Termo de Consentimento Livre e Informado - Caneta Pressurizada para Tratamento Capilar
Termo de Consentimento Livre e Informado - Caneta Pressurizada para Tratamento Capilar
Termo de Consentimento Livre e Informado - Caneta Pressurizada para Tratamento Capilar
II – DAS CONTRAINDICAÇÕES
Declaro que fui devidamente informada em relação a todas as contraindicações do
procedimento, e declaro ter preenchido corretamente a ficha de anamnese, isentando a profissional
de qualquer responsabilidade quanto a minha omissão em relação as contraindicações a seguir:
• Gestantes e lactantes;
• Cirurgias recentes nas áreas de aplicação;
• Cortes ou lesões nos locais de tratamento;
• Pele inflamada ou infeccionada;
• Psoríase;
• Problemas de circulação sanguínea;
• Alergias ou pele sensível;
• Distúrbios de coagulação;
III - DAS INTERCORRÊNCIAS E REAÇÕES ADVERSAS
Declaro que fui informada das reais possibilidades de resultado do tratamento, bem como
da sua duração. Declaro estar ciente que por se tratar de procedimento estético, os resultados
também dependem de condições relativas ao meu organismo e a capacidade de absorção e reação
deste.
Declaro estar ciente que serão necessárias _____sessões, no intervalo de ___ dias,
podendo haver a indicação de mais sessões a depender da avaliação da profissional. Declaro estar
ciente que os efetivos resultados dependem do cumprimento do número de sessões indicadas.
Declaro ainda estar ciente das orientações pós procedimento, que me foram entregues e
devidamente explicadas. Declaro estar ciente de que o bom e efetivo resultado do procedimento
dependem de seu estrito cumprimento, isentando a profissional de qualquer responsabilidade em
relação as minhas faltas de cuidado.
V – DAS DECLARAÇÕES
Declaro que os termos técnicos me foram explicados e todas as minhas dúvidas foram
esclarecidas pela responsável, que é o profissional que conduzirá todo o processo. Expresso
também minha concordância e espontânea vontade em submeter-me ao referido tratamento,
assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes.
Estou ciente que posso suspender este tratamento a qualquer momento, sem que este fato
implique em qualquer forma de constrangimento entre eu e a profissional, que se dispõe a continuar
me tratando em quaisquer circunstâncias relacionadas com sua categoria profissional. Declaro estar
ciente que a suspensão do tratamento antes de sua conclusão pode afetar ou impossibilitar os
resultados desejados.
Autorizo o registro das minhas medidas corporais, fotos de antes e depois dos procedimentos,
pois compreendo que isto representa uma fonte de esclarecimento dos resultados alcançados, tanto
para o profissional quanto para mim.
Compreendo todos os riscos do tratamento e aceito os custos e responsabilidades que
envolvem e que me foram previamente apresentados. Tive a oportunidade de esclarecer minhas
dúvidas relativas ao procedimento que voluntariamente irei me submeter, tendo lido, compreendido
e consentido as informações contidas neste documento antes da sua assinatura.
Assim, não restando dúvidas, eu autorizo a realização dos procedimentos propostos
neste termo.
___________________________,___/____/________
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Assinatura cliente.
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Assinatura profissional