Historia Clinica 1
Historia Clinica 1
Historia Clinica 1
FICHA DE IDENTIFICACIN.
Nombre del paciente: Miguel ngel Gonzles Medina.
Sexo: masculino
Edad: 55 aos
Domicilio: Callejn del chilito N 28, Guanajuato, Guanajuato
Lugar de origen: Guanajuato, Guanajuato.
Estado civil: Divorciado
Escolaridad: primaria
Ocupacin: gua y operador turstico.
Religin: catlico.
Clase socioeconmica: media.
Familiar responsable: ninguno.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES.
Madre con DM2, finada a causa de sus complicaciones, desconoce tiempo de
evolucin de la enfermedad y hermana con DM2, ignora tiempo de evolucin y
complicaciones de la misma. Padre finado por causas desconocidas. Resto
preguntados y negados.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS.
Habita en un vecindario de zona urbana, alquilada, muros y piso de concreto, que
cuenta con los servicios de agua, electricidad y drenaje.
Hbitos higinicos: bao cada tercer da, con cambio de ropa diaria, aseo de manos
3 veces al da, lavado dental cada 3-4 das.
Hbitos dietticos: consumo de alimentos 2-3 veces al da, no preparados en casa,
cuya frecuencia de consumo por grupos alimenticios es: carne 2-3/7 das, frutas y
verduras 4-5/7, cereales 7/7, leguminosas y otros alimentos de origen animal 6/7.
Sedentario.
Cuenta con todas sus vacunas.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS.
Desconoce problemas durante el nacimiento y carece de enfermedades de infancia
con importancia clnica.
Quirrgicos: refiere ciruga en miembro plvico izquierdo por fractura tibioperona
hace 25 aos.
Traumatismos: fractura tibioperona por accidente automovilstico hace 25 aos
(anteriormente mencionado).
Alrgicos: negados.
Transfusiones: desconoce antecedente.
Tabaquismo: positivo, desde los 25 aos hasta esta fecha (30 aos), con consumo
de 3-4 cigarrillos al da (ndice tabquico: 6 PY) sin intentos de abandono.
Alcoholismo: bebedor eventual.
PA:
mmHg
Estado general:
Paciente masculino de 55 aos, edad aparente no acorde a la cronolgica,
consiente, alerta, orientado en las tres esferas, cooperador, integro, conformacin
ectomrfica, sin facies de dolor, sin presencia de movimientos anormales.
Cabeza: normocfalo, sin exo o endostosis, con implantacin de fronto-parietal de
cabello, cabello con canicie, abundante. Sin alteraciones en forma de los ojos,
coloracin blanquecinas de las escleras, conjuntivas. Nariz sin alteraciones, sin
presencia de rinorrea o alteraciones seo-cartilaginosas, narinas permeables, y
presencia de telangiectacias prominentes en la piel que recubre dicha zona,
acompaada de coloracin rojiza sin queratosis.
La boca: el labio inferior con presencia de queratosis y descamacin, con mucosas
deshidratadas.
Cuello: cilndrico, sin edema, crepitaciones, con trquea central, arcos de movilidad
activos y pasivos sin alteraciones, sin tumefacciones, adenomegalias, ingurgitacin
yugular o bocio.
Trax: smetrico, sin abombamientos o depresiones, con movimientos respiratorios
coordinados y sin uso de msculos accesorios, adems de correcta amplexin y
amplexacin. Sin dolor a la palpacin, sensibilidad conservada; a la auscultacin
murmullo vesicular presente, de buena intensidad, ausencia de sibilancias,
estertores, soplos o frotes, ruidos cardiacos fcilmente audibles, sin soplos,
irradiaciones o agregados, con frecuencia cardiaca de 60lpm.
Abdomen: a la inspeccin pasiva se aprecia esttico, simtrico, sin importante
panculo adiposo, sin presencia de cicatrices. No se observa circulacin colateral. En
la inspeccin activa se observa respiracin de predominio abdominal, sin alteracin
en la frecuencia, ausencia de latido abdominal visible. A la auscultacin se detectan
mantener TTPa al doble de lo normal; heparina de bajo peso molecular por va i.v o
subcutnea con dosis de enoxaparina de 1mg/kg/da por al menos 5 das, con
suspensin al obtener INR en rangos teraputicos. Otra opcin es el fondaparinux
con igual efectividad y seguridad.
Existen otras opciones de tratamiento, una de ellas con un papel limitado y que se
reserva en pacientes con trombosis venosa masiva o con pacientes con extensa
trombosis venosa iliofemoral con sntomas severos por
obstruccin al flujo venoso, y es el tratamiento tromboltico, ya
sea sistmico o dirigido por catter.
Un tercer tratamiento es la insercin de filtro de vana cava
inferior, el cual est indicado en pacientes con
tromboembolismo venoso agudo y con una contraindicacin
absoluta para el tratamiento anticoagulante, pacientes que han
documentado objetivamente tromboembolismo venosos
recurrente o embolismo pulmonar durante una terapia
anticoagulante adecuada y para los pacientes con hipertensin
pulmonar severa.
Las complicaciones asociadas con el filtro de vana cava sin
agudas como trombosis o hemorragia en el sitio de insercin y
mala colocacin del filtro; adems de las complicaciones tardas
que incluyen trombosis de la vena cava inferior, trombosis venosa profunda, la
migracin o erosin del filtro.