Elaborarea metodică N 5 (anul III, semestrul VI)

Tema : Abcesele şi flegmonele teritoriului OMF.

Întrebări de control:
1. Etiologia, patogenia, caracteristica generală a proceselor inflamatorii în teritoriul
OMF. Noțiune de „celulita”, „abces” și „flegmon”.

Amploarea
→ este variabila => inf. limitate (abcesul sp. vestibular) la inf. grave (flegmonul
planseului bucal) care poate pune in pericol viata bolnavului;

→ depinde de:
-tipul germenului;
-nr. de germeni;
-virulenta germenului;
-poarta de intrare;
-intervalul scurs de la aparitia primelor simptome;
-starea loco-regionala a partilor moi;
-statusul gen. si capacitatea de aparare a orgsm.;

→ sp. fasciale primare = sp. fasciale care pot fi afectate direct de proces. supurativ
dupa difuziunea sa transosoasa si erodarea corticalei = sp. vecine cu zona proces. alv.;

→ sp. fasciale secundare = in lipsa trat. supuratia se extinde de la sp. fasciale primare
=> inf. devine severa si complicatiile si morbiditatea se amplifica;

Etiologie
→ flora microbiana
• polimorfa, mixta şi nespecifica (87% plurimicrobiene şi doar 13% monomicrobiene),
dar dominata cant. şi calitativ de germenii aerobi faţa de cei anaerobi;

• germenii cei mai frecvent implicati:

-Streptococul beta-hemolitic => streptococii generează enzime de tipul
streptokinazei si hialuronidazei, care depolim. fibrina şi substanţa fundamentala a tesut. conj.
de susţinere al gazdei => difuzeaza infl. de-a lungul planurilor anatomice, cu apariţia unei
supuraţii difuze;

-Stafilococul auriu => determ. apariţia unei colecţii limitate (abces) deoarece
echipamentul sau enzimatic include coagulaze ce transforma fibrinogenul în fibrina, limitand
astfel extinderea proc. supurativ;

-Pseudomonas aeruginosa;

• în saliva umana s-au depistat 109 germeni/1 mL de saliva şi 300 de tulpini diferite =
flora saprofita responsabila de antagonizarea germenilor patogeni, ea incluzând şi numeroşi
germeni condiţionat patogeni (nocivi numai in condiţiile pierderii echilibrului intre gazda şi
microbiocenoza habituala sau in cazul patrunderii lor la niv. părţilor moi cervico-faciale);

→ cauzele:
• patologia dento-parodontala;
• complicaţiile trat.stomatologice;
• complicaţiile anesteziei loco-regionale;
• complicaţiile extracţiei dentare;
• traumatisme cranio-faciale;
• corpi straini pătrunşi accidental prin mucoasa sau tegumente;
• stafilococii cutanate extinse la nivelul sp. fasciale învecinate;
• litiaza glandelor salivare in stadiul de “abces salivar”;
• osteomielita oaselor maxilare;
• infecţii faringo-amigdaliene;
• tumori osoase benigne (chisturi) sau maligne (cu zone necrotice centrale) ce se pot
suprainfecta, extinzându-se in sp. fasciale vecine.

Sp. afectat e deter. de relatia topografica dintre locul in care proces. supurativ a erodat
corticala osoasa si insertiile musc. la niv. mx./mand.:

Locul unde este Raportul

D. Localizarea
perforata corticala perforatiei cu M. implicat
implicat abcesului
osoasa insertiile musc.

Maxilar

Incisivul vestibular => “buza

vestibular inferior orbicularul gurii
central de tapir”
Incisivul vestibular inferior orbicularul gurii vestibular
lateral palatinal - - palatinal
ridicatorul
unghiului gurii si
Caninul vestibular inferior aripii nasului vestibul
vestibular superior ridicatorul sp. canin
 unghiului gurii si
aripii nasului
vestibular inferior buccinator vestibul
Premolarii
palatinal - - palatinal
vestibular inferior buccinator vestibul
Molarii vestibular superior buccinator sp. bucal
palatinal - - palatinal

Mandibula

vestibular superior mental vestibul

Incisivii vestibular inferior mental sp. mentonier
lingual superior milohioidian sp. sublingual
coborâtorul
Caninul vestibular superior unghiului gurii vestibul
vestibular superior buccinator vestibul
Premolarii lingual superior milohioidian sp. sublingual
vestibular superior buccinator vestibul
Molarul 1 vestibular inferior buccinator sp. bucal
lingual superior milohioidian sp. sublingual
vestibular superior buccinator vestibul
vestibular inferior buccinator sp. bucal
Molarul 2
lingual superior milohioidian sp. sublingual
lingual inferior milohioidian sp. submand.
sp. submand.
Molarul 3 lingual inferior milohioidian

Forme anatomo-patologice
• celulita acuta;
• celulita cronica;
• abces;
• flegmon;

Celulita acuta
= inflamatie seroasa, presupurativa si rev.;
- caracteristici:
# vasodilataţie;
# creşterea permeabilitatii vasculare;
# marginatie leucocitara;
 # exsudat proteic ce conţine in etapele initiale un nr. redus de cell. inflamatorii;

- semne clinice:
* tumefacţie dureroasa in dreptul factorului cauzal dentar cu tendinţa extensiva;
* tegumentele acoperitoare congestionate (aflux marit de sange), destinse si lucioase;
* stare generala moderat alterata (febra si frison);

- remite dupa suprimarea factorului cauzal si ABterapie;

Celulita cronică
= infl. cronica datorata orgsm. care a stagnat infl. acuta şi a neutralizat noxele;
- caracteristici:
# exsudat proteic imbogatit cu nr. leucocite si fibrinogen dispus in retea;

- semne clinice:
* infiltrat păstos, moderat dureros, legat de factorul cauzal printr-un cordon fibros
decelabil la palpare;
* stare generala normala;

- remite dupa suprimarea factorului cauzal;

Abcesul
= colectie supurata limitata;

- caracteristici:
# necroza tisulara, ca urmare a microtrombozelor urmate de grave tulburări ale
microcirculatiei sangvine si ca urmare a efectului direct al enzimelor bacteriene asupra ţt.;
# exsudat purulent, produs de granulocitele atrase in zona infl. de leucotoxinele
stafilococice care elib. enzime proteolitice ce lizeaza ţt. necrotice, delimilat de t. vecine
printr-o bariera piogena cu nr. granulocite si macrofage;

- semne clinice:
* tumefactia dureroasa;
* fluctuenţa;
* tegumentele acoperitoare congestionate, destinse si lucioase;
* stare generala alterata (febra, frison, tahicardie si tulburări ale diurezei);
- remite dupa incizia şi drenajul colecţiei supurate si suprimarea factorului cauzal dentar;

- evolutie:
fistulizare, cu ameliorarea simptomatologiei;
difuzie in sp. vecine;
 det. inf. osoase nespecifice (osteita, osteomielita);

Flegmonul
= supuraţie difuză cu caracter extensiv;

- caracteristici:
# tromboza septica vasculară;
# necroză întinsă, cu aparitia de sfacelelor si prezenţa bulelor gazoase;

- semne clinice:
* tumefacţie masivă, dura si lemnoasa cu crepitaţii gazoase;
* tegumente acoperitoare destinse, cianotice sau livide;
* starea gen. marcată de prezenta sindr. toxico-septic:
1) generale – temperatura > 38C sau < 36C;
alterarea statusului mental;
alura ventriculara mai mare de 90 sau peste de 2 ori valoarea
normala;
tahipnee;
edeme clinice;
hiperglicemie in absenţa diabetului;

2) inflamatorii – leucocitoza/leucopenie/forme imature peste 10%;

proteina C reactiva/procalcitonina depaşind de 2 ori valoarea
normala;

3) hemodinamice – tensiunea arteriala sistolica mai mica decat 90 mmHg sau

scazuta cu mai mult de 40% din valoarea normala;

4) disfuncţii de organ (insuficienţă pulmonara, hepatica, renali, cerebrală)

- hipoxie arteriala;
oligurie (sub 0,5 ml/kg corp/h);
creatinina > 2mg/dl;
trombocite < 100 000/mm3;

5) scăderea perfuziei tisulare

- remite dupa reechilibrarea starii generale a pac., incizia si drenajul sp. fasciale implicate in
proc. supurativ si suprimarea factorului cauzal dentar;

! flegmoanele tratate necorespunzator sunt letale, extinzandu-se rapid spre baza craniului
sau mediastin;
 2. Rolul spaţiilor interfasciale şi intermusculare ale capului şi gâtului la difuzarea
infecţiei în părţile moi maxilo-faciale. Căile de difuzie a infecţiei.
Anatomia fetei si gitului favorizeaza raspindirea infectiei in diferite regiuni anatomice. Pe
fata si git sunt multe spatii anatomice umplute cu tesut adipos care comunica una cu alta, atit
la suprafata cit si la adincime. Trecerea infectiei dintr-o regiune in alta poate fi pe diferite
cai, prin continuitate, prin parcursul placilor fasciale, pe parcursul vaselor sanguine, a
nervilor, pe suprafetele osului. Spatiile interfasciale sunt umplute cu tesut celuloadipos,
deaceea ele au un rol important in raspindirea infectiei cu atit mai mult ca ele sunt
strabatute de vase si nervi care favorizeaza difuzarea infectiei dintr-o loja in alta.

Răspîndirea procesului septic în dependenţă de amplasarea rădăcinilor diferitor grupe de

dinţi.
La maxila difuzarea infectiilor se face catre Vestibular : radacinile incisivilor centrali,
caninilor si premolarului 2.Cu exceptia celor plecate de la incisivii laterali si radacinile
palatinale a molarilor si premolarului 1, ce evolueaza spre bolta Palatina. Radacinile caninilor
favorizeaza difuzarea infectiei catre obraz si orbita.
La mandibula difuzarea se face spre Vestibular de la incisivi pina la primii
premolari.Premolarii secunzi si primii molari au radacinile in mijlocul procesului alveolar, iar
molarii 2 si 3, apropiate de tabla linguala.
→ mecanismele patogene de difuziune a infectiei:
1. calea transosoasa, pe calea minimei rezistente (directia in care proc. alv. are dim.
cea mai mica) = proc. patologic periapical migrează de-a lungul canalelor Hawers, ajunge
subperiostal si dupa decolarea şi erodarea periostului => supuraţii periosoase;

2. calea submucoasa = parodontopatiile marg. profunde/accidentele de erupţie dentara

det. difuzia colecţiei supurate intre os şi fibromuc. acoperitoare => supuraţii periosoase;

3. calea directa = traumatismele cu retenţie de corpi străini/"puncţii septice".

4. calea limfatică = inf. faringo-amigdaliene şi dento-parodontale difuzează direct in

gangg. locali sau loco-regionali.
3.Clasificarea spaţiilor interfasciale şi intermusculare ale feţei şi gâtului:
(superficiale, profunde, pe regiuni).
spatiilor fasciale profunde:
• infectii ale spatiilor din jurul fetei (spatiul masticatorilor, bucal, canin, al
parotidelor);
• infectii ale regiunii suprahioide (submandibular, sublingual, laterofaringian );
• infectii ale regiunii infrahioide sau gatului (retrofaringian, spatiul pretraheal ).
Spatii superficiale:
 1. Loja submandibulara
2. Loja sublinguala
3. Loja submentoniera
4. Corpul grasos – obrazul
5. Loja maseterica
6. Loja parotidiana
7. Loja orbitei
8. Regiunea jugala
9. Reg pterigo-mandibulara
Spatiile profunde:
1. Sp. Infratemporal
2. Sp. Laterofaringian

Cap.
Regiunea temporala:
1. Sp. Interaponevrotic
2. Sp.subaponevrotic
3. Loja temporala profunda
Partea laterala a fetei:
1. Bula grasoasa
2. Sp. Gl parotide
3. Sp. Masetero-mandibular
4. Sp. Temporo-pterigoidian
5. Sp. Interpterigoidian
6. Sp. Pterigomandibular
7. Sp. Suprapterigoidian
8. Fosa pterigo-palatina

Gitul.
Triunghiul lateral par
Triunghiul submandibular
Triunghiul omotrapezoid si omoclavicular

Spatiile de tesut celular a gitului:

1. Sacul par al gl submandibulare
2. Sacul fascial par
3. Sp interaponevrotic suprasternal
4. Sacul par
5. Sp. Previsceral
6. Sp. Retrovisceral
7. Sp. Prevertebral
8. Teaca para a pachetului vasculonervos
9. Sp celular al triunghiului lateral par
10.Sp laterofaringian

Clasificarea spatiilor interfasciale si intermusculare ale fetei:

1) Spatiile regiunii infraorbitale:
- spatiul infraorbital
- spatiul fosei canine
2) Spatiul regiunii bucale
3) Spatiul regiunii parotido-maseterice:
- spatiul submaseteric
4)Spatiile regiunii temporale:
- spatiul interaponeurotic
- spatiul subaponeurotic
- spatiul profund al regiunii temporale
5)Spatiile regiunii profunde a fetei:
- spatiul temporopterigoidian
- spatiul interpterigoidian
6)Spatiile planseului bucal:
- spatiul intermuscular intern
- spatiile intermusculare externe
- spatiile submandibulare
- spatiul intermuscular impar inferior
Spatiile regiunii infraorbitale:
Spatiul infraorbital superficial – intre m. orbicular si patratul buzei superioare. Prin el trec
ramuri ale arterei si venei faciale, precum si r. zigomatica a n. facial.

Spatiul fosei canine – din anterior e limitat de muschii buzei superioare, iar din inferior de
m. levator angulis oris. Contine pachetul vasculo-nervos infraorbital. Comunica cu sp.
infraorbital superficial si cu sp. regiunii bucale.
Spatiul regiunii bucale:
Se afla intre m. rizorius si m. platisma din exterior, si m. buccinator din interior. Din
 posterior e limitat de marginea anterioara a m. maseter, iar din anterior de o linie
imaginara care desparte spatiul infraorbital de bucal.
Contine artera si vena faciala, corpul grasos al obrazului si ganglioni limfatici.
Spatiul regiunii parotido-maseterice:
Spatiul submaseteric – intre partea laterala a ramului ascendent al mandibulei si m. maseter.
Contine n. maseter, artera si vena maseterica.
Spatiul se inflameaza de la procesele patologice din regiunea molarilor 3 inferiori.
Spatiile regiunii temporale:
1) Spatiul interaponeurotic – intre lamela superficiala si profunda a fasciei temporale.
Contine artera si vena temporala medie, precum si ramura zigomatico-temporala a n.
zigomatic.
2)Spatiul subaponeurotic – intre fascia temporala si m. temporal. Comunica cu spatiul
submaseteric
3)Spatiul profund al regiunii temporale – intre m. temporal si periostul osului temporal
Spatiile planseului bucal:
1) Spatiul intermuscular intern – intre cei 2 muschi genioglosi
2) Spatiile intermusculare externe – intre m. genioglos si hioglos
3) Spatiile submandibulare – sub m. milohioid
4) Spatiul intermuscular impar inferior – intre m. milohioid si venterul anterior al m.
digastric
Spatiul parafaringian:
Spatiul parafaringian e limitat din exterior de fascia interpterigoidiana si m. pterigoidian
medial, iar din interior de muschii palatului moale si constrictorul superior al faringelui.
Contine artera carotida interna, artera palatina ascendenta, vena jugulara interna, n.
glosofaringian, n. hipoglos, ganglionul simpatic cervical superior.
Infectarea regiunii se produce de la flegmoanele din regiunile subtemporala, loja glandei
parotide, sublinguale si submandibulare.
Spatiul retrofaringian:
Se localizeaza intre faringe si muschii lungi ai capului, acoperiti de fascia prevertebrala.
Spatiul se intinde de la baza craniului pina la vertebra VI cervicala, unde trece in spatiul
retrovisceral al gitului.
Procesul infectios din acest spatiu de regula este limitat. In rezultatul limfadenitei, se
produce abcesul.
Spatiile de tesut celular ale gitului:
1) Sacul par al glandei submandibulare
2) Sacul fascial par
3) Spatiul interaponeurotic suprasternal
4) Sacul orb
5) Spatiul previsceral
6) Spatiul retrovisceral
7) Teaca para a pachetului vasculo-nervos
8) Spatiul celular al triunghiului lateral al gitului
9) Spatiul prevertebral
Sacul par al glandei submandibulare:
Se afla intre fascia proprie a gitului si periostul mandibulei.

Contine glanda submandibulara, ganglioni limfatici, tesut celular lax, artera si vena faciala.
Sacul fascial par:
Este format de foitele fasciei proprii pentru muschiul sternocleidomastoidian.
Comunica cu regiunile adiacente numai prin orificii, formate de vase.
Spatiul interaponeurotic suprasternal:
Este situat deasupra incizurii jugulare a sternului, intre fascia proprie a gitului si fascia
omoclaviculara.
Contine tesut celular lax, ganglioni limfatici si arcul venos jugular
Sacul orb
E situat in partea posterioara a muschiului sternocleidomastoidian.
Limitele lui sint:
- anterior: peretele posterior al tecii m. SCM
- posterior: fascia omoclaviculara
- inferior: periostul marginii posterosuperioare a claviculei
Comunica cu spatiul interaponeurotic suprasternal.
Spatiul previsceral:
E amplasat intre foitele fasciei endocervicale.
Contine ganglioni limfatici, venele tiroidiene, plexul venos tiroidian impar, artera tiroida.
E limitat de tesutul celular mediastinal numai prin septul fascial format la nivelul
manubriului sternal, la trecerea foitei parietale a fasciei endocervicale in viscerala.
Spatiul retrovisceral:
Se afla intre fasciile endocervicala si prevertebrala a gitului, posterior de esofag si faringe.
Contine artera carotida interna, vena jugulara, nervii vag, hipoglos, accesoriu si
glosofaringian.
Comunica cu tesutul celular al mediastinului posterior.
Teaca para a pachetului vasculo-nervos:
E situata pe traiectul fasciculului vasculo-nervos principal al gitului ( a. carotida comuna, v.
jugulara interna, n. vag).
Acest spatiu e limitat de foita parietala a fasciei endocervicale.
In partea inferioara comunica cu tesutul celular al mediastinului.
Spatiul celular al triunghiului lateral al gitului:
Se afla intre foitele fasciei proprii si prevertebrale ale gitului.
E limitat din afara de teaca pachetului vasculo-nervos principal al gitului si m. trapez.
Pe traiectul vaselor, acest spatiu comunica cu spatiile celulare ale regiunilor limitrofe.
Spatiul prevertebral:
Se gaseste intre fascia prevertebrala si vertebrele cervicale pina la T III.
Contine trunchiul simpatic cervical, muschii lungi ai capului si gitului, muschii drepti
anterior si laterali ai capului.
4. Dispoziţia părţilor moi şi structura spaţiilor perimaxilare în declanşarea
infecţiilor odontogene.
Ţesuturile moi perimaxilare sunt deseori sediul unor procese infectioase care îmbraca
aspecte variate,in functie de forma anatomopatologica,localizare,virulenta germenilor
cauzali si de rezistenta la agresiunile microbiene ale organismului.Infectiile perimaxilare se
intalnesc la orice varsta,fiind mai frecvente în perioada în care sistemul dentoparodontal
estemai afectat,in functie,si de capacitatea de aparare imunologica a organismului.
Anatomia fetei si gitului favorizeaza raspindirea infectiei in diferite regiuni anatomice.
Pe fata si git sunt multe spatii anatomice umplute cu tesut adipos care comunica una
cu alta, atit la suprafata cit si la adincime. Trecerea infectiei dintr-o regiune in alta
poate fi pe diferite cai, prin continuitate, prin parcursul placilor fasciale, pe parcursul
vaselor sanguine, a nervilor, pe suprafetele osului. Spatiile interfasciale sunt umplute
cu tesut celuloadipos, deaceea ele au un rol important in raspindirea infectiei cu atit
mai mult ca ele sunt strabatute de vase si nervi care favorizeaza difuzarea infectiei
dintr-o loja in alta. Infectiile partilor moi perimaxilare Ţesuturile moi perimaxilare
sunt deseori sediul unor poârocese infectioase care îmbraca aspecte variate,in functie
de forma anatomopatologica,localizare,virulenta germenilor cauzali si de rezistenta la
agresiunile microbiene ale organismului.Infectiile perimaxilare se intalnesc la orice
varsta,fiind mai frecvente în perioada în care sistemul dentoparodontal estemai
afectat,in functie,si de capacitatea de aparare imunologicp a organismului.
Etiopatogenia.Procesele infectoase ale tesuturilor moi perimaxilare au urmatoarele
cauze:
a.leziunile dentoparodontale sunt cel mai frecvent cauza proceselor septice permaxilare
:caria penetranta cu gangrena complicata cu parodontita apicala,pungile parodontale adânci
cu traiect serpiginos,dintii cu modificari pulpare fara carii evolutive,fracturile
dentare,accidentele de eruptie a dintilor temporarisau permanenti;
b.leziunile traumatice:astfel fracturile portiunii dentare a maxilarelor se pot infecta ,din
focarul de fractura fiind înspmantare spatiile perimaxilare;
c.osteomelita maxilarelor este însotita adeseori se supuratii in partiile moi,de multe
oriosteomelita debuteaza printr-o supuratie perimaxilara.
d.litiaza salivara infectata poate însamanta lojile din imediata vecinatate a glandei
(submaxilara,sublinguala,parotida)
e.tumorile maxilarului,in special chisturile se pot suprainfecta,germenii patogeni
însamântând partile moi,perimaxilare. f.corpii straini patrunsi accidental prin mucoasa sau
tegumente pot fi cauza unor procese septice perimaxilare.
g.infectiile faringoamigdalie se pot difuza in tesuturile perimaxilare urmând însa,cel mai
frecvent,calea vaselorlimfatice;
h.furunculele si piodermitele fetei,gâtuluisi pielii capului pot constitui cauyele unor
complicatii septice in lojile perimaxilare;
5. Principiile de bază a repartizării spaţiilor interfasciale şi intermusculare, cauzele
localizării proceselor inflamatorii (pe regiuni, stratificate, prin intermediul
pachetelor neurovasculare, prezenţa vaselor şi nodulilor limfatici).
- pe regiuni.
- Stratificate (superficiale, profunde).
- Comunicarea la direct, prin intermediul pachentelor vasculonervoase.
- Rezistenţa ţesutului conjuctiv-adipos.
- Necrozarea rapidă a ţesuturilor.
- Prezenţa vaselor şi nodulilor limfatici.
Spaţiile interfasciale şi intermusculare a regiunii cervicale.
Foitele fasciale ale gitului, concrescind, pot forma spatii inchise. In alte cazuri intre fascii
ramine fisuri umplute cu tesut celular lax , care contine vase si ganglioni limfatici.
Formatiunile anatomice importante in acesta regiune sunt fisurile fasciale comunicante care
contribuie la raspindirea hematoamelor si a proceselor inflamatorii si septice.

6. Semnele clinice generale: febra, cefalee, pierderea capacităţii de muncă,

slăbiciuni, inapetenţă, insomnie, tabloul sangvin.
frisoane, cefale, insomnie. Fata bolnavului devine palida. Mucoasa buzelor, cavitatii bucale
si a limbiii devine uscata si palida.
Simptome clinice locale: trismus, disfagie, jena la masticatie si fonatie, dureri la miscarea
limbii, tumefactia regiunii anatomice lezate cu hiperemia pielii sau mucoasei, edem
 Generale
• Temperatura mai mare de 38°C sau mai mică de 36°C
• Alterarea statusului mental
• Pulsul este mai mare de 90 sau peste de două ori valoarea normală
• Tahipnee
• Edeme clinice
• Hiperglicemie în absenţa diabetului
 2. Inflamatorii
• Leucocitoză sau leucopenie sau forme imature peste 10%
• Proteina C reactivă sau procalcitonina depăşind de două ori valoarea normală
 3. Hemodinamice
• Tensiunea arterială sistolică mai mică decât 90 mm HG sau scăzută cu mai mult de 40%
din valoarea normală
 4. Disfuncţii de organ (insuficienţă pulmonară, hepatică, renală, cerebrală)
• Hipoxie arterială
• Oligurie (sub 0,5 ml/kg corp/h)
• Creatinină mai mare de 2 mg/dl
• Trombocite mai putin de 100.000/mm3
  5. Scăderea perfuziei tisulare
Tratamentul va urmări reechilibrarea stării generale a pacientului, incizia şi drenajul
tuturor spaţiilor fasciale implicate În procesul supurativ difuz şi îndepărtarea factorului
cauzal dentar.
Flegmoanele tratate necorespunzător au o evoluţie letală, extinzându-se rapid spre baza
craniului sau mediastin.
7. Semnele clinice locale: tumifiere (lat. tumor), febră (lat. calor), modificare de
culoare (lat. rubor), lezarea funcţională a ţesutului (lat. funcţio lasea).
Abcesul
= colectie supurata limitata;

- caracteristici:
# necroza tisulara, ca urmare a microtrombozelor urmate de grave tulburări ale
microcirculatiei sangvine si ca urmare a efectului direct al enzimelor bacteriene asupra ţt.;
# exsudat purulent, produs de granulocitele atrase in zona infl. de leucotoxinele
stafilococice care elib. enzime proteolitice ce lizeaza ţt. necrotice, delimilat de t. vecine
printr-o bariera piogena cu nr. granulocite si macrofage;

- semne clinice:
* tumefactia dureroasa;
* fluctuenţa;
* tegumentele acoperitoare congestionate, destinse si lucioase;
* stare generala alterata (febra, frison, tahicardie si tulburări ale diurezei);
- remite dupa incizia şi drenajul colecţiei supurate si suprimarea factorului cauzal dentar;

- evolutie:
fistulizare, cu ameliorarea simptomatologiei;
difuzie in sp. vecine;
det. inf. osoase nespecifice (osteita, osteomielita);

Flegmonul
= supuraţie difuză cu caracter extensiv;

- caracteristici:
# tromboza septica vasculară;
# necroză întinsă, cu aparitia de sfacelelor si prezenţa bulelor gazoase;

- semne clinice:
* tumefacţie masivă, dura si lemnoasa cu crepitaţii gazoase;
* tegumente acoperitoare destinse, cianotice sau livide;
* starea gen. marcată de prezenta sindr. toxico-septic:
1) generale – temperatura > 38C sau < 36C;
 alterarea statusului mental;
alura ventriculara mai mare de 90 sau peste de 2 ori valoarea
normala;
tahipnee;
edeme clinice;
hiperglicemie in absenţa diabetului;

2) inflamatorii – leucocitoza/leucopenie/forme imature peste 10%;

proteina C reactiva/procalcitonina depaşind de 2 ori valoarea
normala;

3) hemodinamice – tensiunea arteriala sistolica mai mica decat 90 mmHg sau

scazuta cu mai mult de 40% din valoarea normala;

4) disfuncţii de organ (insuficienţă pulmonara, hepatica, renali, cerebrală)

- hipoxie arteriala;
oligurie (sub 0,5 ml/kg corp/h);
creatinina > 2mg/dl;
trombocite < 100 000/mm3;

5) scăderea perfuziei tisulare

- remite dupa reechilibrarea starii generale a pac., incizia si drenajul sp. fasciale implicate in
proc. supurativ si suprimarea factorului cauzal dentar;

! flegmoanele tratate necorespunzator sunt letale, extinzandu-se rapid spre baza craniului
sau mediastin;
Flegmonul plaseului bucal
(Angina Ludwig)

Cuprinde toate str. planseului bucal:

• sp. SM;
• sp. SL (este frecvent focarul hipertoxic gangrenos);
• sp. submentoniere;

Posibilitati de extindere:
→ sp. laterofaringian;
→ sp. infratemporal;
→ lb.;
→ reg. cervicala ant.;
→ torace;
Etiologie:
• proc. septice (PP) dento-parodontale;
• pericoronaritele supurate ale M3inf.;

Aspecte clinice:
→ debut = supuratia sp. SL (frecvent);

→ ex. cutanat:
• tumefactie masiva (de la un gonion (unghiul mand.) la altul)
evolutie – plasata SL => extindere de partea opusa => extindere sp. SM
bilat. si submentonier;
duritate “lemnoasa”, fara zone de fluctuenta;
crepitatii gazoase in fazele avansate;

• tegum. acoperitoare marmorate;

cu flictene (basici);
cu sfacele (port. de t. mortificat care se detaseaza de t. sanatoase
invecinate si se elim.);

• edem difuz de insotire genian;

supraclavicular;
presternal;

→ ex. oral:
• tumefactia planseului ant. care depaseste marg. incizala a frontalilor inf. (“creasta de
cocos”);
• muc. acoperitoare congestionata;
in tensiune;
acoperita cu depozite fibrino-leucocitare (false membr.);
• limba impinsa spre post.;
umflata (macroglosia) => amp. dentare pe marg. ei;

→ tulb. funct.:
• trismus;
• disfagie (dificultate in inghitirea alim.) cu odinofagie (deglutitie dureroasa);
• dispnee – initial de cauza obstructiva;
 apoi de cauza centrala (agravarea fen. toxico-septice => intoxicatia
centrilot resp. bulbo-pontini);

→ stare generala = stare septica:

• initial febra 39-40ºC => reactivitatea orgsm.;
• agravare cu discordanta intre puls si temp. => subfrebilitate (37-37,5ºC);
tahicardie (120/min. greu perceptibil);
cu dispnee toxica bulbara;

→ probele biologice:
• leucocitoza cu neutrofilie si devierea formulei Arneth spre stg. (= proportia
procentuala a neutrofilelor cu 1, 2, 3, 4 sau mai multi nuclei => predominanta neutrofilelor
tinerei cu nc. putini indica un proc. inf.);

Complicatii:
-tromboflebite (infl. p. unei vene si formarea de cheaguri de sange care pot duce la
obturarea totala sau partiala a venei) sau tromboze (cheaguri) septice le sinusurilor craniene;
-meningite septice;
-mediastinite acute;
-gangrena pulmonara;

Diagnosticul dif.:
• supuratiile sp. fasciale ale planseului bucal (SL, SM, submentonier);
• adenopatii metastatice de niv. I suprainfectate;

Tratament:
→ incizie cutanata sub forma de potcoava (de la un gonion la altul), la 2 latimi de deget sub
marg. bazilara (protejarea r. marg. al mand. sin nv. facial);

→ se sectioneaza:
-tegum.;
-t. celular subcutanat;
-m. platysma;
-fascia cervicala;
-mm. milohioidieni bilat.;
-pantecele ant. ale mm. digastrici bilat.;

→ evacuarea unei serozitati murdare si fetide (tt. cu aspect aton);

→ se exploreaza sp. laterofaringian;
parenchimul lingual;

→ necrectomie (indepartarea sfacelelor);

→ drenaj prin fixarea a cate 2 tuburi de politen pereche pt. fiec. sp. implicat timp de 5-7
zile;

→ irigatii cu sol. antiseptice de 4-6 ori/zi + necrectomii;

→ extractia factorului cauzal dentar;

→ trat. med. AB (initial cu spectru larg si apoi conform ABgramei);

tonicardiace;
vitaminoterapie;
imunoterapie;
reechilibrare hidro-electrolitica;

! ev. este fav. cand dispar fen. toxico-septice;

apare secretie purulenta la niv. plagii;
apare febra;

8.Principii generale în diagnosticul, tratamentul local și general al proceselor

inflamatorii din regiunea OMF.
1. Supuratia este o urgenta medico-chirurgicala, iar trat. trebuie sa fie precoce si complex
(chirurgical, ABterapie, reechilibrare hidroelectrolitica);

2. Incizia în zone declive pt. a permite drenajul gravitational, exceptie fac cazurile în care
necesităţile estetice sunt mari => inciziile practicate in zone estetice;

3. Incizia nu se practică în zonele centrate ale tumefactiei slab vascularizate.

4. Alegerea locului de incizie trebuie să ţină cont de:

-sp. anatomice afectate;
-o eventuala evolutie in sp. fasciale vecine;
-struct. vitale prezente;
-tipul de drenaj;
-posibilele sechele postoperatorii;
5. Incizia trebuie să faciliteze abordarea sp. fasciale afectate, dar si a sp. fasciale vecine ce
ar putea afectate de extensia supuratiei.

6. Inciziile cutanate sunt largi (3-5 cm) pt. a facilita accesul operatorului, drenajul colectiei
purulente si evacuarea ţ. necrozate.

7. Disecţia practicată pt. drenaj este boantă, cu decolatorul sau cu pensa Pean;

8. Drenajul supuratiei se practică preferabil cu tuburi fixate la tegument sau mucoasă/lama

de dren; drenajul trebuie să fie permita evacuarea colecţiei purulente si spălaturile
antiseptice; tuburile/lama de dren se menţin 24-72 h, până când secreţia purulentă
diminuează semnificativ sau nu mai este prezenta in plagă.

9. Spălăturiile antiseptice efectuate sunt unidirectionale.

10. Tratamentul cauzat poate fi conservator sau radical in fcţ. de amploarea proc.
supurativ, dar su de starea d. cauzal ce se apreciza in ex. clinic si rx.;
-trat. conservator al d. cauzal = chiuretajul periapical cu rezectie apicala si sigilarea
supraf. de sectiune a rad. precedata de drenajul endodontic realizat in timpul episodului acut;
se aplica numai dupa remiterea fen. infl. acute;
-trat. radical al d. cauzal = extractia d. si îndepărtarea prin chiuretaj a leziunii
preriapicale; daca a depasit stadiul de supuratie periosoasa (supuratia sp. fasciale
primare/secundare) se opteaza numai pt. trat. radical;

11. Tipul de anestezie pentru incizia supuraţiilor se alege dupa anumite criterii:
-anestezia loco-regională este indicată în urm. situaţii:
~ abcese periosoase fără implicarea sp. fasciale sec.;
~ pac. care refuza anestezia generală;
~ pac. cu stare gen. alterată, când anestezia gen. este CI, trat. chirurgical fiind o
urgenţa;
-anestezia gen. este indicata în urm. situatii:
~ abcese de sp. fasciale ??? sec.;
~ în supuratiile cu ev. extensivă si rapidă, când este necesară explorarea sp.
fasciale învecinate;
~ pac. necooperanţi, inclusiv copii < 10 ani;

+ Se admin. analgezice si AINS.

12. ABterapia se asociază in urm. situaţii:

-pac. imunocompromisi;
 -pac. în vârstă;
-supuraţii cu ev. extensiva si rapida;
-supuraţii in sp. fasciale sec., profunde, multiple;
-supuraţii perimand. (risc de osteomielita);
-stare gen. alterată, cu febră peste 38C sau tulb. de resp.;

13. ABterapia de primă intenţie utilizează AB uzuale, de preferinţă în asociere eficace pe

flora aeroba şi anaerobă.

14. ABterapia tintita conform antibiogramei se indică în urm. cond.:

-trat. iniţial antibiotic ineficient;
-ev. rapida severă, după ABterapia de primă intenţie si trat. chirurgical;
-supuraţii care interesează sp. fasciale sec., profunde, multiple;
-pac. cu alergie la AB uzuale administrate empiric;
-pac. în vârstă, imunocompromisi sau cu afecţiuni sistemice;
-supuraţii perimand. (risc de osteomielita);
-supuraţii trenante, cu ev. îndelungată, cu repetate trat. AB în antecedente;

15. Vindecarea plăgilor chirurgicale se va realiza per secundam.