Curs 6 Nursingul P Intubat
Curs 6 Nursingul P Intubat
Curs 6 Nursingul P Intubat
1.MONITORIZAREA RESPIRATORIE
PULSOXIMETRIA
( vezi tehnica)
GAZOMETRIA
• Monitorizarea gazelor sanguine în sângele arterial se face:
• invaziv - din sange arterial
• neinvaziv prin pulsoximetrie – se masoara saturatia Hb (hemoglobina) si frecventa pulsului in sangele
periferic capilar
METODA INVAZIVA
Presupune recoltarea de sange arterial si masoara:
• Presiunea partiala a oxigenului (PaO2) - presiunea oxigenului dizolvat in sange VN > 80 mmHg
• Presiunea partiala a dioxidului de carbon (PaCO2) - cantitatea de dioxid de carbon dizolvata in sange
VN 35-45 mmHg
• PHul- numarul ionilor de hidrogen (H+) din sange VN = 7,35-7,45
• Bicarbonatul (HCO3)- este o substanta care impiedica PHul sangelui sa devina prea acid sau prea
bazic. VN 21-26 mmol/L
• Excesul de baze BE –VN 0 – 2 mmol/L
• Sa O2 -saturatia procentuala a O2 legat de Hb din sangele arterial VN > 95%
1
• Toti acesti parametri evalueaza functia respiratorie si echilibrul acido-bazic al pacientului atat in scop
diagnostic cat si evolutiv. ( EAB)
METODA NONINVAZIVA
• Pulsoximetria determină saturaţia hemoglobinei şi frecvenţa pulsului din sângele periferic capilar
(SpO2) pe baza principiilor spectrofotometriei şi pletismografiei.
• Valorile SaO2 între 95-100% arată o saturaţie optimă a hemoglobinei în O2,
• Valorile intre 89 – 94% hipoxemie usoara
• valorile de 88-83% hipoxemie medie,
• Valorile < 83% hipoxemie gravă.
• Măsurarea noninvazivă se va nota cu SpO2 iar cea invaziva cu SaO2. SpO2 = SaO2 atunci cand
este masurata cu ajutorul pulsoximetrului
HIPEREXTENSIA CAPULUI
Este o tehnica neinstrumentala de dezobstructie a cailor aeriene superioare.
Este prima si cea mai simpla metoda de dezobstructie prin care se intind structurile anterioare ale
gatului si se ridica baza limbii de pe peretele posterior al faringelui. (In cazul unui pacienti
inconstient limba devine flasca si datorita fortei de gravitatie cade in faringele posterior).
Materiale necesare
Manusi de unica folosinta
Echipament de protectie
Executarea tehnicii
AM se aseaza lateral sau cranial de pacientul aflat in decubit dorsal.
Aplica o mana pe crestetul capului acestuia iar cealalta la nivelul mentonului, sustinand mandibula in
contact cu maxilarul superior.
2
In aceasta pozitie se executa bland hiperextensia capului pacientului cu deplasarea posterioara a
crestetului si ridicarea regiunii occipitale
Contraindicatii
in caz de fracturi de coloana cervicala se foloseste subluxatia mandibulei
SUBLULAXIA MANDIBULEI
Prin aceasta manevra simpla se accentueaza tractiunea anterioara a limbii contribuind la
eliberarea hipofaringelui.
Executarea tehnicii
pacientul asezat in decubit dorsal,
AM se aseaza cranial
Se plaseaza degetele posterior pe ramura verticala a mandibulei si se aplica o miscare inainte,
obtinandu-se subluxarea anterioara a mandibulei din articulatia temporo-mandibulara.
in tot acest timp capul va ramane intr-o pozitie neutra.
se poate folosi in caz de traumatisme de coloana cervicala.
Contraindicatii
fracturi care intereseaza mandibula sau articulatia temporo- mandibulara.
NOTA!
Cele doua metode de dezobstructie se utilizeaza mai ales in prezenta respiratiei spontane ineficiente
si au avantajul ca nu necesita echipament special.
Dezavantajul lor consta in aceea ca sunt eficace numai cat timp reanimatorul mentine pozitia
bolnavului. Cand manevra se intrerupe, obstructia cailor respiratorii se reface.
3
POZIŢIA LATERALĂ DE SIGURANŢĂ
Indicatii
• Se adreseaza pacientului inconştient, care respira si trebuie pus în poziţie de siguranţă.
• Această poziţie nu permite limbii să cadă spre posterior şi astfel menţine deschise căile aeriene
superioare.Totodată reduce riscul aspirării conţinutului gastric în căile aeriene, în cazul unei
eventuale regurgitări.
Executarea tehnicii
• AM se aseaza lateral, de partea catre care va fi intors pacientul.
• Se flectează braţul apropiat deasupra capului pacientului în unghi drept, cu palma spre sus.
• Se aduce mâna cealaltă pe umărul controlateral, încrucişând braţul pe torace.
• Se flectează piciorul îndepărtat din genunchi, talpa rămânând pe sol. Se pune o mână pe umărul
îndepărtat al pacientului, cealaltă mână pe genunchiul flectat şi se rostogoleşte pacientul spre salvator
până ajunge în decubit lateral
• Se corectează poziţia piciorului, astfel încât pacientul să stea sprijinit pe genunchiul flectat. Mâna se
aşează sub cap, iar capul este poziționat în hiperextensie, asigurând astfel deschiderea căilor aeriene
superioare Se verifică din nou respiraţia pacientului.
• Poziţia laterală de siguranţă nu se aplică în cazul pacienţilor traumatizaţi suspecti de fracturi
ale coloanei vertebrale
4
ASPIRAREA NAZO -OROFARINGELUI
Scop
• Prevenirea obstructiei cailor aeriene respiratorii prin stagnarea secretiilor ; prevenirea infectiei
pulmonare determinata tot de stagnarea secretiilor
• Procedura de aspiratie nazo-orofaringiana necesita o tehnica aseptica deoarece narile, gura si gatul
nu sunt zone sterile.
Materile necesare
dispozitiv de aspiratie
sonde de aspiratie de diferite dimensiuni
manusi sterile, nesterile
prosop, materiale de protectie
flacon cu solutie sterila de ser fiziologic
comprese sterile
Executarea tehnicii
asigurarea intimitatii
pregatirea psihica a pacientului - aspirarea secreţiilor poate accentua starea de anxietate a pacientului
pregatirea fizica – poziţie semisezanda dacă nu este contraindicată
spalarea miinilor
asamblarea echipamentului necesar
- setarea aparatului de aspiratie (portabil sau atasat peretelui) si conectarea unei tubulaturi suficient
de lungi pentru a ajunge usor la pacient
- selectarea diametrului adecvat al cateterului si atasarea acestuia la tubulatura de aspiratie
- pornirea aparatului de aspiratie si verificarea lumenului tubulaturii prin aspirarea unei cantitati de
apa prin cateter.
pozitionarea pacientului: In cazul pacientului constient se utilizeaza pozitia semi-Flowler (capul in
lateral pentru aspiratia orala, gatul in hiperextensie pentru aspiratia nazala), iar pentru pacientul
inconstient se foloseste pozitia laterala a corpului.
1.Aspiratia nazo-faringiana
se spala mainile si se pun de manusi sterile
se va lubrifia capatul cateterului in apa si se va insera usor cateterul in nara pana in faringele posterior
se va preoxigena pacientul intotdeauna si se va reoxigena daca este necesar
folosind mana nondominanta se ridica nara pe care se va introduce sonda
5
se introduce sonda prin nara cu miscari blande de rotatie pentru a-i facilita inaintarea;
in inspirul pacientului se va introduce cat mai repede sonda, fara a face aspiratie in timpul
inserarii; daca pacientul incepe sa tuseasca cand sonda ajunge in laringe se va opri inaintarea si se va
incepe doar in inspirul pacientului;
dupa insertia sondei de aspirare, se va acoperi intermitent portul de aspirare si se va extrage usor
cateterul folosind o miscare rotativa; se va aspira doar 5-10 secunde odata, deoarece se aspira atat
oxigen cat si secretii, pentru a preveni hipoxia;
se va incuraja pacientul sa respire profund si sa tuseasca singur intre aspiratii
se va curata cateterul prin aspirarea unei cantitati de solutie salina
se va repeta procedura si in cealalta nara.
2.Aspiratia oro-faringiana
se va umezi capatul cateterului inserindu-l in solutie salina
cateterul va fi inserat usor in cavitatea orala spre faringele posterior; nu se va trece niciodata de baza
limbii sau de zona observabila a faringelui; Dacă sunt stimulate reflexele de greata sau tuse, se scoate
cateterul și se aștepta până când tusea dispare, apoi se reintroduce.
se aplica aspiratia acoperind intermitent portul de aspirare si se roteste cateterul pentru a aspira
secretiile; se va aspira doar in sedinte de 5-10 secunde; nu se va impinge cateterul in peretele
faringian pentru a evita lezarea mucoasei
se retrage cateterul si se curata prin aspirarea de apa
se va repeta procedura in jurul dintilor si a gingiilor si sublingual daca s-au acumulat secretii in aceste
zone.
NOTA: Pentru aspirarea gurii, în locul unui cateter moale, se poate folosi un vârf de aspirare metalic
ferm. Un astfel de sfat este Yankauer. Trebuie avută grijă atunci când utilizați un vârf de aspirație
rigid pentru a evita rănirea mucoasei bucale.
Complicatii
trauma cailor respiratorii superioare sau inferioare
stimularea reflexului de tuse sau varsatura
infectii nosocomiale
hipoxia prin aspiratii prelungite
stimularea vagala poate determina bradicardie si hipotensiune.
INTUBATIA OROFARINGIANA
Scop:
reprezintă introducerea canulei orofaringiane (pipa Guedel) în cavitatea bucală a pacientului între
limbă şi palatul dur, având drept scop menţinerea permeabilităţii căilor aeriene la pacientul
inconstient, la care, de obicei, limba aluneca spre posterior si obtrureaza hipofaringele.
Indicatii
Insuficienta respiratorie acuta
Stop respirator
Contraindicatii
bolnavul constient, cu reflectivitatea orofaringiana pastrata sau crescuta, la care introducerea canulei
in faringe poate produce varsaturi sau laringospasm.
in timpul convulsiilor
la pacientii care au pierdut dinti in timpul traumei sau au interventii chirurgicale bucale
Descrierea pipei
Canula este formata dintr-o portiune dreapta in contact cu dintii (zona de muscatura), o extremitate
prevazuta cu flansa care limiteaza introducerea si impiedica inghitirea canulei si o portiune distala
6
curba adaptata curburilor gurii, limbii si faringelui. In plus canula contine un lumen care faciliteaza
aspiratia orofaringiana.
Are mai multe dimensiuni, de la cele pentru nou-născut (1 sau 2) la cele pentru adult (4,5 sau 6 la
un adult obez) ; estimarea dimensiunii necesare pentru fiecare caz se face prin măsurarea
distantei de la comisura bucală la unghiul mandibulei.
Materiale necesare:
pipa orofaringeana de marime potrivita
apasator limba, pensa de limba
manusi de unica folosinta
echipament necesar de aspiratie
aplicator cu capat de bumbac pentru testarea reflectivitatii
Executarea tehnicii
se spala mainile si se pun mănuşile,
se plasează pacientul în decubit dorsal cu capul în hiperextensie dacă nu sunt contraindicaţii
se deschide gura pacientului şi se verifică dacă există corpi străini susceptibili de a fi împinşi în
laringe, se îndepărtează proteza dacă există
se alege pipa de dimensiunea necesara: se masoara pipa de la coltul guri la unghiul mandibulei
se introduce pipa pe deasupra limbii ( tractionata cu o pensa de limba sau apasata in jos cu o spatula)
cu concavitatea in sus, aproximativ 2/3 din lungimea sondei. Apoi se roteste cu 180° cu concavitatea
in jos aplicata pe limba astfel incat portiunea distala a acesteia sa se aseze intre peretele posterior al
faringelui si baza limbii (cu concavitatea spre limba).
se pozitioneaza pacientul in decubit lateral sau doar capul intors intr-o parte, pentru a preveni astfel
aspiratul gastric in caz de varsaturi
daca pipa va fi mentinuta mai mult, ea se va scoate si se va spala la fiecare 4 ore cu apa oxigenata si
apoi cu apa simpla, se va efectua toaleta bucala standard. La fiecare schimbare de pipa, se va inspecta
gura pentru a observa eventualele leziuni bucale datorita acesteia
cand pacientul isi recapata constienta si este capabil sa inghita, se va indeparta pipa tragand-o afara si
in jos, urmand curbatura naturala a gurii.
dupa indepartare, se testeaza reflexele de tuse si de voma ale pacientului pentru a se asigura ca pipa
nu a fost indepartata prematur( se atinge peretele posterior al faringelui pentru reflexul de voma si
orofaringele posterior pentru cel de tuse cu un aplicator cu capat de bumbac )
Complicatii:
Complicatii traumatice: lezarea buzelor, dintilor, limbii si mucoasei faringiene succesiv la
introducerea fortata a canulei.
7
Hiperreflerctivitatea caii aeriene: tusea, voma si laringospasmul dupa tentativa de intubare
orofaringiana la un bolnav cu hiperreactivitatea caii aeriene este o complicatie potential letala.
Obstructia caii aeriene: accentuarea obstructiei datorita pozitionarii incorecte a unei canule Guedel
prea scurte care impinge limba posterior agraveaza insuficienta respiratorie
VENTILATIA ARTIFICIALA
Ventilatia artificiala este metoda de ventilatie prin care se asista sau se inlocuieste respiratia
normala a pacientului numita si spontana, folosind mai multe mijloace.
Indicaţii
Insuficienţă respiratorie
Tulburări neurologice
Insuficienţa organică multiplă (MSOF)
Deprimarea chimică a respiraţiei (sedative, anestezice, miorelaxante, stupefiante, etc.)
Traumatisme
Hipoxemie
Acidoza metabolică
Stare de şoc
Oboseala musculaturii respiratorii
Scăderea efortului respirator
Deoarece ventilația artificiala sau mecanica nu vindecă boală care a dus la problema
respiratorie, ea doar asista respiratia pe o anumita perioada de timp. Pacientul trebuie tratat cat mai
repedede pentru boala respectiva deoarece ventilația mecanică nu este lipsită de complicații.
8
VENTILATIA MANUALA - CU BALON SI MASCA
Indicatii
Pacienti cu insuficienta respiratorie care inca respira
Pacient cu apnee completa
Anestezie generala- inductie
Resuscitarea cardio-pulmonara
Alte situatii in care nu exista o respiratie spontana
Materiale necesare
Balon de ventilatie
Masca- diferite marimi
Pipa guedel
Deschizator de gura
Pensa de limba
Comprese
Sonda de aspiratie
Aspirator
Pensa porttampon
9
Executarea tehnicii
Pozitionarea pacientului in decubit dorsal
Examinarea cavitatii orale a pacientului
Eliberarea cailor respiratorii si mentinerea deschisa a acestora ( hiperextensia capului, subluxatia
mandibulei, pipa orofaringiana)
Se alege o masca potrivita ca marime cara sa cuprinda nasul si gura pacientului
Se ataseaza cu mana nondominanta balonul si se incepe ventilarea apasand pe balon. Volumul mediu
al unui balon de ventilație este de 1600 ml, în timp ce volumul curent de aer, la adult, are valoarea de
450-500ml. ( 7-8 ml/kg/corp). Este necesar să se comprime doar 1/3 din balon ca să se obțina un
volum tidal suficient.
Se insufla ritmic cu o frecvența de 10-12 respiratii pe minut, adică una la 5-6 secunde la adulti si
30-40 la sugari si nou-nascuti. Expirul este pasiv- o valva unidirectionala va impiedica reinhalarea
aerului expirat
Intre 2 insuflări balonul trebuie lăsat să revină complet la forma inițială.
Succesul manevrei
Este verificat prin inspectia si ascultatia toracelui
Sincronizarea miscarilor toracice si a respiratiei cu introducerea volumului din balon indica o
ventilatie eficienta
Disparitia cianozei, recolorarea teumentelor, buzelor, patului unghial arata o buna oxigenare
Monitorizare cu puloximetru SpO2
10
Tenica ce utilizeaza 2 maini ( doi salvatori)
Este indicata in cazul aparitiei dificultatilor de mentinere a etanseitatii mastii faciale cu o singura
mana: la pacientii obezi, edentati sau cu mult par facial.
Poate fi:
Ventilatie Invazivă - implică intubare endotraheala sau tub de traheostomie
Ventilatie Noninvaziva - utilizeaza mastile faciale, nazale sau casca.
Exista doua mari motode de ventilatie mecanica in cadrul celor doua diviziuni principale:
ventilatie cu presiune pozitiva in care aerul (sau un amestec de gaze) este impins in trahee si
ventilatie cu presiune negativa in care aerul este tras in plamani.
11
Metoda cea mai des folosită de ventilaţie mecanică este ventilaţia cu presiune pozitivă şi reprezintă
introducerea cu presiune pozitivă a aerului în căile aeriene.
Parametrii care indică necesitatea VPP sunt:
PaCO2 peste 45 mmHg
PaO2 sub 60 mmHg
SpO2 sub 86%
Ventilatoarele moderne pot asigura mai multe moduri de ventilaţie mecanica, în funcţie de
necesităţile pacientului:
ventilaţie asistată - pacientul iniţiază ventilaţia, iar ventilatorul preia o parte din efortul respirator)
ventilatie controlată - ventilatorul efectueaza intreg efortul respirator
Ventilaţie cu suport presional (PSV) - se selectează o anumită presiune- aparatul completează
volumul de aer până la obţinerea presiunii
Ventilaţie cu suport volumic (IVS)
Ventilaţie spontană + PEEp = CPAP (continous positive airway pressure)
Echilibrarea nutritionala
Alimentatie parenterala/ enterala conform prescriptiei
Ingrijirea cateterul iv periferic si central ( vezi nursing 2)
Controlul eliminarilor
Bilantul ingesta /excreta
Cantarirea pacientului
Ingrijirea cateterului gastric – alimentatie enterala ( vezi nursing 2).Satisfacerea nevoilor nutriționale
ale pacientului, combaterea dezechilibrului electrolitic si acido-bazic
Ingrijirea cateterului vezical – eliminare ( vezi chirurgie 1)-bilantul ingesta excreta
Monitorizarea diurezei, tranzitului intestinal
Prevenirea complicatiilor
Prevenirea instabilității hemodinamice - monitorizarea TA, Puls, T, parametri de ventilatie,
eliminarile
Prevenirea complicatiilor infectioase - zilnic se vor monitoriza semnele de infectii prin inspectia
zonelor de punctie venoasa, sesizarea modificarilor organoleptice ale secretiilor traheale, urinei, etc.
Ingrijirea sondei de intubatie, a cateterului urinar, cateterului de aspiratie gastrica, a catetrului venos
central sau periferic.
Prevenirea complicatiilor pulmonare
14
- aspiratia secretiilor, tapotaj toracic, aerosoli, drenaj postural, pozitia semisezand favorizeaza
ventilatia si previne refluxul si aspiratia gastrica, monitorizarea radiologica toracica ( arată
amploarea și localizarea lichidului sau a infiltratelor în plămâni).
Prevenirea complicatiilor de decubit – mobilizare la 2 ore, saltea antiescara, etc
Prevenirea tromboflebitei - masaj al gambelor pentru favorizarea circulatiei de reintoarcere (distal
spre proximal, de jos in sus ). Mentinerea fortei musculare prin mobilizare pasiva, kinetoterapie
Igiena pacientului- toaleta zilnica generala, sau ori de cate ori este necesar; igiena ochilor, eventual
ochii acoperiti cu comprese pentru evitarea uscarii conjunctivei; igiena cavitatii bucale: O îngrijire
orală adecvată poate reduce supraaglomerarea bacteriană și reduce riscul de infecție pulmonara -
îngrijire orală zilnica cu clorhexidină, indepartarea protezelor, toaleta limbii, badijonajul limbii cu
Glicerina boraxata.
Evaluarea durerii si gradului de sedare. Durerea si sedarea insuficienta conduc la agitatia
pacientului si la detubarea accidentala, durerea poate împiedica pacientul să tusească și să respire
profund.
Administrarea medicamentelor prescrise – reguli de administrare ale medicamentelor
Materiale necesare:
sursa de oxigen (portabilă sau în perete), balon Ruben cu mască detaşabilă
aspirator portabil sau de perete, recipient de colectare
sonde de aspirare de diverse mărimi, mănuşi sterile şi nesterile, seringa pentru balonaş
soluţie normal salină, lubrefiant pe bază de apă.
Pregătirea materialelor
se alege o sondă de aspiraţie de mărime potrivită;
diametrul sondei nu trebuie să fe mai mare de jumătate din diametrul traheostomei sau sondei de
intubaţie pentru a minimaliza hipoxia în timpul aspirării;
Se aseaza materialele pe o masa langa pacient
Pregatirea pacientului
se verifică semnele vitale ale pacientului, zgomotele respiratorii şi starea generală pentru a putea face
comparaţie cu starea pacientului de după aspirare;
se explică procedura pacientului chiar dacă nu este total conştient;
va fi atenţionat pacientul ca aspirarea îi poate provoca tuse tranzitorie şi reflex de vomă; ( daca este
constient)
se poziţionează pacientul în poziţie semisezanda pentru a uşura expansiunea plămânilor şi tusea
productivă;
se monitorizeaza pulsoximetria EKG, înainte, in timpul și după manevra de aspirare pentru
observarea, în dinamică, a eventualelor modificări pozitive sau negative;
pacientul va fi hiperventilat cu O2 100%, timp de 30 secunde. Hiperventilația va fi realizată fie prin
creșterea tranzitorie a frecvenței, fie prin creșterea volumului tidal; acest lucru se poate face și
manual, cu ajutorul unui balon de ventilație, după ce pacientul a fost deconectat de la ventilator.
Tehnica
se spală mâinile şi se pune echipamentul de protecţie, apoi manusile sterile
cu mana sterilă se tine sonda de aspirare înfășurată în jurul mâinii pentru a nu o atinge de alte
obiecte.
cu mâna nesterila se captează capătul sondei la furtunul de aspirare, se acoperă cu degetul portul de
aspirare a sondei pentru a verifica funcționarea. ( mana stanga va deveni nesterila, mana dreapta va
ramane sterila)
capătul liber al sondei de aspirare se introduce în soluție sterilă de ser fiziologic și se aspiră o cantitate
mică, cu scopul de a lubrefia atât interiorul cat și exteriorul sondei;
cu mâna stanga nesterilă se deconectează pacientul de la ventilator şi se introduce cu mâna sterilă
sondă de aspiraţie prin sondă de intubaţie fără să se acopere portul de aspirare cu degetul;
după introducerea sondei de aspirare, portul se acoperă intermitent, folosind policele mainii nesterile;
se foloseste mâna nondominantă in acelasi timp, pentru a stabiliza sonda de intubaţie în timp ce se
introduce sonda de aspiratie ( ideal ar fi doua persoane sa faca tehnica)
sonda de aspirare va fi introdusă în limitele sondei de intubație oro-traheală, pentru:
a preveni lezarea mucoasei traheale sau bronșice;
a preveni colonizarea tractului respirator inferior;
pentru a preveni apariția unor reflexe vagale periculoase, consecutive atingerii carinei;
introducerea sondei de aspirarea prea puțin (până la mijlocul traheei) nu permite generarea unei
presiuni suficiente pentru a aspira secrețiile;
16
durata fiecărei aspirari va fi de maximum 10-15 secunde, pentru a preveni hipoxia, iar presiunea de
aspirare va fi cuprinsa intre 80-120 torr.
repetarea aspirării se va face la un interval de minimum 5-10 minute dupa ce se va reconecta
pacientul la ventilator sau la altă sursă de oxigen între aspirari pentru a preveni sau ameliora hipoxia;
se observa aspectul şi culoarea serețiilor; dacă sunt vâscoase se curăţa sonda cu soluţie salină aspirând
pentru a le îndepărta;
se observa şi notifica medicului apariţia de sânge în secreţii (roşu însemna sânge proaspăt, maro
însemna sânge vechi), culoare anormală (normal, secreţiile sunt translucide) sau alte modificări;
după aspirare pacientul trebuie hiperventilat scurt timp fie mecanic fie manual.
De stiut!
Calibrul sondelor de aspirare nu trebuie să depășească jumătate din lumenul sondei de intubație,
pentru a nu accentua hipoxia;
Respectarea strictă a regulilor de asepsie, manipularea sondei de aspirație, făcându-se, obligatoriu, cu
mănuși sterile;
daca se foloseste un sistem inchis de aspirare a pacientului intubat, acesta va avea sonda de aspiratie,
invelita intr-un plastic etans, protector, atasata intre sonda de intubatie si ventilator.Va putea fi
folosita de mai multe ori fara a ase putea atinge decat plasticul.Se va putea face aspirarea in timp ce
pacientul este ventilat, reducand astfel hipoxia. Sistemul inchis de aspirare previne aparitia infectiilor.
17