EP se deben iniciar muchas acciones diagnsticas y teraputicas
simultneamente. La primera prioridad es la estabilizacin, mediante la administracin de
oxgeno y resucitacin cardiopulmonar, y apoyo ventilatorio si se requiere.
Diagnstico
El primer paso g diagnstico apropiado es la determinacin de gases arteriales (AGA). El
AGA mostrar una disminucin en la PaO2 (menor a 85mm Hg.) y un aumento en la
gradiente A-a (mayora 20mm Hg.). En el tercer trimestre de gestacin la PaO2 puede ser
como mximo 15mm menor en la posicin supina que en la de pie.
El diagnstico de EP se puede apoyar en la radiografa de trax y un electrocardiograma
(EKG), o tambin pueden sugerir otras condiciones. El EKG comnmente muestra
taquicardia, pero puede ser completamente normal. Con una EP masiva, el
electrocardiograma puede mostrar un patrn S1 Q3 T3 (onda S larga en direccin 1, una
onda Q y una onda T invertida en direccin III), la inversin de la onda T en la direccin VI
a V4, y un bloqueo de rama derecha. La radiografa de trax es normal en el 30 % de
pacientes con EP. A veces puede verse elevacin del diafragma, atelectasia o efusin.
Un examen de diagnstico ms definitivo es el scan pulmonar de ventilacin-perfusin
(V/P). Los estudios de la Investigacin Prospectiva del Diagnstico de Embolia Pulmonar
(PIOPED) apoyan el tratamiento anticoagulante cuando el scan de V/P indican una alta
probabilidad de EP, y suspenderlo si el scan V/P es normal. La angiografa pulmonar es el
gold estndar, se realiza cuando el sean V/P es de probabilidad baja o intermedia. Un
acercamiento alternativo, basado en estudios de sujetos no gestantes con scans V/P
indeterminados, es realizar IPG o ultrasonografa. Si uno de los estudios no invasivos es
positivo para TVP, se debe iniciar la anticoagulacin como si se tratara de EP. Con este
acercamiento, la angiografa pulmonar es raramente necesaria. La tomografa
computarizada helicoidal (CT) puede ser de utilidad para diagnosticar la EP, sin embargo
todava hay dificultades para identificar el mbolo debajo del nivel del segmento. La
angiografa por resonancia magntica tambin puede ser prometedora pero la tecnologa
corriente limita la visualizacin adecuada de los defectos subsegmentales. Ambas tcnicas
no son de aplicacin en las gestantes.
Tratamiento de la Enfermedad tromboemblica durante la Gestacin
Consideraciones Generales
El manejo ptimo de la enfermedad tromboemblica en el embarazo es controversial
debido a la falta de estudios randomizados y controlados que consideren a la mujer
gestante. Las guas clnicas de las pacientes no gestantes han sido adaptadas para ser usadas
en las unidades obsttricas; sin embargo, se deben observar importantes precauciones a fin
de proteger tanto a la madre como al feto.
La heparina es el agente ms seguro para ser usado durante la gestacin debido a que no
atraviesa la placenta y no es secretada en la leche materna. La experiencia clnica es mayor
con la heparina no fraccionada, pero casos reportados en forma preliminar sugieren que la
enoxaparina, una hparina de bajo peso molecular, tambin es segura y efectiva en el
embarazo.
El riesgo materno asociado al uso de la heparina incluye trombocitopenia,
desmineralizacin sea y alergia local (erupcin prurtica en piel) en el sitio de la
inyeccin. La incidencia de fractura sea es baja, y se ve slo en el 2 % de pacientes que
usan heparina por 3 ms meses. La mayora de cambios en la densidad sea son
reversibles en un ao despus de finalizado el tratamiento y la lactancia materna. Las
Entre las causas obsttricas del CID se encuentran 2 clases distintas de eventos que lo
producen. En el primero, un material parecido a la tromboplastina, quiz presente en el
lquido amnitico o en el tejido del feto muerto, filtra a la circulacin sistmica e inicia la
cascada de formacin de cogulos. Este mecanismo es responsable del CID en casos de
desprendimiento de placenta, muerte fetal intrauterina y embolia del lquido amnitico. El
segundo, es una combinacin de eventos que incluye dao endotelial, agregacin
plaquetaria y formacin de trombina, visto en los procesos hemolticos microangiopticos.
En esta categora caen la pre-eclampsia severa, el sndrome de HELLP, la prpura
trombtica trombocitopnica (PTT) y el sndrome urmico-hemoltico. El CID
DISTOCIA DE HOMBROS
La distocia de hombros es definida como el impacto del hombro anterior contra la
snfisis pubiana materna despus que la cabeza fetal ha salido, y ocurre cuando el
dimetro biacromial (ancho de los hombros) excede el dimetro del estrecho superior
de la pelvis. En los intentos para estandarizar sta definicin algo subjetiva y en los
criterios para establecer este diagnostico, se ha tomado en cuenta el intervalo de
tiempo de salida de la cabeza-al-cuerpo igual o mayor a 60 segundos, o el uso de
cualquier procedimiento auxiliar para llevar a efecto el parto.
Incidencia
La incidencia total de la distocia de hombros vara, basndose en el peso fetal; ocurre en el
0.3% a 1% de los neonatos con un peso al nacimiento de 2500 a 4000 gramos, y aumenta
en un 5 a 7 % en fetos que pesan 4000 - 4500 gramos. Ms del 50 % de las distocias de
hombros ocurren en fetos con un peso normal al nacimiento y no pueden preverse.
Factores de Riesgo
Un nmero de factores prenatales e intraparto han sido asociados con un aumento en la
incidencia de la distocia de hombros. Los factores prenatales asociados incluyen distocia de
hombros previa, diabetes gestacional, embarazo postmaduro (embarazo prolongado),
macrosoma, baja talla materna, y anatoma plvica anormal. Los signos de peligro
intraparto que deberan sealar una distocia de hombros potencial son fase activa
prolongada del primer estado de labor de parto, segundo estado prolongado con cabeza
flotante, y uso de forceps o vacuum para efectuar el parto.
El parto vaginal sea con vacuum o forceps lleva un riesgo significativo por la subsecuente
distocia de hombros. Normalmente en el canal del parto el feto se encuentra en posicin de
flexin y los hombros en adduccin. Mientras el instrumento se coloca en el vrtex fetal y
se realiza la traccin, el vrtex es traccionado lejos del cuerpo causando un elongamiento
del cuello y la abduccin (abduccin) del hombro. Esto produce un incremento del
dimetro biacromial -en otras palabras, hombros ms anchos- causando un entrampamiento
de hombro en la snfisis pubiana materna. El parto con vacuum y forceps incrementa el
riesgo de lesin o dao del plexo braquial a un ndice de probabilidad de 2.7 (95% CI 2.4 a
3.1.) y 3.4% (95% CI 2.7 a 4.3), respectivamente.
No hay suficiente evidencia para evaluar el uso de la medida de la altura uterina para
predecir la macrosoma. Desafortunadamente el ultrasonido predice pobremente el peso al
nacer en embarazos con diabetes o sin diabetes complicados con macrosoma. Basados en
evidencias existentes, el ultrasonido de rutina en el embarazo tardo en poblaciones no
seleccionadas o de bajo riesgo no da ningn beneficio a la madre o al bebe.
MORBILIDAD Y MORTALIDAD
El dao de los tejidos blandos es la complicacin materna ms comn, con tasas
incrementadas de desgarros vaginales de tercer y cuarto grado, y subsecuentemente una
formacin potencial de fstula recto-vaginal. La hemorragia post parto debida a atona
uterina o trauma del canal de parto tambin es ms comn. Raramente ocurre ditesis
sinficial o rotura uterina, pese a que la separacin sinficial y la neuropata femoral
transitoria han sido asociadas con la maniobra de Mc Robert.
Entre las complicaciones fetales ms comunes de la distocia de hombros estn la parlisis
del plexo braquial, que ocurre en un 7 a 20% de los recin nacidos cuyos expulsivos fueron
diagnosticados con distocia de hombros. Casi todos ellos se recuperan entre los 6 y 12
meses con solo 1 a 2 % de riesgo de dao permanente. La parlisis de Erb es la ms comn
y compromete las races nerviosas C5-6. La parlisis de Glumpke compromete C8-T1 y es
menos comn. A pesar que a la distocia de hombros comnmente se le responsabiliza por
estas parlisis, la posicin del feto en el tero puede contribuir a esta etiologa.
Las fracturas clavicular y humeral son daos potenciales adicionales asociados a la distocia
de hombros. La fractura de la clavcula, tpicamente cura sin complicaciones, pero puede
estar asociada con dao a pulmn y estructuras vasculares subyacentes. Las fracturas del
hmero tpicamente curan sin deformacin.
La hipoxia fetal es una complicacin potencial seria y puede resultar en dao neurolgico
permanente o an la muerte si es que hay demora significativa en la reduccin de la
impactacin de hombros y el expulsivo del feto. Una vez que la cabeza del feto ha salido se
debe asumir que el cordn umbilical esta comprimido entre el cuerpo fetal y la pelvis
materna. Durante este tiempo el pH fetal caer 0.04 por minuto hasta que la condicin sea
corregida. En un feto no comprometido, con un curso de trabajo de parto no complicado,
tomar 7 minutos para que el pH del cordn disminuya de un rango normal de 7.25 a un
nivel peligroso de 6.97. La resucitacin de estos neonatos se hace ms difcil as como la
circulacin fetal persistente se hace ms comn.
PREVENCION
La literatura no proporciona evidencia clara para recomendar el uso de cesrea electiva en
la prevencin de la distocia de hombros en pacientes con riesgo. Los modelos de decisin
analtica han estimado que se requeriran 3,695 cesreas electivas para prevenir un dao
permanente del plexo braquial en pacientes no diabticas con un peso fetal estimado mayor
de 4500 gramos. 9 Una poltica de cesrea de rutina para todos los neonatos con
macrosoma podra resultar por lo menos en un aumento de 5 a 6 veces la tasa de cesrea en
este grupo de pacientes. Debe esperarse un parto vaginal espontneo para la mayora de
A pesar de que no hay ninguna evidencia de que una de estas tcnicas es superior a la otra,
todas ellas representan una herramienta valiosa para ayudar a los clnicos a tomar pasos
efectivos en reducir la impactacin de hombros. La secuencia de los pasos no
necesariamente deben ser realizados en el orden que lo sugiere la mnemotecnia HELPERR;
es ms crtico o significante que ellos sean empleados en forma eficiente y apropiada. El
tiempo recomendado que se puede intentar o demorar en cada una de las maniobras es de
30 a 60 segundos. Aunque 3 a 5 minutos pueden ser vistos como un tiempo corto para
actuar, eso es adecuado para seguir todas las maniobras descritas en la mnemotecnia
HELPERR. Estas maniobras se han diseado para hacer una de las tres cosas siguientes:
Aumentar el tamao funcional de los huesos plvicos (Pelvis sea).
Disminuir el dimetro biacromial.
Cambiar la relacin entre el dimetro biacromial y la pelvis sea.
H. CALL FOR HELP - LLAMAR POR AYUDA
Este paso se refiere a activar el Plan prediseado para que el personal responda con el
equipamiento necesario en la Unidad de Sala de Partos. Si este Plan prediseado todava no
ha sido realizado se debe solicitar el equipo y el personal especializado incluyendo a
alguien que asista en resucitacin neonatal y un personal de anestesia que asegure que la
medicacin apropiada estar disponible en forma inmediata.
E. EVALUATE FOR EPISIOTOMY - EVALUAR POR EPISIOTOMIA
Se debe considerar la episiotoma en el manejo de la distocia de hombros. La distocia de
hombros es una impactacin sea, de manera que simplemente realizar una episiotoma no
producir que el hombro se libere. Puesto que la mayora de casos de distocia de hombros
se puede mejorar con la maniobra de Mc Roberts y con presin suprapbica, en muchas
mujeres se puede prescindir de esta incisin quirrgica a menos que sea necesaria para que
la mano del clnico tenga el suficiente espacio en la vagina para hacer maniobras internas.
Sin embargo, como la episiotoma es muy difcil de realizar cuando la cabeza fetal est
presionada contra el perin, el juicio clnico es necesario para realizar una episiotoma antes
del expulsivo si hay una fuerte sospecha de distocia de hombros.
L. LEGS - PIERNAS (Maniobra de Mc Roberts)
La simplicidad de la maniobra de Mc Roberts y su probada efectividad la convierten en el
primer paso ideal en el manejo de este problema. El procedimiento involucra flexionar las
caderas maternas, de manera que los muslos maternos se encuentren sobre el abdomen
materno, esto simula la posicin de rana, con la ventaja de que incrementa el dimetro del
estrecho superior de la pelvis (dimetro interno). Las enfermeras y los miembros de la
familia presentes en el parto pueden proporcionar asistencia para esta maniobra. Cuando se
sospecha de este evento, es de gran ayuda la demostracin previa a los miembros de la
familia.
el parto de la cabeza fetal y slo debe ser usado cuando todas las otras maniobras han
fallado y la posibilidad del parto por cesrea no esta disponible.
DISTOCIA DEL TRABAJO DE PARTO
Trabajo de Parto Normal
Para discutir la falta de progreso en el trabajo de parto se necesita discutir primero qu se
debe considerar como un progreso normal del trabajo de parto. Las definiciones ms
comnmente citadas de trabajo de parto normal vienen de los datos de Friedman en los
aos de 1950. El describi la fase latente y la fase activa del trabajo de parto basado en la
informacin obtenida de varios cientos de mujeres blancas con gestaciones nicas en
posicin occpito-anterior, sin anestesia regional, 98 % de las cuales tuvieron parto vaginal.
De acuerdo con Friedman, la velocidad mnima de dilatacin esperada a medida que la
mujer entra en la fase activa del trabajo de parto es de 1.2 cm/hora para gestantes nulparas,
y 1.5 cm/hora para las multparas. La mayora de mujeres entra a esta fase de cambios
cervicales activos una vez que han dilatado 3 4 centmetros. En este punto, la mayor parte
de gestantes nulparas ha completado el borramiento cervical.
Definiciones
Literalmente, distocia significa dificultad en el trabajo de parto. Muchos factores antes
del parto e intraparto pueden causar un trabajo de parto disfuncional y son de consideracin
crtica, especialmente en las nulparas. Clsicamente, stos estn categorizados en fuerza
(es decir contracciones uterinas inadecuadas), pelvis (anatoma plvica anormal) y el mvil
(macrosoma, mala posicin, anomalas fetales).
Sin embargo, abundan las terminologas alternativas. Un trmino comnmente usado es el
de desproporcin cfalo-plvica o CPD. Este trmino se refiere a un mal emparejamiento
entre la presentacin de las partes fetales con el tamao de la pelvis sea, impidiendo la
dilatacin cervical o el descenso fetal. La CPD puede ser absoluta o relativa. La CPD
relativa usualmente es debida a contracciones inadecuadas o a mala posicin, cualquiera de
las cuales puede ser mejorada por maniobras especficas. La CPD verdadera o absoluta es
rara, no responde a estas maniobras y puede convertirse en una verdadera emergencia
obsttrica. Antes de que se use este diagnstico, se debe confirmar una presentacin y
posicin normales as como contracciones uterinas adecuadas. Entonces, la CPD es ms
frecuentemente relativa y no absoluta, de manera que las medidas preventivas y
teraputicas pueden mejorar este tipo de distocia. Otro sinnimo de uso comn es falta de
progreso. Este trmino es impreciso y vago y debe abandonarse.
Los desrdenes de protraccin se refieren a una baja velocidad de dilatacin o de descenso
(1.2 cm/hora para la gestante nulpara, 1.5 cm/hora para las multparas; 1 cm/hora en el
descenso en nulparas, 2 cm/hora en el descenso en las multparas). La sedacin, la
anestesia y la mala posicin pueden reducir la velocidad normal de dilatacin o descenso.
Los desrdenes de detencin o arresto corresponden al cese completo del progreso del
trabajo de parto, ya sea 2 horas de trabajo de parto activo sin cambio en la dilatacin 1
hora de trabajo de parto activo sin cambios en el descenso de la presentacin. La
La distocia est ligada a mltiples factores, tales como paridad, peso al nacer, infeccin,
edad gestacional y otros parmetros obsttricos del anteparto e intraparto. Los estilos
individuales de los proveedores de salud tambin influyen en este diagnstico. No hay
ningn factor confiable que pueda predecir la distocia. Los proveedores del cuidado
materno encontrarn distocia en el 5 10 % de sus pacientes, condicin bastante comn
comparada con otros problemas obsttricos. Los mdicos de familia y las obstetrices
pueden estar brindando cuidado a estas pacientes en forma independiente o consultando con
los obstetras. En cualquiera de los casos, el proveedor de nivel primario requerir ser un
experto en todos los aspectos del cuidado de la gestante con distocia.
Muchos aspectos del cuidado de rutina intraparto pueden impedir que el trabajo de parto
progrese normalmente:
Definiendo el Trabajo de Parto Una de las reas ms importantes para establecer el progreso normal del trabajo de parto es
tener una definicin exacta del trabajo de parto. Tradicionalmente el trabajo de parto est
dividido en fase latente y fase activa. Durante la fase latente, la gestante puede
experimentar contracciones regulares pero los cambios cervicales medibles, si los hay, son
mnimos. En los estudios de Friedman, el tiempo promedio de duracin de la fase latente en
nulparas fue de 8.6 horas, con un 95 % de gestantes que llegaron a la fase activa en 20
horas. l defini como fase latente prolongada cuando esta fase sobrepasa de las 20 horas
en nulparas y de 14 horas en multparas. La mayora de gestantes en el estudio de
Friedman no entr a la fase activa de cambios cervicales hasta estar en por lo menos 3 4
centmetros de dilatacin. Entonces, algunas definiciones de trabajo de parto activo hacen
nfasis en el grado de dilatacin cervical. El borramiento cervical tambin es importante,
especialmente en gestantes nulparas. Las gestantes con fase latente prolongada requieren
de manejo cuidadoso para evitar el sobre diagnstico de trabajo de parto disfuncional y el
inicio de una cascada de intervenciones. Las piedras angulares del cuidado en la fase latente
del trabajo de parto son el apoyo emocional y fsico, evitar la admisin hospitalaria, una
hidratacin adecuada, descanso y sedacin farmacolgica, en caso que se requiera. De
acuerdo con Friedman, el 85 % de gestantes en fase latente prolongada ir hacia la fase
activa si se les da sedacin, mientras que el 10 % cesar sus contracciones despus de la
sedacin y cerca de un 5 % continuar con trabajo de parto irregular y requerir oxitocina.
Hospitalizacin Temprana Considerando el cuidado precoz del trabajo de parto, es crtico no admitir en forma muy
temprana a la gestante en trabajo de parto. Las gestantes con un riesgo perinatal similar
admitidas con menos de 3 centmetros de dilatacin tienen un nmero incrementado de
intervenciones y ms diagnsticos de trabajo de parto complicado. Un estudio de un
programa de apreciacin sobre trabajo de parto precoz, randomiz a las gestantes nulparas
que llegaron al hospital con menos de 3 centmetros de dilatacin en uno de dos grupos. En
el primer grupo, las gestantes recibieron apoyo y consejo, y luego fueron enviadas a casa o
se les observ en una unidad separada. En el grupo control, las gestantes fueron admitidas
directamente al hospital sin considerar el estado cervical. El grupo que fue enviado a casa
tuvo menor uso de acentuacin con oxitocina y menos uso de analgesia o anestesia, a pesar
que no hubo diferencias en la tasa de cesreas.
Monitoreo Fetal Electrnico Continuo (CEFM) Se ha notado en estudios randomizados que el CEFM incrementa la tasa de partos por
cesrea realizados en trazados de frecuencia cardiaca fetal preocupante. Adicionalmente, el
nmero total de cesreas (que incluye aquellas realizadas por distocia) es ms alta en
mujeres con EFM comparado con la auscultacin intermitente. El uso del monitoreo
continuo limita la movilidad materna, que puede ser un factor que incrementa las tasas de
trabajo de parto disfuncional.
Anestesia Epidural La anestesia epidural durante el trabajo de parto est asociada con un incremento en las
tasas de cesrea por distocia. Sin embargo el metanlisis y los ensayos randomizadas
comparando gestantes que usan anestesia epidural y gestantes que usan analgesia parenteral
sugiere que no hay diferencia en las tasas de parto quirrgico. La anestesia epidural puede
ser de particular importancia como causa de la distocia al incrementar el riesgo de mala
posicin o posicin occpito-posterior persistente. Pero an no est claro cmo el tipo de
anestsico administrado o el tiempo del procedimiento pueden afectar tan fuertemente este
riesgo. Hay evidencias que sugieren que la anestesia epidural est asociada con un
incremento en la duracin del primer y segundo estado del trabajo de parto, la necesidad de
oxitocina, la incidencia de mala posicin fetal, y el uso de parto vaginal asistido cuando el
bloqueo se mantiene ms all del primer estado del trabajo de parto. Se debe aconsejar a
las gestantes acerca de estos riesgos antes del trabajo de parto.
Restriccin de la Deambulacin La restriccin de la deambulacin puede ser un factor que inhiba el curso normal del
trabajo de parto. Varios ensayos randomizados han demostrado que las gestantes a quienes
se les permite deambular o estar paradas durante el trabajo de parto tienen trabajos de parto
ms cortos que las gestantes a quienes se les limita a estar en posicin recostada. Algunos
de estos estudios midieron la presin uterina presente y la encontraron ms alta en la
posicin de pie. Un ensayo pequeo randomizado de gestantes con trabajo de parto
disfuncional encontr que la deambulacin puede ser tan efectiva como la acentuacin con
oxitocina en trabajos de parto de progresin lenta.Sin embargo, un ensayo randomizado de
ms de 1000 gestantes en fase activa temprana de trabajo de parto direccion este resultado
para poner en escena un hospital donde muchos de los principios en el manejo activo del
trabajo de parto ya haban sido practicados. No hubo diferencia en los dos grupos en cuanto
a la duracin del primer estado del trabajo de parto, en la acentuacin, administracin de
analgesia o tasas de parto quirrgico.
Prevencin de la Distocia
Hay varios puntos clave que recordar al considerar la prevencin de la distocia:
El uso del partograma en el trabajo de parto puede mejorar el pronstico materno y fetal.
Esta simple grfica permite a los clnicos observar el progreso del trabajo de parto de un
vistazo, de manera que las intervenciones puedan hacerse antes que las complicaciones
ocurran. Tambin se debe promover la continuidad en la documentacin, debido a que cada
proveedor que cuida a una gestante en trabajo de parto usa este documento para
proporcionar un registro continuo, an si se transfiere el cuidado de la gestante.
El examen bimanual cuidadoso para apreciar los cambios en el estado del cervix y para
reconocer las malas posiciones puede ayudar al proveedor a diagnosticar y manejar el
trabajo de parto disfuncional. La rotacin de la posicin occpito-posterior del feto, aunque
sea manualmente o mediante el cambio de la posicin materna, puede evitar la distocia.
Puede ser de gran ayuda tener al mismo proveedor como examinador y en la toma de
decisiones cuando hay una duda en el progreso del trabajo de parto. En Dubln, Irlanda,
donde el manejo activo del trabajo de parto se desarroll por primera vez, una obstetriz de
muchos aos de experiencia, hace todas las decisiones clnicas acerca de la admisin y el
progreso del trabajo de parto cada da. Hay alguna evidencia que las instituciones con
atencin interna obsttrica pueden tener tasas ms bajas de cesreas. Una hiptesis es que
sin la presin del consultorio u otro factor externo, los mdicos son ms pacientes sobre el
progreso del trabajo de parto.
Tratamiento de la Distocia del Trabajo de Parto
La evidencia acerca del tratamiento de un trabajo de parto anormal requiere ser examinada
cuidadosamente. Muchas de las investigaciones del manejo activo del trabajo de parto
tienen componentes que se aplican a todas las gestantes, con otros componentes que se
aplican slo a las gestantes que sufren un progreso lento del trabajo de parto.
Amniotoma
En investigaciones que ven a la amniotoma como el tratamiento de una distocia ya
diagnosticada (gestantes con progreso lento del trabajo de parto randomizadas para
acentuacin, y amniotoma temprana vs cuidado expectante) no se ha visto diferencia en
las tasas de parto quirrgico posterior. La oxitocina combinada con la amniotoma ha
demostrado que incrementa la dilatacin y acorta el trabajo de parto ms que la amniotoma
sola, o que el manejo expectante.Esto sugiere que la amniotoma puede tener un rol en el
tratamiento del progreso anormal del trabajo de parto. Se ha reportado que las gestantes
prefieren la intervencin antes que el manejo expectante. Sin embargo, debido a los riesgos
potenciales, es mejor tener un enfoque selectivo de la amniotoma
Correccin de la Mala Posicin
La mala posicin, particularmente la posicin occpito-posterior persistente, contribuye
significativamente al problema de distocia. La rotacin de la posicin occpito-posterior
persistente puede mejorar la distocia y permitir el progreso del trabajo de parto a un parto
vaginal. El tratamiento intraparto para esto incluye el cambio de la posicin materna y la
rotacin manual hecha por el proveedor, aunada con el cuidado en la consideracin del uso
que el otro demostr un total de 34 % de disminucin en los partos por cesrea para la
distocia si se usaba el manejo activo del trabajo de parto para gestantes nulparas.
MALA PRESENTACION, MALA POSICION Y GESTACION MULTIPLE
Definiciones
Las definiciones son importantes para la discusin de la mala presentacin. Situacin - se
refiere a la relacin entre el eje longitudinal del feto y de la madre, y se especifica como
longitudinal, transverso u oblicuo (tambin referido como inestable). Presentacin - se
refiere a la porcin que est primero o presentndose en el canal del parto. El feto se
puede presentar por su vrtex, nalga, cara, frente u hombro. Posicin - se refiere al punto
de referencia entre la parte que se presenta y su relacin con la pelvis materna. Por ejemplo,
el punto de referencia del vrtex es el occipucio. Cuando el occipucio fetal se dirige hacia
la snfisis materna, o hacia la parte anterior, el feto est en posicin occpito-anterior (OA).
Cuando el occipucio se dirige hacia la columna materna, el feto est en posicin occpitoposterior (OP). Las posiciones intermedias alrededor de este comps son la occpitoanterior derecha y la occpito-anterior izquierda (OAD y OAI), occpito-transversa
derecha y occpito-transversa izquierda (OTD y OTI) y la oocpito-posterior derecha y
occpito-posterior izquierda (OPD y OPI).
Mtodos de Diagnstico
Existen 3 mtodos principales de determinar la posicin, la presentacin y la posicin fetal.
La primera es las maniobras de Leopold o palpacin abdominal. La segunda es el examen
vaginal. El tercer mtodo es el diagnstico por imgenes. El ultrasonido es el mtodo de
diagnstico por imgenes preferido. El ultrasonido en sala durante el trabajo de parto es
ampliamente usado en los hospitales de todos los niveles, y todo proveedor que atiende
partos debe tener conocimiento en las destrezas del ultrasonido para determinar la
situacin, presentacin y posicin fetal. Ocasionalmente, los rayos X pueden ser necesarios,
particularmente cuando se requieren detalles finos, tal como la posicin de los miembros en
la presentacin de nalgas.
Incidencia de Mala Presentacin en el Embarazo a Trmino 1,2
Mala Presentacin
Incidencia
Porcentaje
Occpito-posterior
1 en 10 20
5 10
Nalgas
1 en 25 33
44
Situacin Transversa o
Presentacin de Hombros
1 en 322 420
0.3 0.23
1 en 500 1200
0.2 0.08
1 en 700 2235
0.14 0.047
Cara
Presentacin Compuesta
1 en 4470
0.02
Frente
La Cabeza Fetal y la Pelvis Materna
La mayora de malas presentaciones fetales (posterior, nalga, cara, frente) son clnicamente
significativas debido a que la cabeza fetal no es redonda, sino ovoide o en forma de huevo.
El menor de los dimetros fetales es el dimetro sub-occpito-bregmtico; el dimetro ms
grande es el occpito-mentoniano. La diferencia entre ellos es de 3 centmetros, o cerca 24
%. Cuando la cabeza est completamente flexionada, el dimetro menor es decir el suboccpito-bregmtico se presenta a la pelvis. Cuando la cabeza est completamente
extendida (o deflexionada) el dimetro occpito-mentoniano o dimetro mayor es el que se
presenta. Es ms probable que ocurra el parto, y ser mucho ms fcil si se presenta el
dimetro menor. Por lo tanto, la actitud de la cabeza fetal (flexin versus extensin) como
se presenta en la pelvis es de capital importancia. En las presentaciones OP, presentacin de
cara y frente y en algunas presentaciones de nalgas ocurre cierto grado de extensin de la
cabeza fetal,.
El asinclitismo tambin juega un papel principal en la mecnica del trabajo de parto. El
asinclitismo es la flexin lateral de la cabeza, de manera que la sutura sagital no se
encuentra en medio del canal del parto. Es normal algn grado de asinclitismo, y la cabeza
fetal puede incluso cambiar de adelante para atrs, de asinclitismo anterior a posterior a
medida que la cabeza se acomoda ms profundamente dentro de la pelvis. Un grado
extremo de asinclitismo puede evitar el progreso del trabajo de parto. El asinclitismo puede
convertirse en un factor principal para la aplicacin adecuada del forceps.
La pelvis materna tambin juega un papel importante como causa de varias mala
presentaciones y en el pronstico del parto. Existen 4 tipos puros de pelvis. La mayora de
las mujeres tiene el tipo ginecoide o intermedio:
Ginecoide (redondo)
Mientras que una discusin completa respecto a los tipos de pelvis y la pelvimetra es de
utilidad muy limitada, se puede generalizar diciendo que una pelvis angosta, tal como la
antropoide, puede causar posicin occpito-posterior persistente; la pelvis platipeloide pude
causar la detencin en transversa; la pelvis androide es perjudicial para el parto en todas las
mala presentaciones; y una pelvis inadecuada o pequea se puede asociar con la mayora de
3. Parto con Vacuum - El parto con vacuum es una opcin atractiva en la (slide 11)
presentacin OP persistente. La copa del vacuum puede ser aplicada en forma segura an
cuando el cirujano no tenga confianza suficiente de la posicin exacta en que se encuentra
la cabeza, debido al moldeamiento, edema o cabalgamiento de las suturas. El vacuum
puede sacar con xito la cabeza al exterior en la posicin OP. Alternativamente, el vacuum
puede promover la rotacin flexionando la cabeza y sacndola hacia abajo contra el
elevador del ano. El parto ocurrir entonces en la posicin OA. El vacuum permite a la
cabeza fetal encontrar su mejor plano para la salida. Muchos cirujanos se han visto
sorprendidos al ver rotar la cabeza en 180 grados mientras traccionan, algunas veces justo
en el momento antes del parto.
La copa del vacuum debe ser colocada tan lejos como sea posible de la parte posterior de la
cabeza para promover flexin. (Vea el captulo H. Parto Vaginal Asistido) No se debe
aplicar a la copa ninguna fuerza de rotacin directa, pues esto puede causar en el cuero
cabelludo un tipo de dao llamado en cortador de galleta y tambin puede producir que la
copa se desenganche. El mecanismo de parto para una posicin OP es el mismo con el
vacuum que con el frceps o que un parto espontneo: el vrtex fetal toma un curso ms
posterior a travs de la pelvis. Como en cualquier parto con vacuum, la ventosa del
extractor se debe conservar en los ngulos correctos al plano de la copa, o la separacin
ocurrir.
4. Parto con Frceps - Aplique las indicaciones usuales para el parto con frceps. El (slide
12)frceps se ajusta al vrtex del occipucio posterior igual que al vrtex del occipucio
anterior. La sola presencia de la presentacin OP no es por s misma una indicacin
suficiente para el uso del frceps.
El mecanismo del parto es el mismo que para el parto espontneo en OP. La cabeza nace
por flexin y no por extensin. La cara fetal debe pasar debajo de la snfisis antes que la
cabeza se pueda flexionar hacia arriba, de manera que la traccin con el frceps deber ser
en una direccin ms posterior por ms tiempo que con el parto en OA. La presin en el
perin puede ser intensa teniendo como resultado laceraciones de tercer y cuarto grados.
Ocasionalmente puede ocurrir un moldeamiento y edema severos en la presentacin
occpito-posterior y un segundo estado prolongado. Entonces el vrtex fetal se presentar
en la mitad de la pelvis o an en el perin, pero un examen cuidadoso revelar que la
cabeza fetal est muy elongada y que el dimetro biparietal an no ha encajado. Bajo estas
circunstancias, los intentos de un parto instrumentado no parecen tener xito y pueden
incluso ser peligrosos. La cesrea est indicada en el momento en que se pueda confirmar
que la presentacin no ha encajado por la facilidad con que el feto es levantado fuera de la
pelvis.
5. Rotacin con Frceps - Slo los cirujanos diestros, entrenados en las tcnicas de
Scanzoni o Kielland deben considerar la rotacin con frceps. En la actualidad en la
mayora de hospitales de Norteamrica, estas tcnicas son raramente practicadas. La
cesrea debe ser siempre el mtodo salvaguarda del parto en cualquier presentacin OP que
no pueda atenderse mediante parto vaginal en forma segura.
Presentacin Podlica
La presentacin podlica se define como la presentacin de las nalgas en el canal del (slide
13) parto, con la cabeza viniendo desde el fondo uterino. La presentacin podlica se puede
clasificar como sigue:
Nalgas Francas: las caderas flexionadas y las piernas extendidas sobre la superficie
anterior del cuerpo, ocurre en el 45 50% de las presentaciones podlicas.
Nalgas Completas: (tambin llamada Puras): Las caderas y las piernas flexionadas
(sentada del sastre o de rana), ocurre en el 10 15 % de la presentacin podlica.
De Pie: Una o ambas caderas y rodillas extendidas, presentando uno o ambos pies,
ocurre en el 35 45 % de las presentaciones podlicas.
33 %
25 28
28 %
29 32
14 %
33 36
9%
37 40
7%
Obtenga el consentimiento
Va endovenosa
(slide 20) Cirujano # 1 eleva las nalgas desde la pelvis dirigiendo la mano
suprapbicamente detrs de la nalga
(slide 21) Cirujano # 2 flexiona la cabeza (para rodarla ms adelante) y rota al feto
a una situacin oblicua
Dos tercios de la fuerza de presin deben ser aplicadas a las nalgas y un tercio de
la fuerza debe ser aplicada a la cabeza. Evite la fuerza excesiva. Use movimientos
de masaje cuando sea posible antes que una presin continua y directa.
Ambos cirujanos deben rotar al feto lentamente en redondo. Se debe usar la fuerza
o presin suficiente para mover al feto. El progreso ocurrir en etapas, o a modo
de rueda dentada. El feto rotar levemente, luego se resistir, luego rotar ms.
Permita a la madre y al feto breves perodos de descanso cuando sienta resistencia,
mientras intente mantener el progreso ya logrado.
(slide 22) El monitoreo puede ser por ultrasonido o doppler y se debe realizar cada
30 segundos, durante los perodos de descanso.
(slide 23) Cuando el feto recin ha pasado el transverso, puede rotar el resto del
camino sin esfuerzo, a medida que se acomoda a la forma del tero.
El vrtex puede ser guiado suavemente sobre y dentro de la entrada plvica con
manipulacin suprapbica y presin fndica.
Despus de una versin exitosa, monitoreo por 20 30 minutos o hasta que ocurra
patrones reactivos.
Si falla el rodaje posterior, entonces trate de dar un tirn hacia atrs, especialmente
si el vrtex y la nalga descansan sobre el mismo lado de la lnea media materna.
Este procedimiento puede ser difcil para los cirujanos. Un tercer cirujano puede
auxiliar a los otros dos por intervalos.
Presentacin de pie.
simple del abdomen puede ser necesaria para determinar la actitud de la cabeza
fetal.
ocurrir debido a que la cabeza fetal est en la pelvis slo por algunos minutos, y porque
entra en la pelvis con la base del crneo como gua, que a diferencia del vrtex, no se puede
moldear. El gran desafo del parto vaginal podlico es que la ltima parte del feto en salir es
tambin la parte ms grande y puede ser que no entre a travs de la pelvis.
El trabajo de parto en presentacin podlica no es muy diferente del trabajo de parto en
vrtex, y se puede permitir que contine espontneamente mientras que ocurran el progreso
de la dilatacin y el descenso y no haya ningn compromiso materno o fetal.
Una presentacin de nalgas franca va a distender el perin y dilatar el introito de una
manera similar a la presentacin en vrtex. Frecuentemente se recomienda la episiotoma.
Mientras que la episiotoma no crea espacio suficiente en la pelvis sea, puede permitir al
cirujano realizar varias manipulaciones ms fcilmente, incluyendo los procedimientos de
emergencia como la aplicacin del frceps Piper. La episiotoma es muy difcil de realizar
una vez que todo el cuerpo est afuera.
El parto de la presentacin en nalgas francas usualmente se produce con el eje de las
caderas en el plano AP y el sacro fetal puede estar a la derecha o la izquierda. Usualmente
la cadera anterior desciende al introito y pasa debajo de la snfisis de una manera anloga a
la del hombro anterior. Entonces, con una flexin lateral del cuerpo fetal, la cadera
posterior sale sobre el perin. El cirujano puede sostener el perin con la maniobra tipo
Ritgen, o se puede permitir que las nalgas salgan solas. La rotacin externa sigue a la salida
de las nalgas, permitiendo que el dorso del beb gire en forma anterior.
El parto debe proceder espontneamente hasta que aparezca el ombligo del feto en el
introito. La madre deber estar pujando fuerte pero en forma controlada en este punto del
parto. La traccin del cirujano previa a la salida del ombligo puede producir la extensin de
la cabeza fetal o la colocacin de los brazos en la nuca. No jale al feto hasta que el ombligo
haya salido y an all, no es necesaria la traccin si el parto continua progresando.
Cuando sale el ombligo, se debe jalar delicadamente hacia abajo un asa de varias pulgadas
de cordn. Esto evita la tensin del cordn mientras sale el cuerpo y tambin permite el
monitoreo fcil del pulso fetal por palpacin.
Las piernas en la presentacin de nalgas francas pueden salir insertando el dedo detrs de la
rodilla para flexionar la rodilla y abducir el muslo. Los esfuerzos activos para la salida de
las piernas no son mandatarios, pues las piernas pueden salir espontneamente y los pies
eventualmente saltarn libres. De esta manera, la salida de las piernas se puede llevar a
cabo antes que salgan las nalgas, por un mdico diestro que est intentando una extraccin
total de las nalgas.
Despus que el ombligo ha nacido, se puede usar una traccin suave hacia abajo para la
salida del torso del beb. El feto puede ser cogido por los dedos del cirujano de la pelvis
fetal, con los pulgares en las regiones sacroilacas. Esto evita colocar las manos demasiado
alto sobre el feto y daar los rganos abdominales, como el bazo o el hgado. La traccin se
debe hacer en 45 grados hacia abajo del eje, cerca al piso. Es de ayuda para el cirujano
asumir una posicin debajo del feto, como por ejemplo en una rodilla frente a la mesa de
sala de partos.
El tronco fetal puede salir rpidamente y sin esfuerzo del cirujano, o puede requerirse un
esfuerzo considerable para su salida. La rotacin del dorso fetal de una oblicua anterior a
otra oblicua anterior puede ser de ayuda para extraer el tronco, y tambin estimula los
brazos fetales para unirse en una posicin flexionada sobre el pecho. Esta maniobra
rotatoria lleva un epnimo en Gran Bretaa, donde es llamada la maniobra de Lovsett. Es
de una importancia crtica mantener el dorso arriba durante el expulsivo, lo que permite que
la cabeza fetal entre a la pelvis en occpito anterior. Si el feto rota con el abdomen para
arriba, la cabeza fetal se presentar con los dimetros muy desfavorables a la pelvis
materna, arriesgando severamente un parto seguro.
La salida de los brazos se realiza por rotacin del cuerpo fetal en oblicua. El extremo de la
escpula fetal ser vista, usualmente es fcil de identificarla debido a su forma alada. El
brazo anterior puede, entonces, ser arrastrado hacia abajo a travs del pecho fetal y fuera
del introito. Si es posible, el hmero debe ser jalado con dos dedos antes que simplemente
engancharlo de la fosa antecubital con un dedo. La rotacin del feto en oblicua opuesta
permite la salida del brazo opuesto de una manera similar.
Luego sigue el parto de la cabeza, y es potencialmente la parte ms difcil y peligrosa del
parto podlico. La cabeza debe nacer por flexin a travs de la pelvis. Cuando la cabeza
podlica es flexionada y el occipucio est anterior y luego atraviesa el canal del parto por
una flexin posterior, se presenta el mismo dimetro favorable a la pelvis como en el caso
del parto en vrtex occpito-anterior.
Se recomienda la maniobra modificada de Mauriceau Smellie Veit (MSV) para el parto de
la cabeza por flexin. Todo en la maniobra de MSV est diseado para promover la flexin.
Una de las manos del cirujano se debe colocar encima del feto con un dedo insertado en la
vagina y colocado en el occipucio, y un dedo en cada uno de los hombros. La otra mano es
colocada debajo del feto. La maniobra clsica de MSV describe colocar un dedo en la boca,
pero esto no se recomienda porque la traccin de la mandbula puede causar que se
disloque. Como una alternativa, se deben colocar dos dedos en los maxilares. Un asistente
muy competente debe seguir la cabeza abdominalmente y debe estar preparado para aplicar
presin suprapbica para flexionar la cabeza a travs de la pelvis. El feto puede ser
envuelto en un pao (sling) que tambin es sujetado por el asistente o puede colgarse en la
parte baja del brazo del operador.
Entonces comienza el parto de la cabeza. La cabeza es flexionada a travs de la pelvis por
cuatro mecanismos separados: el dedo occipital aplica una presin de flexin sobre el
occipucio; el asistente tambin aplica presin suprapbica en el occipucio; los dedos en los
maxilares aplican presin en la parte baja de la cara, lo que tiende a promover la flexin. El
cuerpo fetal es levantado hacia arriba por el pao (sling) en un arco grande. Mientras que
los pujos fuertes y controlados de la madre son de gran ayuda, tambin se requiere de
alguna traccin para el parto. Esto realizado por una presin hacia abajo de los dedos sobre
los hombros. El asistente que est sujetando al feto por un pao (sling) tambin puede
sujetar los pies y jalar suavemente a medida que el cuerpo describe su arco. El cuerpo fetal
mangos usualmente son separados un poco afuera de la cerradura y no deben ser apretados
conjuntamente. Puesto que el cirujano no puede determinar cmo se ha aplicado la paleta al
crneo y cara fetal, no se realiza ningn esfuerzo para hacer eso.
Una vez completada la aplicacin, se puede comenzar el parto de la cabeza. El cirujano
aplica una pequea cantidad de traccin al frceps. Puesto que las extremidades del frceps
tienen un eje largo de traccin, no se requiere de maniobras especiales, como la maniobra
de Pajot para asegurar que la traccin est en el vector correcto. El primer movimiento del
frceps es para levantar los mangos en un arco grande, empezando por la horizontal y
terminando en o pasando la vertical. Este arco flexionar la cabeza a travs de la pelvis
exactamente con la misma geometra que la maniobra de MSV, pero con un aumento mayor
de la palanca debido al tamao del frceps. No se requiere ninguna de las maniobras de
flexin de la maniobra de MSV cuando se usa el Pipers. El feto puede ser sujetado en el
pao (sling) o recostado en las extremidades del frceps durante el parto.
La principal dificultad en la aplicacin del Pipers es resultado de la condicin que indica su
uso: esto es, el fracaso de la maniobra de MSV implica que la cabeza entra en forma
ajustada en la pelvis. Puede haber espacio insuficiente para colocar una mano al lado de la
cabeza. En esta situacin la paleta debe ser aplicada a ciegas con el riesgo de daar a la
madre y al feto. Una vez que el Pipers est puesto, el parto se puede realizar en casi todos
los casos.
Complicaciones del Parto Podlico
Puede ocurrir el brazo en la nuca, esto es que uno o ambos brazos pueden extenderse hacia
arriba detrs del cuello, lo cual puede impedir el parto de la cabeza. En este caso, hay tres
opciones de parto. Si el feto es pequeo y la pelvis grande, la cabeza y el brazo extendido
pueden salir juntos. Como alternativa, el cirujano puede intentar flexionar el brazo y
arrastrarlo abajo sobre la cara y pecho. Como maniobra de ltimo recurso el cirujano puede
rotar al feto 360 grados en la direccin que arrastrar el brazo fuera de su posicin en la
nuca (en sentido de las agujas del reloj si es el brazo izquierdo y contra las agujas del reloj
para el brazo derecho).
El Atrampamiento (retencin) de la cabeza por el cervix es otra complicacin seria del
parto podlico. Esta situacin ocurre primariamente en prematuros y en presentacin de
pies, en las cuales el cuerpo pasa a travs de un cervix dilatado en forma incompleta. La
cabeza, siendo la parte ms grande, es atrapada por el cervix. El problema es ms severo en
la nulpara, cuyo cervix nunca ha sido completamente dilatado.
Resolverlo, sin traccin excesiva puede requerir cortar el cervix, procedimiento conocido
como incisin de Duhrssen. El frceps de anillo se coloca en pares, paralelo una o a otro a
las 2:00, 10:00 y si es posible a las 6:00, extendiendo tres a cuatro centmetros dentro del
cervix. Se realiza una incisin radial entre el frceps de anillo de cada pareja. La anestesia y
la exposicin son los principales problemas tcnicos y la hemorragia es la principal
complicacin potencial. Este procedimiento es recomendado slo en las circunstancias ms
extremas de amenaza a la vida.
Gemelo B
Frecuencia (%)
Vrtex
Vrtex
43%
Vrtex
No vrtex
38%
No vrtex
NA
19%
Las presentaciones vrtex-vrtex son las ms comunes y las menos complicadas. Con un
monitoreo apropiado y la capacidad de responder a una emergencia, se puede permitir que
el trabajo de parto progrese para el parto vaginal de ambos bebs. La induccin con
oxitocina o la acentuacin, la anestesia epidural y otras intervenciones slo son aceptables
con precaucin. El intervalo entre los partos no es crtico mientras el segundo feto se
encuentre bien, pero la acentuacin con oxitocina frecuentemente es usada cuando se
encuentra demora entre los partos.
Existen controversias sobre cul es el mejor tipo de parto cuando el gemelo A est en
vrtex, pero el gemelo B est en no vrtex. An cuando muchos clnicos defienden la
cesrea, en esta situacin no siempre es necesaria. El parto vaginal del gemelo B en la
presentacin no vrtex es una opcin razonable para un beb con un peso estimado mayor a
1500 gm mientras se siga el criterio de parto vaginal en el podlico nico.19 El parto por
cesrea del segundo gemelar que no se presenta en ceflico debe todava demostrar que
despus del nacimiento del gemelo A. Estas situaciones pueden surgir sorpresivamente, por
lo que los recursos para la cesrea inmediata deben estar disponibles.
Cuando el gemelo A est en no vrtex, generalmente se requiere cesrea por seguridad. La
versin ceflica externa de un gemelo A podlico no es tcnicamente viable. Cuando el
gemelo A es podlico y el gemelo B est en vrtex o transversa el engatillamiento o colisin
de los gemelos es un evento desastroso.
La cesrea en la gestacin mltiple presenta desafos anestsicos y quirrgicos debido al
tero agrandado, la exagerada respuesta fisiolgica al embarazo, y el potencial por las
presentaciones exticas de los fetos. La necesidad de una incisin vertical tanto en el tero
como en la piel es una consideracin especial cuando los gemelos estn en posiciones
inusuales o entrelazados. Conjoining (Siameses) de los gemelos es un problema raro lejos
del alcance de este captulo, pero siempre se debe considerar si el ultrasonido muestra
gemelos cara a cara o espalda con espalda.
Los gemelos no diagnosticados son raros en reas donde el ultrasonido es usado
frecuentemente. Sin embargo, en la era pre-ultrasonido, tanto como el 50 % de estos
gemelos no fueron diagnosticados hasta despus del parto del gemelo A. Por ello, cuando
no se ha realizado ultrasonido, los profesionales que atienden el parto siempre deben estar
alertas por esta posibilidad.
Despus del parto, la hemorragia posparto es relativamente comn debido a la
sobredistensin del tero. Los proveedores deben estar completamente preparados con va
endovenosa, oxitcicos apropiados y con productos sanguneos fcilmente disponibles.
La resucitacin neonatal frecuentemente se requiere debido a la prematuridad o a las
muchas complicaciones potenciales de la gestacin mltiple. No es poco comn que los dos
bebs requieran atencin simultneamente. Deben estar disponibles personal y equipos
adecuados.
PARTO INSTRUMENTADO (PARTO VAGINAL ASISTIDO)
El parto instrumentado, sea con vacum extractor o frceps, es una destreza
importante para manejar el segundo estado del trabajo de parto. La mayora de
obstetras estn entrenados en el uso del vacum y frceps. Sin embargo, los obstetras se
tienden a concentrar en las ciudades grandes y ensean en centros donde se localizan
las unidades de cuidado intensivo neonatales. El 23 % de la poblacin del pas vive en
zonas rurales. A pesar de los altos gastos en el cuidado de la salud, muchas reas
rurales de los Estados Unidos se encuentran sin acceso adecuado a los servicios
bsicos maternos. El acceso local al cuidado materno en las comunidades rurales es
esencial para mejorar el pronstico de los nacimientos, proporcionar acceso al
cuidado y disminuir los costos. Dos tercios de los proveedores de salud materna en las
reas rurales son mdicos de familia o mdicos generales. El cuidado de las pacientes
obsttricas de bajo riesgo en hospitales pequeos es frecuentemente la primera
responsabilidad de estos mdicos.
Nulpara
2 horas
3 horas
Multpara
1 hora
2 horas
Indicaciones Materno-Fetales
Desproporcin cfaloplvica relativa (pelvis sea-desproporcin fetal)
Mala posicin (occpito-posterior occpito-transversa)
Mala presentacin (cara - slo frceps)
Indicaciones Fetales
Cualquier condicin que hace que la permanencia del feto en el tero durante el
segundo estado del trabajo de parto sea inseguro.
Trazados de la frecuencia cardiaca fetal preocupantes (sufrimiento fetal)
Prerrequisitos Para el Parto Instrumentado
Deben existir algunas condiciones antes de intentar el parto instrumentado.11 (Categora C)
Estas son:
Presentacin en vrtex de la cabeza
Dilatacin completa del cervix
Ruptura de membranas
Ausencia o no conocimiento de desproporcin cfaloplvica severa
La voluntad de abandonar el procedimiento si no va bien.
Definiciones
El encajamiento se define como el pasaje del dimetro biparietal de la cabeza fetal a travs
del plano de la entrada plvica (pelvic inlet). La evidencia clnica de encajamiento en el
examen, por definicin, es cuando el borde que gua el crneo del feto est en o debajo de
las espinas isquiticas. La distancia entre las espinas isquiticas y la entrada plvica
comnmente se cree que es ms grande que la distancia entre el borde gua del crneo fetal
y el dimetro biparietal. Sin embargo, despus de un trabajo de parto intenso, el crneo fetal
se puede elongar y moldear con la formacin de caput.
La estacin cero no prueba el encajamiento, especialmente con una presentacin posterior o
un grado grande de moldeamiento.12 Los clnicos pueden mejorar su estimado clnico de
encajamiento al sentir cunto ms de la cabeza fetal est sobre el nivel superior de la
snfisis del pubis con la mano abdominal.
Cuando la cabeza fetal est simplemente encajada, la cabeza (usualmente el sincipucio)
puede palparse con los dedos solamente de un lado. El occipucio puede no ser palpado
sobre el borde superior de la snfisis del pubis. La cabeza est profundamente encajada
cuando ni el sincipucio ni el occipucio son palpables sobre el borde superior de la snfisis
del pubis. Sin embargo, pueden existir variaciones entre observadores.
Debido a las dificultades clnicas de las estimaciones en el encajamiento y la confusin
alrededor de la terminologa de las estaciones para la aplicacin de instrumentos medios, el
luego mantener al beb ah, no permitiendo que se deslice hacia arriba entre contracciones.
Para hacer esto, se requiere mantener la presin dentro del rea verde de la esfera en 50
unidades. No hay datos que sostengan o refuten esta prctica. No se han demostrado
diferencias en los resultados (tiempo de expulsivo, falla del mtodo, laceraciones maternas,
extensin de la episiotoma, incidencia del cfalohematoma y pronstico del neonato) con
la reduccin intermitente de la presin del vacum o intentos de prevenir la prdida de la
estacin.
Suspenda el procedimiento si se ha desenganchado de la copa, ha estallado 3 veces o no
ha habido progreso en 3 pujos consecutivos (recuerde el nmero tres). En ensayos
publicados randomizados y controlados, se ha sugerido no realizar una aplicacin de ms
de 20 minutos de duracin total. La proporcin de dao fetal se incrementa
significativamente entre los 11 y 20 minutos de duracin de la aplicacin, comparado con
menos de 10 minutos.
Sea cauto al intentar el frceps despus de haber fracasado con el vacum. Slo un cirujano
hbil debe hacer el intento de un parto con frceps despus que ha fallado el vacum. Se
pueden lograr partos exitosos debido a una mayor cantidad de traccin que se puede aplicar
con el frceps. Si un cirujano suficientemente hbil no est disponible, el parto por cesrea
sera una mejor eleccin.
I = (Evaluate for Incisin for episiotomy when the head is being delivery). Evale por una
incisin de episiotoma cuando se est produciendo la salida de la
cabeza. Algunos mdicos defienden la episiotoma en el parto asistido mientras que otros
no. El vacum no toma espacio adicional, por lo tanto, no requiere de episiotoma por s
mismo. El vacum puede asociarse con la distocia de hombros, o un parto difcil.
J = (Remove the vacuum cup when the Jaw is reachable). Remueva la copa del vacum
cuando la mandbula se encuentre al alcance.
Desventajas del Vacum
Pueden ocurrir varias desventajas cuando se usa el vacum:
La traccin puede tener efecto sobre el parto en situaciones de emergencia slo cuando
hay cooperacin de la paciente pujando y/o hay una desproporcin cfaloplvica mnima.
Consecuentemente, el parto puede tomar ms tiempo que usando el frceps.
Es necesaria una traccin apropiada en los ngulos correctos al plano de la copa del
vacum y en los ejes de traccin, para evitar perder el vacum.
Hay un pequeo aumento en la incidencia de cfalohematoma. Se ha encontrado que los
factores pre-parto predisponen a la formacin de cfalohemnatoma neonatal, incluso
aumentando el asinclitismo y el tiempo de aplicacin del vacum para el parto excediendo
los 10 minutos.
Advertencia de la FDA
En Mayo de 1998 una advertencia pblica fue publicada recomendando prudencia a los
proveedores del cuidado de la salud cuando usen los dispositivos de vacum en los partos
asistidos.Esta advertencia declara, En los ltimos 4 aos, la FDA ha recibido informes
sobre 12 muertes y 9 daos serios entre los recin nacidos en quienes se utilizaron aparatos
de vacum durante el parto asistido, un promedio de 5 eventos por ao. Por el contrario, en
los ltimos 11 aos se informaron de 4 muertes y 5 daos serios, menos de 1
acontecimiento por ao. Parte, pero no todo, de este incremento en 5 veces se puede
explicar por el incremento en su uso. Basados en los datos entre 1989 1995, se estima que
el uso del vacum en los partos asistidos se ha incrementado de 3.5 % de todos los partos a
5.9 %.
Un tipo de complicacin informada que amenaza la vida es el hematoma
subgaleal. Esto ocurre cuando las venas emisarias estn daadas y la sangre se acumula en
el espacio potencial entre la galea aponeurtica y el periostio del crneo. Los signos de
hematoma subgaleal incluyen hinchazn difusa de la cabeza que puede cambiar
dependiendo del reposicionamiento de la cabeza del beb. Esta hinchazn sangra
fcilmente a la palpacin y puede ser lo suficientemente significativa para resultar en un
shock hipovolmico. Se trata con un vendaje compresivo y reemplazo del volumen
requerido.
El hematoma subgaleal es diferente al cfalohematoma, que es una coleccin de sangre que
se acumula bajo el periostio del hueso del crneo (usualmente el parietal) y es caracterstico
que se limite a la extensin del hueso craneal.
La hemorragia intracraneal (subdural, subaracnoidea, intraventricular y/o hemorragia
intraparenquimal) pueden tambin amenazar la vida. Los signos de la hemorragia
intracraneal incluyen convulsiones, letargia, obnubilacin (obtundation), apnea, fontanela
abombada, hiporexia, irritabilidad aumentada, bradicardia y/o shock.
Entonces, el vacum no es un procedimiento inocuo y uno debe usar el vacum cuando
existan indicaciones y prerrequisitos. La aplicacin apropiada del vacum es esencial.
Contraindicaciones en el Uso del Vacum
Prematuridad - El uso del vacum extractor generalmente es considerado inapropiado
antes de las 34 semanas de gestacin, debido al riesgo de hemorragia intraventricular. Sin
embargo, dos estudios de caso-control retrospectivos y pequeos, demostraron que el uso
del jebe de silicona del vacum, usado en el parto asistido, para pesos fetales promedio de
1739 gramos y 2080 gramos, parece no estar asociado con un aumento en el riesgo de
hemorragia periventricular o intraventricular u otro tipo de complicaciones neonatales. La
vasta mayora de estos casos se realizaron para trazados preocupantes de frecuencia
cardiaca fetal. Se debe garantizar estudios posteriores con un diseo prospectivo y tamao
de muestras ms grandes antes que se pueda defender el uso seguro de los jebes de silicona
en fetos prematuros.
La fontanela posterior debe estar a la mitad entre las extremidades y 1 centmetro por
encima del plano de las extremidades. Esto asegura la flexin apropiada de la cabeza para
presentar el dimetro ms estrecho a la pelvis. Si la fontanela posterior est ms alta que 1
centmetro sobre el plano de las extremidades, entonces la traccin causar la extensin de
la cabeza, presentar a la pelvis el dimetro mayor y har ms difcil el parto.
Las fenestraciones deben apenas palparse y no deben admitir ms que la punta del dedo.
Si se siente ms que la punta del dedo, entonces las paletas no estn insertadas a la distancia
suficiente para estar debajo de la eminencia malar del feto y se introducir en las mejillas
fetales causando una lesin potencial.
La sutura lamboidal debe estar encima y equidistante de la superficie alta o superior de
cada paleta. Esto asegura que la sutura sagital est en la lnea media entre las paletas, donde
debe estar para asegurar la aplicacin apropiada del frceps.
Para resumir, est seguro que los frceps estn aplicados correctamente pensando en
(position for safety) posicin para seguridad (p fontanela posterior, f fenestraciones,
s suturas: lamboidal y sagital).
G = (Gentle traction) Traccin delicada (Maniobra de Pajot). El canal del parto
presenta curvas desde la entrada hasta la salida de la pelvis y la curva usualmente es
descrita como un arco o la figura de una J cuando se ve desde una proyeccin sagital. Para
el cirujano, durante el parto con frceps, la curva se inicia en direccin hacia abajo, luego
se barre en un arco largo hacia el cirujano, completando una vuelta de casi 180 grados,
dependiendo de la estacin inicial de la cabeza. La direccin de la traccin de las paletas
del frceps deben estar siempre en el mismo eje a medida que la pelvis se curva para
cualquier estacin dada de la cabeza. Este es el concepto de traccin de eje.
La maniobra de Pajot consiste en tener una de las manos del cirujano jalando los mangos
del frceps en la misma direccin que se extienden los mangos hacia fuera y lejos de la
madre. La otra mano debe ser colocada en la extremidad sea desde arriba o desde abajo y
ejercer un jaln hacia abajo. Entonces, hay 2 vectores de fuerza, uno casi horizontal hacia
fuera y otro, casi vertical hacia abajo. Estos vectores se suman hacia una direccin de
fuerza que es hacia fuera y hacia abajo. Cuando el feto se encuentra en estacin +3, esta
fuerza hacia fuera y abajo estar en el eje de traccin y traer la cabeza hacia abajo, debajo
de la snfisis. De esta manera, la traccin completar la parte baja de la curva plvica.
Despus de que la cabeza haya descendido debajo de la snfisis, el eje de traccin empieza
a contener hacia arriba a medida que la cabeza empieza a extenderse o contenerse arriba
debajo de la snfisis.
H = (Handle elevated to follow de J shaped pelvis curve). Suspenda la
elevacin para seguir la forma de J de la curva plvica. Finalmente, si los
frceps no son removidos antes de completar el parto, las extremidades
ensea al clnico a seguir la curva plvica. Se aplica menos fuerza a la cabeza fetal aunque
esto puede ser una responsabilidad cuando es esencial un parto rpido. El vacum tambin
requiere menos anestesia y resulta en pocas laceraciones vaginales y cervicales. Algunos
estudios muestran una menor incidencia de desgarro del esfnter anal con la aplicacin del
vacum comparada con el frceps. El vacum se puede aplicar cuando el cirujano no est
completamente seguro de la posicin de la cabeza. Es probablemente el instrumento ms
adecuado para los proveedores que harn solamente pocos partos asistidos cada ao.
El frceps puede efectuar un parto ms rpido y entonces puede ser el instrumento
preferido en una emergencia. Adems, el frceps se puede usar con malas presentaciones,
como las presentaciones de nalgas y cara. El frceps tambin es usado por clnicos
experimentados para las rotaciones.
Un estudio comparativo randomizado de parto con vacum versus frceps que evalu a los
nios a los 9 meses de edad no encontr diferencias estadsticamente significativas en los 2
grupos con respecto a la circunferencia de la cabeza, peso, proporcin circunferencia de la
cabeza-peso, audicin o visin. La incidencia de trauma severo al nacimiento despus de un
parto asistido se est evaluando. El riesgo ms bajo de dao fetal se ha encontrado en los
recin nacidos de parto espontneo. Un riesgo intermedio se observ en aquellos bebs
nacidos por frceps y vacum extractor nicamente o para los partos por cesrea durante el
trabajo de parto. El riesgo ms alto de dao fetal se report en aquellos bebs que nacieron
de un parto donde se combin el frceps y el vacum extractor o que nacieron por cesrea
luego de un parto instrumentado fallido. No hubo diferencia en el resultado entre el parto
por vacum y el frceps versus parto por cesrea durante el trabajo de parto. La tasa de dao
fetal entre los bebs nacidos por cesrea antes del trabajo de parto no fue ms alta,
sugiriendo que el factor comn de riesgo para la hemorragia intracraneal es el trabajo de
parto anormal.
PARTO POR CESAREA
Introduccin
La Declaracin de Poltica sobre la Maternidad y el Cuidado Ginecolgico de la Academia
Americana de Mdicos de Familia (AAFP)/ El Colegio Americano de Obstetricia y
Ginecologa (ACOG) describen el ncleo del entrenamiento obsttrico avanzado para los
mdicos de familia. Este captulo revisar el parto por cesrea desde varios contextos: la
consulta de la solicitud de los mdicos de familia para un parto por cesrea, asistencia de la
ciruga primaria, realizacin de la cesrea basado en el entrenamiento, experiencia y
competencia actual y en la cesrea perimortem.
Historia
El origen del trmino cesrea no est enteramente claro. Es poco probable que Julio
Csar haya nacido por parto abdominal, puesto que durante esa poca era casi universal el
resultado fatal para las parturientas y se sabe que la madre del Csar sobrevivi a este parto.
Otro origen posible del trmino es el verbo latino caedere, que significa cortar. Otros
creen que el trmino se origin de la costumbre romana, Lex Cesare, que ordenaba el parto
quirrgico cuando las madres moran durante la atencin del parto, de manera que la madre
y el nio pudieran ser enterrados en forma separada. El trmino de seccin cesrea es
tambin materia de discusin, debido a que ambas palabras se refieren a una incisin. Un
trmino ms apropiado para el procedimiento es parto por cesrea.
Epidemiologa
Frecuencia
La frecuencia del parto por cesrea en los Estados Unidos aument de 4.5 % en 1965 a un
pico de 24.5 % en 1987.3-5 Este aumento ocurri cuando la necesidad percibida del parto
por cesrea cambi de las indicaciones maternas a las fetales. En Noruega y Escocia, la tasa
total de cesrea es aproximadamente la mitad que en Norte Amrica, y la frecuencia de las
indicaciones arriba mencionadas son revertidas por una indicacin menos frecuente en los
casos de cesrea anterior.
Metas para las Tasas del Parto por Cesrea
El Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos public los
Objetivos de la Poblacin Saludable 2000 trazndose como meta una reduccin total en la
tasa de cesrea de 12 % respecto a todos los partos. Entre 1991 y 1995 la tasa total de
cesreas declin de 22.6 % a 20.8 %. La tasa escal ligeramente a 21.2 % en 1998. La
cesrea primaria lleg a un pico de 16.1 % de partos en mujeres sin cesrea previa en 1989:
para 1998, esta tasa fue de 14.9 %.8 Los Objetivos de la Poblacin Saludable 2010 hizo
ajustes de los Objetivos de la Poblacin Saludable 2000 sugiriendo una reduccin en la tasa
de cesreas primarias partiendo de una lnea de base en 1997 de 17.8 % a 15.5 %, y una
reduccin en la tasa de cesreas iterativas de una lnea de base en 1997 de 71 % a 63 %.9
Las ventajas de mantener las tasas de cesrea en ms del 15 % no estn probadas. Muchos
pases con tasas de cesrea menor a 15 % tienen mejores tasas de mortalidad perinatal que
los pases con tasas de cesrea mayor al 15 %.6
El Comit Consultivo de la ACOG en Tasas de Partos por Cesrea recomienda usar la
mezcla de casos ajustado a las tasas y ha ofrecido las siguientes recomendaciones:
Mujeres multparas con una cesrea transversa baja anterior a las 37 o ms semanas
de gestacin con feto nico en presentacin ceflica. La tasa nacional de parto
vaginal despus de la cesrea (VBAC) en 1996 para este grupo fue de 30.3 %; la
meta en el percentil 75 del grupo de trabajo de expertos es de 37 %.
Morbilidad y Mortalidad
La tasa de mortalidad materna para el parto por cesrea es aproximadamente 6 por 100,000
procedimientos. La mitad de estas muertes estn relacionadas a las complicaciones intraoperatorias, mientras que el resto est relacionado a las complicaciones anestsicas y postoperatorias. En aos recientes, se ha producido un cambio en la etiologa de las muertes, de
hemorragia e infeccin a eventos tromboemblicos.
Indicaciones
Las indicaciones ms comunes para el parto por cesrea en Norte Amrica son la cesrea
anterior, distocia o falla en el progreso, presentacin podlica y patrn preocupante de la
frecuencia cardiaca fetal (sufrimiento fetal). En la Tabla 1 se enumeran otras indicaciones.
Muchas de las indicaciones dependen de otros factores clnicos, ej., carga viral con HIV,
dificultad para encontrar criterios para el parto vaginal podlico y estado actual de las
condiciones mdicas.
Tabla 1. Indicaciones Comunes para el Parto por Cesrea
Contraindicaciones
Hay muy pocas contraindicaciones para el parto por cesrea. Un principio gua es lo que
es mejor para el feto es lo mejor para la madre. Si la madre se encuentra inestable desde el
punto de vista mdico y el feto es inviable, entonces se recomienda que se estabilice la
condicin materna a pesar de la consideracin fetal. Si el feto se encuentra en una edad
gestacional consistente con la viabilidad, entonces la condicin materna tambin debe
estabilizarse primero y considerar el parto slo si hay condiciones obsttricas. La excepcin
a este dicho es el parto por cesrea perimortem.
Anatoma y Fisiologa
Durante el embarazo muchas de las alteraciones de la fisiologa cardiovascular tienen
relevancia para el parto por cesrea. Estos cambios fisiolgicos aumentan el volumen
sanguneo materno y el flujo sanguneo en los rganos plvicos, volviendo a la mujer ms
susceptible a las hemorragias severas durante el parto por cesrea. La anatoma quirrgica
se describe con cada aspecto del procedimiento, excepto la siguiente discusin
sobre el suministro de sangre a la pelvis.
Arteria Uterina
La Aorta se bifurca en las arterias iliacas comunes en forma bilateral a nivel de la cuarta
vrtebra lumbar. La iliaca comn se divide en las arterias iliacas externa e interna. La iliaca
interna o arteria hipogstrica se dirige hacia la parte medio-inferior a lo largo del borde del
msculo psoas y se divide en anterior y posterior. La porcin anterior tiene tanto ramas
parietales como viscerales de origen variable.
acerca de la indicacin obsttrica actual, ej., duracin del trabajo de parto y duracin de la
ruptura de membranas.
Examen Fsico
El examen fsico para un parto por cesrea se debe dirigir a los problemas mdicos,
obsttricos y anestsicos mayores. El equipo quirrgico debe ser consciente que la anestesia
regional se puede convertir en anestesia general en cualquier momento durante el
procedimiento quirrgico. Se debe realizar un examen vaginal en todas las pacientes en
trabajo de parto justo antes de vestirse para la ciruga, para asegurarse que no ha ocurrido
un progreso suficiente del trabajo de parto, que pueda permitir un parto vaginal.
Pruebas Auxiliares
La evaluacin pre-operatoria de laboratorio debe incluir la hemoglobina, tipo de sangre y
factor Rh. En el banco de sangre debe estar presente un tubo con cogulo sanguneo para
tipificar la sangre y la exploracin de anticuerpos en el caso que se requiera una
transfusin. El estado de HIV se debe conocer en todas las pacientes durante el control
prenatal, de manera que se puedan tomar medidas para disminuir el riesgo de transmisin
vertical o infeccin. Si se est considerando el parto por cesrea debido a trazado
preocupante de la frecuencia cardiaca fetal (sufrimiento fetal), se recomienda realizar
pruebas adicionales para confirmar la acidosis fetal, si est presente, debido a la alta tasa de
pruebas falsas positivas con monitoreo electrnico fetal (EFM). (Vea el Captulo E.
Vigilancia Fetal Intraparto) Los mtodos de pruebas confirmatorias incluyen la respuesta
fetal al cuero cabelludo o a la estimulacin acstica o la medicin del pH en el cuero
cabelludo fetal.
Procedimiento
Consideraciones Pre-Operatorias y No Quirrgicas
La paciente debe ser preparada como para cualquier procedimiento abdominal mayor. Se
requieren de fluidos adicionales para la anestesia regional, por la prdida insensible
aumentada debido al trabajo de parto y la prdida intra-operatoria de 1,000 cc por hora
debido a la exposicin visceral y prdida sangunea.
La administracin de fluidos antes de la anestesia epidural o raqudea en pacientes
normotensas usualmente se refiere a 1,000 cc en bolo de fluidos isotnicos. Los fluidos
isotnicos son buenos como agentes de primera lnea en los casos de sangrado excesivo,
pero la reposicin con derivados sanguneos es necesaria para cualquier prdida de sangre
mayor a 1,000 cc. Es adecuada la dosis nica de una cefalosporina o ampicilina de primera
generacin para disminuir significativamente la morbilidad infecciosa. La profilaxis de
rutina para la prevencin de la endocarditis bacteriana no se recomienda ms en el parto por
cesrea. La remocin del vello abdominal usualmente no es necesaria. Si se remueve el
vello, debe hacerse en la sala quirrgica y no la noche anterior al procedimiento. El vello
debe ser recortado y no razurado para disminuir el riesgo de infeccin.
conectado a succin continua. El beb es transferido para atencin despus que el cordn
umbilical es pinzado y cortado.
Presentacin Podlica (Nalgas)
La parte presentada debe ser confirmada con ultrasonido pre-operatoriamente, pues la
presentacin podlica requerir una incisin de la pared abdominal y del tero ligeramente
ms larga para una exposicin adecuada. Una incisin vertical uterina puede ser necesaria
si el segmento uterino inferior no est bien desarrollado, ej., prematuro extremo. Las
tcnicas para el parto podlico por cesrea son similares a aquellos usados en el parto
podlico vaginal. Las incisiones de pared y uterina se pueden ampliar si el parto de la
cabeza fetal es difcil. La incisin uterina se puede ampliar verticalmente en el miometrio
activo, perpendicular a la incisin uterina transversa en forma de T invertida, o ampliar
perpendicularmente a los vasos uterinos en forma de J. Estas ampliaciones se deben
anotar en el reporte operatorio y la paciente debe ser informada acerca del riesgo de una
ruptura uterina posterior.
Despus del Parto del Feto
Despus del parto por cesrea, se pinza y corta el cordn umbilical. Se administra
cefazolina (Ancef) 1 gramo endovenoso luego de pinzar el cordn umbilical. No se ha
demostrado que las mltiples dosis de antibiticos sean ms efectivos que la terapia de
dosis nica. La sangre del cordn umbilical se obtiene para ver el tipo de sangre y el estado
del Rh del beb. Adems, se puede salvar 10 15 centmetros de cordn umbilical para la
medicin de gases sanguneos. Para obtener suficiente cantidad de muestra arterial para el
pH, el cordn umbilical se debe pinzar cerca de la placenta.
Alumbramiento de la Placenta
Inmediatamente despus del parto se debe iniciar una infusin de 20 40 unidades de
oxitocina (Pitocin) en un litro de cristaloide isotnico. El alumbramiento espontnea
asistido de la placenta requiere de masaje del fondo uterino y una traccin suave del cordn
umbilical. En ocasiones, puede ser necesario la extraccin manual de la placenta, pero se
prefiere el alumbramiento espontneo asistido debido a que est asociado con menor
prdida sangunea, menor riesgo de endometritis y no aumenta en forma significativa al
tiempo operatorio. Se debe revisar y limpiar la cavidad uterina con un absorbente de
laparotoma (dressing). Se puede dilatar el crvix desde arriba con las pinzas de anillo para
permitir la salida de los loquios. El instrumento de dilatacin es descartado del campo
operatorio estril. El crvix tambin puede ser dilatado manualmente desde abajo, por la
vagina, luego de cerrar el abdomen, si es que hubiera anestesia regional adecuada.
Reparacin del tero
El tero puede ser reparado dentro de la cavidad peritoneal o cuando se le externaliza. La
externalizacin ofrece una exposicin aumentada del tero y los anexos, adems de masaje
fndico ms fcil. No hay aumento de la morbilidad febril o prdida sangunea con la
externalizacin, pero la externalizacin puede causar incomodidad y vmitos cuando el
parto por cesrea se est realizando con anestesia regional. Los puntos de sangrado
significativo se deben pinzar con la pinza de anillo y el fondo del tero debe cubrirse con
un absorbente hmedo. Se deben identificar los mrgenes de la incisin uterina. La incisin
uterina se cierra en un solo plano con sutura absorbible 0 1 en forma corrida cruzada.
Tradicionalmente el cirujano sutura hacia su lado. Para asegurarse que cada ngulo est
cerrado, se debe colocar una sutura justo detrs del ngulo. Algunos cirujanos aaden un
segundo plano de sutura para invaginar la incisin y para hemostasia. Con el cierre en 2
planos del tero no mejora el riesgo de ruptura uterina en ensayos de trabajo de parto
posterior (VTOL), ni los resultados post-operatorios. Los equipos de grapas absorbibles
uterinas no estn indicadas y pueden prolongar el momento del parto del beb. El cierre de
una incisin vertical requiere el cierre por planos, usando sutura absorbible 0 en los planos
sucesivos.
Cierre de los Planos Peritoneal, Facial, Subcutneo y de Piel
Siguiendo la exploracin de la pelvis y el abdomen, todos los materiales extraos deben ser
removidos de la pelvis y se debe realizar un lavado copioso, especialmente si la
corioamnionitis est presente, Es necesario confirmar que el recuento de las agujas y los
absorbentes (gasas) es correcto. En el pasado, el peritoneo vsico-uterino y parietal se
cerraba con sutura absorbible 2-0.
El cierre del peritoneo no ofrece ventajas, y aumenta el tiempo operatorio, la morbilidad
febril, las tasas de cistitis, uso de narcticos, uso de antibiticos y la duracin de la estancia
hospitalaria.
La fascia se cierra con sutura continua simple absorbible nmero 0 1, ej., poliglactina 910
(Vycril). Las suturas se deben colocar con un intervalo aproximado de 1 1.5 centmetros
del margen cortado de la fascia. Algunos cirujanos cierran la fascia con 2 hilos de sutura
que se encuentran en la lnea media. Muchos cirujanos realizan el cierre de Smead-Jones
con sutura no absorbible nmero 1 para heridas con alto riesgo de dehiscencia.
Puede ser beneficioso el cierre de la fascia de Camper con sutura absorbible 3-0 y
solamente agrega 2.7 minutos al procedimiento. Si la profundidad del tejido subcutneo es
mayor a 2 centmetros, entonces el cierre puede disminuir la ruptura de la herida en el postoperatorio.
La piel se puede cerrar con grapas, sutura absorbible 4-0 subcuticular, o con suturas del
colchonero ampliamente espaciadas. Las incisiones Pfannenstiel cerradas con punto
subcuticular resultan en menos incomodidad post-operatoria y tienen mejor apariencia
cosmtica en la visita post-operatoria a las 6 semanas. Las cintas adhesivas se pueden usar
para disminuir la tensin de l os bordes de la piel.
Obstculos Tcnicos
Complicaciones Intra-operatorias
Las injurias intra-operatorias son poco comunes, pero pueden todava ocurrir a pesar de la
atencin cuidadosa a la tcnica. El equipo quirrgico es responsable de identificar y reparar
las injurias o de buscar una asistencia apropiada.
Hemorragia
La causa ms comn de hemorragia durante la cesrea es la atona uterina. Los primeros
pasos en su manejo son el masaje uterino y la terapia farmacolgica, luego sigue el manejo
quirrgico. La terapia farmacolgica, debe proceder en forma escalonada desde la oxitocina
(Pitocin) 20 40 unidades por litro endovenoso, a metilergonovina (Methergin) 0.2
miligramos intramuscular, a F2 alfa 15-metilprostaglandina (Hemabate). La dosis inicial de
la F2alfa 15-metilprostaglandina es de 0.25 miligramos. Esa dosis puede ser repetida cada
15 minutos hasta un mximo de dosis de 2.0 miligramos. La F2alfa 15-metilprostaglandina
se puede administrar intramuscularmente o directamente en el miometrio. (Vea el Captulo
J. Urgencias Post-parto)
El manejo quirrgico de la hemorragia debe tambin proceder en forma escalonada,
dependiendo del estado hemodinmico de la paciente. El primer paso es la sutura bilateral
de las arterias uterinas o de O'Leary. Las suturas no absorbibles 0 o nmero 1 son colocadas
en la parte lateral del tero, justo
ceflico al urter. El segundo paso para disminuir el sangrado uterino es ligar
bilateralmente los vasos uterinos justo en forma medial a los ovarios. El siguiente paso
puede ser ligar la divisin anterior de las arterias hipogstricas distal a la parte superior de
la arteria gltea superior. Puede ser de ayuda amarrar un dren penrose o un catter alrededor
del segmento uterino inferior mientras se hacen los arreglos para los derivados sanguneos
y asistencia posterior. Finalmente, si la hemorragia contina a pesar de de estos esfuerzos o
si la paciente est hemodinmicamente inestable, puede estar indicada la histerectoma.
Si la hemorragia contina despus que la atona ha sido resuelta y la paciente se encuentra
hemodinmicamente estable, entonces la colocacin del catter Foley French No 30 con un
globo lleno con 30 cc a travs del crvix a la cavidad uterina puede taponar el sangrado.
Esta medida temporal puede dar tiempo para corregir las condiciones reversibles tales como
coagulopata o trombocitopenia. Una bolsa de fluido endovenoso se puede adjuntar al
catter mientras sale de la vagina para proporcionar traccin. Otra modalidad para detener
el sangrado uterino es la embolizacin selectiva arterial. Si estos esfuerzos fallan puede ser
necesaria una histerectoma.
Laceraciones
Las laceraciones el tero son ms comunes con las malas presentaciones, macrosoma o si
el segmento uterino inferior est muy atenuado. Si el segmento uterino inferior est muy
adelgazado, entonces se pueden evitar las laceraciones si la incisin uterina se hace
ligeramente ms alta que lo normal. Otras extensiones comunes son hacia el ligamento
ancho y la vagina. Para lograr una reparacin satisfactoria, se debe visualizar la extensin
completa de la laceracin. La primera sutura se debe colocar justo detrs del ngulo de la
laceracin. Los puntos restantes se pueden colocar en forma cruzada o separada. El cirujano
debe visualizar la peristalsis ureteral a travs de su curso en el ligamento ancho para
asegurar que la reparacin uterina no ha daado el urter.
Injuria del Tracto Urinario
La injuria de la vejiga es ms comn con la incisin Pfannenstiel, cesrea iterativa, ruptura
uterina y cesrea-histerectoma. Es menos comn con la diseccin cortante entre el
segmento uterino inferior y la vejiga que con la diseccin roma. La cpula vesical se puede
reparar con sutura absorbible 2-0 en 2 planos. Si la base del trgono vesical est
comprometida, se sugiere realizar una consulta. Se debe colocar cnula a los urteres para
facilitar su identificacin durante la reparacin. El catter uretral debe permanecer en su
lugar por 5 das despus de la cistostoma.
El urter es ms frecuentemente injuriado durante los esfuerzos de controlar el sangrado de
las laceraciones uterinas laterales. Se reporta que la injuria ureteral ocurre en 0.1 % de los
partos por cesrea y en 0.2 0.5 % de las cesreas-histerectomas. Esta injuria puede
quedarse sin reconocer, pero si se sospecha, es necesario disecar el largo del urter para
asegurar que la peristalsis ureteral est presente. La reparacin ureteral puede requerir de
consulta urolgica. Si se ha seccionado el urter se debe enhebrar directamente en el
orificio ureteral el catter ureteral French nmero 8. Otra aproximacin es colocar una
cnula en el urter a travs de una cistostoma en la cpula vesical. La cistostoma se puede
cerrar en 2 planos con sutura absorbible 2-0.
Injuria Gastrointestinal
Las injurias gastrointestinales ocurren en el 0.0076 % de las cesreas y son ms comunes
cuando las pacientes presentan adherencias debidas a procedimientos quirrgicos
anteriores. El riesgo de injuria en el intestino se puede minimizar limitando la diseccin con
instrumentos cortantes en el peritoneo transparente y mediante la lisis de las adherencias
con diseccin cortante con las tijeras apuntando lejos del intestino. Los defectos de llenado
grueso o menores de un centmetro se reparan con cierre transverso en 2 planos de una
laceracin longitudinal para evitar el estrechamiento del lmen intestinal. La mucosa se
repara con sutura absorbible 3-0 con puntos separados. Los planos de la muscular y la
serosa se cierran con seda 3-0 con puntos separados. Las laceraciones ms grandes y
complejas pueden requerir de consulta y asistencia de un cirujano general o colo-rectal. Si
ocurre la contaminacin fecal del campo operatorio, se requiere irrigacin copiosa y
antibiticos de amplio espectro con cobertura para gram negativos, aerobios y anaerobios.
Los antibiticos apropiados incluyen sulfato de gentamicina (Garamycin) 1.5 mg/kg cada 8
horas o cefazolina (Ancef) 1 gramo cada 8 horas, adems ya sea clindamcina (Cleocin) 600
mg cada 8 horas o metronidazol (Flagyl) 1 gramo cada 6 horas endovenoso. El drenaje
profilctico de la herida raramente se necesita, con excepcin del grupo de morbilidad de
las obesas o de heridas hmedas. La contaminacin significativa puede requerir un cierre
secundario, especialmente en pacientes obesas.
Complicaciones Anestsicas
A pesar de los avances en anestesia y el aumento en el uso de la anestesia regional, el
nmero de muertes debido a anestesia general no ha disminuido.29 Frecuentemente estas
muertes son atribuidas a la inhabilidad de intubar o ventilar a la paciente y son ms
comunes cuando la paciente es obesa. Otras complicaciones son la aspiracin, ventilacin
inadecuada, falla respiratoria, paro cardiaco, toxicidad anestsica local, hipotensin
relacionada a anestesia espinal alta / epidural, sobredosis y cefalea espinal.
Cuidado Post-operatorio
El cuidado post-operatorio de la paciente con cesrea es similar a la que se
proporciona a cualquier ciruga abdominal mayor.
Las gasas que cubren la herida sern removidas luego de 24 horas y la herida ser
monitorizada diariamente. Los clips quirrgicos pueden ser removidos en 3 das y se puede
colocar esparadrapo para las incisiones transversas de piel. Con las incisiones verticales, los
clips son removidos y el esparadrapo es colocado por 5 7 das.
Se debe estimular la lactancia materna en todas las mujeres. La hemoglobina postoperatoria determinar la reposicin con hierro. El alta usualmente se puede realizar en 2
4 das con un retorno gradual a las actividades completas basado en la comodidad de la
paciente. Se debe discutir la planificacin de la fertilidad antes del alta y nuevamente en la
visita de las 6 semanas.
Se debe educar a las pacientes acerca del riesgo de las incisiones uterinas verticales versus
las incisiones transversas bajas para futuros embarazos. En nuestra sociedad cada vez ms
cambiante, es razonable proporcionar a la paciente una copia de su reporte operatorio para
que lo presente a su clnico durante un embarazo posterior.
Complicaciones Post-operatorias Tempranas
Las complicaciones tempranas ms comunes despus de la cesrea son las infecciones. La
tasa de infeccin sin antibitico profilctico es slo aproximadamente 5 %. Entonces, la
terapia antibitica de rutina es ms que un profilctico. La dosis nica de una
cefalosporina o ampicilina de primera generacin es tan efectiva como otros regmenes,
incluyendo las dosis mltiples o las tcnicas de lavado.13 (Categora A) La atelectasia es
una fuente comn de fiebre y puede llevar a una neumonitis. El shock sptico, el absceso
plvico y la tromboflebitis sptica ocurren en menos del 2 % de los casos.
Endometritis
La endometritis es un diagnstico clnico que se presenta con sensibilidad uterina o en el
parametrio, fiebre (2 temperaturas post-operatorias sobre 38 o C despus de las 24 horas), y
leucocitosis. El recuento leucocitario normalmente est elevado en el trabajo de parto y en
el puerperio inmediato, promediando 14,000 16,000 por milmetro y puede ser que no
ayude en distinguir una etiologa infecciosa. Los cultivos de los loquios usualmente no
orientan. Los cultivos de sangre frecuentemente son negativos. El 90 % de casos se
resuelve dentro de las 72 horas con antibiticos endovenosos de amplio espectro. Un
pequeo porcentaje de pacientes desarrollar tromboflebitis sptica, flemn parametrial,
absceso plvico y peritonitis.
Infeccin de Herida Operatoria
La infeccin de herida operatoria se presenta con eritema y sensibilidad, y puede desarrollar
purulencia y fiebre. La infeccin de herida es un diagnstico clnico con datos de
laboratorio que sirven como adjuntos. La leucocitosis es variable y los cultivos de herida
usualmente no orientan. El ultrasonido de la pared abdominal puede ser de ayuda para
localizar un absceso. El tratamiento incluye antibiticos de amplio espectro y cuidado
vigoroso de herida operatoria. La herida puede requerir ser examinada, abierta, irrigada y
empaquetada y debridar el tejido necrtico. La paciente y la auxiliar deben ser instruidas
acerca de los cuidados en la casa. La decisin acerca de demorar el cierre por segunda vez
versus la curacin por segunda intencin estar influenciada por el tamao de la herida y la
logstica del seguimiento en el cuidado.
La dehiscencia de la fascia ocurre en aproximadamente el 5 % de las infecciones de herida.
La dehiscencia de la fascia se presenta con secrecin abundante seguida de protrusin del
intestino a travs de la herida operatoria. Si esto ocurre, se debe cubrir el intestino con una
gasa hmeda estril y se debe obtener consulta en forma inmediata. La herida debe ser
explorada, limpiada, debridada y cerrada con retencin de suturas o un cierre en masa (ej.,
cierre de Smead-Jones), usando sutura absorbible de largo tiempo.
Infeccin del Tracto Urinario
Las infecciones del tracto urinario usualmente estn asociadas con el uso del catter uretral.
Se debe iniciar el tratamiento con antibiticos de amplio espectro y la terapia antibitica
posterior se debe basar en el urocultivo y los resultados de sensibilidad.
Complicaciones Gastrointestinales
El leo se presenta con distensin abdominal, nuseas, vmitos y falla para pasar los flatos.
El examen fsico puede revelar la ausencia de ruidos intestinales. Los estudios radiogrficos
muestran asas distendidas del intestino delgado y grueso, usualmente con presencia de gas
en el colon. El tratamiento implica suspender la va oral, esperar el retorno de la funcin
intestinal y proporcionar fluidos y electrolitos adecuados.
En contraste, la obstruccin tiene un alto grado de ruidos intestinales y movimientos
peristlticos. Los estudios radiogrficos muestran mltiples asas intestinales distendidas,
usualmente en el intestino delgado, con niveles hidro-areos. La paciente puede necesitar
aspiracin nasogstrica o un tubo duodenal / yeyunal. Si la obstruccin persiste puede ser
necesario la consulta con el cirujano y la posible lisis de las adherencias.
Complicaciones Tromboemblicas
La trombosis venosa profunda (DVT) es 3 5 veces ms comn despus del parto por
cesrea que del parto vaginal. La DVT puede progresar a embolia pulmonar si no se trata.
La DVT se presenta tpicamente con sensibilidad en la pierna, hinchazn, un cordn
palpable, el signo de Homan o una prueba de Lowenberg positiva.
Tromboflebitis Sptica
La tromboflebitis sptica es un diagnstico de exclusin. Una fiebre persistente e
inexplicable frecuentemente es el nico signo de tromboflebitis sptica, a pesar que algunas
pacientes se quejan de dolor plvico. El examen fsico, el ultrasonido y la tomografa
computarizada son frecuentemente negativos. La fiebre continua sin origen conocido a
pesar de varios das de antibiticoterapia sugiere tromboflebitis sptica. La defervescencia
con la terapia con heparina proporciona tratamiento efectivo y confirma el diagnstico.
Complicaciones Tardas del Post-operatorio
Dehiscencia y/o Ruptura Uterina
La dehiscencia y ruptura de la cicatriz uterina son complicaciones poco comunes que se
diagnostican durante el embarazo posterior. La tasa de ruptura uterina durante un VTOL
posterior es 0.7 %. El meta-anlisis de 11,417 partos revel que las pacientes que iban hacia
un VTOL no estn en riesgo ms alto de dehiscencia o ruptura, ya sea en el perodo del
ante-parto o intra-parto, que aquellas pacientes que van hacia una cesrea repetida.
Dehiscencia
El trmino dehiscencia uterina comnmente se aplica a la separacin asintomtica de la
cicatriz que no penetra en la serosa y no produce hemorragia. La dehiscencia ocurre en
menos del 2 % de los embarazos que siguen al parto por cesrea. La dehiscencia se presenta
como una ventana en la serosa y frecuentemente es descubierta en forma inesperada
durante la cesrea iterativa.
Ruptura
En contraste a la dehiscencia, la ruptura uterina es una separacin en todo su espesor que es
sintomtica clnicamente y requiere intervencin quirrgica. La ruptura uterina ocurre
aproximadamente en el 0.7 % de mujeres con una cesrea anterior. Las manifestaciones
clnicas incluyen la prdida de la estacin fetal durante el trabajo departo, un cambio brusco
en el patrn de la frecuencia cardiaca fetal o del tono uterino, sangrado vaginal o
hipotensin y taquicardia ms all de lo que se espera para la cantidad de hemorragia
observada. La sensibilidad uterina o de la cicatriz est presente en slo el 25 % de casos. El
tratamiento de la ruptura uterina sintomtica depende en gran medida del estado
hemodinmico de la paciente y el deseo de una fertilidad futura. En algunos casos, el cierre
del plano del miometrio con sutura absorbible ser suficiente, a pesar que la histerectoma
puede ser necesaria.
Placenta Acreta
Una de 4 pacientes que va hacia una cesrea iterativa debido a placenta previa requerir una
cesrea-histerectoma por hemorragia causada por placenta acreta. Esta complicacin
aumenta con el nmero de incisiones uterinas previas. En la placenta acreta focal, el lecho
placentario se puede curetear y sobrecoser con puntos separados colocados alrededor del
rea de la hemorragia. Si esto no tiene xito, entonces puede ser necesaria una
histerectoma completa, debido a que la histerectoma supracervical puede no controlar la
hemorragia.
Parto por Cesrea Iterativa
Una complicacin mayor del parto por cesrea es que cerca de 2/3 de pacientes irn a un
parto por cesrea en los embarazos posteriores. Las cirugas repetidas tambin pueden
implicar adherencias y subfertilidad, sndromes de dolor crnico y cicatriz queloide.
Cesrea-Histerectoma
Las indicaciones para la cesrea histerectoma son hemorragia uterina que no responde al
tratamiento, laceracin uterina que puede resultar en una reparacin inestable, placenta
acreta, laceracin de los vasos mayores de la pelvis, miomas grandes y displasia cervical
avanzada o carcinoma. Las complicaciones de la cesrea-histerectoma son ms comunes
durante el procedimiento de emergencia e incluyen el aumento de la prdida sangunea y
del tiempo anestsico, adems de infeccin, transfusin sangunea y esterilidad anticipada.
Sangrado Vaginal Al Final Del Embarazo
Causas del Sangrado Vaginal al final del Ultimo Trimestre
Placenta Previa Principales causas Presencia de Sangrado
Desprendimiento (Abruptio) de hemorragia Cervicitis
Ruptura vasa previa severa Plipo Cervical
Ruptura de la cicatriz uterina Cncer Cervical
Ectropion Cervical
Trauma Vaginal.
El sangrado vaginal al final del embarazo (embarazo tardo) es una de las principales causas
de hospitalizacin antes del parto, de hospitalizacin materna y de intervencin quirrgica.
Los resultados perinatales incluyen tasas mas altas de nacimientos prematuros y de muertes
perinatales que en aquellos embarazos que no cursan con sangrado. Estos hallazgos son
observados incluso cuando el diagnostico especifico de las causas de sangrado se
desconocen. En menor grado el sangrado vaginal en el embarazo el sangrado puede ser un
signo de riesgo para la vida de la madre. El tratamiento optimo del sangrado vaginal
durante el ultimo trimestre de gestacin se basa en una identificacin precisa y oportuna de
la causa del sangrado, del equipo profesional o del abordaje sistemtico el cual optimiza la
seguridad de la paciente y la realizacin de una intervencin oportuna de acuerdo a la
especificidad del diagnostico.
Placenta Previa
La placenta previa significa la implantacin de la placenta sobre el orificio cervical interno.
Hay varias formas de placenta previa. El trmino de placenta de insercin baja es una
evaluacin subjetiva de que la placenta se sita cerca del orificio cervical, pero no se
extiende o cubre al orificio interno. La placenta previa marginal se extiende hacia, pero no
cubre el orificio interno. La placenta previa total cubre completamente el orificio. La
placenta previa puede ser caracterizada como anterior y posterior.
Epidemiologa
La placenta previa ocurre aproximadamente en 1 de cada 200 embarazos que alcanzan el
tercer trimestre (0.5%). El diagnstico de placenta previa y sus variantes se hace ms a
menudo (hasta un 5.0%) en exmenes de ultrasonido realizados entre las 16 y 20 semanas.
Sin embargo el 90% de estas mujeres no tendrn una implantacin anormal cuando se
repita el ultrasonido despus de las 30 semanas. Adems de conocer la placenta previa y sus
sntomas, el ultrasonido de rutina en el embarazo tardo en las poblaciones de bajo riesgo o
no seleccionadas no otorga beneficios ni al beb ni a la madre.
Los factores de riesgo de placenta previa incluyen: cesreas previas, previa instrumentacin
uterina, multparas, edad materna avanzada, fumar y embarazos mltiples.
Patofisiologa
La patofisiologa de la placenta previa no se entiende en su totalidad. Normalmente, la
implantacin de la placenta se ve favorecida por una localizacin fundal donde el flujo
sanguneo es mayor que en el segmento uterino bajo. No obstante, la implantacin anormal
de la placenta puede ocurrir cuando hay ruptura o cicatriz en la cavidad uterina. Teoras
alternativas que explican la desaparicin subsecuente de una placenta aparentemente previa
en el ltimo trimestre del embarazo incluyen el desarrollo del segmento uterino inferior y la
migracin en la cual la placenta se desarrolla bien en el fondo pero se atena en el rea
alrededor del cervix.
Morbilidad y Mortalidad
Raramente la placenta previa es una causa de hemorragia materna masiva a menos que se
realice un examen digital o instrumentado. La morbilidad materna ms comn sujeta a este
problema es la necesidad de un parto quirrgico y la atencin en relacin al sangrado, la
anestesia y las complicaciones postoperatorias. La transfusin puede ser necesaria.
Las mujeres que han tenido anteriormente parto por cesrea y tienen placenta previa o
placenta baja anterior en el embarazo subsiguiente corren mayor riesgo de presentar
placenta accreta, increta o percreta. El riesgo de esta complicacin severa aumenta en cada
cesrea sucesiva y alcanza alrededor del 10 por ciento del total cuando la placenta previa
coexiste con cesrea previa. En la paciente con parto previo por cesrea que tiene placenta
de insercin baja anterior, o placenta previa en su actual embarazo, la ecografa
transvaginal del segmento uterino inferior y de la placenta debe ser realizada cerca al
trmino por un profesional entrenado para determinar si es ms apropiado el parto vaginal o
quirrgico.5 Si esta condicin se diagnosticada o se sospechada, la preparacin para el
parto debe incluir precauciones por la posibilidad de una cesrea-histerectoma. Se debe
considerar la consulta prenatal y/o transferencia en caso de sospecha o diagnstico de
placenta accreta.
La morbilidad y mortalidad perinatal asociada con placenta previa est relacionada
principalmente con las complicaciones debido a prematurez ya que la hemorragia es
materna.5 De esta manera, el manejo de la placenta previa, y la oportunidad del parto es
influenciada por la edad gestacional y por la probabilidad de la madurez pulmonar
equilibrado con el grado de hemorragia y urgencia de la condicin materna.
Historia
La placenta previa tpicamente se presenta con una hemorragia indolora al final del
segundo trimestre o al inicio del tercer trimestre. Se debe obtener informacin sobre la
cantidad de sangrado, factores que lo exacerban y la historia del actual embarazo. Las
pacientes a menudo presentan sangrado vaginal despus de una relacin sexual pero este
tipo de sintomatologa tambin es comn en mujeres con inflamacin cervical.
Ocasionalmente, el sangrado puede estar asociado con las contracciones pretrmino, pero si
el dolor persiste entre contracciones, esto podra ser un signo de desprendimiento
placentario (abruptio placentae) en vez de placenta previa. Una placenta previa central
tpicamente se presentar con sangrado a las 26- 28 semanas de gestacin - se le conoce
como sangrado centinela. No todas las mujeres con variante de placenta previa
presentaran este sangrado temprano en la gestacin, sin embargo la presentacin inicial del
sangrado a trmino puede ser debido a placenta previa.
Las pacientes con diagnsticos tempranos de placenta previa o con una de sus variantes,
obtenido por ultrasonido antes de sus 20 semanas de gestacin, no necesitarn ser
ingresadas en reposo absoluto a menos que haya sido detectada una placenta previa total
(central). Estas pacientes deben ser prevenidas para que contacten a su especialista o que
vayan inmediatamente al hospital si se llegaran ha desarrollar un sangrado.
Examen Fsico y Pruebas de Laboratorio
El abdomen materno debe ser examinado para evaluar la altura uterina, posicin fetal, peso
fetal estimado y frecuencia cardiaca fetal. La placenta previa se puede sospechar en
pacientes que tienen mala presentacin persistente. En este caso, la presentacin ceflica es
imposible debido a que la placenta previa cubre la pelvis. Es importante conocer la
situacin del feto antes de realizar una cesrea ya que sta puede afectar la eleccin de la
incisin uterina.
Un examen cuidadoso con el espculo es permitido y til para evaluar el sangrado vaginal,
independientemente de que la localizacin de la placenta no se conozca. El canal
endocervical es situado en un ngulo cercano a los 90 grados con respecto a la vagina. Por
lo tanto, una introduccin cuidadosa del espculo para ver la bveda de la vagina y el
cervix no debe provocar la ruptura de placenta previa. No se permite realizar el tacto
vaginal para valorar cualquier paciente con sangrado a menos que la localizacin de la
placenta sea bien conocida.
El examen de sangre de rutina para las pacientes con sangrado vaginal importante debe
incluir hematocrito materno o biometra hemtica completa, tipo de sangre materno y factor
Rh, adems estudios de coagulacin para excluir una CID. El tubo, tambin debe ser
pegado a la pared y ser observado para detectar cogulos visibles, este es un mtodo de
valorar la coagulacin intravascular diseminada (CID).
Diagnstico de Placenta Previa
El diagnstico de placenta previa se confirma por medio de ecografa la cual nos muestra la
localizacin de la placenta cubriendo el orificio interno. Las tcnicas especficas para la
confirmacion ecogrfica de placenta previa anterior incluyen visualizacin ecogrfica del
borde placentario con una vejiga parcialmente llena y luego vaca. La vejiga llena puede
crear la falsa apariencia de una placenta previa. La placenta posterior posee problemas
especiales con el sombreado producido por las partes presentes. En este caso, algo que
puede ayudar a visualizar mejor la placenta es una visualizacin oblicua con la colocacin
lateral de los transductores en la lnea media y angulada hacia la lnea media y la vagina.
Puede proveer ms ayuda el desplazamiento de las partes presentadas a travs de una ligera
posicin de Trendelemberg. Aunque el tacto vaginal nunca debe ser practicado fuera del
ahora no muy comn practica de examen de preparacin doble (Double Set-up), la
ecografa transvaginal (ETV) puede ser indicada para evaluar la localizacin exacta del
borde placentario y del orificio interno. El transductor cubierto con el condn es insertado
cuidadosamente y parcialmente dentro de la vagina. De esta manera el cervix y el segmento
uterino inferior pueden ser visualizados.
Indicaciones para el tratamiento
Las pacientes cuyo diagnstico de placenta previa ha sido establecido por medio de
ultrasonografa son tratadas de manera expectante, exceptuando que se les prohbe tener
sexo y tacto vaginal.
Cuando el sangrado en el embarazo tardo ocurre, la paciente debe ser evaluada por su
estado general y por su estabilidad circulatoria, con la decisin de realizar una transfusin
Aunque las pacientes estables con abruptio parcial leve y con un feto pretrmino, pueden
ser manejadas con xito de manera conservadora, este captulo se enfoca a las pacientes con
abruptio quienes presentan una hemorragia o inestabilidad progresiva.
Sher clasific el abruptio en tres grados. El Grado I de abruptio es leve y a menudo se
diagnostica al momento del parto cuando se observa un hematoma retroplacentario,
explicndose as el sangrado no diagnosticado. El Grado II de abruptio se refiere a
pacientes sintomticos con un abdomen sensible o doloroso a la palpacin y un feto vivo.
El Grado III de abruptio es lo bastante severo para resultar en muerte fetal. De este grupo,
aquellas pacientes sin coagulopata son clasificadas como IIIA (dos tercios de las pacientes)
y aquellas con coagulopata como IIIB (un tercio de las pacientes).
El parto vaginal sin demora esta indicado para las pacientes que presentan ya sea un feto
vivo (Grado II) o un feto muerto (Grado III). Si la paciente tiene signos fetales adecuados, y
esta en trabajo de parto activo con progreso rpido, entonces el parto va vaginal puede ser
permitido. Sin embargo, el umbral para un parto quirrgico debe incluir cualquier signo de
intolerancia fetal a la labor del parto en la paciente donde el parto vaginal no es inminente.
Si el parto se contina, se debe realizar una amniotoma para acelerar el parto. La
amniotoma tambin es recomendada por algunos con el objetivo de prevenir un mbolo
con el lquido amnitico. La insercin de un catter para medir la presin intrauterina puede
ayudar en la deteccin del tono uterino aumentado que frecuentemente indica
descompensacin de la condicin del feto. Si el parto no est progresando rpidamente por
va vaginal se deber realizar un parto por cesrea ya que el feto corre un alto riesgo. El
personal de reanimacin neotanal debe de estar disponible para toda clase de parto ya sea
vaginal o quirrgico.
La condicin circulatoria de la paciente con abrupcio placentario debe ser mantenida para
permitir un margen de reserva. La eliminacin urinaria de cada hora debe ser mantenida en,
o por encima de 30cc por hora. El hematocrito debe de mantenerse arriba del 30%. En las
pacientes con preclamsia u otros factores confusos, el monitoreo de la presin sangunea
central puede ser de asistencia en la administracin de lquidos.
En las pacientes que se presentan con abruptio severo y muerte fetal (Grado III) se permite
el trabajo de parto mientras haya un progreso adecuado y la condicin materna pueda
soportarlo. En este caso, un nacimiento vaginal es preferible en trminos de riesgo. Aunque
el parto con abruptio es a menudo hipertnico, ste tambin puede ser hipotnico. El
aumento de oxitocina (oxitocin augmentation) no es contra indicado pero debe ser utilizado
prudencialmente y en conjunto con el monitoreo de la presin intrauterina. Las indicaciones
de un parto por ciruga con muerte fetal incluyen otras indicaciones maternas como para el
parto por cesrea, fracaso del progreso del trabajo de parto, y hemorragia que no puede ser
compensada por una transfusin.
Aproximadamente un tercio de las pacientes con abruptio placentario y con muerte fetal
que predisponen una ruptura uterina incluyen anomala fetal, fuerte presin uterina, difcil
extraccin manual de la placenta o placenta increta o percreta.
La morbilidad materna ms comn asociada con ruptura uterina es hemorragia y anemia
subsecuente, requiriendo transfusin de sangre. Otras morbilidades incluyen ruptura de la
vejiga (0.05%) e histerectoma (0.1%) mientras que la muerte materna es rara. La
morbilidad fetal es ms comn con extrusin completa e incluye disnea, hipoxia, acidemia
y muerte neonatal.
Presentacin Inicial
La presentacin clsica incluye hemorragia vaginal, dolor, cesacin de contraccin,
ausencia de la Frecuencia Cardiaca Fetal (FCF), prdida de la posicin, las partes del feto
son fcilmente palpables a travs del abdomen materno, e intensa taquicardia e hipotensin
materna. Los sntomas evidentemente no progresan de inmediato en todos los casos
mientras el tero contina contrayndose. El 13% de ruptura uterina ocurre fuera del
hospital. Las pacientes con una cicatriz uterina anterior deben ser aconsejadas para que
vayan al hospital a evaluarse al inicio de contracciones, dolor abdominal, o sangrado
vaginal tan pronto como sea posible.24 Abruptio placentario debe ser considerado en las
pacientes que presentan sangrado vaginal acompaado de dolor abdominal.
La progresin o aumento de signos y sntomas a partir de aquellos que no son especficos,
por ejemplo, la desaceleracin severa variable, hasta los ms caractersticos de retraso de la
cabeza del feto o de protuberancia suprapbica pueden ocurrir. En un anlisis de 159,456
partos el hallazgo mas frecuente es el deterioro sbito del patrn FCF. 24 La actividad
uterina, el uso de oxitocina, taquisstole con 5 o ms contracciones en 10 minutos, o
contracciones tetnicas de ms de 90 segundos de duracin no aparecen estar asociadas con
la existencia de ruptura uterina intraparto.
Manejo
En el caso de un cambio sbito en los valores de referencias del feto o el inicio de
desaceleraciones severas, el mdico debe de establecer la reanimacin intrauterina con
cambios en la posicin materna, lquidos intravenosos, descontinuacin de la oxitocina,
administracin de oxgeno mediante mscara reinspiratoria y debe considerarse la
terbutalina subcutnea. Si estas medidas no son efectivas, y ningn evento es asociado con
bradicardia, por ejemplo, previa anestesia epidural, es aparente, entonces que la
laparotoma de emergencia es indicada. Una pequea taza de falso-negativo de partos por
cesrea puede ser aceptable al establecerse clnicamente cambios sbitos de la FCF durante
el intento vaginal de trabajo de parto en un tero cicatrizado previamente. El tratamiento de
ruptura asintomtico de la cicatriz uterina es expectante, con nfasis en un buen registro o
documentacin.
La ruptura uterina en la paciente que ha tenido un parto por cesrea anterior no siempre esta
asociada con la incisin uterina anterior. De aquellas pacientes que han experimentado
ruptura uterina, la placenta fue encontrada al lado uterino roto y/o parcialmente o
completamente abrupta. Estos hallazgos sugieren que la placenta puede jugar un papel en la
ruptura uterina. 26 La ecografa transvaginal puede ser de utilidad para medir la pared
uterina despus del parto por cesrea anterior.5 La resonancia magntica por imagen puede
ser de ayuda para la confirmacin de la posibilidad de placenta previa.27
Vasa Previa
La vasa previa se define cuando los vasos sanguneos del feto traspasan las membranas
presentes, y es asociado con insercin anormal de los vasos fetales dentro de las
membranas en lugar de estar en la placenta
Epidemiologa y Patofisiologa
Esta es la causa ms rara de hemorragia obsttrica, generalmente ocurre en embarazos que
presentan placenta de insercin baja e insercin velamentosa o una placenta con lbulo
succenturiate. Lo significante de esta anormalidad es que es la nica causa de hemorragia
obsttrica seria en la cual la prdida de sangre es principalmente fetal, esto hace que el
diagnstico sea urgente. La tasa de mortalidad fetal es alta, alcanzando ms del 50%. En
una revisin de 93,874 partos, 18 casos de vasa previa fueron diagnosticados.28 Ocho casos
se desarrollaron despus que la placenta previa se retrajo (receded). Seis presentaron
sangrado vaginal con un average de edad gestacional de 31.3 semanas. Tres tuvieron
ecografa normal al final del tercer trimestre y subsecuentemente un parto normal vaginal.
El resto de las pacientes tuvieron parto por cesrea.
Historia
El diagnstico oportuno de ruptura de vasa previa se basa en el reconocimiento inmediato
de sus posibilidades. Debe preguntrsele a la paciente si el sangrado coincidi con la
ruptura de las membranas.
Exmenes, Pruebas Diagnsticas y Manejo
La ecografa Doppler con flujo en color puede ser un medio til en la evaluacin de las
pacientes que se sospecha tienen vasa previa. Alternativamente, la vasa previa puede ser
diagnosticada con amnioscopio. Ocasionalmente, los vasos se sentirn en la membrana
durante el tacto vaginal. El tacto vaginal de las membranas antes de la ruptura artificial es,
adems, una medida de precaucin apropiada.
Si el sangrado ocurre con la ruptura de las membranas, existen dos mtodos rpidos que
permitirn diagnosticar el sangrado fetal. La prueba Apt esta basada en una respuesta
colorimtrica de la hemoglobina fetal. La realizacin de la prueba Apt requiere obtener una
muestra de sangre de la vagina por medio de una jeringa y un catter intravenoso y luego
mezclarla con una pequea cantidad de agua del grifo para causar lisis de los glbulos
rojos. Despus de cinco minutos de centrifugacin, el sobrenadante es extrado y mezclado
con 1 cc de hidrxido de sodio (NaOH) al 1% por cada 5 cc de sobrenadante. El color
rosado indica hemoglobina fetal. La hemoglobina del adulto es caf.
Corticosteroides
Drogas anti-hipertensivas
33 - 34 sem.
Amniocentesis
Lquido Inmaduro
Corticoste-roides
PARTO
Materna
Parto por cesrea anterior
Pelvis estrecha, ej., congnita, fractura
Tumores obstructivos
Cerclaje abdominal
Ciruga de reconstruccin de la vagina, ej., reparacin de fstula
Condiciones mdicas, ej., cardiaca, pulmonar, trombocitopenia