Sarcina Ectopica
Sarcina Ectopica
Sarcina Ectopica
1. Istoric
Sarcina ectopica a fost descrisa pentru prima data in secolul XI, si pana in
secolul XVIII era fatala. Prima interventie chirurgicala cu rezultate
favorabile pentru un caz de sarcina ectopica a fost efectuata in anul 1759
de catre medicul John Bard.
Rata de supravietuire in secolul XIX era foarte scazuta. Doar 5 din 30 de
pacienti carora li se efectua inerventia abdominala supravietuiau.
La inceputul secolului XX, odata cu aparitia anestezicelor, antibioterapiei
si transfuziilor sanguine, mortalitatea a scazut semnificativ.
1
2. Factori de risc
2
Chlamydia trachomatis este implicate in etiologia bolii inflamatorii
pelvine, cu o incidenta de pana la 4 ori mai mare decat Neisseria
gonorrhoeae, fiind cea mai frecventa cauza a infertilitatii tubare.
Bacteriile anaerobe si aerobe au fost izolate din sacul Douglas la 60% din
femeile cu boala inflamatorie pelvina acuta. Germenii aerobi cel mai
frecvent implicati in etiologia salpingitelor acute sunt Streptococul,
Echerichia Coli, Haemophylus influenzae. Dintre anaerobi sunt implicati
Peptostreptococii si Bacteroides speciae.
Incidenta afectarii tubare creste dupa mai multe episoade succesive de
boala inflamatorie pelvina ( 13% dupa un episod, 35% dupa doua
episoade, 75% dupa 3 episoade). Infectiile de la nivelul trompelor uterine
modifica iremediabil functia acestora.
3
Statisticile arata ca 35% pana la 50% din pacientele care au suferit o
operatie de ligaturare a trompelor uterine sunt susceptibile pentru aparitia
unei sarcini ectopice. Ligaturarea trompelor uterine prin cauterizare are o
rata mai mare de insucces in prevenirea sarcinilor decat cea prin sutura,
clipsuri sau inele. Insuccesul operatie survine in urma aparitiei unei fistule
care permite pasajul spermatic. Sarcinile ectopice apar de regula dupa 2
sau mai multi ani dupa operatie.
4
2.5. Tehnologia asistata de reproducere
Riscul de sarcina ectopica si sarcina heterotopica (sarcini care se dezvolta
simultan in locuri diferite) creste dramatic in cazul pacientelor care au
apelat la tehnici reproductive asistate, precum fertilizarea in vitro.
2.6. Varsta
Frecventa cea mai mare a sarcinilor ectopice este inregistrata la femeile
intre 35 si 44 de ani. Riscul de dezvoltare a unei sarcini ectopice este de 3-
4 ori mai mare decat al femeilor cu varsta intre 14 si 24 de ani. O
explicatie pentru modul in care varsta de conceptie influenteaza frecventa
sarcinilor ectopice ar fi scaderea activitatii mioelectrice de la nivelul
tubelor uterine. Scaderea activitatii mioelectrice se traduce printr-o
scadere a motilitatii tubare si o incapacitate a acestuia de a transporta
ovulul fecundat pana la nivelul endometrului.
2.8. Fumatul
S-a demonstrat ca fumatul este un factor de risc in dezvoltarea sarcinii
ectopice, femeile fumatoare avand un risc de 1.5 pana la 5 ori mai mare
fata de nefumatoare. Riscul de sarcina ectopica creste proportional cu
5
numarul de tigari fumate. Studiile au demonstrat ca exista o serie de
mecanisme prin care fumatul augumenteaza riscul aparitiei sarcinilor
ectopice, printre care : ovulatie intarziata, motilitate tubara si uterina
modificata, imunitate alterata. Cel mai frecvent incriminat mecanism se
refera la diminuarea mobilitatii cililor. Mecanismul este similar cu cel de
la nivelul cililor bronsici. Fumatul diminueaza miscarile cililor de la acest
nivel si inhiba aparare locala, avand ca rezultat hipertrofia bronsiilor.
Fumatul poate genera si o stenoza la nivel tubar prin contractia
musculaturii netede, determinata de un mecanism vagal.
6
3. Fiziopatologie
Peste 80% din sarcinile ectopice apar prin implantarea ovulului fertilizat
la nivelul ampulei tubare. Celelalte posibile situsuri de implantare sunt, in
ordinea frecventei, istmul tubar (12%), infundibulul trompei uterine (5%),
portiunea uterine a trompei (2%). Sarcinile ectopice cu implantare in afara
trompelor uterine sunt rare, ele putandu-se localiza abdominal (1.4%), la
nivel ovarian (0.2%) sau cervical (0.2%).
La nivel molecular, dezvoltarea sarcinii ectopice ar presupune receptarea,
de catre blastocist, a unui semnal puternic de la nivelul tubei, care-l va
orienta in sens retrograd sau ii va facilita alunecarea pasiva in cavitatea
abdominala. Acest proces se aseamana foarte mult cu migrarea leucocitara
ghidata de citochinele inflamatorii.
7
Studiul implantarii embrionare a fost facut aplicand principiile biologiei
vasculare.
Adeziunea limfocitelor este mediata de interactiunea mebrilor familiei de
integrine: [antigenul asociat functie limfocitare (LFA-1;aLb2), complexul
membranar de atac (Mac-1); very late antigen-4 (VLA-4; a
8
invadeaza stroma de-a lungul vaselor uterine, activand diferite metalo-
proteinaze ca: MMP9 si MMP2.
Atasarea initiala a embrionului la endometru depinde de legaturile dintre
L-selectina, exprimata de blastocist, la oligozaharide, exprimate de
endometru. Normal, liganzii pentru L-selectina sunt exprimati in timpul
ferestrei de implantare (zilele 19 – 24 a ciclului menstrual) pe suprafata
endoluminala a epiteliului glandular endometrial. Exista studiile care arata
ca in cazul donatoarelor de ovocite, probabil din cauza efectelor adverse
ale nivelului crescut de estradiol E2 , este afectata exprimarea
endometriala a liganzilor pentru L-selectina. Ca consecinta, blastula nu va
migra, ci va ramane la nivel falopian, plutind in fluidul produs in timpul
ovulatiei induse, ceea ce explica incidenta crescuta a sarcinilor ectopice in
randul femeilor care au conceput cu ART.
9
Procesul de implantare al blastocistului este dependent de integrina, si se
produce intr-un micromediu bogat in chemokine si citokine. In salpingitele
cronice, epiteliul tubar secreta cantitati mari de chemokine si citokine care
determina migrarea incorecta a blastocistului in focare gresite de
implantare.
10
receptori (tip1 si tip2). IL-1ra este inhibitor specific pentru agonistul IL-1,
care competitioneaza ci IL-1 pentru legarea situl receptor IL-1 tip1 si
blocheaza semnalul de transductie. Cand IL-1b leaga IL-1r1 si IL- 1RacP,
sunt activate protein kinazele mitogenactive (MAPK) si factorul nuclear
kapa (NF-kB) moduleaza transcriptia genelor. Cu ajutorul QC-PCR
( quantitativ competeitive polymeraze chain reation) au fost detectata un
important up-regulation pentru exprimarea mRNA a IL-1, receptor tipul 1
in tuba uterina a pacientelor cu sarcina ectopica, ceea ce sugereza
interactiunea embrionului cu epiteliul matern anterior implantarii.
4. Diagnostic
11
abdomenul inferior, crampe puternice, dureri de umar si dispareunie
recenta.
Examenul clinic poate evidentia un uter normal sau usor marit, dureri
pelvine cu modificari de pozitie ale cervixului si o masa palpabila
anexiala. Hipotensiunea si sensibilitate abdominala marcata sugereaza o
sarcina ectopica rupta. Exista cazuri cand o sarcina ectopica abdominala
viabila a fost descoperita la efectuarea de cezariana.
Numeroase afectiuni pot avea manifestari similare cu sarcina
extrauterina.Cele mai comune dintre acestea sunt apendicita, salpingita,
foliculul ovarian rupt, avortul spontan, torsiunea ovariana, si bolile
tractului urinar.
12
In consecinta, nivelul de hCG seric este adesea folosit in corelatie cu
ultrasonografia.
4.3. Ultrasonografia
Zona discriminatorie reprezinta nivelul de ß-hCG seric peste care sacul
gestational este vizualizat permanent. Cand nivelul ß-hCG este peste 6.500
mUI/ mL, ultrasonografia abdominala trebuie sa detecteze sacul
gestational. Absenta sacului gentational intrauterin cand nivelul ß-hCG
este peste aceasta valoare sugereaza o sarcina ectopica.
In comparatie cu ultrasonografia abdominala, ultrasonografia
transvaginala poate diagnostica sarcina intrauterina cu o saptamana mai
devreme deoarece e mai sensibila si are o zona discriminatorie mai joasa
(intre 1000 si 1500 mUI/ mL). Sensibilitatea ultrasonografiei transvaginale
este de 69-99%, si specificitatea de 84-99.6%.
13
14% din cazuri rezultatul este fals negativ (sarcina ectopica
nerupta, corp luteal rupt, avort incomplet, menstruatie retrograda).
Laparoscopia este recomandata pacientelor cu dureri si celor
instabile hemodinamic. Permite evidentierea structurilor pelvice,
marimea si localizarea exacta a sarcinii ectopice, prezenta
hemoperitoneului, chistelor ovariene si endometriozei, care,
impreuna cu o sarcina intrauterina, pot mima o sarcina ectopica.
De asemenea, laparoscopia furnizeaza informatii despre optiunea
de tratament o data ce diagnosticul este stabilit.
Laparoscopia ramana criteriul standard de diagnostic. Cu toate
astea, folosirea frecventa pe toate pacientele suspectate de sarcina
ectopica duce la riscuri inutile, morbiditate si costuri. Mai mult,
pot ramane nediagnosticate pana la 4% din sarcinile ectopice in
stadiile initiale, si, cu cat sarcinile ectopice sunt diagnosticate
precoce, cu atat creste rata de rezultat fals negativ prin
laparoscopie.
5. Tratament
14
5.1. Tratament medicamentos
Pana in acest moment , cel putin 14 studii arat ca 68 pana la 77% din
sarcinile ectopice se rezolva fara interventie chirurgicala. Diagnosticul
precoce face din tratamentul medicamentos o optiune. Avantajele sunt:
evitarea operatiei cu urmarile ei, pastrarea integritatii si functiei trompelor
uterine si costul scazut. Cei mai studiati agenti chimici sunt glucoza
hiperosmolara, ureea, agentii citotoxici(metotrexat si actinomicina),
prostaglandinele si mifeprostonul.
15
locale cu metotrexat sub control laparoscopic insa au dat rezultate
inconstante.
6. Concluzii
Este extrem de valoroasa cunoasterea factorilor de risc in antecedentele
femeii gravide, pentru a putea preveni complicatiile importante ale sarcinii
ectopice. Screeningul prin utilizarea metodelor neinvazive de diagnostic
(nivelul de ß-hCG seric coralat cu ultrasonografia) ar putea imbunatati
semnificativ managementul sarcinii ectopice.
16
Bibliografie
1. Sepilian VP, Wood B, Ectopic pregnancy. eMedicine [Online]. 2010 Apr 1,
http://emedicine.medscape.com/article/258768-overview
2. Slimani H, Charnaux N, Mbemba E, Saffar L, Vassy R, Vita C, Gattegno L
"Interaction of RANTES with syndecan-1 and syndecan-4 expressed by human primary
macrophages". Biochim. Biophys. Acta (October 2003). 1617 (1-2): 80–8.
3. Jia-ronga Z,Shuang-dia L, Xiao-pingb W, Eutopic or Ectopic Pregnancy: A
Competition between Signal Derived from the Endometrium and Fallopian Tube for
Blastocyst Implantation. Placenta:2009. 10
4. Kurt T. Barnhart, M.D., M.S.C.E., Ectopic Pregnancy, NEJM, Volume 361:379-387,
July 23, 2009, Number 4
5. H. Lipscomb, M.D., Thomas G. Stovall, M.D., and Frank W. Ling, M.D., Nonsurgical
Treatment of Ectopic Pregnancy, Volume 343:1325-1329, November 2, 2000, Number
18
6. Hoover KW, Tao G, Kent CK. Trends in the diagnosis and treatment of ectopic
pregnancy in the United States. Obstet Gynecol. Mar 2010;115(3):495-502.
7. Polly A. Marchbanks, PhD; John F. Annegers, PhD; Carolyn B. Coulam, MD; Janette
H. Strathy, MD; Leonard T. Kurland, MD, DrPH, Risk Factors for Ectopic Pregnancy,
JAMA. 1988;259(12):1823-1827
8.Veaceslav Mosin, Alina Hotineanu, Centrul National de Sanatate a Reproducerii si
Genetica Medicala, Conceptii actuale referitoare la etiopaogeniam diagnosticul si
tratamentul infertilitatii tubare, Arta Medica, Nr.1 (22), 2007
9. R. Zuzarte, C. C. Khong, Recurrent ectopic pregnancy following ipsilateral partial
salpingectomy, Singapore Med J 2005, 46(9) : 476
17