Caso Clinico Colelitiasis
Caso Clinico Colelitiasis
Caso Clinico Colelitiasis
A las 48 horas, acude de nuevo a la consulta porque el dolor se intensifica, no cede con la
analgesia pautada, presenta de nuevo el mismo dolor abdominal tipo cólico 2 horas
posteriores a haber comido un plato de menudo, pero esta vez el dolor fue de intensidad 7
en EVA, de presentación constante, localizado en epigastrio.y la paciente es derivada al
hospital, donde a su llegada presenta fiebre de 37,8 o C, taquicardia a 115 lpm y
normotensión; en la exploración manifiesta dolor a la palpación en el hipocondrio derecho
con signo de Murphy positivo. Se solicita analítica, que muestra leucocitosis sin neutrofilia,
bioquímica con enzimas hepáticas y niveles de bilirrubina normales, orina normal,
electrocardiograma (ECG) normal, radiografía de tórax y abdomen normales. Ante la
sospecha de cólico biliar complicado, se solicita ecografía de abdomen, que muestra
vesícula distendida con moderado engrosamiento difuso de la pared (4 mm), edematosa
con doble contorno, con barro biliar en la vesícula y al menos un cálculo de 1 cm en el
conducto cístico y signo de Murphy ecográfico positivo. Ante la sospecha de colecistitis
aguda, la paciente es valorada por el cirujano de guardia, que realiza una colecistectomía
de urgencia. La paciente es dada de alta a las 72 horas sin complicaciones.
Examen Físico
Paciente Consciente, Orientado en tiempo y persona, A febril, Algico
Cabeza: normo cefálica, cabello de implantación normal para sexo y edad, SPA
Boca: mucosas orales húmedas, lengua saburral, piezas dentales en regular estado
Evolución:
Colelitiasis
Colecistitis
Exámenes realizados:
Biometría hemática:
Eritrocitos: 5.87mg/dl
Química sanguínea:
Dextrosa en agua al 5%
Unasyn: 1.5 mg c/6h
Ketorolaco: 30mg c/8h
Cirugía laparoscópica
PRESENTACIÓN CLÍNICA
La mayor parte de las colelitiasis son asintomáticas, cuando hay síntomas el síntoma es el
dolor en hipocondrio derecho, típico dolor cólico postprandial, siempre o casi siempre
estimulado por la comida. Este dolor tipo cólico aumenta y disminuye ya que es producido
por una contracción del músculo liso, el cual siempre debe relajarse y cuando se relaja
puede no doler o doler menos.
El dolor puede durar horas y en algunos casos no cede hasta que se intervenga de alguna
manera; en otros casos duele un poco y pasa. Cuando hay dolor, la persona tiene
sudoración fría, inquietud y en algunos casos puede tener fiebre, si tiene fiebre se puede
descartar que no se trata de un cólico, si hay infección se sugiere colecistitis aguda.
FACTORES DE RIESGO
Existen varios factores que desempeñan un papel importante en la creación de cálculos
biliares. Estos factores se describen en la llamada "regla de las 5F":
1. Female - Mujeres
2. Fertile – En edad fértil (entre 20 – 40 años)
3. Fat – “Gorda”
4. Forty – “Cuarenta años”
5. Fair – “Pelo claro tipo nórdico”
COMPLICACIONES
Peritonitis local o generalizada, absceso local, fístula colecistoentérica (0,1-0,2%), la
infección bacteriana parece jugar un papel secundario, ya que en el momento de la cirugía
se logran cultivos positivos sólo en el 50% al 70% de los casos. A pesar de ello, esta
sobreinfección puede condicionar la formación de un empiema vesicular (2,5%), en
especial en los ancianos y en los diabéticos. Los microrganismos que más comúnmente se
descubren son: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis y
Enterobacter spp. En los casos más graves pueden encontrarse también anaerobios, tales
como el Clostridium perfringens, Bacteroides fragilis o Pseudomonas. La Salmonella typhi
se descubre en ancianos, diabéticos y portadores de litiasis biliar. En casos raros,
preferentemente también ancianos y diabéticos, se originan colecistitis enfisematosas. Los
microorganismos implicados en esta forma de colecistitis son los Clostridium spp. (45%) y,
eventualmente, estreptococos anaerobios y E.coli (33%). Colangitis, Sepsis (shock séptico),
pancreatitis, ileo biliar se producen cuando se perfora la pared de la vesícula y se
establece una fistula con algún segmento del tubo digestivo (generalmente duodeno). el
calculo sale al tubo digestivo pero si es de gran tamaño puede impactarse en el ileo distal
o válvula ileocecal produciendo obstrucción intestinal, Colédoco litiasis (ictericia) por
obstrucción del colédoco, cirrosis biliar secundaria, fístula bilio-digestiva normalmente a
duodeno, pero a veces a colon o a otras porciones del intestino delgado y cáncer de
vesícula biliar.
B. IMÁGENES
Radiografía simple de abdomen (en el 30% de los casos son visibles los cálculos
calcificados o mixtos), puede ser de gran ayuda para descartar otras causas de
dolor abdominal agudo perforación de vísceras huecas, obstrucción intestinal) o de
complicaciones de la colecistitis aguda (aire en la pared vesicular o en las vías
biliares), puede mostrar la sombra de una vesícula agrandada que desplaza hacia
abajo la imagen del colon derecho.
Ultrasonografía. Aunque no existen signos específicos de colecistitis aguda, esta
exploración es de gran valor diagnostico.
Se consideran criterios mayores de esta enfermedad:
1. Cálculo en el cuello vesicular o en el cístico (difícil de reconocer).
2. Edema de pared vesicular, expresado por aumento de su espesor (>
4 mm) y por la presencia de una banda intermedia, continua o focal,
hiperecogénica. Es más específico si aparece en la cara anterior.
3. Gas intramural en forma de áreas muy reflexógenas con sombra
posterior.
4. Dolor selectivo a la presión sobre la vesícula (signo de Murphy
ecográfico).
Son criterios menores de colecistitis aguda:
Presencia de cálculos en la vesícula
Engrosamiento de la pared vesicular (>4mm)
Líquido perivesicular, en ausencia de ascitis
Ecos intravesiculares sin sombra por pus, fibrina o mucosa
desprendida
Dilatación vesicular (eje longitudinal mayor de 8 cm, eje corto con
diámetro mayor de 4 cm)
Vesícula de forma esférica.
Los criterios menores se pueden hallar en muchas otras enfermedades. La tríada:
litiasis, Murphy ecográfico y edema de la pared vesicular es muy sugerente de
colecistitis aguda. El líquido perivesicular, las membranas intraluminales y el
engrosamiento irregular de las paredes con halo hiperecogénica en su espesor
deben sugerir la existencia de gangrena vesicular. El hallazgo de sombras mal
definidas que proceden de la pared vesicular sugiere el diagnóstico de colecistitis
enfisematosa.
Tomografía axial computada.
o Pared vesicular engrosada
o Colección de líquido pericolecístico
o Vesícula biliar aumentada de tamaño
o Áreas lineales de alta densidad en el tejido adiposo pericolecístico.
Resonancia magnética
o Señal alta pericolecística
o Vesícula biliar aumentada de tamaño
o Pared vesicular engrosada
DIAGNÓSTICO
Se confirma colecistitis litiásica aguda.