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Guia Del Expediente Clinico
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EXPEDIENTE CLNICO
HOSPITAL ESPAOL
Cdigo: PrANS-1
Versin: A
Fecha de
Elaboracin:
Junio 2013
Fecha de
Revisin: 13 14
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JUSTIFICACIN
Sabiendo que nuestra Institucin pertenece al Sistema Nacional de Salud, est
obligada a cumplir con la norma NOM-004-SSA3-2012; por lo que la informacin
que derive de la atencin al paciente, debe estar contenida en el expediente
clnico de manera veraz, confiable, suficiente y con calidad, as como estar
disponible de manera oportuna conforme a la norma y ordenes jurdicos aplicables.
INTRODUCCIN
El programa de Reforma del Sector Salud plasma la mejora de la calidad de
la atencin en la prestacin de los servicios de salud, como uno de los principales
objetivos que se definieron en el Plan Sectorial de Salud 2013-2018.
La NOM-004-SSA3-2012 representa el instrumento para la regulacin del
expediente clnico y orienta al desarrollo de una cultura de calidad, permitiendo los
usos: mdico, jurdico, de enseanza, investigacin, evaluacin y estadstico.
Esta Norma Oficial Mexicana es de observancia obligatoria en todo el
territorio nacional para los establecimientos, personas fsicas y morales del
Sistema Nacional de Salud de los sectores pblico, social y privado; por lo que esta
institucin hospitalaria y su personal estn obligados a su cumplimiento.
Con el objetivo de establecer reglas claras respecto al manejo del expediente
clnico, que lleve a la Institucin al cumplimiento estricto de la reglamentacin en
la materia, se redactaron las presentes polticas, que fijan las bases sobre las
cuales los distintos prestadores de servicios de la salud deben actuar en este
tema. Estas polticas han sido previamente aprobadas por el cuerpo directivo de la
institucin; por lo que su cumplimiento es obligatorio para toda persona que tenga
intervencin en el adecuado manejo del expediente clnico, y su incumplimiento
ser sancionado conforme a la reglamentacin interna correspondiente.
OBJETIVO
Establecer las POLTICAS convenientes para que se cumplan los lineamientos y
procedimientos de elaboracin, integracin, acceso, uso y control de la informacin
que genere el expediente clnico, de acuerdo a las disposiciones contenidas en la
norma 004-SSA3-2012 para su adecuado manejo.
ALCANCE
Debern ser observadas por todo el personal de la salud que intervenga en la
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Lic. Luz Maria Lpez Cerdeira
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Lic. Hector Flores Hidalgo
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Dr. Jose Luis Sanjurjo Garcia
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integracin y manejo del expediente clnico en todas las reas del Hospital.
Se basa conforme a lo dispuesto en la NOM-004-SSA3-2012, Ley General de
Salud en Materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica, y dems
ordenamientos legales aplicables; en donde se define que los prestadores de
servicios mdicos estarn obligados a integrar y conservar el expediente clnico en
los trminos previstos en la norma. El Hospital es solidariamente responsable,
respecto al cumplimiento de esta obligacin por cuanto hace al personal que
preste sus servicios en el mismo, independientemente de la forma en que fuere
contratado dicho personal.
POLTICAS
1. REQUISITOS GENERALES DE LAS NOTAS. Todas las notas en el
expediente clnico debern expresarse en lenguaje tcnico mdico, y sin
abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y
conservarse en buen estado, con nombre completo y firma del personal de
salud correspondiente. En caso de existir error en la elaboracin de una nota,
se deber sustituir por otra en el mismo momento de su elaboracin.
2. ORDEN DE INTERNAMIENTO. Todo paciente para poder ser ingresado
requiere de una orden escrita de internamiento por parte de su mdico
tratante, la cual debe formar parte del expediente clnico.
3. INGRESO DE PACIENTES. Al ingreso de un paciente a la Unidad de
Urgencias, el mdico adscrito responsable deber valorar si requiere contar
para la adecuada atencin con el expediente clnico conformado con motivo
de las atenciones anteriores, debiendo en su caso solicitarlo al Archivo
Clnico.
En el caso de ingresos a hospitalizacin ya sea por urgencias o con orden de
internamiento de mdico tratante, el personal del rea de admisin que se
encuentre tramitando el ingreso, deber en el caso de que el paciente haya
tenido internamientos anteriores, lo cual verificar en el sistema de
cmputo, solicitar al Archivo Clnico el expediente correspondiente, para el
efecto de que al momento en el que el paciente se instale en la habitacin
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que se haya asignado, se cuente ya con el expediente por parte del personal
del rea en donde se le brinde la atencin.
En el supuesto de que el paciente no haya tenido atenciones anteriores en la
Institucin, se le asignara en estricto orden numrico un nmero de
expediente, el cual ser utilizado en lo sucesivo en cualquier atencin.
4. CONTRATO. Al momento del ingreso, el paciente y/o su responsable,
suscribirn un Contrato de Prestacin de Servicios (ordenata); debindose
agregar una copia al expediente clnico. En dicho contrato se especificar el
nmero de expediente relativo.
5. NOTAS DEL EXPEDIENTE CLNICO. En relacin con las notas que debe
contener el expediente clnico, se establecen las siguientes polticas:
5.1 NOTA DE INGRESO. Deber ser elaborada y firmada por el mdico
tratante que ingrese al paciente preferentemente en las primeras 2 horas
de estancia del mismo en su cama, para lo cual podr solicitar el apoyo
de los mdicos residentes o internos de pregrado asignados al servicio en
el que se encuentra el paciente.
Cuando el paciente ingrese por urgencias, ser suficiente la nota de
ingreso elaborada en esta ultima Unidad (Denominada HOJA DE
TRANSFERENCIA HOSPITALARIA), sin que haya necesidad de elaborar una
nueva.
5.2 HOJA DE EGRESO HOSPITALARIO (De urgencias). Deber ser
elaborada y firmada por el mdico adscrito al Servicio de Urgencias, al
momento de decidir el alta correspondiente. Dicho mdico adscrito podr
solicitar el apoyo de los mdicos residentes o internos de pregrado que se
encuentren asignados al servicio, para la elaboracin de las notas.
5.3 HISTORIA CLNICA. Deber ser elaborada en cada internamiento del
paciente, por el mdico interno de pregrado que asigne el residente a
cargo del paciente, con la supervisin y la validacin de este; lo anterior
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nuclear,
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Certificaciones
PESTAA QUIRFANO (AZUL AIL)
Hoja de marcaje
Reporte pre-operatorio de enfermera
Reporte trans-quirrgico de enfermera
Reporte post-operatorio de enfermera
Valoracin Pre-anestesia/ post-anestesia
Nota trans-quirrgica de anestesia
Nota pre-operatoria
Nota post-quirrgica
Nota de recuperacin post-quirrgica y alta de recuperacin
Nota de evolucin post-anestesia
11.
CONSERVACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO. Los expedientes
clnicos de los pacientes se resguardan por un periodo de 10 aos en el
archivo clnico, contados a partir del ltimo internamiento y despus se
envan al archivo muerto para ser destruidos por una empresa externa que
realizar la trituracin dentro de las instalaciones del Hospital.
12.
FORMATOS ELECTRNICOS. La Institucin con la finalidad de
facilitar la elaboracin de las notas del expediente clnico, podr establecer
formatos electrnicos, los cuales debern elaborarse conforme a las reglas
que se establezcan por el Subcomit correspondiente, siempre y cuando se
impriman y suscriban para su integracin en el expediente clnico.
Los mdicos tratantes e interconsultantes sern apoyados por los mdicos
residentes e internos de pregrado en los trminos establecidos en estas
polticas, siendo necesario en todos los casos, la firma de los mdicos
tratantes e interconsultantes.
13.
ESTUDIOS DIAGNSTICOS O NOTAS MDICAS REALIZADAS
FUERA DE LA INSTITUCIN. En los casos en que los pacientes ingresen
estudios diagnsticos realizados fuera de la Institucin, stos debern
integrarse en copia al expediente clnico, en la pestaa correspondiente.
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SIGNIFICADO
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INTERPRETACIN ERRNEA
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EXPRESIN
CORRECTA
EN EL
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Unidades
internacionales
U.I. o escribir
completo
"unidades
internacionales
"cc"
centmetros
cbicos
microgramos
usar "ml"
Confusin
con"mg"
usar "mcg"
" g"
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