Clnica do SUS: um estudo de caso sobre a formao do psiclogo em hospital pblico Belm, 25.11.

2011 Ana Vicentina Santiago de Souza

Resumo

Este artigo produto da minha dissertao de Mestrado em Psicologia na UFPA, objetiva mostrar uma investigao da prtica clnica e institucional do psiclogo na relao ensinoservio como espao de produo da integralidade em sade, no interior do Estgio supervisionado em Psicologia social das Organizaes da UFPA e Psicologia da Sade da UNAMA, no HUJBB/UFPA, buscando contribuir na formao do Psiclogo para atuar no Sistema de Sade.

O conceito de integralidade na sade A definio legal e institucional da integralidade tida como um conjunto articulado de aes e servios de sade, preventivos e curativos, individuais e coletivos, em cada caso, nos nveis de complexidade do sistema (Ministrio da Sade- NOB, 1996). Tal definio s surgiu oito anos aps a promulgao da Constituio Federal de 1988, que trata o termo integralidade como ateno integral, sendo este um dos princpios do SUS.

Canguilhem prope uma reflexo filosfica sobre os mtodos e tcnicas da medicina e sua anlise coloca o homem em um dado meio ambiente, o qual, porm, no conformado sob as leis definidas pelas cincias, j que estas so abstraes, mas sim constitudo por seres e acontecimentos que diversificam estas leis, tendo em vista o carter dinmico e polar da vida.

Assim, o conceito de sade representa muito mais do que a

possibilidade de viver em conformidade com o meio, pois implica a capacidade de instruir novas normas em vrios tipos de situaes.

A integralidade compreendida como acesso, cuidado, acolhimento, participao, poltica, teraputica no

convencional, gesto de sistemas e ensino, sempre na perspectiva de buscar compreender e praticar de forma eficaz as aes de sade de modo integral e humanizado.

Vrios porqus na escolha do tema Uma longa experincia na rea da sade coletiva, aproveitando a vivncia prpria (em nvel central e perifrico do sistema, no momento atual num hospital pblico de ensino) e permitindo um maior valor agregado de conhecimento como um dispositivo de iluminao pesquisa de um sujeito implicado subjetivado pelo servio.

Uma grande inquietao ou mal estar ao conviver com as dificuldades na ateno sade das pessoas, seja pela grande presso da demanda aos servios de sade, ou, ainda, pela precria interao entre as equipes,

principalmente para lidar com a dimenso subjetiva nas prticas e no cuidado.

A formao de pessoal na rea da sade, em particular do psiclogo, que ainda se ressente de uma participao mais efetiva no debate e na formulao das polticas de sade, em especial na ateno bsica.

 Os laos entre a Sade Coletiva e a Psicologia ao pensar a sade como um fenmeno complexo de produo social e, portanto, pertinente a todos os cenrios de atuao do psiclogo, no restrito, pois, queles que trabalham diretamente no setor sade.

Por defender que em qualquer nvel de ateno deva existir uma articulao entre a lgica da preveno e a da assistncia, de modo a haver uma apreenso ampliada das necessidades do sujeito, estas, por sua vez, envolvendo necessariamente uma dimenso dialgica de escuta e conversao.

Perspectivas de abordagem Interesses surgem ao se relacionar a integralidade em sade e a Psicologia, quando se pensa uma psicologia que no precisa somente do enquadramento de um consultrio, mas se amplia como campo de atuao a prpria realidade de sua insero, detendo, por isso, uma viso mais abrangente dos conceitos de sade.

A integralidade como uma poltica emergente do SUS, ou seja: de onde surgiram as noes de integralidade, se hoje dispomos de um conjunto satisfatrio de solues para os problemas designados coletivamente como doena? De uma lacuna, um vazio, utilizando uma expresso de Foucault (Arqueologia do Saber) das superfcies de emergncia, o que estaria faltando?

Mesmo que possa parecer evidente o avano da tecnologia em diagnstico e teraputica nos ltimos cinqenta anos, possibilitando um conjunto de solues para o problema
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designado coletivamente como doena, surge um impasse fundamental inerente ao campo da medicina

tecnobiomdica, quando esta reduz completamente a experincia do sofrimento ao domnio biolgico prtica muito comum nos servios de sade, enquadrando os sujeitos a um recorte diagnstico ou burocrtico, como, por exemplo, o diabtico, o alcolatra ou, pior ainda, o nmero do leito (CAMPOS, 2003; CUNHA, 2004; PASSOS, 2001); e, segundo Camargo Jnior (2003), ao pesado preo de excluir precisamente tal sofrimento, origem do pedido do cuidado por aquele que sofre.

Uma caracterstica da integralidade, como argumenta Camargo Jnior (2003) que ela foi construda mediante um conjunto de tradies argumentativas: tanto um discurso propagado por organismos internacionais, ligado s idias de ateno primria e de promoo da sade; como a demarcao de princpios na documentao oficial propostas do Ministrio da Sade, Constituio Federal; e,

por fim, nas crticas e proposies sobre a assistncia sade de alguns autores acadmicos em nosso meio.

As abordagens ditas integrais ou integralizadoras correm tambm o risco de sancionar intervenes normalizadoras indesejveis. O maior desafio talvez seja encontrar o virtuoso caminho do meio, entre a medicalizao

avassaladora que normaliza a vida dos indivduos e o exerccio de prticas supostamente teraputicas que os desumanizam, numa perspectiva tica e emancipatria.

Segundo Canguilhem: ... a formao dos mdicos nas faculdades os prepara muito mal para que admitam que a cura no se determina por intervenes de ordem exclusivamente fsica ou fisiolgica. No h pior iluso de subjetividade profissional, por parte dos mdicos, do que sua confiana nos fundamentos estritamente objetivos de seus conselhos e gestos teraputicos, desprezando ou esquecendo autojustificadamente a relao ativa, positiva ou negativa, que no pode deixar de se
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estabelecer entre mdicos e doentes. Essa relao era considerada, na idade positivista da Medicina, como um resduo arcaico de magia ou de fetichismo. A reatualizao dessa relao deve ser creditada Psicanlise, e muitos estudos foram feitos de modo a ser til retornar a isso (CANGUILHEM, 2005, p. 60).

Ou seja, investigando a relao mdico-paciente a Psicanlise amplia as possibilidades de instalao da dimenso da integralidade, quando bem utiliza seus recursos terico-metodolgicos, seja na pesquisa, no ensino ou na clnica institucional.

Os depoimentos dos diversos sujeitos envolvidos: o usurio do SUS, o estagirio, o docente e o gestor

Sobre o trabalho interdisciplinar: antes ns conseguamos conversar com o enfermeiro, um ou outro mdico, o terapeuta ocupacional, o assistente social; ns sentvamos para resolver as dificuldades do paciente; hoje a gente no faz mais isso. Analisa Winnicott: O mdico lida com as doenas e se ele cura o paciente da doena, o trabalho est terminado. O analista, ao contrrio, precisa ter um sentimento positivo, algo na sua relao com o paciente que no acaba com a cura da doena. Esta preocupao com a existncia do ser humano a base de qualquer desejo de curar que o analista possa ter (WINNICOTT, 1983, p. 204).

eles no sabem lidar com os problemas de comportamento, precisariam estar melhor preparados humanisticamente. Fala sobre o Servio de Psicologia: aqui os psiclogos, como outros doutores, prestam ateno pra gente, tiram as

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dvidas e tudo que a gente precisa, mas no aceitam que ningum traga nia, droga ilegal derivada da cocana.

Quanto ao o que significa estar doente, ou o que faz com que as pessoas adoeam: A doena uma metfora que nos fala de algo. Essa tem sempre uma histria e marca aquele que a vivencia. compreendida como uma ruptura no equilbrio biopsicossocial. Incide no todo do indivduo, sendo, portanto, somatopsquica. Traz em si a possibilidade de mudanas e de (re) significar o viver. O que essa lcera quer dizer? O que o quadro melanclico explicita desse viver? Ela crise e como crise aponta novos caminhos. Em sua etiologia devemos considerar os fatores biolgicos, psquicos, sociais, econmicos, etc. (Supervisora do estgio).

Acho que a equipe (de sade) foi vendo que o psiclogo poderia se agregar, fazer parte, entrar no fluxo de atendimento do paciente. At o final do meu estgio eu percebi que isso mudou um pouco. At pela forma como os prprios mdicos encaminhavam pra gente o paciente, at como eles paravam a gente no corredor, passavam o caso pra gente, dando uma importncia maior, reconhecendo um
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pouco mais o lugar do atendimento da Psicologia dentro da DIP (depoente 1).

Quanto formao e atuao do psiclogo: Ao Servio de Psicologia, de um modo geral, no entanto, demanda-se atuar como uma sano normalizadora, responsvel por normalizar um estado de tristeza, de rebeldia, de exaltao. uma espcie de criminalizao da tristeza. Uma pessoa t triste, ela t triste, ora! Quando a pessoa no pode se autorizar ela fica triste, ela fica mal! Agora, existe um limite pra isso, a partir do momento em que essa tristeza passa a interferir na adeso ao tratamento mdico-hospitalar claro que a gente tem que intervir; mas s vezes a pessoa t precisando de um (simples) carinho (depoente 3psiclogo).

na UFPA ns no tivemos Sade Pblica, a questo de posto de sade pblica, de hospital pblico ou de psicologia social pblica (depoente 1).

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a gente tem um ensinamento acadmico de como funciona a psique em estado de internamento, o estado psicolgico na questo do internamento, e como podemos utilizar nossa tcnica nessa questo, nesse ambiente, mas quando dizem pega a teoria e vai para o campo, ento a gente percebe todo o peso que h (depoente 1, egresso do curso de Psicologia).

que eu acho extremamente importante a pessoa fazer pois s vezes uma realidade chocante tu lidares com uma pessoa que t muito mal, muito triste, mexe contigo, inevitvel, assim, com o tempo tu aprendes a lidar melhor com essas questes, que so as tuas questes mobilizadas atravs das questes de outras pessoas, o que permite um crescimento absurdo (depoente 3, egresso do curso de Psicologia).

aqui a gente v coisas que nunca imagina que vo acontecer, no s em relao situao de doena, mas com relao histria de vida, mesmo; pessoas com histrias de vida to difceis, mas ainda com seus recursos internos de enfrentamento, de querer superar (depoente 2, discente da UNAMA ).

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eu costumo dizer que o Barros Barreto, com todas as doenas feias que ele pode ter, com todas as histrias difceis que ele nos apresenta, pra mim ele um convite vida; essa experincia toda me serviu como um convite a valorizar a vida, a pensar coisas na minha vida (depoente 2).

na DIP a gente sempre t tentando conversar com o terapeuta ocupacional, o enfermeiro, o assistente social, os mdicos, tambm; no tem um dia especfico de reunir para conversar sobre isso; depende muito de cada profissional, querer trocar informaes (depoente 1). Em outro depoimento: Eu no consigo perceber o trabalho interdisciplinar; a gente tem comunicao com outros profissionais, mas uma coisa mais de solicitao; eu vejo que no uma comunicao interdisciplinar, por exemplo, dificilmente tem um diagnstico participativo, construo teraputica participativa, isso no tem, cada um fazendo o seu trabalho de forma individual (depoente 2).

nos dividimos em grupos pra ter a superviso; a gente fala nosso caso clnico pra ela, do nosso paciente, as questes psicolgicas que esse paciente traz, e ela com seu conhecimento maior acaba expondo coisas que a gente no enxerga durante o atendimento; a partir disso, ela orienta, cria rumos pra que a gente possa investigar (depoente 4),
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a nossa supervisora nos orientou a no atendermos em clnica que no tivesse orientador de campo, ou que esse orientador j no tivesse uma boa experincia para nos orientar; acho que isso foi de uma responsabilidade incrvel dela, porque, apesar de a gente ter a superviso com ela semanalmente, mas quem est ali no dia-a-dia, resolvendo as broncas cotidianas o orientador de campo (depoente 2),

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A clnica do SUS: possvel integralidade em sade na formao de profissionais em sade?

O dilogo sobre a noo da integralidade em sade na formao do psiclogo partiu das questes: a formao do psiclogo no contexto hospitalar est prxima da ateno integral? A prtica clnica do psiclogo na relao ensinoservio um espao de produo da integralidade?

O conjunto desses dados e informaes levantados permite uma anlise sob duas perspectivas: a primeira refere-se apropriao da noo de integralidade em sade pelos discentes e a segunda, como se configuram as condies no hospital para que ela ocorra, ou seja, como revelado o fluxo de atendimento do usurio atendido pelo servio.

A grande maioria prende-se a idias conceituais genricas de equilbrio das diversas instncias, ou ao controle dos fatores biolgicos e emocionais como uma iniciativa do indivduo
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em termos de cuidados com alimentao, exerccios fsicos, comunicao interpessoal - o que traduz um privilgio do campo da biologia humana e o dos estilos de vida como principais determinantes do processo, em detrimento do meio ambiente, da subjetividade dos sujeitos, da

organizao da ateno e das condies scio-polticoeconmicas da populao.

Entende-se que os estgios de Psicologia envolvidos no estudo, mesmo com os avanos j aqui expostos, requerem maiores iniciativas propiciadoras da reviso dos contedos curriculares para que os alunos tenham acesso aos conhecimentos do funcionamento do SUS, atendendo as linhas de preveno em instalaes sanitrias da rede bsica, numa gama de conhecimentos de Sade Coletiva.

Na medida em que a mudana na formao profissional na rea da sade deve ser permanentemente renovada, dada a necessidade de adequao s demandas de um sistema de sade que envolve sempre alteraes, a consolidao desse
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processo requer, a meu ver, o enfrentamento de alguns desafios alm da implantao das diretrizes curriculares, como: a formao e educao permanente de docentes, a introduo de inovaes pedaggicas no processo ensinoaprendizagem, a exemplo da aplicao de metodologias ativas, e a insero dos docentes e alunos nas prticas prprias da rede de servios de sade.

Em se tratando das demandas originadas na equipe de sade, no HUJBB h uma lgica das profisses em que os mdicos, os enfermeiros, os assistentes sociais, os psiclogos, os fisioterapeutas e outros profissionais, com atuao direta na assistncia ao paciente, conversam, articulam, trocam opinies e pareceres, buscam apoio entre seus pares, mas dentro de cada segmento, percebendo-se que a equipe se movimenta fragmentadamente, embora possa ocorrer, pela experincia demonstrada, uma

integrao entre os profissionais de maneira informal na ateno aos pacientes. Pela viso dos discentes o trabalho multiprofissional e interdisciplinar, no sentido do seu
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reconhecimento como estratgia essencial de atendimento , infelizmente, ainda pouco consistente como rotina institucional.

O predomnio do discurso mdico sobre os demais, traduzindo a hegemonia do orgnico sobre o psquico e, mesmo, sobre o subjetivo, certamente conduz ao

distanciamento da integralidade. Winnicott j considerava os diferentes papis entre mdicos e psiclogos e a prpria pesquisa de campo quando realizada junto ao grupo de adeso indicava claramente essa distino, mas ao longo da investigao j foi possvel constatar um crescente interesse, sobretudo dos mdicos residentes, na mudana desse quadro.

A atuao do psiclogo freqentemente requisitada quando o paciente est atrapalhando, perturbando o trabalho curativo, sendo visto, portanto, ainda como uma sano normalizadora, responsvel por normalizar um estado de tristeza, de rebeldia, de exaltao. O que denota a
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necessidade dos demais profissionais de sade assimilarem melhor o atendimento psicolgico como uma parte essencial do cuidado e da ateno que o usurio requer como condio fundamental e humanizadora para a recuperao da sade.

A dinmica hospitalar, fundada no modelo de rgida disciplina, hierarquia, controle e manipulao, destitui o paciente de qualquer privacidade. No hospital pblico, onde predominam os ambientes coletivos, essa realidade assume contornos ainda mais contundentes. Um ambiente

devassado, um atravessamento de atividades profissionais, uma gama enorme de implicaes, interferncias e pluralidade de situaes compromete os pacientes em suas defesas fsicas e psquicas.

Essas questes me levam, ento, a pensar se no seria um bom momento para se buscar um modelo, a partir da clnica institucional, que permitisse visualizar a especificidade prpria de cada espao de produo da sade no hospital e
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destacar, em cada um desses contextos, os elementos visando uma outra organizao. Um trabalho com este objetivo penso que seria indispensvel tanto para o servio de psicologia no HUJBB, quanto para a orientao dos estagirios e profissionais, concebendo o conceito de proviso ambiental, da teoria winnicottiana, que remete para a idia de uma atuao preventiva como uma soluo buscada para a integralidade em sade.

importante que as instituies de sade, em especial o hospital, possam ser vistas como espaos de produo de tecnologias capazes de contribuir para a autonomia dos sujeitos doentes, e no apenas como espao de treinamento das prticas de ensino.

No que concerne gesto assistencial, tambm ela constitui um fator importante no estabelecimento de condies para a efetividade da ateno integral, embora encarada como uma competncia bastante restrita de resolver os problemas do dia-a-dia da instituio, que no so poucos, como a
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superlotao de leitos, a falta de mdicos em ambulatrios, nas enfermarias e, principalmente, muitas dificuldades com os equipamentos sucateados e a falta de recurso para reposio.

Em minha opinio torna-se, pois, indispensvel na discusso da integralidade em sua relao com a gesto hospitalar, entender alguns mecanismos que norteiam as redes de cuidado ao usurio e os resultados da pesquisa indicam a criao de pontos de contato entre as lgicas da profisso, como mdicos, enfermeiros e demais profissionais, como necessrios para que o cuidado se realize.

Outro mecanismo o papel quase silencioso da prtica da enfermagem no cotidiano, de garantir todos os insumos necessrios ao cuidado, articulando e encaminhando todos os procedimentos necessrios realizao de exames complementares, supervisionando as condies de

hotelaria, dialogando com a famlia, regulando a circulao do paciente entre as reas, entre outros. Muitas vezes so as
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enfermeiras ou auxiliares que desempenham uma funo de maternagem, que neutraliza a frieza e objetividade mdicas, no que concordo com Vilhena, ao analisar Winnicott.

Para ampliar a escuta, o olhar e a percepo dos profissionais essencial, pois, a aquisio de outros saberes e recursos tecnolgicos e, desse modo, so valiosas as contribuies desses diferenciados campos do

conhecimento como acrscimos de referenciais e de espaos de anlise para entender e lidar com o que acontece no momento do encontro com o usurio, com a dinmica e com os afetos que a so produzidos, com a subjetividade e com os aspectos relacionais da prtica.

O estudo demonstra, assim, que a produo da integralidade na prtica clnica do psiclogo no ambiente hospitalar observado vivel e mesmo desejvel tanto pelo psiclogo em formao, como pelos demais profissionais da equipe de sade, por haver uma conscincia razoavelmente
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disseminada

da

importncia

do

conjunto

desses

procedimentos para uma ateno mais humanizada e comprometida com o usurio como sujeito e para os distintos modos de subjetivao psicopatolgicos, que constituem a categoria terico-metodolgica para uma eficcia psicoterpica.

Contudo, at pelo prprio carter recente de introduo dos contedos de Sade Coletiva, em especial a Epidemiologia, nos estgios de Psicologia no HUJBB, tratase, sem dvida, de um processo em plena construo. E se a Psicologia quer pelo trabalho dos profissionais atuantes, quer por meio do estgio formativo dos discentes, procura continuamente evoluir na aproximao a essa prxis, aspectos e etapas diversos precisam ainda ser vencidos, num exerccio constante de elaborao e reelaborao de prticas coletivas e construo de dispositivos clnicos para dar conta dos modos de subjetivao psicopatolgicos encontrados entre os sujeitos envolvidos, os quais no dependem de iniciativas isoladas, mas de apropriaes
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conjuntas de conhecimentos e experincias dos vrios profissionais mobilizados no atendimento em sade.

A abordagem sobre ateno integral sade na formao de psiclogos tratada neste trabalho acrescenta aos

determinantes sociais que promovem a sade o acolhimento e a humanizao da ateno, o conceito de cuidado e de proviso ambiental, a subjetividade dos sujeitos e a valorizao da sua cultura. Creio que nesse contexto os sujeitos dispem mais facilmente de meios e mecanismos que lhes possibilitem viver o processo sade-doena como experincias concretas e enriquecedoras sobre os modos de levar a vida, parafraseando Canguilhem.

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