Sistemas de Saúde 1
Sistemas de Saúde 1
Sistemas de Saúde 1
1
Sumário
SISTEMAS DE SAUDE E SUAS POLÍTICAS DE FUNCIONAMENTO
............................................................................ Erro! Indicador não definido.
1. INTRODUÇÃO ............................................................................ 4
1.1- METODOLOGIA ...................................................................... 5
2- EVOLUÇÃO HISTÓRICA ............................................................ 6
3- CONSTRUÇÃO DA CIDADANIA E SURGIMENTO DOS
SISTEMAS DE PROTEÇÃO SOCIAL............................................................. 9
4- UM POUCO DE HISTÓRIA DOS GRANDES PROTAGONISTAS
DO ATUAL SISTEMA DE SAÚDE ................................................................ 16
5- UM POUCO DE HISTÓRIA DOS GRANDES PROTAGONISTAS
DO ATUAL SISTEMA DE SAÚDE ................................................................ 21
6- TIPOS IDEAIS DE PROTEÇÃO SOCIAL .................................. 25
6.1- O MODELO DE ASSISTÊNCIA SÓCIAL ............................... 27
6.2- O MODELO DE SEGURO SOCIAL ....................................... 28
6.3- O MODELO DE SEGURIDADE SOCIAL ............................... 29
7. O MODELO, SEUS PRESSUPOSTOS E SUAS DIMENSÕES DE
ANÁLISE 32
8. O CONCEITO DE POLÍTICA SOCIAL ...................................... 43
9. A POLÍTICA DE SAÚDE COMO AÇÃO DE PROTEÇÃO SOCIAL:
ASPECTOS DA DINÂMICA DE CONSTRUÇÃO E GESTÃO DA POLÍTICA
SOCIAL 44
10. A DEFINIÇÃO DE OBJETIVOS (FINALIDADES) DA POLÍTICA
46
11. A CONSTRUÇÃO E O EMPREGO DE ESTRATÉGIAS, PLANOS,
INSTRUMENTOS E TÉCNICAS ................................................................... 49
12. ARENAS, CANAIS E ROTINAS DO PROCESSO DECISÓRIO DA
POLÍTICA DE SAÚDE .................................................................................. 52
13. A ASSIMILAÇÃO, CONTRAPOSIÇÃO E/OU
COMPATIBILIZAÇÃO DE DIFERENTES PROJETOS SOCIAIS ................. 56
14. O DESENVOLVIMENTO, A REPRODUÇÃO E A
TRANSFORMAÇÃO DE MARCOS INSTITUCIONAIS ................................. 60
1
14.1- A FORMAÇÃO DE REFERENCIAIS ÉTICOS E VALORATIVOS
DA VIDA SOCIAL ......................................................................................... 63
15. A SITUAÇÃO DE SAÚDE NO BRASIL ..................................... 67
16. O QUE FICOU DEFINIDO NA LEGISLAÇÃO ........................... 80
17. REFERÊNCIAS ....................................................................... 101
ASSIS; Sonia Fleury. OUVERNEY; Mafort. Política de saúde: uma
política social. Acessado em: 29 de julho de 2020. Disponível em:<
http://www.escoladesaude.pr.gov.br/arquivos/File/TEXTO_1_POLITICA_DE_S
AUDE_POLITICA_SOCIAL.pdf>. ................................................................... 101
2
NOSSA HISTÓRIA
3
1. INTRODUÇÃO
Um sistema de saúde é composto pela relação que o conjunto de
instituições prestadoras de serviços de saúde mantém entre si. Enquanto
sistema, tal como postulado pela teoria geral dos sistemas, refere-se a uma inter-
relação entre seus elementos componentes onde o todo ou o sistema em si não
pode ser reduzido a análise separada de seus componentes. Não há um
consenso sobre o modelo ideal de organização ou mesmo sobre quais os seus
componentes e responsabilidades quanto à saúde da população, essa
diversidade de interpretações vem da própria dificuldade de definir saúde bem
como das distintas proposições políticas e teóricas sobre a concepção de saúde
pública também compreendida como saúde comunitária medicina preventiva e
social. Observe-se ainda, na perspectiva da teoria de organização dos sistemas
que um conjunto de instituições de saúde desarticuladas entre si não compõem
um sistema de saúde ou como ensinam os especialistas em planejamento de
saúde coletiva tão possuem a eficiência e eficácia que poderiam ter ao realizar
suas ações de saúde.
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assistenciais bem como os profissionais ou trabalhadores que executam as
ações de saúde e naturalmente as instituições que regulamentam sua formação
e controlam suas atividades.
Contudo como observa Mario Testa os serviços de saúde são uma das
formas de resposta da sociedade aos problemas apresentados pelo estado de
saúde e situação epidemiológica isto é às causas e suas manifestações ou
efeitos. Observe-se numa concepção mais ampla de saúde podemos incluir
entre os fatores determinantes e condicionantes de saúde deve-se incluir a pior
das violências (na concepção de Gandhi) que é a pobreza, os problemas
decorrentes da fome, do abastecimento de água e da falta de saneamento básico
que em última análise refletem a própria política e organização do estado e
relações internacionais.
1.1- METODOLOGIA
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A pesquisa é descritiva, de campo e histórica, apoiada em técnicas de
análise documental sobre a legislação e os planos de ensino obtidos,
bibliográfica (MALHOTRA, 2006; COOPER; SCHINDLER, 2003; VERGARA,
2003; LUNA, 2002), e de análise de conteúdo (BARDIN, 2004). O planejamento
e a revisão da literatura ocorreram durante o segundo semestre de 2007; a coleta
dos dados, a análise e a apresentação dos resultados ocorreu durante 2008.
2- EVOLUÇÃO HISTÓRICA
Os serviços de saúde emergiram no Brasil, ainda no século XIX, com uma
organização precária. As questões de saúde eram de responsabilidade
estritamente individual, cabendo ao indivíduo garantir sua saúde através do "bom
comportamento", enquanto às políticas públicas de saúde cabiam o controle das
doenças epidêmicas, do espaço urbano e do padrão de higiene das classes
populares (SOARES, MOTTA, 1997).
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A primeira iniciativa do Estado brasileiro na construção do que poderia se
aproximar da noção de proteção social data de 1923, com a edição da Lei Eloi
Chaves e a criação das Caixas de Pensão e Aposentadoria, que também
garantiam a assistência médica aos contribuintes (KHON, s.d.). Depois vieram
os institutos e, finalmente, o Instituto Nacional de Previdência Social (INPS)
(CARVALHO, 2013).
Da década de 1920 até o final de 1980, o que pode ser reconhecido como
sistema de saúde se pautava majoritariamente pela noção de seguro social
(garantia de acesso apenas a quem contribui) e se caracterizava por uma
miríade de instituições públicas e algumas privadas, sem nenhuma articulação
entre si. Nesse período, a assistência médica se vinculava à Previdência Social,
e as ações coletivas de saúde eram de responsabilidade do Ministério da Saúde
(KHON, s.d.).
7
Suas bases de financiamento eram as contribuições compulsórias sobre
as folhas de salário. Aos demais brasileiros, a maior parte da população, estava
reservada a assistência médica privada, por meio das santas casas, ou a estatal,
oferecida pelas poucas instituições públicas de saúde existentes, geralmente
vinculadas ao governo federal e aos estados e municípios mais ricos (KHON,
s.d.).
8
O movimento social reorganizou-se na última Constituinte, com intensa
luta travada pela afirmação dos direitos sociais. Em 1988, nova ordem jurídica,
assentada na Constituição, define o Brasil como um Estado Democrático de
Direito, proclama que a saúde é direito de todos e dever do Estado,
estabelecendo canais e mecanismos de controle e participação social para
efetivar os princípios constitucionais que garantem o direito individual e social
(FUNASA, s.d.). A Constituição também legitima a atuação do setor privado de
saúde que se arregimenta no sistema supletivo de assistência médica (KHON,
s.d.).
9
pressupõe também, além de crenças e sentimentos, um vínculo jurídico e
político, o que requer a participação ativa dos indivíduos na coisa pública.
10
não existindo sem o outro. A relação de poder entre os indivíduos e o Estado
representou uma grande transformação na estrutura social da modernidade.
11
Segundo Bendix (1964), o principal aspecto desta passagem residiu nos
impactos gerados pela ampliação da comunidade política, com a criação dos
Estados nacionais, sobre os vínculos de identificação e solidariedade entre os
indivíduos e sobre o papel dos centros de poder em relação à coesão do tecido
social.
12
daqueles estabelecidos entre os estamentos. As motivações provenientes das
concepções liberais pressupunham uma organização social com base no
princípio da igualdade, enquanto as relações estamentais eram baseadas nas
diferenças naturais entre os indivíduos.
13
difusão das idéias igualitárias geraram contradições de amplitude suficiente para
a emergência de movimentos sociais, de origem operária e sindical, em busca
da efetivação de uma condição de cidadania que lhes era negada na prática.
14
substituindo-os por uma comunidade nacional em que o poder está centralizado
e materializado em um Estado (que concentra funções administrativas, judiciais
e fiscais), bem como por um sistema de classes acompanhado por um padrão
de relações individualistas de autoridade.
15
O surgimento de grandes unidades produtivas e a criação de grupos
relativamente homogêneos de trabalhadores;
A mobilização e organização da nova classe trabalhadora por
melhores condições de trabalho;
A evolução da democracia de massas com a criação de partidos
operários e/ou socialistas;
O aumento da produtividade do trabalho e da riqueza acumulada;
A consolidação de um corpo burocrático estatal e domínio das
técnicas administrativas;
O aumento da intervenção do Estado e criação de mecanismos re-
distributivos por meio de políticas sociais;
A institucionalização do conflito industrial e re-distributivo, mediante
o desenvolvimento de organizações como partidos e associações
de representação de interesses, capazes de dialogar e estabelecer
acordos sobre assuntos de interesses mútuos (Flora &
Heidenheimer, 1981).
16
de vacinação e/ou de saneamento básico. Assim ocorreu no final do século XIX
e início do XX com o saneamento do Rio de Janeiro e a grande campanha de
vacinação contra varíola.
17
Durante a ditadura, alguns projetos privatizantes como o do Vale Consulta
e para as regiões mais pobres uma reedição da Fundação Sesp denominado
Programa de Interiorização de Ações e Serviços de Saúde (Piass). O Piass não
se implantou por falta de vontade política dos governos à época. Tinha mais
virtudes que defeitos. Faltou interesse público para levá-lo à frente.
18
gerar profissionais com uma nova visão do Brasil e seu momento. Profissionais
comprometidos com o social. Passamos a ter assim um outro protagonista dessa
história, os médicos dedicados ao social, muitos deles especializados em saúde
pública.
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turma quixotesca de sanitaristas e simpatizantes com a proposta de fazer saúde
para toda a população, em especial às camadas sociais mais desfavorecidas.
Coincide o tempo com o movimento mundial que culminou na reunião de Alma-
Ata e sua declaração com ênfase na atenção primária à saúde. Nascem nos
municípios, imitando o que acontecia no mundo, as equipes de atenção primária
construída por três profissionais, principalmente: o médico, o enfermeiro e a nova
categoria denominada agentes de saúde.
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5- UM POUCO DE HISTÓRIA DOS GRANDES
PROTAGONISTAS DO ATUAL SISTEMA DE SAÚDE
A história dos cuidados com saúde do brasileiro passa, necessariamente,
pela filantropia. Mais ainda pelo cunho filantrópico religioso, a caridade. As
pessoas eram atendidas pelas instituições e médicos filantropos. Paralelamente
a isso, o Estado fazia algumas ações de saúde diante de epidemias, como ações
de vacinação e/ou de saneamento básico. Assim ocorreu no final do século XIX
e início do XX com o saneamento do Rio de Janeiro e a grande campanha de
vacinação contra varíola.
21
bandeiras dessa conferência: um sistema de saúde para todos (saúde direito de
todos os cidadãos) e organizado descentralizadamente (protagonismo do
município).
22
• Universidades – Outro protagonista veio das faculdades de medicina
com dois momentos inovadores. O primeiro, a necessidade de colocar os
estudantes em contato com a realidade local, saindo do apenas ambiente
hospitalar. Desenvolveu projetos de integração docente assistencial. O segundo,
a transformação dos antigos departamentos de higiene em departamentos de
medicina social, mais engajados com a realidade. Esses dois meios começam a
gerar profissionais com uma nova visão do Brasil e seu momento. Profissionais
comprometidos com o social. Passamos a ter assim um outro protagonista dessa
história, os médicos dedicados ao social, muitos deles especializados em saúde
pública.
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carregavam o problema e a angústia do que não se fazia em saúde e prejudicava
sua população. Nesse cenário, em 1976, surgiram várias administrações
municipais com a proposta de se comprometer com o social e não ser apenas
prefeituras tocadoras de obras. Assim se definiu e assim surgiu o que mais tarde
se denominou como movimento municipalista de saúde. Sem nenhum dinheiro
novo, com o apoio de algumas raras universidades e com uma turma quixotesca
de sanitaristas e simpatizantes com a proposta de fazer saúde para toda a
população, em especial às camadas sociais mais desfavorecidas. Coincide o
tempo com o movimento mundial que culminou na reunião de Alma-Ata e sua
declaração com ênfase na atenção primária à saúde. Nascem nos municípios,
imitando o que acontecia no mundo, as equipes de atenção primária construída
por três profissionais, principalmente: o médico, o enfermeiro e a nova categoria
denominada agentes de saúde.
24
A proposta da reforma sanitária, referendada pela população, por técnicos
gestores foi entregue aos constituintes que absorveram grande parte das teses
ao definir a Ordem Social e, dentro dela, a Seguridade Social.
Nesta tipologia, além dos elementos ideológico e valorativo que estão nas
bases dos sistemas de proteção, são apresentados os elementos organizativos
e institucionais que viabilizam a implementação das opções políticas adotadas
em cada caso. Por fim, nesta tipologia, são assinaladas as relações entre os
modelos de proteção social e as condições de cidadania geradas em cada caso.
Vamos observar que os sistemas de proteção social, ainda que possam oferecer
benefícios similares, tendem a projetar efeitos políticos em relação à cidadania
que podem ser altamente diferenciados.
25
institucionalidade específica. Assim, encontramos as seguintes modalidades da
proteção social: a assistência social, o seguro social e a seguridade social. Os
modelos variam no que toca à concepção de políticas sociais e suas instituições.
E o mais importante é que eles vão ter impactos na construção da própria
sociedade.
26
6.1- O MODELO DE ASSISTÊNCIA SÓCIAL
27
evidencia nos rituais de desqualificação dos envolvidos nessas práticas – como
no tratamento muitas vezes ainda dado a meninos de rua e prostitutas que
implicam até a perda de outros direitos da cidadania, como o direito de ir e vir.
Fleury (1994) denominou essa relação social como “cidadania invertida”, já que
o indivíduo ou grupo passa a ser objeto da política como conseqüência de seu
próprio fracasso social.
28
Seu objetivo é a manutenção das condições socioeconômicas dos
beneficiários, em situações de risco, como a perda da capacidade de trabalho
por idade, enfermidade ou acidente. Visa a assegurar àquele que já tenha
contribuído durante um determinado período condições de vida semelhantes
àquelas de um trabalhador ativo.
29
O caráter igualitário do modelo está baseado na garantia de um padrão
mínimo de benefícios, de forma universalizada, independentemente da
existência de contribuições anteriores. O acesso aos benefícios sociais depende
unicamente da necessidade dos indivíduos, ou seja, o acesso à escola porque é
preciso ser educado, o acesso ao sistema de saúde porque há uma demanda
sanitária. Ao desvincular os benefícios das contribuições, é estabelecido um
mecanismo de redistribuição por intermédio das políticas sociais, que têm como
objetivo corrigir as desigualdades geradas no mercado.
30
• O conceito de cidadania supõe uma igualdade básica dos indivíduos na
esfera política, apesar de todas as diferenças sociais. No entanto, um conceito
de igualdade que se aplique de forma homogênea a setores e grupos sociais em
condições tão distintas é o mais justo? Quando se discutem políticas sociais
baseadas em critérios de discriminação positiva de grupos que foram
prejudicados pelas políticas homogêneas, o que está em questão é a revisão do
conceito de igualdade simples para o de uma igualdade complexa, no qual as
diferenças – como as de gênero, idade, etnia, raça e necessidades físicas
especiais – sejam tratadas como singularidades a serem consideradas pelas
políticas públicas universais.
31
conjunto integrado de ações de iniciativa dos Poderes Públicos e da sociedade,
destinadas a assegurar os direitos relativos à saúde, à previdência e à
assistência social” (Brasil, 1988). A inclusão da previdência, da saúde e da
assistência como partes da seguridade social introduz a noção de direitos sociais
universais como parte da condição de cidadania, antes restritos à população
beneficiária da previdência. O novo padrão constitucional da política social
caracteriza-se pela universalidade na cobertura, o reconhecimento dos direitos
sociais, a afirmação do dever do Estado, a subordinação das práticas privadas
à regulação em função da relevância pública das ações e serviços nessas áreas,
uma perspectiva ‘publicista’ de co-gestão governo/sociedade, um arranjo
organizacional descentralizado. Esse novo modelo foi expresso nos princípios
organizadores da seguridade social: universalidade da cobertura e do
atendimento; uniformidade e equivalência dos benefícios e serviços às
populações urbanas e rurais; seletividade e distributividade na prestação dos
benefícios e serviços; irredutibilidade do valor dos benefícios e serviços;
eqüidade na forma de participação do custeio; diversidade da base de
financiamento; gestão quadripartite, democrática e descentralizada, com
participação dos trabalhadores, dos empregadores, dos aposentados e do
governo em órgãos colegiados. Além disso, introduziu a noção de uma renda de
sobrevivência, de caráter não contributivo, ao assegurar um benefício financeiro
de prestação continuada para idosos e deficientes incapazes de trabalhar.
32
segundo plano as relações com o meio, os interesses dos atores envolvidos, as
dinâmicas complexas da população.
33
abrangente for a noção de externalidade, as respostas no plano da necessária
regulação serão mais importantes" (Contandriopoulos, 1986:19).
34
sistêmica, vislumbramos uma possibilidade de, ao adotar essa abordagem,
estarmos avançando na construção do modelo.
35
seu consumo real e os resultados obtidos. Os quatro subsistemas funcionais
estão posicionados de acordo com os dois eixos acima.
36
Alocável (adaptação produção de serviços); tática (alcance dos
objetivos produção de serviços); operacional (manutenção de
valores produção de serviços); legitimação (manutenção de
valores alcance dos resultados); e contextura (adaptação manutenção de
valores).
37
ix. Sistema é capaz de decidir sobre sua decisão, isto é, de se finalizar.
Acesso
38
influenciam o comportamento individual, como as crenças sobre os médicos e
os serviços médicos, orientações pessoais sobre a saúde.
Subsistema de decisão
Segundo Forest (s/d:144), "achar que toda ação pública deveria ser concebida como um
processo aberto, conduzido de maneira a informar, escutar e a levar em conta os cidadãos não
é puramente uma orientação ideológica, mas uma questão de eficácia. O consentimento e a
iniciativa dos cidadãos são condições necessárias ao alcance dos objetivos governamentais e,
por isso, devem ter sua parte na definição e execução das prioridades públicas".
39
Subsistema de operação/produção de serviços
40
Subsistema de informação e retroalimentação
Descentralização
Subsistema de decisão
41
Considerando os princípios de autonomia do serviço, desconcentração
de competências e participação nas decisões de interesse geral, essa categoria
é avaliada concretamente pela responsabilidade com os objetivos centrais e
necessidades locais, assim como pela desconcentração das decisões
estratégicas. É também avaliada pela sua capacidade de adquirir recursos, de
decidir de forma autônoma e pelo grau de desconcentração das decisões tático-
operacionais. Para a população, sua participação é avaliada nas decisões de
interesse geral. A operacionalização a partir dos níveis do sistema de saúde
pode ser vista na Tabela 2.
42
Considerando o princípio da participação nas decisões de interesse geral,
são avaliados os critérios e indicadores estratégicos e táticos de
acompanhamento da gestão. Para a população, é avaliado o acompanhamento
da gestão. A operacionalização a partir dos níveis institucionais pode ser vista
na Tabela 2.
43
sistemas de proteção social, uma vez que são nesses aspectos que os sistemas
adquirem forma concreta e agem diretamente sobre a realidade social.
44
cidadãos e os poderes públicos, entre consumidores e provedores de bens e
serviços etc. A ação da política de saúde sobre essas formas de relação é
diferente em cada caso e envolve estratégias, planos, instrumentos e processos
mediados por instituições e significados culturais.
45
4) A construção oficial de arenas, canais e rotinas para orientar os
processos decisórios que definem as estratégias e os planos de
ação da política;
5) A assimilação, contraposição e/ou compatibilização de
diferentes projetos sociais provenientes dos mais diversos
atores presentes na cena política de um país;
6) O desenvolvimento, a reprodução e a transformação de marcos
institucionais que representam o resultado de referenciais
valorativos, políticos, organizacionais e econômicos, que
permeiam, sustentam a política e a interligam ativamente ao
sistema de proteção social;
7) A formação de referenciais éticos e valorativos da vida social –
a afirmação e a difusão de valores éticos, de justiça e igualdade,
de referenciais sobre a natureza humana fundada em evidências
cientificamente legitimadas, de ideais de organização política e
social, de elementos culturais e comportamentais.
46
disponíveis e a outras pressões políticas. A política de saúde é freqüentemente
estabelecida por meio de leis e outras formas de normatização que definem as
regras e incentivos que orientam a provisão de serviços e programas de saúde,
assim como o acesso a esses. (…). Como a maioria das políticas públicas, as
políticas de saúde emergem a partir de um processo de construção de suporte
às ações de saúde que se sustentam sobre as evidências disponíveis, integradas
e articuladas com as preferências da comunidade, as realidades políticas e os
recursos disponíveis. (WHO, 1998: 10 – grifo nosso)
47
divulguem com mais facilidade suas realizações, indo ao encontro aos anseios
da população. O segundo deve-se a que o conceito permite que se tenha uma
visão totalizante da política, possibilitando avaliar seus rumos.
48
com as finalidades que consideramos ser aquelas da política de saúde,
estaríamos perdendo a possibilidade de compreender a realidade e, por
conseguinte, interferir em seu curso.
49
política nacional apresentada pelo Ministério da Saúde relativa à Aids e a outras
doenças sexualmente transmissíveis, permite visualizar como a política de
saúde se apresenta sob esta forma (Quadro 3).
50
almejamos) e a estratégia a ser adotada (como iremos atingir o que
pretendemos). Note-se que deve haver uma coerência entre as três partes do
plano, pois não é possível almejar uma situação muito perfeita em relação ao
que temos, dadas as restrições do curto prazo, nem adotar uma estratégia que
não seja compatível com o que se pretende.
51
Ainda que nos ajudem a recortar uma realidade concreta, por meio de
uma definição de seus limites, pensar a dinâmica de uma política por seus
objetivos e realidades tende a ser arbitrário e desconhece a complexidade dos
problemas sociais. Cada vez mais, busca-se superar as limitações arbitrárias
entre as políticas econômicas e sociais, ao introduzir, por exemplo, a noção de
investimento em saúde como investimento produtivo, e não somente gasto
social, e reconhecer a capacidade econômica destes na produção de empregos
e consumo de bens industriais.
52
por uma seqüência de tomada de decisões com relação a como enfrentar um
problema identificado como prioritário na agenda pública:
53
e instâncias de pactuação que visam a garantir o caráter democrático e
participativo das decisões. Uma vez que a política de saúde no interior do SUS
é descentralizada e estruturada a partir da divisão e do compartilhamentode
competências entre as três esferas da federação (União, estados e municípios),
mas, ao mesmo tempo, é unificada nacionalmente, torna-se necessário articular
não só os processos de elaboração das estratégias da política, como também
os atores, inclusive a sociedade civil, em suas atividades de aplicação de
recursos e implementação de planos e programas.
54
geração de pactos de gestão é uma das grandes inovações deste modelo
federativo inovador que assume a diferenciação como realidade e a igualdade
como princípio político e meta institucional. As arenas principais de negociação
são os consórcios de saúde (entre gestores municipais, onde houver), as
comissões intergestores bipartite (uma em cada estado onde negociam
municípios e o gestor estadual) e a comissão intergestora tripartite (participam o
gestor nacional erepresentantes dos gestores estaduais e municipais).
55
portanto, não deve ficar restrito a uma visão da política como processo
institucional – em geral identificado como governamental – no qual tem lugar à
tomada de decisões racionais, baseadas em um forte conteúdo técnico.
Desse modo, deixa-se de lado o processo político mais geral, que passa
a ser visto como externo à instituição, ou, no máximo, considera-se que os
grupos de pressão da sociedade geram insumos para a tomada de decisões
institucionais. A separação entre o contexto político e o contexto institucional é
fictícia e gera grande dificuldade para a compreensão das reais articulações
entre Estado e sociedade.
Qualquer que seja a categoria de análise utilizada, deve ficar claro que a
política de saúde consiste no resultado de diferentes projetos que, por sua vez,
emergem de diferentes atores sociais, grupos, classes ou frações de classe.
Cada projeto ou proposta de política de saúde não representa em nenhuma
situação concreta algo terminado, mas sujeito à luta política, mesmo quando tem
origem na classe dominante. É, de forma definitiva, o resultado de projetos em
56
conflito e de forças que os representam em um dado momento. (Eibenschutz,
1992: 55-6 – grifos nossos)
Aqui, ao elaborar uma política de saúde, deve-se ter em conta que seu
formato interage com macroprocessos sociais, que irão delimitar o campo de
expansão dessa política, normalmente reforçando-a ou restringindo-a. Contudo,
ao definir uma política de saúde, estamos definindo um padrão civilizatório e um
modelo de sociedade que desejamos construir. Tomemos como exemplo o caso
das políticas e sistemas de saúde fundamentados no direito universal de acesso
aos cidadãos. Esse formato de política se insere em um projeto solidário de
nação, para o qual o direito à saúde é um direito de cidadania. A efetividade da
ação de uma política de saúde dessa natureza será maior ou menor dependendo
do projeto social que prevalecer na relação geral de forças sociais.
57
no processo de constituição, manutenção e contestação dos projetos de direção
hegemônica de cada sociedade. Trata-se da busca de atribuição de significados,
conteúdos, valores e orientações normativas que definem o âmbito do campo
social, assim como as possibilidades e limites das estratégias de diferentes
atores. Concepções sobre a vida, o bem-estar, a saúde, a cidadania, a cultura,
a educação e os bens públicos, em geral, são constantemente redefinidos e
ganham novos significados a partir de sua articulação aos diferentes projetos de
poder.
58
serviços de atenção básica e preventiva, sendo que os serviços de média a alta
complexidade (diagnóstico especializado, procedimentos cirúrgicos, tratamento
especializado de base tecnológica etc.) ficariam a cargo do mercado, em que o
acesso é regulado pelo poder de compra individual e a oferta pela flutuação de
lucros.
59
14. O DESENVOLVIMENTO, A REPRODUÇÃO E A
TRANSFORMAÇÃO DE MARCOS INSTITUCIONAIS
60
Claramente, trata-se de um sistema de bases públicas, em que a iniciativa
privada atua de forma complementar, fixa marcos institucionais (leis, processos
decisórios, critérios de acesso, formas de distribuição e utilização de recursos,
composição de atores etc.) muito diferentes de um sistema de base de mercado,
implicando distintas distribuições de oportunidades e restrições. Em um sistema
de mercado, como nos Estados Unidos, o acesso depende exclusivamente do
poder de compra das pessoas, uma vez que a saúde não é considerada como
um direito de cidadania.
61
relação de forças. (Belmartino, 1992: 146 – grifos nossos) Os interesses dos
grupos sociais devem ser incluídos na arena da política pública, na medida em
que o Estado tem um papel fundamental na formulação das políticas e na
garantia dos direitos, como no papel de provedor, regulador e financiador dos
serviços.
62
Mas ainda, são fatores que não podem ser desconsiderados nos
processos de reforma social, porque determinam as suas reais possibilidades e
viabilidades. Uma proposta de reforma do setor saúde tem de levar em
consideração não apenas nossos desejos, mas as reais condições materiais
existentes, tais como a rede de serviços, os equipamentos, os recursos
humanos, dentre outros fatores.
63
relações sociais. Isso porque as práticas de uma política de saúde, ao serem
fundamentadas em concepções valorativas, somente se afirmam como tal
legitimando seus valores junto aos indivíduos, impulsionando a redefinição de
suas relações sociais e, conseqüentemente, dos padrões sociais e culturais
vigentes.
64
Estado para assegurar parâmetros mínimos de saúde em domínios particulares
como família, empresas, grupos religiosos? A política de saúde interfere, aqui,
na determinação de espaços jurídicos e políticos que confrontam ideais de
liberdade;
65
de saúde não se fundamenta somente em critérios de custo/efetividade, sendo
muito mais ampla e complexa;
66
A segunda questão consiste na idéia de que as políticas públicas, vistas
como ação coletiva movida pelo interesse público, devem ser portadoras de um
ideal e um projeto civilizatório, no sentido de que elas não são motivadas apenas
pela necessidade de resolver problemas sociais, mas fundamentalmente pela
vontade de construir uma nação. Obviamente, as duas questões estão
relacionadas, pois um projeto civilizatório não pode prescindir do zelo pela ética.
67
que ela não se presta para referenciar a estruturação dos sistemas de atenção
à saúde. Para organizar os sistemas de atenção à saúde, o mais conveniente é
separar as condições agudas, em geral de curso curto e que podem ser
respondidas por um sistema reativo e com respostas episódicas, das condições
crônicas, que têm curso mais ou menos longo e que exigem um sistema que
responda a elas de forma proativa, contínua e integrada. Por isso, as condições
crônicas envolvem todas as doenças crônicas, mais as doenças transmissíveis
de curso longo (tuberculose, hanseníase, HIV/aids e outras), as condições
maternas e infantis, os acompanhamentos por ciclos de vida (puericultura,
herbicultura e seguimento das pessoas idosas), as deficiências físicas e
estruturais contínuas (amputações, cegueiras e deficiências motoras
persistentes) e os distúrbios mentais de longo prazo3,4.
68
física, o estresse e a alimentação inadequada; e o forte crescimento das causas
externas9.
Ham10 faz um diagnóstico dessa crise a partir de uma análise histórica dos
sistemas de atenção à saúde, mostrando que, até a primeira metade do século
XX, eles se voltaram para as doenças infecciosas e, na segunda metade daquele
século, para as condições agudas e para as agudizações das doenças crônicas.
E ressalta: O paradigma predominante da condição aguda é um
anacronismo. Ele foi formatado pela noção do século XIX da doença como
ruptura de um estado normal determinada por um agente externo ou por
um trauma. Sob esse modelo a atenção, a condição aguda é o que
representa, diretamente, a ameaça. Mas a epidemiologia moderna mostra
que os problemas de saúde prevalecentes hoje, definidos em termos de
impactos sanitários e econômicos, giram em torno das condições
crônicas. Na mesma linha, a Organização Mundial da Saúde 4 adverte de forma
69
incisiva: Os sistemas de saúde predominantes em todo mundo estão
falhando, pois não estão conseguindo acompanhar a tendência de declínio
dos problemas agudos e de ascensão das condições crônicas. Quando os
problemas de saúde são crônicos, o modelo de tratamento agudo não
funciona.
Uma explicação para essa crise é feita por Bengoa 11,quando assinala que
os sistemas de atenção à saúde movem-se numa relação dialética entre fatores
contextuais como envelhecimento da população, transição epidemiológica e
inovação tecnológica e fatores internos como cultura organizacional, recursos
institucionais, sistemas de incentivo, estrutura organizacional e estilos de
liderança e gestão. Os fatores contextuais, externos aos sistemas de atenção à
saúde, mudam em ritmos mais rápidos que os fatores internos, os que estão sob
a governabilidade setorial. Isso faz com que os sistemas de atenção à saúde não
tenham a capacidade de adaptar-se, oportunamente, às mudanças contextuais.
Nisso reside a crise universal dos sistemas de atenção à saúde que foram
concebidos e desenvolvidos com uma presunção de continuidade de uma
atuação voltada para as condições e eventos agudos, desconsiderando a
epidemia moderna das condições crônicas.
70
incapazes de prestar uma atenção contínua à população. Em geral, não há uma
população adscrita de responsabilização, o que impossibilita a gestão baseada
na população. Neles, a atenção primária à saúde não se comunica fluidamente
com a atenção secundária à saúde e esses dois níveis também não se
comunicam com a atenção terciária à saúde, nem com os sistemas de apoio.
Nesses sistemas, a atenção primária à saúde não pode exercitar seu papel de
centro de comunicação, coordenando o cuidado.
71
gasto per capita anual de US$ 427,00 e os Estados Unidos, de US $ 6.719,00,
o que sinaliza que o problema do manejo das condições crônicas não está no
volume de recursos despendidos, mas na forma como se organizam os sistemas
de atenção à saúde6.
72
eficiente e ofertando serviços seguros e efetivos, em consonância com as
evidências disponíveis; focam-se no ciclo completo de atenção a uma condição
de saúde; têm responsabilidades sanitárias e econômicas inequívocas por sua
população; e geram valor para a sua população.
A população
73
vários momentos, sob a responsabilidade fundamental da atenção primária: o
processo de territorialização; o cadastramento das famílias; a classificação das
famílias por riscos sociossanitários; a vinculação das famílias à unidade de
atenção primária à saúde/equipe do Programa de Saúde da Família; a
identificação de subpopulações com fatores de riscos; a identificação das
subpopulações com condições de saúde estabelecidas por graus de riscos; e a
identificação de subpopulações com condições de saúde muito complexas.
A estrutura operacional
74
colocam ênfase na promoção da saúde e na prevenção das doenças e ofertam
tecnologias mais seguras para os usuários e profissionais de saúde 16-20.
75
O sistema de assistência farmacêutica envolve uma organização
complexa, exercitada por um grupo de atividades relacionadas com os
medicamentos, destinadas a apoiar as ações de saúde demandadas por uma
população, englobando intervenções logísticas relativas à seleção dos
medicamentos, à programação de medicamentos, à aquisição de
medicamentos, ao armazenamento dos medicamentos, à distribuição dos
medicamentos, bem como ações assistenciais da farmácia clínica, como o
formulário terapêutico, a dispensação, a adesão ao tratamento, a conciliação de
medicamentos e a farmacovigilância.
76
atenção à saúde, de forma a gerar um excedente cooperativo entre os atores
sociais em situação, aumentar a interdependência entre eles e obter resultados
sanitários e econômicos para a população adscrita. A governança objetiva criar
uma missão e uma visão nas organizações; definir objetivos e metas que devem
ser alcançados no curto, médio e longo prazos para cumprir com a missão e a
com visão; articular as políticas institucionais para o cumprimento dos objetivos
e metas; e desenvolver a capacidade de gestão necessária para planejar,
monitorar e avaliar o desempenho dos gerentes e da organização. A governança
das redes de atenção à saúde, no SUS, deve ser feita por meio de arranjos
interfederativos, coerentes com o federalismo cooperativo que se pratica no
Brasil. São as comissões intergestores que se materializam: no plano nacional,
na comissão intergestores tripartite; nos estados, nas comissões intergestores
bipartite; e nas regiões de saúde, nas comissões intergestores bipartite
regionais.
77
classificação de riscos. Isso se deve a que, nas condições agudas, a variável-
chave para a organização das redes de atenção às urgências e às emergências
é o tempo-resposta em relação ao risco. Os modelos de triagem nas urgências
e emergências mais avançados e que foram construídos numa concepção
sistêmica são o modelo australiano, o modelo pioneiro que usa tempos de espera
de acordo com a gravidade; o modelo canadense, semelhante, mas mais
complexo que o australiano; o modelo americano, que opera com um único
algoritmo e que se foca mais na necessidade de recursos para o atendimento; o
modelo de Andorra, que se articula em sintomas, discriminantes e algoritmos,
mas muito complexo e demorado; e o sistema de triagem de Manchester, que
opera com algoritmos e determinantes, associado a tempos de espera
simbolizados por cinco cores e que tem sido usado em vários países 21.
78
seus elementos separadamente. O estudo avaliativo clássico desse modelo foi
realizado pela Rand Corporation e pela Universidade de Berkeley28 e teve dois
objetivos: avaliar as mudanças ocorridas nas organizações de saúde para
implementar o MAC e estabelecer o grau em que a adoção deste modelo
melhora os processos e os resultados em relação às condições crônicas. Esta
avaliação durou quatro anos e envolveu aproximadamente quatro mil portadores
de diabetes, insuficiência cardíaca, asma e depressão, em 51 organizações de
saúde e gerou uma grande quantidade de publicações que mostram que o
modelo funciona. Vários outros trabalhos de avaliação do MAC estão disponíveis
na literatura. Alguns são de avaliação geral da aplicação do modelo10,29,30, mas há
trabalhos que avaliam a melhoria da qualidade dos serviços de atenção às
condições crônicas31; condições crônicas particulares32; aspectos
organizacionais33 e avaliação econômica34.
79
saúde melhoraram o uso dos recursos e alguns resultados clínicos selecionados
e reduziram os custos da atenção29. Na Espanha, concluiu-se que existem
evidências sólidas de que os enfoques e intervenções dos sistemas integrados
mostraram resultados positivos em vários âmbitos e patologias 25,47. Há evidências
de que a integração de gestores e prestadores de serviços melhorou a
cooperação entre eles, deu uma maior atenção à gestão de caso, incentivou a
utilização de tecnologia de informação e teve algum impacto sobre os custos da
atenção à saúde48.
80
e consolidado pelas Leis 8.080 e 8.142. Esse Sistema foi denominado Sistema
Único de Saúde (SUS).
81
A lei que regulamentou a CF foi a 8.080,5 que definiu, bem claramente,
os objetivos do SUS: identificar e divulgar os condicionantes e determinantes da
saúde; formular a política de saúde para promover os campos econômico e
social, para diminuir o risco de agravos à saúde; fazer ações de saúde de
promoção, proteção e recuperação integrando ações assistenciais e preventivas.
82
Recuperação da saúde é cuidar daqueles que já estejam doentes ou
tenham sido submetidos a todo e qualquer agravo à saúde. É a ação mais
evidente dos serviços de saúde. Somos, infelizmente, tendentes a reduzir a ação
do setor saúde a essa área. Costumo dizer que quando temos que tratar de
doentes ou de acidentados, tenho uma sensação de fracasso dos serviços de
saúde e da sociedade por não ter nem conseguido evitá-los.
• Função de regulação
83
Auditar são baseados em avaliação de conformidade. Essa é a grande igualdade
entre eles. Entretanto, começam a ser feitas separações entre eles tentando
estabelecer diferenças para caracterizar que são processos diferentes. As
diferenças podem ser estabelecidas pelo ponto de vista de quem avalia: se de
dentro, é controle, se de fora, é fiscalização-auditoria. Não é o de fora da
instituição é o de fora do cenário onde acontece, da responsabilidade pelo fazer
acontecer. Aí dizem: quem faz deve controlar, e depois nós de fora (de outro
departamento, de outro nível, de fora do setor ou da instituição) vamos fiscalizar-
auditar. Outros querem separar pelo corte que controle é de processo e que
fiscalização-auditoria é de sistema. Aí se misturam e digladiam definidos e
definidores. Prefiro ver imensa igualdade entre uma e outra coisa. Apenas
vislumbro uma nuance do controle ligado a quem tem a incumbência de garantir
que as coisas devam acontecer, e fiscalização-auditoria seja de alguém mais
externo e que pode olhar com outro olhar de quem só vai fiscalizar e não tem a
incumbência de fazer acontecer.
84
de executar por si próprio. Além disso, a execução de serviços de saúde é
livremente permitida ao privado, pessoa física ou jurídica.
85
e iniquidade, movida por dois grandes parceiros: o financeiro e o tráfico de
influência. O tráfico de influência é um causador da desigualdade de acesso.
Muitas vezes queremos reduzir o tráfico de influência, aquele praticado por
políticos (vereadores, prefeitos, deputados etc.), mas a maioria dos atos de
tráfico de influência é feita diariamente nos serviços de saúde públicos pelos
próprios funcionários. É uma quebra da igualdade, quando pessoas têm
privilégios por laços de parentesco, favores de autoridades, funcionários etc.
Além disso, temos hoje o desafio de criticar a quebra da igualdade da dupla porta
de entrada em serviços públicos de saúde que usam de seu poder de influência
e da impunidade para fazer uma porta de entrada para os usuários do SUS e
outra melhorada e diferenciada para atender os pacientes privados e de planos
e seguros de saúde. Os serviços públicos de saúde devem tratar todos de
maneira igual sem diferenças odiosas e discriminadoras.
86
garantida por políticas econômicas e sociais que diminuam o risco de as pessoas
ficarem doentes ou piorarem. Levar em consideração a determinação econômica
e social da saúde. Os fatores determinantes e condicionantes da saúde devem
sempre ser levados em consideração: "alimentação, moradia, saneamento, meio
ambiente, trabalho, renda, educação, transporte, lazer, acesso a bens e serviços
essenciais; saúde expressando a organização social e econômica do Brasil" (Lei
8.080,3).
87
a oferta de ações e serviços de saúde. O objetivo mais importante da
epidemiologia é o estudo da morte e de doenças que ocorrem em determinada
população, em determinado lugar. A epidemiologia define o perfil demográfico e
o perfil de morbimortalidade em relação às doenças agudas e
cronicodegenerativas (hipertensão, diabetes, câncer etc.); os agravos dos
acidentes de trabalho, de trânsito, de tóxicos, dos homicídios; as doenças
evitáveis; as doenças tratáveis precocemente.
88
próprios organismos federais, como Tribunal de Contas da União (TCU),
Controlaria Geral da União (GCU), Tribunais de Contas dos Estados (TCE) e
Sistema Nacional de Auditora (SNA). Desfinanciamento desencadeando
desestímulo de se conseguir implantar e implementar o SUS. Muitos servidores
descentralizados têm restrições à descentralização (implicitamente sempre
temendo maior controle de trabalho, horário e quase nada de ideológico).
Existem entraves também por parte dos gestores descentralizados que não
querem muitas vezes assumir seu papel e, comodamente, deixam suas
competências constitucionais e legais nas mãos dos outros gestores. Outras
vezes são limitações por falta de profissionais da área administrativa e técnica,
como vigilância epidemiológica, sanitária e ambiental.
89
(especialmente diante dos planos de saúde) e sem mudança nos modelos de
atenção, seria mais uma proposta tecnocrática que não daria conta dos desafios
atuais do SUS. Sob o pretexto da regionalização, poderia estar havendo um
movimento de recentralização de decisões junto ao poder estadual" (Prof. Dr.
Jairnilson da Silva Paim – ISC – UFBA.) No mundo inteiro, no público e no
privado, sabe-se que ações e serviços de saúde precisam ser organizados de
forma regionalizada e hierarquizada. Quer dizer que não se podem alocar todos
os serviços em todos os lugares, independentemente de seu tamanho, território
e disponibilidade de equipamentos e pessoal. Os serviços de saúde devem se
complementar numa associação permanente entre os mais simples e os mais
complexos, se referenciando e contrarreferenciando.
90
Organizações da Sociedade Civil de Interesse Público Social (Oscips),
Cooperativas, Associações), mas de recorrer ao privado para complementar o
público. Não para substituir o público. Ordem de preferência: público estatal,
universitário público, universitário filantrópico, filantrópico, privado lucrativo.
Separei alguns desses fatos que podem servir de análise sobre esperança
e decepção com o governo Lula e Dilma na área social da saúde.
91
Tenho feito um comentário que recebe críticas acerbas dos petistas
inveterados e convictos. Na área de saúde, pois não ouso extrapolar minhas
conclusões para outras áreas de que pouco entendo, nenhuma diferença
fundamental há entre a proposta dos partidos progressistas com o partido
conservador que o precedeu. A mesma lógica mercadológica de usar todos os
meios para impor marcas de governo. É o mesmo pensamento neoliberal que
glorifica meios e eficiência no atingimento de objetivos. Estão as saídas de
gestão pública, induzidas a boca pequena, para serem implementadas na
administração de Upas e Samu.
92
própria indicação não foi reconhecida como de um partido aliado, ficando na cota
do presidente.
93
portanto, hierarquicamente as derradeiras, jamais podem ditar regras que
contrariem CF, Leis e Decretos.
94
oferecemos a seus problemas ou depois de acontecidos ou com medidas
corretivas antecipatórias. O capricho de cada administração levou a que se
inovasse até na nomenclatura brasileira (contratação agora é contratualização)
ou se invertessem termos constitucionais (regulação não é mais o conjunto de
leis e normas sobre determinado tema, mas a gerência/gestão da oferta de
cuidados de saúde). Assim se multiplicam. Entre as marcas de governo que
esconderam a marca SUS podemos citar: Nobs, Noas, pacto e seus blocos;
redes e entre elas a Rede "Cegonha", nome criticado veementemente pelos
movimentos populares da área; farmácia popular e ênfase na faixa de calçada:
"Aqui tem farmácia popular" depois desdobrado em "Saúde não tem preço".
95
municípios. Em 1980 a participação federal era de 75%, a estadual, 18%, e a
municipal, de 7%. Em 1991, 73% da União, 15% dos Estados e 12% dos
municípios. Em 2001 a União continua diminuindo seu gasto agora
representando 56%, os Estados, 21%, e os municípios, 23%. Já em 2011, a
União apenas contribuiu com 47%, os Estados, com 26%, e os municípios, com
28%.
Impossível não destacar que o ano de 2003, primeiro do governo Lula, foi
aquele em que menos recursos federais foram gastos em saúde, trabalhando-
se com um valor per capita. Acima, isso está definitivamente demonstrado: em
96
1997 eram R$ 294 por habitante. Em 2003, primeiro ano do governo Lula, caiu
ao mínimo patamar, chegando a R$ 234, e em 2008, a R$ 289.
97
projeto da Câmara. São momentos que demonstram a distância entre o discurso
de privilegiar a saúde e o de asfixiá-la pelo subfinanciamento.
98
A renúncia fiscal do imposto de renda está intimamente ligada à
desoneração dos planos que pela lógica contábil é cofinanciado por todos os
cidadãos. Também a renúncia de medicamentos está estendida a planos e
seguros, bem como a das filantrópicas que são beneficiadas pela renúncia e
muitas delas oferecem instalações para atendimento de seus próprios planos de
saúde como de outros.
99
Grandes e essenciais diferenças: as Santas Casas são parceiras do público e
mal remuneradas em preços e prazos. Planos e Seguros estabelecem uma
relação comercial lucrativa (lícita pela CF) baseada entre outras na lei do direito
do consumidor.
100
17. REFERÊNCIAS
101
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