University 

of Melbourne
Access Provided by:

Brukner & Khan’s Clinical Sports Medicine: Injuries, Volume 1, 5e

Chapter 2: Integrating evidence into shared decision making with patients

with Steven J Kamper; Catherine Sherrington

INTRODUCTION
Incredibly, some scientifically educated medical school graduates still see evidence as inferior to intuition and experience: those are the ones who
give me chills.

Dr Harriet Hall

CASE: INTRODUCTION

Your patient is Mrs J, a 55­year­old woman with knee pain. She complains of pain, stiffness and mechanical symptoms consistent with a meniscal
tear. She has had an X­ray in which the radiologist notes degenerative changes consistent with osteoarthritis.

Question

Should you recommend surgical or non­surgical management?

WHAT IS EVIDENCE­BASED PRACTICE?
Evidence­based practice (EBP), also known as evidence­based medicine (EBM), is the dominant paradigm under which healthcare professionals across
the world are now expected to practice. We use the term ‘practice’ to avoid the ambiguity in the word ‘medicine’ (which is sometimes used to refer only
to the work of medical doctors). Clinicians and researchers from McMaster University in Canada in the 1980s and 90s are credited with developing the
ideas behind EBP and championing the movement. The most commonly used definition comes from David Sackett1 and it highlights the integration of
three elements: best available evidence from well­conducted and relevant scientific research, clinical expertise, and patient values and preferences2
(Fig. 2.1).

Figure 2.1

Schematic illustration of how clinical skills, evidence from research and patient desire should overlap to provide the ‘quality decision’ for the patient

*evidence­based practice

Downloaded 2022­7­16 8:35 A  Your IP is 175.157.43.174
Chapter 2: Integrating evidence into shared decision making with patients, with Steven J Kamper; Catherine Sherrington Page 1 / 6
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Figure 2.1

University of Melbourne
Schematic illustration of how clinical skills, evidence from research and patient desire should overlap to provide the ‘quality decision’ for the patient
Access Provided by:

*evidence­based practice

Evidence­based practice should provide better patient outcomes than so­called ‘eminence­based practice’ whereby the opinion of the clinician alone
defines an optimal management decision. In the caricature of eminence­based practice, inappropriate and outdated methods and practices were
perpetuated from senior to junior clinicians and personal clinical experience weighed more heavily than quality research evidence. We acknowledge
that many clinicians provided wonderful evidence­based practice before the term ‘evidence­based practice’ was coined.

Today, healthcare systems and consumers expect practice to be grounded in science. This mirrors the progression to today’s technology­supported
world from a society based on semi­mystical beliefs and paternalism. EBP, however, asks more than just acceptance of a scientific world view; it
requires explicit understanding and integration of the three elements.

WHY IS THE EVIDENCE­BASED PRACTICE CONCEPT CONTROVERSIAL?
Superficially, the principles of EBP are straightforward and few argue that it represents a superior model to a paternalistic opinion­based medical
model. In general, clinicians have positive attitudes towards EBP. Yet debate over the merit of EBP occupies space in numerous high­profile medical
journals. In particular, there is contention when research evidence conflicts with clinical opinion that is based on observation and recall of patient
outcomes.

PRACTICE PEARL

To accept the primacy of relevant high­quality research evidence requires acceptance of the flawed nature of one’s own
observations and recollections.

Also, engagement with EBP requires the clinician to be continually up­to­date as new scientific evidence emerges. This represents a substantial,
perpetual commitment when compared to the alternative of basing decisions only on one’s clinical expertise and prior academic training.

Many critics of EBP accuse its practitioners of focusing only on research results. This is an inappropriate criticism of EBP because EBP by definition
integrates the best available research evidence with clinical expertise to guide treatment of individual patients.

PRACTICE PEARL

All three elements of EBP (not one alone), guide the final informed and shared decision about the treatment course.

Downloaded 2022­7­16 8:35 A  Your IP is 175.157.43.174
CHALLENGES TO EBP
Chapter 2: Integrating evidence into shared decision making with patients, with Steven J Kamper; Catherine Sherrington Page 2 / 6
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Four barriers facing clinicians who embrace EBP are:

lack of access to digestible evidence
 PRACTICE PEARL University of Melbourne
Access Provided by:
All three elements of EBP (not one alone), guide the final informed and shared decision about the treatment course.

CHALLENGES TO EBP
Four barriers facing clinicians who embrace EBP are:

lack of access to digestible evidence

inadequate skills to appraise and interpret published research3, 4

limited patient understanding of clinical issues—health literacy

lack of time to address the above.

A lack of access to research, inadequate computer and internet services, and the inability to locate and retrieve articles may become less problematic
with time. Clinicians’ self­perceived inability to locate, appraise, synthesise and integrate research into practice reflects limitations in their training. As
a newcomer to the curriculum, EBP is squeezed in behind the established curriculum. Of course, it should be naturally integrated into all clinical
teaching and supplemented with formal training in technical issues such as performing or interpreting meta­analysis. As with all elements of clinical
practice, ‘time’ limits clinicians in accessing evidence, synthesising evidence to plan best practice, and in sharing all the evidence with the patient in a
10, 20 or even 30­minute consultation. We stress that ‘shared decision making’ means that patient scheduling must include time for the patient to truly
engage, consider and discuss the options.

CASE: EMINENCE­BASED PRACTICE

You ask a senior colleague for advice regarding Mrs J. He has seen lots of these cases and says that Mrs J. needs to get her meniscus sorted out with
an arthroscopy, the sooner the better.

IMPLEMENTING EBP

Here we outline some first steps and resources2, 5, 6 for clinicians aiming to follow EBP guidelines.

Accessing research

Continuously updated and freely available databases including the Physiotherapy Evidence Database (PEDro), PubMed and the Cochrane Library index
health and medical literature. Their search interfaces are intuitive. These resources can be accessed via personal computers as well as tablet and
mobile devices. Designing and carrying out searches of these databases is a particular skill in itself, but one that is easily learned using these free
websites and their ‘help’ resources.

The PubMed database cites more than 24 million references in all areas of biomedicine and it provides free access to abstracts. Its ‘clinical queries’
feature can greatly assist in locating relevant articles (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/clinical).

The Physiotherapy Evidence Database (PEDro) indexes more than 30 000 clinical practice guidelines, systematic reviews and randomised controlled
trials (RCTs) relevant to physiotherapy.6 Two important features of PEDro are its specificity to physiotherapy research and study design, which means
that searches are more likely to find relevant studies and the methodological quality rating of all RCTs via the PEDro scale.

The Cochrane Library houses carefully conducted systematic reviews that provide the most robust evidence related to the effectiveness of
interventions and diagnostic tests. Cochrane reviews are all conducted according to rigorous standards and processes to ensure maximum reliability
of results. Cochrane reviews are freely accessible from all IP addresses within the countries that pay a subscription fee, as well as in developing
countries.

Retrieving articles

While databases such as PEDro and PubMed provide the article abstract, this is rarely enough to appraise the reliability and applicability of a study so it
is necessary to access the full text. A recent change in scientific publishing toward the ‘open­access model’, comes with a trend toward increasing
Downloaded 2022­7­16 8:35 A  Your IP is 175.157.43.174
Chapter 2: Integrating evidence into shared decision making with patients, with Steven J Kamper; Catherine Sherrington Page 3 / 6
availability of free, full­text versions of articles. This is likely to increase in the future. Currently, research articles are freely available from large general
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
medical journals such as the British Medical Journal and specialty journals published by the BioMed Central (BMC) and Public Library of Science (PLoS)
groups, among others. Some other individual journals make selected content or material greater than one year old freely available. An index of freely
of results. Cochrane reviews are freely accessible from all IP addresses within the countries that pay a subscription fee, as well as in developing
University of Melbourne
countries.
Access Provided by:

Retrieving articles

While databases such as PEDro and PubMed provide the article abstract, this is rarely enough to appraise the reliability and applicability of a study so it
is necessary to access the full text. A recent change in scientific publishing toward the ‘open­access model’, comes with a trend toward increasing
availability of free, full­text versions of articles. This is likely to increase in the future. Currently, research articles are freely available from large general
medical journals such as the British Medical Journal and specialty journals published by the BioMed Central (BMC) and Public Library of Science (PLoS)
groups, among others. Some other individual journals make selected content or material greater than one year old freely available. An index of freely
available journals can be found at www.freemedicaljournals.com. Clinicians working in universities or large hospitals will have access to the full text
articles of journals for which their institution pays a subscription fee and some professional associations pay subscription fees to relevant journals so
that content is available to members.

Published appraisals

In addition to complete reports of original research studies, some journals publish short summaries, including critical appraisal of studies published
elsewhere. These include the British Journal of Sports Medicine, Evidence­based Medicine and the Journal of Physiotherapy. The Cochrane Library
also includes lay­language summaries of their systematic reviews. The advantage of these short summaries is that the quality of the study and
reliability of the evidence is appraised and reported along with the findings themselves.

Interpreting research about treatment effects

The top level of evidence for questions regarding the effectiveness of an intervention comes from a systematic review of RCTs; evidence from an
individual RCT occupies the level underneath (Fig. 2.2). Systematic reviews of RCTs provide the highest level of evidence1, 2, 5 because a well­designed
and conducted RCT design overcomes many of the sources of bias associated with other study types; appropriate synthesis of the findings of all
available RCTs relevant to a particular question gives the most accurate estimate of the size of the treatment effect. However, the strength of the
evidence depends on the number and quality of the RCTs in the systematic review.

Figure 2.2

Hierarchy of evidence about the effects of treatment

Why prioritise RCTs over case series or observational studies when it comes to determining the effect of treatment? The key issue with observational
studies is that we do not know what would have happened to patients if they received a different treatment or no treatment at all. It is also not enough
to compare the response to treatment in one study with the response to another treatment (or no treatment) in another study, as there may be
important unmeasured differences between the two samples.

Risk of bias

All research studies are not created equal; some are more likely to give a reliable answer to the question than others.5, 6 All RCTs indexed on the PEDro
Downloaded 2022­7­16 8:35 A  Your IP is 175.157.43.174
Chapter 2: Integrating evidence into shared decision making with patients, with Steven J Kamper; Catherine Sherrington Page 4 / 6
database are rated for methodological quality. In practice, this means that trained raters have gone through every trial and scored whether it satisfies
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
each of a list of criteria (the PEDro scale) that are reported on the PEDro website. (www.pedro.org.au).
to compare the response to treatment in one study with the response to another treatment (or no treatment) in another study, as there may be
University of Melbourne
important unmeasured differences between the two samples.
Access Provided by:

Risk of bias

All research studies are not created equal; some are more likely to give a reliable answer to the question than others.5, 6 All RCTs indexed on the PEDro
database are rated for methodological quality. In practice, this means that trained raters have gone through every trial and scored whether it satisfies
each of a list of criteria (the PEDro scale) that are reported on the PEDro website. (www.pedro.org.au).

CASE: INITIAL SEARCH

A search of the Cochrane Library using the words ‘knee and arthritis’ returns 33 records. One is a Cochrane systematic review titled ‘Arthroscopic
debridement for knee osteoarthritis’ published in 2008. The authors conclude that debridement is no different to sham surgery (based on one RCT)
and no different to arthroscopic lavage (two RCTs).

CASE: SECOND SEARCH

You recognise that the systematic review is a bit old and not completely specific to patients with meniscal pathology, so you look further. A search of
PEDro using the keywords ‘arthritis and surgery’ specifying the method ‘clinical trial’ and the body part ‘lower leg or knee’ returns 10 studies. One is
an RCT titled ‘Surgery versus physical therapy for a meniscal tear and osteoarthritis’, from 2013. The authors found that there was no difference
between the meniscectomy group and the physiotherapy group in terms of pain and disability at 6 months.

The Cochrane risk of bias tool has many commonalities with the PEDro scale and is used to assess the quality of trials in many Cochrane reviews. Each
item of the quality scale relates to an issue that could result in biased study results; for each criterion that is not met, the risk that the study results are
biased is greater. Examples of items that might bias a study result include:

1.  whether the researcher deciding whether patients were included in the study knew to which group they would be assigned (concealed allocation)

2.  whether the intervention and control groups were comparable at baseline

3.  whether a large proportion of the patients who began in the study remained until follow­up was complete.

Research about other types of clinical questions

Not all clinical questions relate to the effectiveness of treatments. For example, there are also relevant clinical questions about predicting the
likelihood of good or poor outcomes in a patient or about the accuracy of a diagnostic test. These types of questions are fundamentally different to
those about the effect of treatment, so it makes sense that the study design is different.

Questions about prediction or risk require that investigators recruit a large group of people who are at the same stage of the disease process. These
participants are then followed over time to see who does well and who does not (i.e. a prospective cohort study). The investigators need to measure all
the factors that might be relevant in determining the patients’ future outcome (e.g. body weight in people with osteoarthritis) and make sure not too
many of the participants drop out over the course of the study. A prospective cohort study can be useful to help a clinician provide evidence­based
advice to patients about what to expect regarding their recovery.

Questions about diagnosis should be addressed using a study that compares the results of a diagnostic test (the index test) with the results of an
accepted standard for the diagnosis (the reference standard or gold standard), at the same time. For example, a study might compare Lachman’s test
for anterior cruciate rupture (detailed in Chapter 35) with MRI assessment (reference standard) in the same patients. The accuracy of the reference
standard is key to the quality of a diagnostic study.

CASE: APPRAISAL

Looking at the PEDro scale score for the RCT you find that six of the 10 criteria were met. This indicates moderate quality, but there is the potential
for bias due to certain factors, including the lack of blinding of outcome assessors and the fact that randomisation was not concealed. Further, a
significant proportion of the patients randomised to the physical therapy intervention later crossed over and received surgery.
Downloaded 2022­7­16 8:35 A  Your IP is 175.157.43.174
Chapter 2: Integrating evidence into shared decision making with patients, with Steven J Kamper; Catherine Sherrington Page 5 / 6
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
CASE: DECISION
Questions about diagnosis should be addressed using a study that compares the results of a diagnostic test (the index test) with the results of an
University of Melbourne
accepted standard for the diagnosis (the reference standard or gold standard), at the same time. For example, a study might compare Lachman’s test
Access Provided by:
for anterior cruciate rupture (detailed in Chapter 35) with MRI assessment (reference standard) in the same patients. The accuracy of the reference
standard is key to the quality of a diagnostic study.

CASE: APPRAISAL

Looking at the PEDro scale score for the RCT you find that six of the 10 criteria were met. This indicates moderate quality, but there is the potential
for bias due to certain factors, including the lack of blinding of outcome assessors and the fact that randomisation was not concealed. Further, a
significant proportion of the patients randomised to the physical therapy intervention later crossed over and received surgery.

CASE: DECISION

Based on the evidence from the review and the RCT, you are doubtful of the benefits of surgery for Mrs J. You note, however, the moderate quality of
the RCT and the issue of crossover and following discussion with Mrs J decide to trial a 2–3 month program of physical therapy prior to reviewing
her condition.

A second critical design feature of diagnostic studies is that the person performing the index test does not know the results of the reference standard.
If the tester knows whether or not the patient has the condition it may bias their interpretation of the index test. So in the example, the person
performing the Lachman’s test should not know the results of the MRI assessment.

A final important feature concerns how the patients in the study sample are assembled. Ideally, all the patients in the sample should represent those
that present for care, which means that diagnosis is unknown before the test is performed. The Cochrane Library now includes systematic reviews of
diagnostic test studies.

REFERENCES

1. Sackett  DL, Straus  SE, Richardson  WS  et al. Evidence­based medicine: how to practice and teach EBM. London: Churchill Livingstone, 2000.

2. Herbert  R. Practical evidence­based physiotherapy.  2nd ed. Edinburgh: Elsevier/Churchill Livingstone, 2011.

3. Zwolsman  S, te Pas  E, Hooft  L  et al. Barriers to GPs’ use of evidence­based medicine: a systematic review. Br J Gen Pract  2012;62(600):e511–21. 
[PubMed: 22781999] 

4. Davidson  M, Keating  J. Patient­reported outcome measures (PROMs): how should I interpret reports of measurement properties? A practical guide
for clinicians and researchers who are not biostatisticians. Br J Sports Med  2014;48(9):792–6.  [PubMed: 23258849] 

5. Ardern  CL. Systematic review hacks for the sports and exercise clinician: five essential methodological elements. Br J Sports Med.  2016;50(8):447–9. 
[PubMed: 26612842] 

6. Kamper  SJ, Moseley  AM, Herbert  RD  et al. 15 years of tracking physiotherapy evidence on PEDro, where are we now? Br J Sports Med
2015;49(14):907–9.

Downloaded 2022­7­16 8:35 A  Your IP is 175.157.43.174
Chapter 2: Integrating evidence into shared decision making with patients, with Steven J Kamper; Catherine Sherrington Page 6 / 6
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility