Trabajo Libre •

En esta sección los trabajos presentados deberán reunir las siguientes condiciones: excepto aquellas aceptadas por convención (por ejemplo, FIV, ICSI, etc).
1. Deberán estar escritos en castellano. 6. Tablas y cuadros: en blanco y negro, teniendo especial cuidado de ser bien
2. Preferentemente en Word. referidos desde el texto.
3. No deberán superar preferentemente las 25 carillas de hoja tamaño A4, escri- 7. Figuras: todas serán en blanco y negro.
tas en cuerpo de letra 12, a doble espacio. 8. Bibliografía: las citas se harán en el texto y se ordenarán en forma correlativa al
4. El ordenamiento de los mismos deberá seguir la estructura clásica de: final del trabajo por orden de aparición. Las citas de revistas deberán consignarse
a. Título. de la siguiente manera:
b. Autores, centro al que pertenecen y correo electrónico de contacto. a) apellido completo e iniciales de los 3 primeros autores, sin puntos y
c. Resumen en castellano y en inglés (excluyente) de no más de 200 palabras. separados por comas; si hubiera más, puede colocarse “et al”; b) título
d. Palabras clave: no más de 5 (cinco). del trabajo; c) abreviatura del nombre de la revista (tal como figuran en el
e. Introducción. Index Medicus); y e) año, volumen, número de la revista (optativo), página
f. Material y métodos. inicial y final.
g. Resultados. En todos los casos el envío de trabajos, comentarios y publicaciones
h. Discusión. deberá hacerse por correo electrónico a la dirección de la secretaría de
5. Las abreviaturas deberán ser definidas al ser mencionadas por primera vez, SAMeR: info@samer.org.ar

Todos los extremos son malos: valor predictivo

de los métodos diagnósticos en pacientes con
baja y alta respuesta
Guillermo Terrado,1 Marcelo Garcea, Fabio Sobral, Laura Kopcow,
Alejandro Oubiña, Ignacio de Zúñiga
1
Pregna Medicina Reproductiva
Reproducción 2015;30:59-62

Resumen Extrems are bad: predictive value of

La utilización de métodos diagnósticos para determi- the diagnostic methods in patients
nar la respuesta a la estimulación ovárica antes del with low and high response
inicio del tratamiento es fundamental para discrimi- Summary
nar a las pacientes en normo, hiper o hiporresponde-
doras. En el presente trabajo analizamos la utilidad The use of diagnostic methods for determining the
de 4 herramientas diagnósticas (la edad, los niveles response to ovarian stimulation before the treatment
de FSH y de hormona antimulleriana, y el recuen- is essential to discriminate against patients in normo,
to de folículos antrales) con un análisis de regresión hyper or hypo responders. In this paper we analyze
logística para determinar su poder discriminatorio a the usefulness of four diagnostic tools (age, levels of
través de la comparación del área bajo la curva ROC FSH and AMH and antral follicle count) with a lo-
de cada una de ellas. gistic regression analysis to determine its discrimina-
tory power by comparing the differents areas under
Palabras claves. Respuesta ovárica, RFA, HAM, the curve ROC.
curvas ROC.
Key words. Ovarian response, RFA, AMH, ROC curves.

Introducción

Correspondencia: Guillermo Terrado Uno de los objetivos de los métodos diagnósti-

E-mail: gterrado@pregna.com.ar cos es intentar establecer las causas principales de

Reproducción - Vol 30 / Nº 2 / Junio 2015 59

 Valor predictivo de los métodos diagnósticos en pacientes con baja y alta respuesta Guillermo Terrado y col

la infertilidad para poder individualizar el trata- El objetivo de nuestro trabajo fue establecer el
miento adecuado en cada caso particular. Una vez valor pronóstico de diferentes métodos diagnós-
hecho el diagnóstico en aquellas parejas que deban ticos para la predicción de bajas y altas respuestas
ser sometidas a tratamientos de alta complejidad, a la estimulación con gonadotrofinas en nuestro
es fundamental discriminar entre aquellas pacien- programa de FIV/ICSI.
tes que tendrán una alta, baja o normorrespuesta
a la estimulación ovárica con gonadotrofinas. Esta Materiales y métodos
estimación, anterior al inicio de la estimulación, Se realizó un estudio retrospectivo de cohorte
permitirá no solo hacer un adecuado manejo de para estimar el valor predictivo de los valores ba-
las expectativas sino también elegir el mejor es- sales de FSH, el RFA, los niveles séricos de HAM
quema e intentar evitar posibles complicaciones.1 y la edad en un grupo de 454 pacientes que rea-
Si bien se han descripto innumerables mé- lizaron tratamientos de FIV/ICSI en PREGNA
todos diagnósticos para determinar los distintos Medicina Reproductiva entre enero de 2010 y ene-
tipos de respuesta, los más utilizados histórica- ro de 2014.
mente fueron los niveles séricos basales de FSH El RFA se evaluó a través de una ecografía
y la edad de la paciente. En los últimos años la transvaginal basal dentro de los 5 primeros días
determinación de los niveles de hormona antimu- del período menstrual, realizando el conteo de
lleriana (HAM)2, 3 y el recuento ecográfico de fo- todas las imágenes foliculares menores de 9 mm
lículos antrales (RFA) han tomado una relevancia de ambos ovarios. Los niveles séricos de FSH se
significativa.4-6 determinaron entre los días 2 y 5 del ciclo mens-
Para la evaluación de los métodos diagnós- trual durante la etapa diagnóstica, mientras que
ticos, la utilidad o no de las distintas técnicas se los de HAM se solicitaron en cualquier momen-
establece a través de la determinación de la sensi- to del ciclo.8
bilidad (o capacidad de detectar casos positivos) En un primer análisis se categorizó a las pacien-
y la especificidad (o capacidad de descartar casos tes en 2 grupos: aquellas con baja respuesta ovárica
negativos).7 La herramienta diagnóstica ideal por (BRO), que incluía a todas aquellas (n= 158) en
lo tanto será aquella con la mayor sensibilidad y las que obtuvimos < 5 ovocitos, y se compararon
especificidad. La mejor forma de comparar la sen- con las pacientes (n= 296) en las que obtuvimos ≥
sibilidad y especificidad entre 2 métodos diagnós- 5 ovocitos al momento de la aspiración folicular.
ticos es la utilización de las curvas ROC que per- En un segundo estudio se seleccionaron aque-
miten, a través de un gráfico y con un análisis de llas con alta respuesta (ARO) donde incluimos
regresión logística, relacionar la sensibilidad con (n= 38) a las que se aspiraron obteniendo ≥ 17
la tasa de falsos positivos y de esta manera calcular ovocitos y se comparó con un grupo (n= 416) en
la llamada “área bajo la curva” (ABC). Un método el que se recuperaron < 17 ovocitos.
diagnóstico que no discrimine casos positivos de Se excluyeron los casos en los cuales no contá-
negativos tendrá un área de 0,5 o sea que no sirve bamos con la información de los niveles de FSH
como tal. En general se estiman como aceptables y/o HAM y/o el RFA en nuestra base de datos.
aquellos que tengan un ABC ≥ 0,7. En la compa- Para el análisis se determinó el valor predictivo
ración entre distintos métodos diagnósticos, aque- de cada uno de los métodos a través de la cons-
llos con un mayor ABC serán los más útiles en la trucción de una curva ROC para cada uno de los
práctica clínica. grupos estudiados (baja y alta respuesta) con el
Lamentablemente no resulta fácil que una de- paquete estadístico STATA 10.0. Se estableció un
terminada entidad tenga un método diagnóstico valor significativo con una p < 0.05
“gold standard” que permita detectar con un alto
grado de sensibilidad y especificidad todos los ca- Resultados
sos positivos y excluir los negativos, y la determi- Los resultados del grupo de baja respuesta (<
nación de la respuesta a las gonadotrofinas a través 5 ovocitos), con los datos del área bajo la curva
de métodos que permitan evaluar reserva ovárica (AUC), el desvío standard (SD) y los respectivos in-
no es la excepción. tervalos de confianza (IC) se exponen en la Tabla 1.

60 Reproducción - Vol 30 / Nº 2 / Junio 2015

Valor predictivo de los métodos diagnósticos en pacientes con baja y alta respuesta Guillermo Terrado y col

El RFA resultó superior en términos predicti- Figura 2. Se grafican las curvas ROC con las distintas
vos de baja respuesta (< 5 ovocitos) sobre la HAM, ABC para discriminar pacientes con alta respuesta.
la FSH y la edad de las pacientes. Cabe destacar
que tanto la FSH como la edad presentaron AUC
similares e insuficientes para ser considerados
como buenos predictores en este grupo.

Tabla 1. Grupo de baja respues-

ta (< 5 ovocitos).

Figura 1. Se grafican las curvas ROC con las distintas

ABC para discriminar pacientes con baja respuesta.
Conclusiones
Una de las principales preocupaciones antes de
iniciar una hiperestimulación ovárica controlada
con gonadotrofinas para FIV/ICSI no es solo po-
der lograr una respuesta ideal con la obtención de
un adecuado número de ovocitos, sino también
predecir las respuestas extremas.9-11 Esto nos per-
mitirá hacer un adecuado manejo de las expectati-
vas, evitar cancelaciones y prevenir posibles com-
plicaciones.12
En la actualidad los tests dinámicos para eva-
luar la reserva ovárica han perdido su lugar como
herramientas diagnósticas útiles a manos de la
evaluación de los niveles de HAM y el RFA por
ecografía transvaginal. Estos 2 estudios constitu-
yen hoy por hoy los métodos más eficaces para
En la Tabla 2 se expone el segundo análisis que lograr este cometido.13
incluye a las pacientes del grupo de alta respuesta Los resultados de nuestro análisis demuestran
(≥ 17 ovocitos), con los datos del área bajo la cur- que, en el grupo de pacientes con baja respuesta,
va (AUC), el desvío standard (SD) y los respecti- el RFA resultó ser superior para discriminar aque-
vos intervalos de confianza (IC). llas pacientes en las que obtendremos < 5 ovocitos
comparado con los niveles de HAM, de FSH ba-
sal y la edad de la paciente. Por otra parte, tanto
Tabla 2. Grupo de alta respues- el RFA como la HAM resultaron similares entre
ta (≥17 ovocitos).
sí pero superiores a la FSH y a la edad a la hora de
estimar la probabilidad de obtener una hiperres-
puesta con ≥ 17 ovocitos.
La adecuada utilización de estas herramientas
diagnósticas nos permitirá individualizar de mejor
manera las respuestas en cada caso particular, op-

Reproducción - Vol 30 / Nº 2 / Junio 2015 61

 Valor predictivo de los métodos diagnósticos en pacientes con baja y alta respuesta Guillermo Terrado y col

timizando así los resultados y evitando potenciales 6. Reitsma JB, Glas AS, Rutjes AW, Scholten RJ, Bossuyt
complicaciones. PM, Zwinderman AH. Bivariate analysis of sensitivity
and specificity produces informative summary measures
in diagnostic reviews. J Clin Epidemiol 2005;58:982-990.
7. Hehenkamp WJ, Looman CW, Themmen AP, de Jong
Referencias FH, Te Velde ER, Broekmans FJ. Anti-Mullerian hor-
1. Lukaszuk K, Kunicki M, Liss J, Lukaszuk M, Jakiel G. mone levels in the spontaneous menstrual cycle do not
Use of ovarian reserve parameters for predicting live bir- show substantial fluctuation. J Clin Endocrinol Metab
ths in women undergoingin vitrofertilization. Eur J Obs- 2006;91:4057-4063.
tet Gynecol Reprod Biol 2013;168:173-177. 8. Merhi Z, Zapantis A, Berger DS, Jindal SK. Determi-
2. Broekmans FJ, Kwee J, Hendriks DJ, Mol BW, Lam- ning an anti-mullerian hormone cutoff level to predict
balk CB. A systematic review of tests predicting ova- clinical pregnancy followingin vitrofertilization in wo-
rian reserve and IVF outcome. Hum Reprod Update men with severely diminished ovarian reserve. J Assist
2006;12:685-718. La Marca A, Sighinolfi G, Radi D, Reprod Genet 2013;30:1361-1365.
Argento C, Baraldi E, Artenisio AC, Stabile G, Volpe A. 9. Oudendijk JF, Yarde F, Eijkemans MJ, Broekmans FJ,
Anti-Mullerian hormone (AMH) as a predictive marker Broer SL. The poor responder in IVF: is the prognosis
in assisted reproductive technology (ART). Hum Re- always poor? A systematic review. Hum Reprod Update
prod Update2010;16:113-130. 2012;18:1-11.
3. Broer SL, Mol BWJ, Hendriks D, Broekmans FJM. The 10. Practice Committee of the American Society for Repro-
role of antimullerian hormone in prediction of outcome ductive Medicine. Testing and interpreting measures
after IVF: comparison with the antral follicle count. Fer- of ovarian reserve: a committee opinion. Fertil Steril
til Steril 2009;91:705-714. 2012;98:1407-1415.
4. Broer SL, Dolleman M, Opmeer BC, Fauser BC, Mol 11. Sunkara SK, Rittenberg V, Raine-Fenning N, Bhatta-
BW, Broekmans FJM. AMH and AFC as predictors of charya S, Zamora J, Coomarasamy A. Association bet-
excessive response in controlled ovarian hyperstimulation: ween the number of eggs and live birth in IVF treatment:
a meta-analysis. Hum Reprod Update 2011;17:46-54. an analysis of 400 135 treatment cycles. Hum Reprod
5. Broer SL, van Disseldorp J, Broeze KA, Dolleman M, 2011;26:1768-1774.
Opmeer BC, Bossuyt P, Eijkemans MJC, Mol BWJ, 12. van Loendersloot LL, van Wely M, Limpens J, Bossuyt
Broekmans FJM. Import Study Group. Added value of PM, Repping S, van der Veen F. Predictive factors inin
ovarian reserve testing on patient characteristics in the vitrofertilization (IVF): a systematic review and meta-
prediction of ovarian response and ongoing pregnancy: analysis. Hum Reprod Update 2010;16:577-589.
an individual patient data approach. Hum Reprod Up-
date 2013;19:26-36.

62 Reproducción - Vol 30 / Nº 2 / Junio 2015