Protocolos de Vigilancia Epidemiolgica

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Caractersticas clnicas y epidemiolgicas

Descripcin El ofidismo es un accidente provocado por el veneno inoculado por la mordedura de una serpiente venenosa1, 2. De acuerdo al tipo de serpiente agresora los accidentes se dividen en: a. Accidente botrpico. Ocasionado por especies del gnero Bothrops, Bothrocophia y Bothriopsis. El veneno es proteoltico (degrada las protenas), coagulante, vasculotxico3 y nefro-txico2. El cuadro se caracteriza por dolor, edema, equimosis, eritema y ne-crosis. En los casos graves puede presentarse vesculas o ampollas de contenido seroso y hemorrgico, as como hema-temesis y choque1, 2, 3,4 5, 6 .

Figura 2. Un espcimen de Lachesis muta muta "shushupe". Cortesa de Blgo. Vctor Velsquez. Universidad Amaznica de Madre de Dios

c. Accidente crotlico. Ocasionado por especies del gnero Crotalus. El veneno tiene propiedades necrotxicas y mionecrticas 3. Los sntomas se caracterizan por manifestaciones de fascies miastnica con ptosis palpebral, oftalmopleja (parlisis de los msculos oculares), anisocoria, y parlisis muscular y respiratoria2. d. Accidente elapdico. Ocasionado por especies del gnero Micrurus. Sus toxinas tienen accin neurotxica y hemotxica3. Los sntomas son similares al accidente crotlico, pero adems se presenta parlisis velopalatina y parlisis flcida de las extremidades2. Diagnstico diferencial

Figura 1. Un espcimen de Bothrops atrox. Cortesa de Blgo. Vctor Velsquez. Universidad Amaznica de Madre de Dios.

b. Accidente lachsico. Ocasionado por especies del gnero Lachesis. El veneno es proteoltico, coagulante, necrotizante local y capaz de ocasionar hemorragia local y sistmica3. El cuadro es similar al accidente botrpico, pero adems se observa sndrome de excitacin vagal con manifestaciones de diarrea, bradicardia e hipotensin arterial2.

Salvo excepciones, casi siempre est presente el antecedente de haber sido atacado por una serpiente. Si el ataque se produjo durante la noche y no fue posible visualizar al animal atacante, es necesario descartar como agresoras a otras familias de ofidios. Por lo general, el diagnstico diferencial deber establecerse para sospechar el gnero y la especie del animal atacante, a travs de los siguientes parmetros: longitud aproximada de la especie, localizacin de las lesiones y el sindrome clnico manifestado 2.

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Agente causal Es el veneno de las serpientes venenosas. En el Per, existen 35 especies de serpientes venenosas agrupadas en tres familias: Viperidae, que incluye al gnero Bothrops y cuyas especies ms importantes son B. pictus y B. atrox (Figura 1); Lachesis muta muta, llamada "shushupe" (Figura 2) y el Crotalus durissus sp., llamada "cascabel". La familia Elapidae, con el gnero Micrurus "naca naca", o "coralillo" y "shakira", cuyas especies importantes son: M. filiformis, M annellatua anellatus, M. annellatus mentanus. La familia Hidrophiidae, con el nico gnero y especie, Pelamis platurus o "serpiente marina"1,2,4,6. Distribucin El ofidismo se reporta en el Per en las regiones con altitud menor a los 3000 msnm7. La mayora de los accidentes se producen en la regin amaznica, el 90% son causados por especies de Bothrops, principalmente por B. atrox, llamado "jergn" y B. bilineatus, llamado "loro machaco"6. Los departamentos que registran la mayora de casos son: Loreto, Ucayali, Hunuco, Cusco, Pasco, Ucayali y Madre de Dios2, 8. En la costa, los accidentes son ocasionados por B. barnetti, llamado "macanche" o "macanchillo" y B. pictus, llamado "jergn de la costa" o "vbora" o "sancarranca", sta ltima es frecuente en Lima, Ica, Piura, Lambayeque, La Libertad, Huancavelica y Ayacucho2, 5 (Mapa).

Reservorio No tiene reservorio. El accidente es producido por especies de serpientes venenosas que poseen el aparato inoculador7. Modo de transmisin La intoxicacin por el veneno de serpiente no se trasmite de persona a persona, se produce por inoculacin accidental de sustancias venenosas a travs de la mordedura de serpientes venenosas. Perodo de incubacin No tiene un perodo de incubacin; sin embargo, los sntomas y signos se presentan inmediatamente7. Perodo de transmisibilidad No tiene un perodo de transmisibilidad. Susceptibilidad Los agricultores de las zonas rurales y semirurales tienen mayor riesgo, principalmente los varones entre 10 y 50 aos2, 9. Inmunidad El veneno de la serpiente produce una elevada respuesta de anticuerpos, pero es muy variable. Al parecer, una mordedura no confiere inmunidad duradera contra los efectos de otra2. Letalidad En el Per, la letalidad promedio por ofidismo fue 2,15% de 7 717 accidentes reportados entre 1998 y el 20017.

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Situacin epidemiolgica y tendencias en el pas

Mapa. Incidencia acumulada de casos notificados de ofidismo en el Per, 2003* Cdigo
1 2 5 6 7 8 10 12 13 14 15 16 17 19 20 21 22 24 25 Leyenda de casos de ofidismo 126,71-982 45,31-126,71 14,94-45,31 0,32-14,94 Sin casos

Departamento
Amazonas Ancash Ayacucho Cajamarca Callao Cusco Hunuco Junn La Libertad Lambayeque Lima Loreto Madre de Dios Pasco Piura Puno San Martn Tumbes Ucayali

Fuente: MINSA OGE-RENACE tes.

(*) Incidencia Acumulada por 100 000 habitan-

En el mapa se presenta la estratificacin de riesgo de ofidismo por incidencia acumulada en el ao 2003. Las reas de mayor riesgo se encuentran en la selva. En el grfico se muestra los casos de ofidismo por ao. Se observa un incremento en el nmero de casos en todos los aos, que se relaciona con una mejora en la notificacin.

Grfico. Distribucin anual de casos de ofidismo. Per 1999-2003

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Vigilancia epidemiolgica
Antecedentes y justificacin En el Per, los accidentes ofdicos se vigilan desde 1996, pero la Oficina General de Epidemiologa la realiza desde 1999. Esta vigilancia permite conocer su distribucin, grupos de riesgo, factores de riesgo y evolucin de la tendencia, para orientar adecuadamente las medidas de prevencin y control. La vigilancia del accidente ofdico se justifica por que puede producir invalidez o muerte de la persona y afecta principalmente a la

poblacin de la zona rural, con menor accesibilidad. Objetivos 1. Detectar en forma precoz un accidente por ofidios, para su tratamiento oportuno y eficiente. 2. Determinar la serpiente venenosa implicada en el accidente, para conocer su distribucin y orientar mejor la produccin de biolgicos especficos. Definiciones de caso10

Definicin de caso: ofidismo

Caso probable Toda persona mordida por una serpiente en reas donde existen especies venenosas. Caso confirmado Caso probable en el que se comprueba morBrote Brote El accidente por ofidismo no se presenta en forma de brotes. Notificacin Notificar todo caso probable de accidente por ofidios en forma obligatoria, y semanal, al nivel inmediato superior en los formatos de notificacin (Anexo). La informacin se har llegar a la Oficina General de Epidemiologa y a la Direccin General de Salud de las Personas. La investigacin de los casos debe hacerse en la ficha clnico epidemiolgica (Anexo), la cual debe ser enviada de cualquier unidedura por serpiente del gnero Bothrops, Crotalus, Lachesis o Micrurus, y otras especies de serpientes venenosas o se instala un cuadro de descompensacin hemodinmica y sntomas neurolgicos o de dermonecrosis.

ofidismo
dad notificante hasta la DISA correspondiente, para ser analizada. Indicadores de vigilancia epidemiolgica: Tasa de accidentes ofidicos (TAO):
N de personas con accidente ofdico x 105 Poblacin

Tasa de letalidad (TL):

N de personas con accidente ofdico fallecidos x 100 N de personas con accidente ofdico

Identificacin de la especie y exmenes de laboratorio

Cuando se conoce a la serpiente agresora se debe establecer el gnero y la especie en base a las siguientes caractersticas: 1. Longitud aproximada: > 2 m puede ser Lachesis "shushupe" y < 2 m pueden ser otros vipridos). 2. Localizacin de las lesiones: mordedura en miembros superiores sugiere a la Bothriopsis "loro machaco" y otras especies
6

arborcolas, y en caso de lesiones en miembros inferiores puede sospecharse de Bothrops, Lachesis y Porthidium. 3. Cuadro clnico2. La identificacin se hace para aplicar el suero antiofdico especfico. En el caso de que no se haya visto al animal agresor, se debe descartar mordedura de otros agresores. Ocasionalmente, los pacientes traen consigo a la serpiente agresora, la cual debe ser identificada para realizar la sueroterapia.

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Exmenes auxiliares de laboratorio Estos exmenes dependen del tipo de accidente y deben ser realizados en el momento de la admisin del paciente y monitorizados diariamente o cuando sea indicado, y de acuerdo a la disponibilidad de materiales. Adems de un electrocardiograma se deben realizar los siguientes exmenes de laboratorio:

Hemograma: frmula, numeracin y recuento de plaquetas. Perfil de coagulacin: Tiempo de Protrombina (TP),TTP, fibringeno. Examen completo de orina Grupo sanguneo y factor Rh. Electrolitos sricos, urea, creatinina srica. Transaminasa glutmico oxalactica (TGO), transaminasa glutmico pirvica (TGP) 2. Si presenta sintomatologa inmovilizarlo inmediatamente empleando una frula, entablillado u otro. No se recomienda la sangra, torniquetes ni la aplicacin de hielo. 3. Lavar la zona de la mordedura con abundante agua y jabn. 4. Trasladar al paciente al centro o puesto de salud ms cercano (cargado o en camilla) 5. Administrar analgsicos y ansiolticos, si fuera necesario y administrar hidratacin por va endovenosa. 6. Si el paciente no est vacunado contra el ttano, o tiene un esquema incompleto, aplicar 500 UI de toxoide tetnico por va intramuscular y suero antitetnico homlogo, de preferencia junto con el suero antiofdico especfico. 7. Manejar al paciente de acuerdo al protocolo establecido7. Tratamiento 1. Aplicar una dosis nica de suero antiofdico especfico por va endovenosa, con lentitud (30 a 60 minutos), diluido en 500 mL de cloruro de sodio al 0,9% (suero fisiolgico) o dextrosa al 5% y observar al paciente en las primeras seis a ocho horas del envenenamiento. 2. Para neutralizar un mnimo de 30 a 100 mg de veneno ofdico, aplicar entre uno a cuatro frascos/paciente. En las especies de L. muta muta y B. brazili, las dosis de suero a aplicarse sern proporcionalmente mayores. El volumen de diluyente (dextrosa, cloruro de sodio) deber reducirse en los pacientes peditricos hasta 100 mL7. 3. El suero antibotrpico polivalente (ABP), antilachsico monovalente (ALM) y el anticrotlico monovalente (ACM), deben garantizar la neutralizacin de por lo menos la cantidad promedio de veneno inyectado en el paciente en el momento de la mordedura. La dosis neutralizante es 25 a 50 mg de veneno/frasco de suero6,11,12.

Medidas de prevencin y control

Medidas preventivas2 Educacin sanitaria 1. Las personas que caminen o trabajen en zonas boscosas deben usar botas de jebe de caa alta y en lo posible usar un "bastn", especialmente en la selva, en pocas de cosecha y lluvias. 2. No se recomienda caminar de noche; si fuera as, acompaarse de otra persona y tomar precauciones extremas en reas con mucha vegetacin. 3. Evitar el trepamiento de los rboles, por el riesgo de accidentes por serpientes venenosas arborcolas. 4. No introducir nunca las manos en rboles huecos, hendiduras en las piedras ni orificios en la maleza, porque pueden ser mordidos por ofidios venenosos. 5. Las viviendas deben construirse sobre tarimas con ponas que no tengan elementos que sirvan como "trepaderas" para las serpientes. 6. Se recomienda la crianza de aves, para que ahuyenten a las serpientes. 7. Evitar el capturar viva a una especie venenosa; adems, se debe tener extremo cuidado cuando se tiene un ejemplar aparentemente muerto, porque puede ser simulador o estar moribundo. 8. Difundir a la poblacin normas de prevencin de acuerdo a la realidad local y normas de primeros auxilios. Medidas de control Manejo inicial2 1. Mantener en observacin al accidentado por 12 a 24 horas, an cuando no tenga signos o sntomas de envenenamiento.

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Algoritmo para la vigilancia epidemiolgica de ofidismo

CASO PROBABLE

- Notificar - Llenar ficha clnico epidemiolgica

Manejo clnico (ver protocolo)

Identificar a la serpiente agresora

Exmenes para evaluar trastornos sanguneos y neurolgicos o signos de dermonecrosis

Serpiente identificada

No Trastornos o signos

No

CASO DESCARTADO

Si CASO CONFIRMADO Si

Actualizar base de datos

Actualizar base de datos

Manejo clnico

Aplicar suero antiofdico especfico

Referencias bibliogrficas
1. Zavaleta A, Alvarez H, Maguia C, Sanabria H. Ofidismo en Lima por Bothrops pictus "jergn de la costa" Aspectos clnicos- epidemiolgicos. Diagnstico 1987; 20 (3): 78-83. Per. Ministerio de Salud. Ofidismo. Lima: Oficina General de Epidemiologa, Instituto Nacional de Salud; 2000. Mdulo Tcnicos. Serie de Documentos Monogrficos 10. Rodrguez J, Caldern J. Ofidismo: uso del suero antiveneno ofdico (SAVO). Diagnstico 1994; 33:79-83. Uribe L. Ofidismo en el Hospital Regional Cayetano Heredia de Piura. Fauna ofdica en el departamento de Piura. Diagnstico 1987; 19 (6):178-183. Maguia C, Henrquez C, Ilquimiche L, Mostorino R, Gotuzzo E, Legua P, et al. Ofidismo por Bothrops pictus en el Hospital Nacional Cayetano Heredia: estudio prospectivo de 23 casos. Folia Dermatol Peruana 1998; 9 (1/2):41-48. Loja D, Aviles R, Necochea Y, Vilca M, Castro J. Ofidismo por Bothrops atrox: 7.

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