15/05/2024, 13:41 SOC - [cad192m] - [675 - Guia de Encaminhamento de Exames ]

A S O - Atestado de Saúde Ocupacional

SENDAS DISTRIBUIDORA S/A 15/05/2024

Empresa
Razão Social: SENDAS DISTRIBUIDORA S/A
Unidade: LOJA MONTESE - 317 CNPJ: 06.057.223/0529-96
Endereço: AVENIDA DOS EXPEDICIONARIOS Bairro: JARDIM AMERICA
Cidade/UF: FORTALEZA / CE CEP: 60410446

Funcionário
Nome: MANUEL ROGERIO CORDEIRO
Matrícula: 5900581 Código: 23631716
CPF: 644.854.633-20 Admissão 09/08/2023
Nascimento/Idade: 16/11/1975 - 48 Sexo: Masculino
Cargo: AUXILIAR MANUTENCAO Setor: LOJA MONTESE - MANUTENCAO

Médico Responsável pelo PCMSO

Nome: LUIS AMERICO NUCCI MURARI CRM: 110367

Perigos / Fatores de Risco

Físicos Não identificado
Químicos Tinta a base de água.
Biológicos Não identificado
Ergonômicos Não identficado
Acidentes Acidente (Choque Elétrico), Acidente (Trabalho em altura).
Inespecíficos Não identificado

EM CUMPRIMENTO ÀS PORTARIAS NºS 3214/78, 3164/82, 12/83, 24/94 E 08/96 NR7 DO MINISTÉRIO DO
TRABALHO E EMPREGO PARA FINS DE EXAME:
Periódico

Avaliação Clínica e Exames Realizados

Avaliação dos Fatores
__/__/____ Acuidade Visual __/__/____
Psicossociais
__/__/____ Exame Clínico __/__/____ Glicemia

Prestador
Nome: Clínica Prollabor // Contato: (85) 3494-0034

Local: Fortaleza - CE

Parecer
[ ] Apto para função [ ] Inapto para função
[ ] Apto para função Trabalho com Eletricidade [ ] Inapto para função Trabalho com Eletricidade
[ ] Apto para função Trabalho em Altura [ ] Inapto para função Trabalho em Altura

NÃO RASURAR OU REALIZAR ANOTAÇÕES NO ASO

Declaro que recebi cópia deste atestado e fui informado do(s) resultado(s) do(s) exame(s) realizado(s).
___/___/____

__________________________ __________________________
- MANUEL ROGERIO CORDEIRO
Médico Examinador - CRM Assinatura do Funcionário

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SENDAS DISTRIBUIDORA S/A 15/05/2024

Empresa
Razão Social: SENDAS DISTRIBUIDORA S/A
Unidade: LOJA MONTESE - 317 CNPJ: 06.057.223/0529-96
Endereço: AVENIDA DOS EXPEDICIONARIOS Bairro: JARDIM AMERICA
Cidade/UF: FORTALEZA / CE CEP: 60410446

Funcionário
Nome: MANUEL ROGERIO CORDEIRO
Matrícula: 5900581 Código: 23631716
CPF: 644.854.633-20 Admissão 09/08/2023
Nascimento/Idade: 16/11/1975 - 48 Sexo: Masculino
Cargo: AUXILIAR MANUTENCAO Setor: LOJA MONTESE - MANUTENCAO

Médico Responsável pelo PCMSO

Nome: LUIS AMERICO NUCCI MURARI CRM: 110367

Perigos / Fatores de Risco

Físicos Não identificado
Químicos Tinta a base de água.
Biológicos Não identificado
Ergonômicos Não identficado
Acidentes Acidente (Choque Elétrico), Acidente (Trabalho em altura).
Inespecíficos Não identificado

EM CUMPRIMENTO ÀS PORTARIAS NºS 3214/78, 3164/82, 12/83, 24/94 E 08/96 NR7 DO MINISTÉRIO DO
TRABALHO E EMPREGO PARA FINS DE EXAME:
Periódico

Avaliação Clínica e Exames Realizados

Avaliação dos Fatores
__/__/____ Acuidade Visual __/__/____
Psicossociais
__/__/____ Exame Clínico __/__/____ Glicemia

Prestador
Nome: Clínica Prollabor // Contato: (85) 3494-0034

Local: Fortaleza - CE

Parecer
[ ] Apto para função [ ] Inapto para função
[ ] Apto para função Trabalho com Eletricidade [ ] Inapto para função Trabalho com Eletricidade
[ ] Apto para função Trabalho em Altura [ ] Inapto para função Trabalho em Altura

NÃO RASURAR OU REALIZAR ANOTAÇÕES NO ASO

Declaro que recebi cópia deste atestado e fui informado do(s) resultado(s) do(s) exame(s) realizado(s).
___/___/____

__________________________ __________________________
- MANUEL ROGERIO CORDEIRO
Médico Examinador - CRM Assinatura do Funcionário

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A S O - Atestado de Saúde Ocupacional

SENDAS DISTRIBUIDORA S/A 15/05/2024

Empresa
Razão Social: SENDAS DISTRIBUIDORA S/A
Unidade: LOJA MONTESE - 317 CNPJ: 06.057.223/0529-96
Endereço: AVENIDA DOS EXPEDICIONARIOS Bairro: JARDIM AMERICA
Cidade/UF: FORTALEZA / CE CEP: 60410446

Funcionário
Nome: MANUEL ROGERIO CORDEIRO
Matrícula: 5900581 Código: 23631716
CPF: 644.854.633-20 Admissão 09/08/2023
Nascimento/Idade: 16/11/1975 - 48 Sexo: Masculino
Cargo: AUXILIAR MANUTENCAO Setor: LOJA MONTESE - MANUTENCAO

Médico Responsável pelo PCMSO

Nome: LUIS AMERICO NUCCI MURARI CRM: 110367

Perigos / Fatores de Risco

Físicos Não identificado
Químicos Tinta a base de água.
Biológicos Não identificado
Ergonômicos Não identficado
Acidentes Acidente (Choque Elétrico), Acidente (Trabalho em altura).
Inespecíficos Não identificado

EM CUMPRIMENTO ÀS PORTARIAS NºS 3214/78, 3164/82, 12/83, 24/94 E 08/96 NR7 DO MINISTÉRIO DO
TRABALHO E EMPREGO PARA FINS DE EXAME:
Periódico

Avaliação Clínica e Exames Realizados

Avaliação dos Fatores
__/__/____ Acuidade Visual __/__/____
Psicossociais
__/__/____ Exame Clínico __/__/____ Glicemia

Prestador
Nome: Clínica Prollabor // Contato: (85) 3494-0034

Local: Fortaleza - CE

Parecer
[ ] Apto para função [ ] Inapto para função
[ ] Apto para função Trabalho com Eletricidade [ ] Inapto para função Trabalho com Eletricidade
[ ] Apto para função Trabalho em Altura [ ] Inapto para função Trabalho em Altura

NÃO RASURAR OU REALIZAR ANOTAÇÕES NO ASO

Declaro que recebi cópia deste atestado e fui informado do(s) resultado(s) do(s) exame(s) realizado(s).
___/___/____

__________________________ __________________________
- MANUEL ROGERIO CORDEIRO
Médico Examinador - CRM Assinatura do Funcionário

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Guia de Encaminhamento de Exames

15/05/2024

Número da Guia 12515981

Empresa: SENDAS DISTRIBUIDORA S/A

Unidade: LOJA MONTESE - 317
CNPJ: 06.057.223/0529-96

Funcionário: MANUEL ROGERIO CORDEIRO

RG: 95018016339 CPF: 644.854.633-20
Função: AUXILIAR MANUTENCAO Setor: LOJA MONTESE - MANUTENCAO

Prestador: Clínica Prollabor

Telefone: (85) 3494-0034 Fax: (85) 99927-0349
Endereço: Rua Delmiro de Farias,596 Complemento: Prox a escola juvenal de carva
Bairro: Jardim América Cidade/UF: Fortaleza/CE
Atendente: Brenda Lemos

Dados do Exame
Tipo de Exame: Periódico
Médico responsável: LUIS AMERICO NUCCI MURARI CRM: 110367/SP

Riscos
Químicos: Tinta a base de água.
Acidentes : Acidente (Choque Elétrico), Acidente (Trabalho em altura).

Exames
TUSS Nome do Exame Data Hora Recomendação
Trazer óculos ou lentes de contato no dia do exame, caso
0 Acuidade Visual 24/05/202408:00
use.
10101136 Avaliação dos Fatores Psicossociais 24/05/202408:00
10101012 Exame Clínico 24/05/202408:00
40302075 Glicemia 24/05/202408:00 Jejum obrigatório de 8 a 12 horas.

Recomendações

Responsável pela emissão da guia

Nome: JOAO EDUARDO BERNADINO DA SILVA (BENCORP) Telefone:
Data:15/05/2024 Tel.
E-mail: jbernadino@bencorp.com.br
Comercial:

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Ficha Clínica

SENDAS DISTRIBUIDORA S/A 15/05/2024

Funcionário (Código / Nome) RG
23631716 / MANUEL ROGERIO CORDEIRO 95018016339
Empresa CNPJ
SENDAS DISTRIBUIDORA S/A 06.057.223/0529-96
Unidade Setor
LOJA MONTESE - 317 LOJA MONTESE - MANUTENCAO
Cargo Sexo Idade
AUXILIAR MANUTENCAO Masculino 48
Nascimento Admissão Entrada Saída
16/11/1975 09/08/2023
Tipo de Exame Data Ficha
Periódico 15/05/2024
Médico(a)/

Exames
Acuidade Visual, Avaliação dos Fatores Psicossociais, Glicemia, Exame Clínico,
Parecer do ASO

SINAIS VITAIS
Temperatura Frequência Respiratória (IPM) Pressão Arterial (mmHg) Frequência de Pulso (BPM)

Altura Biotipo Peso (Kg) Índice de Massa Corpórea

Perímetro Cintura (cm) Perímetro Quadril (cm)

Ficha Clínica
Médico Coordenador

___________________________________________________ ___________________________________________________

Questionário de Saúde
Apresenta alguma queixa de saúde? Possui alguma doença crônica?
___ Negou ___ Afirmou ___ Negou ___ Afirmou

___ Cardiológica ___ Dermatológica ___ Asma ___ Câncer

___ Digestiva ___ Endócrina ___ Convulsão/Epilepsia ___ Diabetes

___ Geniturinária ___ Ginecológica/Obstétrica ___ Doença Cardíaca ___ Hipertensão Arterial
___ Neurológica ___ Oftalmológica ___ Transtornos Psiquiátricos
___ Oncológica ___ Otológica (Ouvido) Outros
___________________________________________________
___ Osteomioarticular ___ Psiquiátrica
Outros:
___________________________________________________

Faz uso de medicamento de uso contínuo? Faz acompanhamento médico?

___ Negou ___ Afirmou ___ Negou ___ Afirmou
___ Anticoncepcional ___ Antidepressivo ___ Cardiologista ___ Dermatologista
___ Antihipertensivo ___ Controle de Colesterol ___ Endocrinologista ___ Gastroenterologista
___ Controle de Diabetes ___ Regulador de Tireóide ___ Ginecologista/Obstétra ___ Neurologista
Outros ___ Oftalmologista ___ Oncologista
___________________________________________________
___ Ortopedista ___ Otorrinolaringologista

___ Psiquiatra ___ Urologista/Nefrologista

Outros
___________________________________________________

Histórico Ortopédico Foi submetido(a) a procedimento cirúrgico?

___ Negou ___ Afirmou
Negou Afirmou
___ Fratura ___ Cirurgia
___ Geral
___ Trauma ___ Dedos Esquerdo
Qual?
___ Dedos Direto ___ Mão Esquerda ___________________________________________________

___ Mão Direita ___ Punho Esquerdo Tempo do Procedimento Cirúrgico

___ Punho Direito ___ Antebraço Esquerdo Inferior à 1 ano Entre 1 ano e 3 anos
Superior à 3 anos
___ Antebraço Direito ___ Cotovelo Esquerdo
___ Ortopédico
___ Cotovelo Direito ___ Braço Esquerdo
Qual?
___ Braço Direito ___ Ombro Esquerdo ___________________________________________________
___ Ombro Direito ___ Coxa Esquerda Tempo do Procedimento Cirúrgico

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___ Coxa Direita ___ Joelho Direito
Inferior à 1 ano Entre 1 ano e 3 anos
___ Joelho Esquerdo ___ Perna Esquerda Superior à 3 anos
___ Perna Direita ___ Pé Esquerdo

___ Pé Direito ___ Coluna Cervical

___ Coluna Torácica ___ Coluna Lombar
___ Quadril
Tempo
Inferior à 1 ano Entre 1 ano e 3 anos Superior à 3 anos

Possuí alguma alergia?

Negou Afirmou
Qual?
___________________________________________________

Hábitos
Tabagismo Consumo de bebidas alcoólicas (Dose = 300 ml de cerveja, 125 ml de vinho ou 30 ml
de destilado)
Negou Afirmou Ex-tabagista
Negou 1 a 2 doses/semana
Número de cigarros/dia: _______
3 a 4 doses/semana 5 a 6 doses/semana
Tempo (anos): _______
7 a 9 doses/semana 10 ou mais doses/semana
Carga Tabágica
___________________________________________________ Qual é o tipo de bebida?
___________________________________________________

Atividade Física
Qual?
___________________________________________________
Negou prática 1 a 2 vezes por semana - 30 min
3 a 4 vezes por semana - 30 min 5 ou mais vezes por semana- 30
min
Finais de semana

Assinatura declarante Data: ____/____/________

___________________________________________________

Preenchimento Médico
Sofreu algum acidente de trabalho? Afastou-se pelo INSS?
___ Negou ___ Afirmou
Negou Afirmou
___ Trajeto ___ Com afastamento
Quanto tempo?
___ Sem afastamento ___________________________________________________
Tempo Decorrido do Acidente
Tempo
Inferior à 1 ano Entre 1 ano e 3 anos Superior à 3 anos
Inferior à 1 ano Entre 1 ano e 3 anos Superior à 3 anos

Possui alguma deficiência? Qual deficiência?

___ Física ___ Intelectual
Negou Afirmou
___ Auditiva ___ Visual
___ Múltipla ___ Certificado de Reabilitação do
INSS

Anamnese

___________________________________________________ ___________________________________________________
___________________________________________________ ___________________________________________________
___________________________________________________ ___________________________________________________
___________________________________________________ ___________________________________________________

Exame Físico

Geral Membros Superiores

Normal Alterado Normal Alterado
Observação: Observação:
___________________________________________________ ___________________________________________________
Pele e Anexos Mãos e Punhos
Normal Alterado ___ Dor
Observação: ___ Paresia ___ Parestesia
___________________________________________________
Manobra de Phalen
___ Cianose ou Palidez ___ Eczema
Negativa Positiva
___ Eritema ___ Ulcerações
Teste de Allen
Ap. Cardiorespiratório
Negativa Positiva
Normal Alterado
Teste de Finkelstein
Observação:
Negativa Positiva
___________________________________________________
Abdome Teste de Tinnel

Normal Alterado Negativa Positiva

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Observação: Membros Inferiores
___________________________________________________
Normal Alterado
Observação:
___________________________________________________

Coluna Cervical Coluna Lombar

Normal Alterado Normal Alterado
Observação: Manobra de Lasegue
___________________________________________________
Negativa Positiva
Coluna Torácica
Sinal do Arco de Corda
Normal Alterado
Negativa Positiva
Observação:
___________________________________________________ Teste de Romberg
negativa positiva
Observação:
___________________________________________________

Conclusão do Exame Médico

___ APTO PARA A FUNÇÃO ___ INAPTO PARA A FUNÇÃO

CID:

Encaminhado ao Especialista Programa Viva Mais Assaí

___
Especialidade: Cardiologia Metabologia
___________________________________________________ Nutricional Oncologia
Gestante Mente Saudável
Readapta

Orientações Gerais Preenchimento obrigatório do Médico

Carimbo e Assinatura do Medico(a):
___________________________________________________ ___________________________________________________
___________________________________________________ CRM - UF:
___________________________________________________ ___________________________________________________
___________________________________________________
Data ____/____/________

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Aviso ×

Sem acesso ao programa!

OK

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