Enfoque Diagnóstico Del Paciente Con Hipertiroidismo
Enfoque Diagnóstico Del Paciente Con Hipertiroidismo
Enfoque Diagnóstico Del Paciente Con Hipertiroidismo
Tirotoxicosis No hipertiroidea
-Enfermedad de Graves
(Hipertiroidismo Primario Autoinmune)
-Adenoma txico (Enfermedad de Plumer)
-Bocio multinodular txico
-Tiroiditis
-Iatrognica: ingestin de hormona tiroidea
-Tiroiditis actnica
Otras:
-Hipertiroidismo central (adenoma pituitario)
-Struma ovarii
-Cncer de tiroides metasttico (folicular)
-Produccin excesiva de BHCG
(Mola, coriocarcinoma, hiperemesis gravdica)
Otras:
-Hamburguer tirotoxicosis
Epidemiologa:
Enfermedad de Graves
Bocio multinodular
Tiroiditis
Adenoma txico
60-80%
20%
10%
5%
Sin embargo, es ms til desde el punto de vista clnico diferenciar las posibilidades
etiolgicas ms prevalentes por grupo etario. En adultos jvenes, la primera causa de
tirotoxicosis es la enfermedad de Graves, y tiroiditis la segunda en frecuencia. Mientras
tanto, en ancianos es ms prevalente el bocio multinodular txico seguido del adenoma
tiroideo, siendo la enfermedad de Graves una condicin rara de inicio en el adulto
mayor.
Antes de revisar el enfoque diagnstico del paciente con hipertiroidismo, es necesario
revisar algunos aspectos bsicos de las causas ms frecuentes
Tirotoxicosis hipertiroidea
-Enfermedad de Graves: es la causa ms frecuente de hipertiroidismo, siendo 5 a 10 veces ms
prevalente en mujeres y con un pico de incidencia entre los 20 y 40 aos. Es un trastorno
autoinmune, en el cual se producen auto anticuerpos contra el receptor de TSH en la glndula
tiroides estimulando la funcin de la glndula. Existe una clara tendencia familiar, con
antecedente presente en la mitad de los pacientes y asociacin con otras enfermedades auto
inmunes. Los hallazgos clnicos ms caractersticos son bocio difuso, que capta en forma difusa
en la gamagrafa de tiroides, exoftalmos clnicamente evidente (50% casos) y dermopata
(edema pretibial) en miembros inferiores, que cuando aparece se asocia con oftalmopata ya
establecida. La triada clsica se presenta solo en 15% de los casos.
-Bocio multinodular. Es una condicin ms prevalente en ancianos y en reas deficientes de
yodo. Con frecuencia se trata de un bocio de larga evolucin, con mltiples ndulos, que en
algn momento ganan autonoma, tornndose hiperfuncionantes. Los sntomas pueden ser
menos floridos y de inicio ms insidioso. Su presentacin puede debutar o empeorar con
exposicin a grandes contenidos de yodo como los medios de contraste o amiodarona (cada
tableta aporta unas 500 veces la cantidad diaria necesaria). El patrn gamagrfico es de reas
hiper, iso o hipo cantantes mezcladas en la gldula tiroidea.
-Adenoma txico: Es ms frecuente entre los 30 y 50 aos, con predominio en mujeres.
tiroiditis subaguda o de Quervain (post infeccin viral), tiroiditis silente y tiroiditis posparto
(tiroiditis linfoctica- autoinmune), tiroiditis aguda o supurativa, tiroiditis inducida por
medicamentos (amiodarona, litio). La tiroiditis subaguda puede sospecharse por dolor cervical,
a veces irradiado a los dientes o el oido y elevacin de la velocidad de sedimentacin. No
necesariamente existe clara historia de infeccin respiratoria viral reciente. La tiroiditis silente y
tiroiditis posparto son indoloras y se producen por un fenmeno de autoinmunidad tiroidea;
vale la pena considerarla siempre dentro el diagnstico diferencial de toda mujer con depresin
posparto. Finalmente la tiroiditis aguda o supurativa es una condicin rara, que se presenta solo
en individuos inmuno suprimidos o con historia de un factor traumtico local que genera
disrupcin anatmica; los pacientes se presentan con eritema, calor y dolor cervical anterior y
en algunos casos con toxicidad sistmica.
Diagnstico
Los motivos de consulta que podran ocupar al mdico, en contexto de hipertiroidismo son:
-Paciente con sntomas de tirotoxicosis
-Pruebas de laboratorio: perfil tiroideo alterado (TSH suprimida- T4 elevada ms
frecuentemente)
-Bocio o sntomas obstructivos asociados
-Exoftalmos- edema palpebral- irritacin conjuntival- diplopa.
Oftalmolgico
Piel y faneras
Temblor
distal
Debilidad
proximal
Palpacin de tiroides:
-Presencia de bocio: (aumento de tamao de la glndula tiroides). Es un hallazgo tpico
de la enfermedad de Graves (bocio difuso), pero puede encontrarse tambin en tiroiditis
y en bocio multinodular (mltiples ndulos).
-Dolor a palpacin: sugiere diagnstico de tiroiditis, con causas especficas ya
enunciadas. Su ausencia no descarta este diagnstico, est ausente en tiroiditis silente y
Hashitoxicosis.
-Ndulos tiroideos: ndulo nico en adenoma txico, o mltiples en bocio multinodular
txico.
Examen ocular: -Exoftalmos: es exclusivo de la enfermedad de Graves. Sin embargo,
debe diferenciarse de la retraccin de los prpados y mirada asombrada, que es una
manifestacin comn a todas las causas de tirotoxicosis. El verdadero exoftalmos
genera proptosis del globo ocular, que se observa mejor con la inspeccin lateral del
ojo y se calcula con el exoftalmmetro de hertel.
La oftalmopata, en enfermedad de Graves, se evidencia al examen fsico como edema
periorbitario, quemosis conjuntival (edema), cierre incompleto de los prpados,
inyeccin conjuntival, y disfuncin de msculos extraoculares.
-Dermopata: es signo caracterstico de enfermedad de Graves. Se presenta tpicamente
en miembros inferiores como edema pretibial indoloro, duro y sin fvea, con piel de
naranja y eritema. Este mixedema muy rara vez est descrito en manos y brazos.
Finalmente vale la pena recordar que la presencia de bocio difuso y oftalmopata,
sugiere de entrada enfermedad de Graves, pues son signos especficos de esta
enfermedad. Esta especificidad aumenta con la presencia concomitante de dermopata.
Pruebas diagnsticas
La aproximacin diagnstica inicial en todo paciente con sospecha de tirotoxicosis,
debe partir de la realizacin de un perfil tiroideo bsico, que comprende TSH y T4
libre. Esperamos encontrar en tirotoxicosis TSH suprimida y T4 libre alta en todos los
casos, salvo algunas excepciones especficas como el hipertiroidismo subclnico (TSH
suprimida con T4 y T3 normales, T3 toxicosis (TSH suprimida, T4L normal) e
hipertiroidismo central (TSH alta, T4L alta).
T4L
T4
T4
normal
T4
Diagnstico
Tirotoxicosis
Hipertiroidismo subclnico
Vs Tirotoxicosis T3
Hipertiroidismo central
(adenoma productor de TSH)
Valores de laboratorio:
-TSH <0.1 mU/L
-T4L: alta para rango de laboratorio
Conducta
Buscar etiologa
Clnica tirotoxicosis:
Ordenar T3
Repetir pruebas (confirmar)
Resonancia
magntica
Cerebral con nfasis en
regin selar.
Bocio difuso
hipercaptante
Bocio difuso
hipocaptante
Graves
Tiroiditis
Ndulo
hipercaptante
Adenoma txico
Mutiples ndulos
hipercaptantes
Bocio multinodular
-Las pruebas bsicas de laboratorio que deberan ordenarse en el enfoque inicial son
hemoleucograma calcio, albmina, perfil heptico completo. Los hallazgos ms
frecuentes, especialmente en tirotoxicosis severa son: anemia de enfermedad crnica,
leucocitosis y neutrofilia (en ausencia de infeccin), linfocitosis, hipercalcemia leve,
elevacin de transaminasas, colestasis y fosfatasa alcalina alta (como maracador de
aumento de la formacin sea y alto recambio), as que para confirmar su origen
heptico debe confirmarse con GGT elevada.
-Ecografa de tiroides: no se encuentra indicada de rutina en la evaluacin diagnstica
de hipertiroidismo. Se recomendara en la evaluacin del bocio multinodular para
establecer carctersticas anatmicas y establecer signos de sospecha de malignidad por
ecografa. En pacientes con ndulo hipocaptante o isocaptante reportado en la
gamagrafa, para definir necesidad de realizar BACAF, con el fin de descartar
malignidad. Debe recordarse que ante la presencia de ndulo palpable y TSH suprimida
se recomienda en primer lugar hacer gamagrafa de tiroides.
-Anticuerpos antitiroideos: Pueden ser complementarios para establecer la presencia de
enfermedad autoinmune contra la glndula tiroides. En pacientes con tiroiditis estarn
negativos o bajos y en pacientes con enfermedad autoinmune (Graves, Hashimoto)
generalmente estn en valores altos, mayores de 100 unidades.
Escenarios Clnicos
Sntomas de larga evolucin (mayor de 3 meses)
Un cuadro clnico superior a 3 meses limita el diagnstico a hipertiroidismo
(tirotoxicosis hipertiroidea), haciendo improbable tiroiditis. En paciente con claro
exoftalmos y bocio difuso, se establece diagnstico de Graves por clnica y no requiere
ms pruebas, autorizando de entrada el inicio de tratamiento (antitiroideos o planeacin
de yodoterapia). De otro lado, a un paciente sin estigmas clnicos de Graves, debe
realizrsele una gamagrafa para aclarar la etiologa, y de acuerdo con el reporte del
estudio se encontrar un patrn compatible con: enfermedad de Graves, Bocio
multinodular o Adenoma txico como las causas ms frecuentes; decidiendo la conducta
teraputica ms apropiada para cada condicin.
En caso de Adenoma Txico, el enfoque clnico es el de un paciente con ndulo
tiroideo, con TSH suprimida, con ndulo caliente nico en la gammagrafa No se
requiere BACAF de rutina por el bajo riesgo de malignidad (<1%).
Sntomas de corta evolucin (menor de 3 meses):
Considerar Tiroiditis vs hipertiroidismo inicial. En paciente con claros signos de
enfermedad de Graves, ya existe diagnstico clnico de entrada, y se inicia planeacin
de tratamiento con anti tiroideos y beta bloqueadores. En ausencia de clara oftalmopata
se procede a gammagrafa para aclarar la causa y descartar tiroiditis. Mientras existe
confirmacin etiolgica debe iniciarse solo manejo con B-bloqueadores para control
sintomtico, los antitiroideos no estn indicados en tiroiditis y podran conducir al