Clinical Medicine">
Cirurgia Uff 2018.2
Cirurgia Uff 2018.2
Cirurgia Uff 2018.2
2
Pâmella Santana Nunes
Biossegurança
■ Desinfecção
Processo pelo qual se consegue destruir alguns microrganismos, geralmente os patógenos, mas não todos (apenas
esporulados). É feita em objeto inanimado e superfície. Ex.: piso, carteira, equipamento de RX, instrumentos, paredes,
etc. Os desinfetantes têm ação maior, é mais cáustico/destrutivo.
- Desinfetantes de Nível Alto → matam vírus, bactérias, alguns esporos fúngicos e bacterianos. Ex.: água sanitária;
- Desinfetantes de Nível Intermediário → matam a grande maioria das bactérias patogênicas, inclusive o M.
Tuberculosis, mas não matam todos os vírus;
- Desinfetantes de Nível Baixo → matam a maioria das bactérias.
■ Antissepsia
impede a proliferação de microrganismos em tecidos vivos com o uso de substâncias químicas. É a mesma coisa de
uma desinfecção só que em tecidos vivos.
- Antissépticos Fortes – podem ser usados na pele. Ex.: Clorexidina 2 a 4%;
- Antissépticos Fracos – podem ser usados na mucosa oral. Ex.: Clorexidina 0,12%.
■ Assepsia
Processo pelo qual se elimina os microrganismos ou se impede a sua entrada no local onde antes não se abrigavam.
Isso é chamado de cadeia de assepsia. É todo o conjunto de técnicas para isolar o meio de patógenos externos.
Quebrar a cadeia de assepsia é trazer patógenos externos para o local onde antes eles não estavam.
■ Degermação
Ato de redução ou remoção parcial de alguns microrganismos da pele ou outros tecidos por métodos
quimico-mecânicos. Só ocorre em tecido vivo. Nesse caso usa-se fricção associado ao método químico. Faz a
degermação das mãos e do antebraço.
■ Desinfestação
Realizado para exterminar animais macroscópicos que possam se transformar em transmissores para o homem e/ou
ambiente.
■ Fômite
Qualquer objeto inanimado (coisa ou utensílio, exceto alimento) capaz de servir como veículo de microrganismo. Se
ele não for corretamente desinfectado ou esterilizado, ele pode transmitir doença. Ex.: instrumentais não
esterilizados, aparelhos de ar condicionado, nebulizadores, endoscópio, roupa, etc.
■ Infecção
Entrada de microrganismo no corpo humano e sua multiplicação causa uma resposta imunológica. É decorrente do
Número de Bactérias X Virulência da Bactéria / Defesa do Hospedeiro.
- Infecção Cruzada - termo utilizado para designar infecções adquiridas de outras pessoas (pacientes ou profissionais
de saúde) em hospitais, consultórios e centros congênitos. A lavagem correta das mãos diminui 80% a infecção
cruzada;
- Infecção Endógena - é aquela causada por microrganismos que já estão presentes no hospedeiro.
Ex.: todo mundo tem cândida albicans na boca só que ele vive em homeostase com o nosso organismo. Se a pessoa
tiver um déficit muito grande do sistema imunológico ela terá uma exacerbação desse microrganismo. Isso também
pode acontecer quando a pessoa faz o uso inadequado de antibióticos, ou seja, eles vão matar as bactérias presentes
no organismo e aquelas que não são mortas com o antibiótico podem se sobressair causando danos a pessoa. Os
principais reservatórios são a pele, fossa nasal, faringe ou trato gastrointestinal devido ao grande número de bactérias
saprófitas;
- Infecção Exógena – é causada por microrganismos que não estavam presentes anteriormente no organismo do
indivíduo. É a infecção mais perigosa porque o organismo não está acostumado a lidar com aquele patógeno. As
fontes dessa infecção são no ambiente hospitalar – devido a grande quantidade de bactérias resistentes -, dispositivos
e equipamentos, profissionais de saúde;
- Infecção Hospitalar – microrganismo presente no hospital ou nosocômio (qualquer lugar que tenha atendimento da
área de saúde).
- Infecção Iatrogênica – é quando o paciente chega no consultório/hospital saudável e sai doente.
■ Esterilização: eliminação total de microrganismos.
- Instrumentos Críticos – são aqueles que têm acesso direto a quebra de barreira (sangue e secreções). Estes
instrumentos são obrigatoriamente esterilizados;
- Instrumentos Semicríticos – são aqueles que entram em contato com barreiras íntegras (pele). Estes instrumentos
são obrigatoriamente esterilizados;
- Instrumentos Não Críticos – não entram em contato com o paciente. Ex.: espátula para cimento cirúrgico, placa de
vidro. Estes instrumentos podem ser submetidos a desinfecção, não precisam de esterilização.
■ Esterilização
1) Estufa – esteriliza a partir de calor seco. Apesar de esterilizar, esse método é pouco prático e danifica o material
com o tempo. Pode ser usada a 180°C, 170°C e 160°C. É pouco prática, pois quando coloca o material numa estufa tem
que esperar chegar a 160°C e a partir daí contar o tempo de 2h (que no caso é o tempo necessário para o material
estar estéril). Esse método de esterilização é muito demorado. Atua sobre os microrganismos provocando a oxidação
dos constituintes celulares orgânicos e a desnaturação e coagulação das proteínas. Penetra nas substâncias de uma
forma mais lenta que o calor úmido e por isso exige temperaturas mais elevadas e tempos mais longos, para que haja
uma eficaz esterilização.
2) Autoclave – esteriliza a partir de calor úmido. Funciona colocando água e fechando a autoclave. Essa água vai ferver
e esse vapor de água entra em contato com o instrumental e garante a esterilização através de desnaturação de
proteínas. Dependendo da marca da autoclave as temperaturas de esterilização serão diferentes, isso acontece
porque tem instrumentais que não suportam altas temperaturas. Atua também desnaturando e coagulando as
proteínas das células microbianas, mas a água vai influenciar a destruição das membranas e enzimas, pois pode induzir
a destruição das ligações de hidrogênio, o que vai tornar estes processos mais eficazes e diminuir o tempo de
exposição.
-> 134°C - em 12 minutos o material está estéril. Coloca o material na autoclave ela vai levar um tempo até aquecer à
134°C e quando ela chegar a essa temperatura conta-se 12 minutos e após isso a autoclave levará um tempo para
despressurizar, resfriar e chegar à temperatura ambiente. O tempo do ciclo de esterilização demora em torno de 1h;
-> 121°C – em 24 minutos o material está estéril. Segue o mesmo processo de esterilização supracitado.
Verificar a esterilização.
- Esse método é realizado através de ampolas que quando saem da esterilização elas mudam de cor. Ampolas que
possuem bacilos esterotermófilos e que quando o bacilo morre ela muda da cor verde para azul, isso garante que teve
esterilização naquele lugar. Isso garante que a esterilização deu certo, pois esse bacilo vive em elevadas temperaturas,
sendo assim, se ele morreu todos os outros microrganismos presentes no local morreram também.
- Utilizada também a fita teste, entretanto ela não atesta que o material foi esterilizado e sim que chegou a uma
determinada temperatura. Se abortar o ciclo de esterilização na metade e já tiver atingido certa temperatura vai
mudar a cor da fita, mas o material não vai estar estéril.
Além dos meios físicos para esterilização também existem os meios químicos. Tempo indica se o material está
esterilizado ou desinfectado. Ex.: se deixar o material no ácido periacético por 30 minutos tem-se a desinfecção e, se
deixar por 10 horas tem-se a esterilização (danifica muito o instrumental).
Com a esterilização dos instrumentais, desinfecção das superfícies, degermação das mãos e o uso de barreias (luvas,
capotes, etc.) consegue-se manter a cadeia de assepsia, isolando o ambiente cirúrgico de patógenos externos não
inerentes àquele procedimento.
6. Alavancas do tipo Seldin (reta, #1R, #1L e Apexo) - todas as alavancas tem um cabo, uma haste e uma ponta
ativa (que é, basicamente, o que diferencia uma alavanca da outra).
7. Alavanca de potts
8. Fórceps – sempre tem um cabo, uma articulação e uma ponta ativa. O que difere os fórceps é a angulação
entre a articulação e a ponta ativa (pois quando essa angulação tende a 90° esses fórceps são mais utilizados para
dentes inferiores. Já quando essa angulação tende a 180°, esses são mais utilizados para dentes superiores) e a ponta
ativa também difere para atender anatomias diferentes, ou seja, o fórceps usado em incisivos é diferente do fórceps
utilizado em molares.
✓ Fórceps 150 (superior) e 151 (inferior)– são usados para incisivos e pré-molares. Não tem triângulo, porque
esses dentes não tem furca;
✓ Fórceps #18R (direita) e #18L (esquerda) – são usados para molares superiores. Tem um triângulo na ponta
ativa que é onde “pega” a furca;
✓ Fórceps 17 – são usados para molares inferiores. Tem um triângulo na ponta ativa que é onde “pega” a furca.
9. Pinça Kelly (curva e reta) – Serve para controle do sangramento, remoção de tecido de granulação, apreensão
de pequenos fragmentos, divulsão (é quando introduz um instrumento e afasta os tecidos com ele).
10. Lima para Osso – é utilizado para conter pequenas espículas no alvéolo do dente retirado.
Obs.: Osteotomia e Odontossecção – são feitas a partir da caneta de alta rotação. A broca utilizada para fazer
osteotomia é a broca diamantada número 6. Já na odontosecção a broca utilizada é a 702 ou zekrya longa.
11. Cureta de Lucas - serve para fazer a remoção de tecidos moles, por exemplo, restos de folículo pericoronário
ou lesão periapical (granulomas e cistos periapicais).
Se utilizar uma agulha de calibre errado, pode estar dentro do vaso que não vai aspirar e com isso pode injetar
anestésico na corrente sanguínea e intoxicar o paciente.
Literatura (malamed) recomenda aguardar 10 min para maxila e 15 min para mandíbula para iniciar procedimento
(mandíbula é mais compacta, demora um pouco mais para difundir).
Dose máx:
Mepivacaína 2% com epinefrina 1:100.000 → 6,6 mg/kg até 400 mg por consulta
Lidocaína 2% com epinefrina 1:100.000 → 7 mg/kg até 500 mg por consulta
Benzocaína tem maior efeito na vestibular, e menor na palatina (muito espesso) e alveolar inferior (saída da glândula
parótida no 2 molar superior, umidece área alvo e anestésico tópico não será absorvido).
- Aplicar em região seca e sem fazer fricção (em paciente idoso e pediátrico causa afta no pós-op).
- Tempo de anestesia: 1-2 minutos
Avaliar radiografia:
Raiz: número, forma, patologia associada
Em casos de múltiplas exodontias, realiza radiografia panorâmica.
TC: em casos de proximidades com nervo, seio maxilar.
Biossegurança
Antes de degermar as mãos: gorro, óculos e máscara. Retirar anel, relógio, pulseira.
Oleado de borracha: evita que material se contamine caso cuba com soro vire na mesa.
Importante classificar risco cirúrgico para atender a nível ambulatorial e evitar complicações.
Controle de Ansiedade: conversa prévia (mais importante), tranquilizar explicando os procedimentos e as possíveis
complicações, recomendações; medicação.
Ansiedade pode estar relacionada a uma experiencia prévia ruim.
Pode ocorrer síncope (desmaio, perda da consciência), lipotímia (perda de força muscular, sem perda da consciência).
Importante paciente ter feito refeição normalmente para evitar desmaios (hipoglicemia).
Benzodiazepínicos:
- não ocorre parada respiratória
Vantagem:
- reduz fluxo salivar e reflexo de vômito; relaxamento da musculatura esquelética;
- PA e glicemia estabilizadas (ideal para paciente hipertenso e diabético);
- pode induzir amnésia anterógrada (MIDAZOLAM é o único que tem essa capacidade. É o fármaco de escolha.
Paciente não lembra do que ocorreu durante o procedimento).
Contraindicação:
- gestante 1 e 3 trimestre
- portadores de glaucoma
- crianças e adultos com comprometimento mental
- insuficiência respiratória
- apneia do sono
- associado a outras drogas (álcool): depressão respiratória grave e morte do paciente.
- 2 dose: imprevisível. Pode levar a nível profundo de sedação
Efeitos adversos:
- sonolência
- efeitos paradoxais: em idosos e crianças pode ocorrer efeito contrário. Ao invés de acalmar, paciente fica agitado.
- agitação e irritabilidade.
Diazepam
- não é mais utilizado em odontologia
- efeito prolongado
- pacientes idosos: duração de 72h no organismo (não é ideal)
- dose usual: 5-10 mg; dose tóxica: 250-400 mg
Óxido nitroso:
- seguro: apita antes de administrar a dose máxima (aparelho programado)
- paciente respira 1,5x o que respiramos em área ambiente
PÓS-OPERATÓRIO
- recomendação verbal e escrita; avisar de possível sangramento, controle da dor e inchaço (não falar “edema”),
hematoma.
- passar contato.
- ideal passar as recomendações antes do procedimento (após o procedimento, principalmente quando utilizado
sedativo, paciente pode não entender adequadamente as recomendações) e após, reforçar.
1) Dieta:
- 48h de dieta líquida ou pastosa, fria ou temperatura ambiente. (alimentação normal, porém batida no liquidificador).
Nunca quente -> vasodilatação e sangramento.
Gelo é vasoconstritor e diminui aporte sanguíneo para a região operada. ↓edema.
Retorna alimentação, gradativamente, a partir do 3o dia (alimentos macios)
Masticagação equilibrada, dos dois lados. Forçar o lado contralateral pode prejudicar ATM.
2) evitar bochecho, canudo e língua na região operada para não deslocar coágulo e causar sangramento (48h)
dormir com cabeceira elevada ou 2 travesseiros, não virar do lado da cirurgia;
Evitar exercícios físicos nos primeiros dias
Cuidado com trauma no local (escova, alimento, esporte de contato)
Calor
Falar somente o necessário
3) Higiene
- até 48h: escova macia + colutório. Banhar região com periogard (sem diluir) 0,12%. Nao pode cuspir, deixa escorrer.
- após 48h: importante bochechar para fazer pressão negativa. Com isso, se tiver resto de alimento dentro do alveolo,
limpa a região. Bochecho por 1 min, 30min-02h após escovação (imediatamente após a escovação neutraliza a pasta
de dente), até remoção dos pontos 7-14 dias.
>14 dias: mancha os dentes, altera paladar.
4) sangramento
Previsto dentro das 24h. Principalmente 6h após anestesia local. Epinefrina é liberada por completo, fim do efeito
vasoconstritor.
6) compressão com gaze nos primeiros 30 min. Dobra e umidece a gaze para comprimir (gaze seca desloca coágulo ao
ser retirada).
Se alveolo estiver sangrando num ponto específico, faz compressão com cabo do espelho. Fratura a região e colaba o
sangramento.
Sangramento excessivo pode necessitar de cera para osso (não é absorvível).
8) edema
Inicia após 48-72h. Regride após 4-5 dias de pós-op
Ocorre devido excesso de descolamento de tecido mole, tempo cirúrgico prolongado, tensão e trauma no retalho.
9) equimose
É comum em paciente com pele clara e em idosos (devido a pele apresentar ↓fixação celular)
10) trismo
- Comum exodontia de 3MI, devido ao descolamento do retalho
Resposta inflamatória ao procedimento cirírgico se difunde aos músc da mastigação.
- anestesia
Grande injeção da solução anestésica
Várias perfurações no pterigoideo medial (comum em bloqueio alveolar inferior e lingual)
Resolução: é gradativa. Após 2 dia utilizando o gelo, utiliza calor. Compressa extraoral quente + água morna intraoral +
mascar chiclete
FARMACOLOGIA APLICADA
(caso paciente tenha outro aintiinflamatório em casa, pode utilizar a medicação. Ex.: se tiver Diclofenaco sódico, não é
necessário receitar Ibuprofeno)
Importante:
- alergia a medicamento
- posologia (remédio de 6/6h, 24/24h)
Ex.: Nimesulida 100mg 12/12h; 200 mg 24/24h; Diclofenaco 50mg 08/08h; 75mg 12/12h.
- experiência prévia
OMS (2012)
DOR LEVE: analgésico não-opioide + antiinflamatório
DOR MODERADA: analgésico não-opioides + opioides fracos (tramadol) + antiinflamatório
DOR SEVERA: analgésico não-opioides + opioides fortes (morfina) + antiinflamatório
PRESCRIÇÃO
Antiinflamatório AINE pós-op
01 (um) comprimido de Ibuprofeno 600 mg de 06 em 06 horas durante 2-3 dias (Não seletivo para COX2)
01 (um) comprimido de Nimesulida 100mg 12/12h; 200 mg 24/24h durante 2-3 dias (Seletivo para COX2)
*ANDRADE: Ibuprofeno 200 mg de 06 em 06 horas durante 2-3 dias pode ser utilizado em pacientes pediátricos. Único
antiinflamatório com pequeno efeito analgésico.
Antiinflamatório corticoide
Pré-op: 02 comprimidos de Dexametaxona 4mg, 01h antes do procedimento
Pós-op: 01 comprimido 4mg, 12/12h durante 2-3 dias
Pode ser prescrita só no pré-op; ou prescrita para o pré e mantida no pós-op; ou prescrita para o pré-op e AINE para o
pós-op.
Analgésico
01 (um) comprimido de Novalgina de 4/4h ou de 6/6h (depende da intensidade dor do paciente)
01 (um) comprimido de Dipirona Sódica 1g de 6/6h, durante 2-3 dias (500mg, 02 comprimidos)
01 (um) comprimido de Paracetamol 750 mg de 6/6h, durante 2-3 dias
Dipirona em gotas:
500mg = 20 gotas (subdose)
1g = 40 gotas
Obs.: Dipirona é o analgésico de 1 escolha por ser o único que age nos nociceptores da sensibilidade. Quando a dor já
está instalada, o único que vai resolver é dipirona. Paracetamol não consegue.
Colutório Periogard
03 (três) vezes ao dia (manhã, tarde, noite), durante 07 (sete) dias – máx 14 dias
Antibiótico
Pré-op (uso oral): O4 comprimidos de Amoxicilina 500mg (2g), 1h antes do procedimento
Paciente alérgico: 02 comprimidos de Clindamicina 300mg (600mg), 1h antes do procedimento
Exodontia – parte 1
Avaliação clínica do paciente
1: acesso ao dente (abertura de boca)
2: mobilidade do dente (↑perda óssea = ↑mobilidade e facilidade de remoção)
3: condição clínica da coroa (grau de destruição. Importante para uso de fórceps e alavancas. Coroa destruída, adapta
técnica e lança mao de osteotomia, por ex.)
4: avaliação radiográfica: observar relação com estruturas vitais. Proximidade de PMS e MS com seio maxilar; MI com
nervo alveolar inferior; estrutura radicular (forma, número e patologia); avaliar estrutura óssea de suporte (densa,
delgada); havendo necessidade, solicitar TC.
Preparação pré-op
- biossegurança (EPI, campo, degermação).
Mão nunca para baixo; não ajeitar óculos ou máscara.
- antissepsia perioral (clorexidina 2% ou clonidine) e intraoral (bochecho com clorexidina 0,12%)
- posição da cadeira: Maxila -> tende a 180 graus; Mandíbula -> tende a 45 graus
Princípios mecânicos
- alavanca: apoio central (crista alveolar), resistência (dente) e potência (força na alavanca).
Quanto mais afastado da potência, menos força será necessária.
Apoio na extremidade: interresistente
Potência no meio: interpotente (alavanca entre crista e dente – o que ocorre no procedimento).
- cunha: alavanca entra no espaço do ligamento periodontal. Paralelo ou perpendicular ao longo eixo do dente.
Cuidado ao fazer pressão apical em PMS e MS e entrar no seio maxilar
- eixo: roda e eixo. Introduz alavanca e apoia no elemento dentário, eleva rotacionando a alavanca.
Fórceps é aplicado mais apical possível e faz a expansão do osso alveolar. Dilatação lenta e progressiva das paredes do
alvéolo, vestibular e palatino/lingual.
Cuidado para não fraturar cortical.
Dentes superiores
150 → IC, IL, C, PM
18R → M direito
18L → M esquerdo
68 → Resto radicular inf
Dentes inferiores
151 → IC, IL, C, PM
17 → M
16 ou 23 → M com coroa destruída
Furca V ou L destruída, fórceps “chifre de vaca” abraça coroa. usado somente quando necessário pois destroi septo
alveolar
69 → Resto radicular inf e sup
Dentes multirradiculares com dilaceração -> faz odontossecção. Evita fratura dentária ou alveolar. (alvéolo na altura
do colo do dente teria que dilatar o suficiente até alcançar diâmetro apical).
Tira cada raiz com fórceps p/ unirradicular.
Exodontia: dilatação lenta e progressiva das paredes do alvéolo, visando a desinserção das fibras gengivodentais e
dentoaolveolares.
b) Exodontia complicada = técnica não alveolar = técnica aberta = técnica segunda ou terceira = ostectomia =
odontossecção
EXODONTIA COMPLICADA
Indicação:
- dentes irrompidos (↑força no ligamento periodontal. Recebeu força mastigatória, lig periodontal amadurece);
- elementos mal posicionados (apinhamento);
- hipercementose (não faz descolamento lento e progressivo);
- raízes dilaceradas;
- destruição coronária (Faz osteotomia para conseguir apoio para o fórceps);
- risco elevado (impulsionar dente para seio maxilar; lesão nervo alveolar inf);
- grande densidade óssea;
- bruxismo (lig periodontal muito maduro);
- pneumatização do seio maxilar (menos volume ósseo, força pode causar fratura);
- elemento dentário incluso ou semi-incluso; girovertido;
- resistência a erupção;
- insucesso da técnica convencional.
Benefícios:
- ↓desconforto pós-op
- ↓chances de lesão em tecido mole
- ↓fratura óssea e dental
- ↓tempo cirúrgico
- facilita reparo tecidual
1) Retalho Trapézio
Descolamento mucoperiostial associada a duas incisões relaxantes
Vantagem: permite visualização do 1/3 cervical, do 1/3 médio e do 1/3 apical da raiz.
Desvantagem: limitado, não é versátil por possuir incisões relaxantes não pode ampliar; promove maior retração
gengival.
3) Retalho Envelope
Descolamento de papila; sem incisão relaxante.
Vantagem: muito versátil. Permite ampliação para mesial e distal. Promove uma mínima retração gengival.
Desvantagem: só permite visualização do 1/3 cervical e parcial do 1/3 médio da raiz.
➔ Primeiros pontos de suturas são feitos nos vértices do retalho. Com isso, posiciona o retalho e torna ferida linear.
Segundo, na metade de cada “ferida linear”.
▪ Técnicas Cirúrgicas
1) Osteotomia
Desgaste ósseo para expor elemento dentário incluso;
para obtenção de apoio para luxação.
2) Odontossecção
Expõe furca/raiz, e corta ¾ ou 4/5. Não pode transpassar, pode lesar tecidos adjacentes. Cliva com alavanca. Após
separar raízes/segmentos, retira cada uma com fórceps de unirradicular ou alavanca, fazendo elevação.
Fragmento radiculares
Fratura apical da raiz
-> PMS e MS não pode fazer pressão apical, pela proximidade com o seio maxilar. Risco de fragmento cair no seio ao
tentar remover fragmento.
-> acompanhamento clínico e radiográfico
Exodontias múltiplas
- planejamento para reabilitação
Prótese Total → Antes das extrações, molda-se o paciente. Com o modelo de trabalho e feito o desgaste dos
elementos e recontorno alveolar para adaptação da prótese. Constroi um guia cirúrgico para transferir planejamento
para o paciente.
Sequência de extração:
Superiores -> inferiores.
Remover inf e deixar alvéolo aberto, ao extrair os sup pode cair fragmento embaixo.
Posteriores -> anteriores
Sangue corre para posterior. Extrair anterior pode atrapalhar visão nos posteriores.
SUP POST -> SUP ANT -> INF POST -> INF ANT
POSTERO-SUPERIOR ATÉ ANTERO-SUPERIOR
POSTERO-INFERIOR ATÉ ANTERO-INFERIOR
Todo paciente que passa por procedimento cirúrgico de extração dentária, deve ter em seu planejamento a
reabilitação. Seja implante imediato, prótese total ou removível.
Alvéolo sem dente reaborve e compromete futura reabilitação por implante, necessitando de enxertos.
Incisões e Suturas
Manobras cirúrgicas fundamentais:
1) Diésere: acesso usado para chegar à área da cirurgia (incisão, divulsão, eliminar na barreira) Pode ser realizado com
tesoura ou lâmina de bisturi.
2) Exérese: objetivo da cirurgia. (ex.: exodontia do elemento 12; biópia em lábio inf)
3) Hemostasia: controle do sangramento. (pinça hemostática, bisturi elétrico, sutura)
4) Síntese: sutura
Importante:
- instrumental adequado completo
- planejamento cirúrgico
- realizar técnica correta
▪ esperar broca parar rotação para depois retirar da boca. Risco de lesionar tecido com movimento brusco do paciente
– ao ver tirar a caneta, tende a fechar a boca).
▪ planejamento: dose máxima de solução anestésica para cada paciente; anestésico ideal; PA;
▪ observar se fórceps saiu da posição correta (apicalmente, paralelo ao longo eixo do dente) para evitar fratura do
dente e óssea.
→ INCISÃO
- utilizar lâminas novas e afiadas. Ao encostar no osso, lâmina pode perder o corte e mastiga o tecido; maior
sangramento durante a cirurgia, dor e edema pós-op;
- realizar incisões firmes, contínuas e com bordos regulares. Encosta a lâmina no osso a 45 graus, incisar tendendo a
90, isso possibilita que incisão fique reta. Incisão pontihada dificulta cicatrização, causa maior sangramento na cirurgia
e maior dificuldade para suturar;
- cuidados com as estruturas anatômicas da região;
- propiciar campo amplo e com boa visualização. Tentar ser conservador e incisar menos que o necessário, traumatiza
e rasga tecido pela manipulação do tecido para afastar, tensionando.
- planejadar corretamente (visualizar somente o osso quando descolar. Incisar mucosa, submucosa e periosteo. Se
deixar periosteo, tem maior sangramento).
Retalho cirúrgico
- porção de tecido delimitado por incisões cirúrgicas.
▪ Objetivo:
- obter acesso a área cirúrgica
- mover tecido de um local para outro. Fazer rotação de tecido (ex.: fechar comunicação buco-sinusal – alvéolo com o
seio maxilar).
- lâmina indicada para retalho cirúrgico odontológico 15 ou 15c
▪ Indicações:
- remoção de raízes residuais que foram fraturadas durante a realização de exodontias pelo método fechado;
- exodontias seriadas/múltiplas. Remoção de espículas ósseas, limpeza da ferida e sutura com mais facilidades;
- dentes multirradiculares com coroa destruída. Divide as raízes e remove uma por uma para menor trauma;
- dentes anquilosados (íntimo contato com osso);
- raízes residuais próximas ao seio maxilar (evita comunicação);
- dentes inclusos;
- molares com raízes finas, longas e/ou divergentes (evita fratura apical);
- dente com hipercementose (1PMS + comum);
- enucleação de lesão. Cureta de Lucas não consegue remover toda a lesão, não alcança. Alguns tratamentos
envolvem remoção de margem de segurança para enucleação, remove um pouquinho de osso;
- quando realizou força excessiva sem êxito durante a exodontia pela técnica fechada;
- raízes residuais sepultadas sob prótese dentária.
▪ Instrumental necessário
- afastador de Minessota
- cabo de bisturi n 3, lâmina 15 ou 15c
- descolador de periosteo tipo Molt
- cânula e mangueira de aspiração
- pinça hemostática – reta e curva
II – Base do retalho é maior que a altura (2x) para nutrição – suporte sanguíneo – do tecido, caso contrário ocorre
necrose da porção superior;
III – Tamanho adequado para favorecer visualização de toda a área a ser manipulada, a fim de evitar dilaceração do
tecido ao realizar descolamento;
IV – Margem do retalho sempre apoiada em osso sadio. Se não estiver apoiado, vai colabar e abrir as lateriais,
contaminando a ferida. Deve estar a, pelo menos de 6-8 mm de osso íntegro para a mesial e para a distal (sup e inf do
retalho). Ter em mente antes de incisar, sabendo da necessidade de desgaste ósseo.
VI – afastar sem tensão – risco de rasgar. Para evitar, deve-se realizar incisão relaxante adequada;
VII – Deve ser mucoperiostial, de espessura total. Mucosa -> submucosa -> periosteo, devem ser incisados
simultaneamente. Toca no osso e corre a lâmina;
Se ficar restos de periosteo no osso, utilizar gaze e esfregá-la com molt para soltar e cessar sangramento, e com
melhor visualização do osso e manipulação para desgaste;
VIII – Incisão vertical de alívio, ou relaxante, deve ser realizada de forma oblíqua. Incisão convergente ou reta
dificulta/impede vascularização e nutrição do retalho, ponta pode necrosar;
IX – Incisão relaxante de ser parapapilar (lado da papila, na margem gengival com a emergência da papila). Não pode
ser na papila por causa da retração cicatricial do tecido, ocorrer black-space, expondo ameias e espaço negro na
região da papila, comprometendo estética; e maior dificuldade de sutura.
▪ Tipos de retalhos
1) Retalho Envelope
- pode ser utilizado em todas as áreas da cavidade oral (vestibular, lingual e palatina). Não tem contraindicação;
- é feita no sulco gengival até a crista óssea. Descola papila pararelamente ao dente;
- Mínimo 2 dentes a frente e 1 para trás do dente a ser trabalhado, para conseguir relaxamento e visualização, e para
tecido ter apoio em osso sadio na hora de suturar;
- único realizado na região palatina;
- visualiza 1/3 cervical e parte do 1/3 médio da raiz.
- Paciente edêntulo: artéria alveolar inf e periosteo faz a vascularização da mandíbula. Quanto menos dentes para
nutrir, menor é o calibre da artéria. Na maior parte, a vascularização em edentados vem do periosteo, logo, se não
tiver cuidado ao descolar e rebater o retalho mucoperiostial, pode ocorrer necrose por interromper vascularização
normal.
A incisão é realizada no meio da crista alveolar. Favorece cicatrização, longe de estruturas vitais e facilita sutura;
Técnica:
Introduz lâmina de bisturi, paralela ao dente, no sulco gengival até tocar no osso e contorna toda a gengiva,
destacando 2 dentes para mesial e 1 para a distal, no mínimo;
4) Incisão Semi-lunar
- acesso a região apical da raiz a fim de realizar apicectomia, remoção de lesão residual;
- Técnica: incisão em semi-lua acima da linha mucogengival, descola;
- vantagem: sem retração na margem gengival e papila.
- desvantagem: tem que abrir no local correto. Se descolar acima do ápice, tem que fechar e remarcar o paciente;
acesso limitado, apenas periápice;
- Visualiza apenas 1/3 apical.
5) Incisão em Y (ou Duplo Y)
- indicada apenas para região palatina. Não tem nenhuma estrutura importante, utilizada para remoção de tórus;
- incisão linear no meio do palato associada a 2 (Y) ou 4 (duplo Y) verticais menores.
➔ SUTURA
Síntese: conjunto de manobras cirúrgicas que visam aproximação dos tecidos que foram divididos ou separadas
durante o ato cirúrgico de incisão, divulsão ou trauma de tecido mole.
Reduzir, fixar e suturar.
▪ Cicatrização:
- 1a intenção: aproximação de bordos da ferida através de fios de sutura, esparadrapo
- 2 a intenção: cicatrização através de epitelização secundária, sem aproximação mecânica dos bordos da ferida. (ex.:
escoriação). Quando não é possivel realizar sutura.
- 3 a intenção: quando há retalhos e precisa debridar e cobrir esses retalhos.
*A sutura é realizada por planos anatômicos. Inicia aproximando bordos da mucosa oral, bordos do músculo e bordos
da pele. Sempre de dentro para fora, respeitando planos anatômicos. Se não seguir os planos, forma-se um espaço
morto e um coágulo na região, favorecendo uma infecção secundária.
Há situações em que não é possível realizar suturas por planos. Retirada de tumor, por exemplo, se retirar grande
volume muscular e não conseguir aproximar, coloca-se drenos para não deixar sangue na região, curativos
compressivos, tampão (gaze com antibiótico) trocada a cada 48 horas (odor fétido).
▪ Instrumental
- porta-agulha tipo Mayo
- pinça dente de rato
- tesoura iris
- pinça hemostática (curva e reta)
- ponta e mangueira de aspiração
- gaze
- fio adequado
- seringa descartável 20 mL e agulha rosa (lavar ferida com pressão ao final da cirurgia para retirar restos de osso,
dente, tártaro – se ficar qualquer corpo estranho favorece infecção. Importante para ferida em face também).
▪ Agulha
- constituída de aço inoxidável
- composta por 3 partes: ponta ativa, corpo e parte terminal. Não se deve segurar com porta-agulha na ponta ativa
pois ela pode ficar distorcida e romba, e na parte terminal, porque pode soltar o fio.
Seleção da agulha
▪ Existem 3 tipos:
- Reta: utilizada em cirurgia geral. Não precisa de porta-agulha;
- Semi-curva: utilizada em cirurgia geral;
- Curva: uitilizada em odontologia.
▪ Curvatura
-¼
- ½: utilizada para molares sup
- 3/8: utilizada em odontologia
- 5/8
▪ Secção
- Cônica ●
Atraumática
Corta em volta de toda agulha
Utilizada em pele e mucosa
- Cilindrica ʘ
atraumática
Corta somente na ponta
Utilizada em músculo, tecido subcutâneo, nervo, fáscia
- Triangular▼
Traumática
Cortante em todas as partes, passa com facilidade.
Mais indicada para odontologia. Faz reparação tecidual, ideal para mucosa e pele.
▪ Fio
Características ideais:
- resistência à tração e torção;
- calibre fino e regular;
- ausência de reação tecidual;
- flexível e pouco elástico;
- fácil esterilização;
- fácil visualização; cor escura para contrastar e visualizar na ferida com sangue.
- baixo custo.
Monofilamentados
- Nylon;
- Sao multifilamentados com camada de teflon por cima, o que deixa o fio mais rígido. Não é indicado em região
intraoral porque espeta paciente no pós-op.
- não acumula alimento nem desfia, o que diminui risco de infecção. Inertes ao tecido.
(em prova, PARA REGIÃO INTRA-ORAL É INDICADO FIO MULTIFILAMENTADO).
Obs.: Em cirurgias de enxertos e implantes, é muito utilizado por ser inerte ao tecido, não acumular alimento e não
desfiar, por apresentar menor risco de contaminação (para não perder o trabalho).
Multifilamentados
- seda, algodão, linho;
- vários fios torcidos;
- vantagem: aumenta força do fio;
- desvantagem: fio começa a abrir, desfiar devido trauma com mastigação e com isso acumula restos de alimentos,
podendo causar contaminação da ferida e infecção.
- tem abrasividade
I) Absorvível
- Sem necessidade de remoção, organismo reabsorve.
- utilizado em planos internos
- paciente pediátricos e especiais (para que não necessite intervir para remoção da sutura e cause estresse no
paciente).
1) categute (desuso)
- Origem animal, submucosa de intestino de carneiro ou de boi.
- apresenta-se em embalagem metálica umidificada, deve ser mantido úmido (soro), caso contrário ele endurece;
- reação inflamatória grande. Com 5-7 dias observa-se inflamação na região da cirurgia;
- Categute Simples e Categute Cromado, com duração de 5-7 dias e 9-14 dias, respectivamente;
II) Não-absorvível
Planos externos
1) Naturais
-> Seda, algodão
- indicação intraoral. Sutura de mucosa jugal, lábio
- pouca reação tecidual
- requer 3 nós (alternados. Para o mesmo lado, o nó abre)
2) Sintético
Nylon, poliéster e polipropileno
-> Nylon
- Utilizado em pele
- monofilamento, isso faz com que ele tenha memória
- mínimo 4 nós (alternados)
Indicações:
- plano interno: músculos e tecidos internos -> categute simples ou cromado, poliglactina 910 (Vicryl);
- alvéolo ou ferida intraoral -> algodão ou seda
- pele -> nylon
▪ espessura do fio
- quanto mais fino, menos lesão na pele vai causar;
- para pontos intra-orais ou planos internos, usa-se 3-0 ou 4-0
- em pele, utiliza 5-0 ou 6-0;
▪ Tipos de sutura
1) Pontos insolados
- simples
- em “U” vertical ou horizontal
- em 8 ou “X”
2) Contínua
- contínua simples festonada
- contínua intradérmica
▪ Remoção de sutura
- sem grande tensão: 3-5 dias
- com grande tensão: 10-12 dias
- intra-oral: 5-7 dias
- Curativo de Thompson: paciente com feridas em pele (sem outro plano anatômico comprometido): corta curativo
verticais e horizontais, com 7 dias pode retirar.
Pré-op
Uso oral: O4 comprimidos de Amoxicilina 500mg (2g), 1h antes do procedimento
Paciente alérgico: 02 comprimidos de Clindamicina 300mg (600mg), 1h antes do procedimento
Pós-op
Usa-se Antibióticos de maneira terapêutica quando já existe um processo infeccioso instalado e utiliza-se uma droga
acima da concentração inibitória mínima, mas de baixo valor quando comparado à profilática por um longo período
de tempo:
▪ Sedativo
Pré-op
Uso sublingual: ½ comprimido de Midazolam 15mg (7,5mg) + Sedação inalatória com óxido nitroso (associar se
necessário) ou 01 comprimido de Midazolam 15mg (uso sublingual).
Casos de pacientes especiais, crianças, não colaborador, muito estressado, patologia de base influenciada pelo grau de
ansiedade.
▪ Antiinflamatório AINE
Pós-op
01 (um) comprimido de Ibuprofeno 600 mg de 06 em 06 horas durante 2-3 dias
01 (um) comprimido de Nimesulida 100mg 12/12h; 200 mg 24/24h durante 2-3 dias
Associada a analgésico.
DENTE INCLUSO
Dente no interior do osso. Está a nível ósseo ou submucoso. Todo dente já foi incluso;
DENTE IMPACTADO
Dente que durante o processo de erupção encontrou uma barreira física que impediu esse processo. Pode ser incluso
ou não (impactado no dente adjacente – 2M, por exemplo).
➔ Avaliação:
- idade do paciente
Prognóstico adequado da remoção do dente incluso: entre 15 e 18 anos de idade. Nessa fase, já se sabe se dente vai
erupcionar ou não; fácil recuperação; tem entre 1/3 e 2/3 da raiz formada (rizogênese incompleta); possui eixo de
saída; espaço folículo coronário expandido.
Paciente com idade avançada: grande quantidade de osso o redor; acompanhamento clínico e radiográfico. Extração é
feita em casos emergenciais e sintomáticos. Raiz completamente formada, risco de fraturas e proximidade com nervo
alveolar inferior.
- proximidade com estruturas nobres e dificuldade técnica
- espaço disponível
1) presença de cárie
Favorecendo o processo da cárie na distal do 2M, ao chegar na dentina, a evolução é rápida pois o tecido não
apresenta resistência.
2) doença periodontal
Com a formação de bolsa nessa região, ela não vai evoluir de maneira tão lenta como nos outros dentes pela fina
espessura de osso que o separa do dente adjacente, evolui de maneira mais rápida e, vencendo esse espaço, chega a
nível de ápice do 2M.
Pericoronarite;
3) pericoronarite
Dente erupciona parcialmente, e fica um opérculo gengival circundando a área de 3M (capuz gengival, não adere ao
esmalte. Região sem cemento). Nessa região, ocorre um acúmulo de alimento, devido à dificuldade de higienização,
gerando um processo inflamatório, se instalando Pericoronarite Infecciosa.
Ocorre um aumento de volume;
3MS erupcionado oclui e começa a macerar gengiva do 3MI – Pericoronarite traumática.
Infecciosa e traumática podem coexistir.
A causa da infecção é a bactéria e não o dente. Dente é co-fator.
PERICORONARITE LEVE
▪ Sinais e Sintomas
- Edema inflamatório na região de opérculo gengival sem saída de secreção purulenta;
- Não tem limitação de abertura de boca;
- Não tem edema extra-oral;
- Paciente sente dor local.
▪ Tratamento
Protocolo para inflamação:
- Anamnese adequada;
- Anestesiar o paciente;
- Pegar uma cureta de periodontia e limpar o opérculo gengival;
- Avalia o trauma do 3o MS – se o paciente estiver ocluindo o 3o MS nesse opérculo gengival inflamado deve-se
remover esse dente ou desgastar a cúspide desse dente;
- Orientar o paciente a fazer higienização com escova de dente vigorosamente no local no mínimo 4x ao dia;
- Intercalar, 4x ao dia, com: cotonete embebido com Periogard ou Perioxidin Gel no local; cotonete embebido com
água oxigenada 10 vol no local (eliminação de bactérias anaeróbias).
PERICORONARITE MODERADA
▪ Sinais e Sintomas
- Edema inflamatório intra-oral;
- Leve limitação de abertura de boca;
- Edema extra-oral;
- Paciente sente dor.
▪ Tratamento
Protocolo para inflamação:
- Anamnese adequada;
- Anestesiar o paciente;
- Pegar uma cureta de periodontia e limpar o opérculo gengival;
- Avalia o trauma do 3o MS – se o paciente estiver ocluindo o 3o MS nesse opérculo gengival inflamado deve-se
remover esse dente ou desgastar a cúspide desse dente;
- Orientar o paciente a fazer higienização com escova de dente vigorosamente no local no mínimo 4x ao dia;
- Intercalar, 4x ao dia, com: cotonete embebido com Periogard ou Perioxidin Gel no local; cotonete embebido com
água oxigenada 10 vol no local (eliminação de bactérias anaeróbias).
- Remoção do dente sob profilaxia antibiótica + antibioticoterapia (via oral) – Amoxicilina 500mg, 08/08h, 5 dias.
- exodontia 5 dias após início da terapia antibiótica. Mantém por 2 dias após procedimento cirúrgico.
Antimicrobiano -> pré-op por 5 dias + profilaxia 1h antes procedimento + pós-op por 2 dias.
PERICORONARITE SEVERA
▪ Sinais e Sintomas
- Edema inflamatório intra-oral
- Aumento do edema extra-oral
- Trismo severo
- dor intensa
▪ Tratamento
Protocolo para inflamação:
- Anamnese adequada;
- Anestesiar o paciente;
- Pegar uma cureta de periodontia e limpar o opérculo gengival;
- Avalia o trauma do 3o MS – se o paciente estiver ocluindo o 3o MS nesse opérculo gengival inflamado deve-se
remover esse dente ou desgastar a cúspide desse dente;
- Orientar o paciente a fazer higienização com escova de dente vigorosamente no local no mínimo 4x ao dia;
- Intercalar, 4x ao dia, com: cotonete embebido com Periogard ou Perioxidin Gel no local; cotonete embebido com
água oxigenada 10 vol no local (eliminação de bactérias anaeróbias).
4) Reabsorção radicular – é raro. Canino pode reabsorver raiz de IL; 3M pode reabsorver raiz de 2M
5) Maloclusão
7) Fratura de mandíbula – se tem um dente no interior dentro da região quer dizer que não tem osso naquela região,
logo é uma região mais propensa a fraturas
➔ Contraindicação
- Pacientes com idade avançada
Tem certa diminuição no poder de recuperação, o osso fica mais compacto dificultando a remoção do dente incluso;
- Condição médica comprometida
às vezes o paciente tem uma comorbidade tão grande que impede que faça algum procedimento mais invasivo;
- Proximidade com estruturas nobres
Contato íntímo com NAI
- Risco elevado de fratura de mandíbula
Na impossibilidade de extrair o elemento dentário, faz Odontectomia Parcial Intencional (sepultamento de raiz).
▪ Indicações:
- Proximidade com estruturas nobres
- Risco de lesão e fratura adjacente (dentes e estruturas)
- Estado de saúde geral
- idade avançada
▪ Contraindicações
- Patologia pulpar
Pois se vai ter histodiferenciação não pode ter uma polpa debilitada/não saudável;
- Periodontopatias
Pois os fibroblastos virão do ligamento periodontal então se o paciente tiver algum problema periodontal não é
possível fazer essa técnica;
- Local de movimentação ortodôntica
Se o remanescente radicular encostar-se a outro pedaço de dente sadio por movimentação ortodôntica vai iniciar um
processo de reabsorção dentária
- Processo infeccioso associado
- Após 25 anos
Assintomático: acompanhamento radiográfico; proservação
Sintomático: exodontia ou odontectomia parcial intencional, a depender do caso.
Classe II -> Face oclusal do 3M intermediária à borda anterioir do ramo (mesial anterior a borda do ramo
e distal posterior a borda do ramo)
Classe III -> Face oclusal totalmente posterior a borda anterior do ramo
3) Posicionamento do dente.
Face oclusal do 3M em relação à face oclusal e colo do 2M. Sentido ocluso-apical
Posição B -> Face oclusal do 3M está intermediário, entre a face oclusal e o colo do 2M
De acordo com a classificação de Winter e a de Pell & Gregory, o dente mais difícil seria o distoangulado, classe III
(totalmente após a borda anterior da mandíbula) e na posição C (abaixo da face oclusal do 2° molar).
- Instrumental
Carpule, afastador minessota, cabo de bisturi n3, lâmina n15, descolador de periosteo tipo molt, alavanca apexo,
cureta de lucas, lima para osso, seringa luer lock 20 mL, cuba irrigação, caneta de alta rotação, broca esférica n 6,
brocas 702 e zecrya longa.
- Acesso cirúrgico
Faz o descolamento de papila entre 1o e 2o molar e, na distal do 2o molar, faz uma incisão vestibularizada (se fizer reta
vai lesar o nervo lingual, que está a 1-2 mm da crista óssea lingual – o ramo lateraliza, incisão precisa ser lateralizada
para a vestibular) descola essa região com o descolador de periósteo do tipo Molt; expoe osso.
- Osteotomia
Feita sob irrigação com soro fisiológico. Desgaste ósseo, elimina barreira física liberando acesso ao dente. É feito com
caneta de alta rotação e broca esférica cirúrgica número 6 em movimentos circulares e progressivos. Ao alcançar o
esmalte do dente, aumenta o desgaste para a periferia até que seja possível visualizar a coroa do dente incluso;
importante criar ponto de apoio para a remoção do dente.
- Odontossecção
Feita sob irrigação com soro fisiológico. Usa a broca zecrya longa ou a 702. Nunca é feito na totalidade do dente na
caneta de alta, pois pode transpassar e lesar uma estrutura próxima. Toda odontossecção é feita só em 3/4 da região
que será separada. O resto será clivado com a alavanca.
Dente Mesioangulado → separa as duas raízes e após isso tira a raiz distal e depois a raiz mesial.
Dente Distoangulado → como o seu eixo de saída é para o lado posterior o que vai impedir a sua remoção é o osso da
região do ramo. Faz a odontossecção retirando primeiramente a raiz distal e, por fim, coloca uma alavanca e a raiz
mesial vai rodar para a distal podendo ser retirada.
Dente Vertical → geralmente não precisa fazer odontossecção, pois o que impede a saída desse dente é a cortical
ossea e, fazendo a osteotomia, é só colocar uma alavanca que ele consegue sair; se houver dificuldade ou dilaceração
das raízes, separa as raízes.
Dente Horizontal → o que impede a saída desse dente é o 2M, então faz odontossecção na coroa, tira a coroa e
empurra, com a ajuda de uma alavanca, as raízes para esse espaço vazio. Se as raízes forem divergentes, separa e tira
uma de cada vez.
- Osteoplastia
Regulariza as bordas, remove espículas ósseas.
- Hemostasia
- Irrigação
- Sutura
2 ou 3 pontos na distal e 1 ponto na região de descolamento de papila.
3 molar superior
Faz um acesso um pouco maior para visualização e incisão relaxante entre o 1 e 2M. A osteotomia desse dente é feita
manualmente, não precisa de caneta de alta rotação, pois a maxila é um osso poroso. Sendo assim, com o próprio
descolador de periósteo do tipo Molt descola o tecido mole e depois perfura o osso “descascando” a maxila.
Em casos de dente erupcionado: já recebeu força mastigatória e ligamento periodontal se torna maduro, pode ser
necessário realizar odontossecção – rx pode sugerir raízes fusionadas mas pode estar sobreposta e divergentes. Retira
raiz vestibular e depois a palatina.
Canino superior
Geralmente tem inclusão voltada para região de palato duro. Localiza radiograficamente esse elemento (pois pode
estar localizado na vestibular), é feito o descolamento de papila, odontossecção horizontal (tira a coroa e depois
impulsiona a raiz para o espaço vazio da coroa). É um dente de difícil remoção, pois o seu eixo de saída é para dentro
da cavidade nasal. Às vezes é necessário fazer 2 odontossecções para conseguir remover o dente (coroa + segmenta
raiz em 2).
Canino inferior
Técnica extraoral: após localizá-lo na vestibular, faz mesma incisão utilizada em mentoplastia, osteotomia,
odontossecção em 3 segmentos, retira segmento intermediário, depois o coronário e por fim o segmento apical
radicular. Sutura e faz um curativo para estabilização da ferida (para não movimentar muito o lábio e descolar)
➔ Pré-requisitos
- Possuir material adequado
- Localização radiográfica
- Planejamento pré-operatório.
→ Complicações trans-op
- extração de dente errado
- fratura radicular
Erro de técnica – rotacionar dente multirradicular;
- fratura de instrumento
- luxação ou fratura de dentes adjacentes
Utilizar dente vizinho como apoio
- injúrias nas estruturas adjacentes
Alavanca sem stop com dedos. Pode exceder na força ou pressão e perfurar paciente, causar fratura na cortical óssea.
Excesso de força bruta para vencer barreira física.
- deslocamento de dente e raiz para regiões distantes
Pressão apical em PMS e MS joga para dentro do seio maxilar
- luxação da ATM
Cirurgia longa, paciente fica muito tempo com boca aberta; forçar mandíbula para baixo durante luxação.
- aspiração do dente ou instrumental
Via digestiva ou respiratória
- comunicação bucosinusal
Se o paciente não seguir as orientações, atrapalhando a cicatrização, vai haver a epitelização dos bordos e não se
fecha mais sozinha, essa comunicação bucosinusal vira uma fístula bucosinusal. Só se fecha cirurgicamente.
PROTOCOLO
▪ remover processo infeccioso
Irrigação com soro fisiológico 3x ao dia e consulta 2x por semana para checar a coloração da água (limpeza mecânica
do cirurgião). Água sai turva, inicialmente. Continuando a limpeza, água sai mais limpa.
▪ Paciente deve fazer inalação 2x ao dia com penetro, um inalante que ajuda a dilatar o ostio do seio maxilar. Essência
de eucalipto com água fervendo, coloca funil, saindo um vapor.
▪ Quando a água estiver bem limpa, começa a antibioticoterapia e marca a cirurgia para uma semana depois. O
paciente deve continuar fazendo uso do antibiótico até 7 dias após o pós-op. Total: 14 dias de terapia antibiótica.
- Amoxicilina 500mg, 1 comprimido a cada 8h
- Clavulin 875mg, 1 comprimido a cada 12h
▪ O paciente deve continuar fazendo uso da irrigação com soro fisiológico e penetro até o dia da cirurgia.
▪ Uma semana antes da cirurgia, molda o paciente, tendo o cuidado para não levar material de moldagem para dentro
do seio (proteger com gaze). É feita uma placa protetora com um alívio onde será feita a rotação do retalho. Proteção
da ferida cirúrgica.
▪ Fazemos a incisão contornando trajeto da artéria palatina maior, retalho de espessura total (retalho raquete), roda o
retalho para dentro do espaço para formar tecido mole depois.
▪ sutura
▪ região palatina fica com osso exposto, placa vai proteger até fazer epitelização. Coloca cimento cirúrgico na placa
protetora (ela alivia a dor, protege a ferida e acelera a cicatrização).
Comunicação centralizada: faz duas incisões laterais (uma de cada lado), descola e sutura no meio. Ficam 2 áreas
desnudas.
→ Complicações pós-op
- Trismo
- Edema: associado ao descolamento e tensionamento realizado.
- Equimose/hematoma
- Hemorragia
- Alveolite
- Abscesso
- Osteomielite
● Hemorragia
Incomum, mais relacionada ao não cuidado do pós-op por parte do paciente.
- Fazer anamnese geral (doença de base que justifique sangramento maior: hereditárias, como hemofilas; alterações
adquiridas, como hepatopatias)
- Fazer anamnese específica e medicamentoso (uso de anticoagulante, hipertensão)
- uso crônico de aspirina e anticoagulantes
- uso de antibióticos de amplo espectro -> diminui produção de vitamina K, que é um fator importante para
coagulação
- álcool -> cirrose -> diminui fatores de coagulação (hepatopatia)
- drogas quimioterápicas -> diminui plaquetas
- PA elevada.
Controle de hemorragia: quando não há comprometimento sistêmico, o protocolo é básico e de resposta rápida
Anamnese e história do sangramento (questiona se bochechou muito. É contraindicado bochechar e cuspir no pós-op,
em caso de resposta positiva, encontrou a causa do sangramento).
Causa: sangra muito porque a pressão ocorre dentro do alvéolo e o coágulo começa a se fazer fora, com o
sangramento excessivo, vai formando coágulos ao redor do coágulo antigo, que é consumidor de fator de coagulação
e está longe do local do sangramento. Ao retirar o coágulo antigo, é possível acessar o local e realizar hemostasia.
- Anestesiar
- Irriga bastante e aspira
- Remover todo o coágulo antigo
- Comprime a região
- Sutura
- Coloca uma gaze nova e comprime por 30min
- Havendo necessidade, hemostásticos
● Alveolite
É quando o coágulo de sangue que se forma no pós-op se desloca, se degenera ou não é formado completamente.
Isso deixa os nervos e os ossos expostos, alvéolo seco e vazio.
O paciente fica bem nos 2 primeiros dias. A partir do 3 dia inicia dor forte (não passa com analgésico) e odor fétido.
Clínica: visualização do coágulo necrosado ao abrir; ou alvéolo seco, ausência do coágulo.
▪ Fatores de risco
- Mandíbula – principalmente região de 3M, é um osso mais compacto e menos vascularizada;
- Paciente fumante
- Idade aumentada
- Trauma cirúrgico
- Pericoronarite prévia
- Pacientes do sexo feminino – principalmente quando fazem uso de pílula anticoncepcional.
▪ Tratamento
- Irrigação e aspiração
- Curativo Alveolar
Analgésico – Alvogyl ou óxido zinco e eugenol
- Esperar a formação de um novo coágulo.
Ausência de espaço no arco + rizogênese incompleta: abrir espaço e tracionar ortodonticamente há chance do dente
erupcionar na cavidade oral. Sem força eruptiva, para conseguir que o dente seja erupcionado, será necessário acessar
dente cirurgicamente e tracioná-lo.
- Condições de tracionamento: se o dente não tiver mais força eruptiva o cirurgião tem que dar condições para
tracionamento através de exposição (e colocação de brackets) ou de luxação (não utiliza mais).
Técnicas
▪ Ulotomia
Remoção da mucosa que está recobrindo o dente. Na periocoronarite, a remoção do “capuz”/tecido gengival, chance
de recidiva é de quase 100% ou então se o dente erupcionar ele não terá saúde na distal.
É válida apenas na situação em que o dente incluso está retido por uma fibrose na gengiva (perda precoce da dentição
decídua, gengiva fica fibrótica). Tira uma pequena camada de tecido ceratinizado e o dente erupciona.
Desvantagem: perde porção de gengiva inserido. Ao realizar a técnica, é preciso ter o cuidado de deixar uma gengiva
inserida para que o dente se posicione adequadamente na arcada. Se deixar gengiva livre, o dente pode ter uma coroa
clínica maior e mais propenso a retração gengival.
▪ Exposição Palatina
Localiza o dente, descola, osteotomia, volta o retalho em posição abrindo a fenestração necessária para a erupção do
dente, depois sutura e coloca o cimento cirúrgico para dar conforto na cicatrização. Uma semana depois tira o cimento
cirúrgico, os pontos e o ortodontista cola os brackets para fazer o tracionamento desse dente
▪ Exposição Vestibular
Geralmente é feito em dentes muito profundos em que não se pode fazer reposição apical do retalho, é feita incisão em
mucosa livre. Dente erupciona com coroa clínica grande e sem gengiva inserida, sem saúde adequada.
Em casos como esse, para evitar que o dente erupcione em mucosa livre, é feito o descolamento do retalho, faz
osteotomia, exposição do dente, colagem de bracket transoperatório deixando o fio de aço no tecido, debaixo da
mucosa. Faz o tracionamento normal e o dente erupciona em gengiva ceratinizada.
▪ Osteotomia individual
Utilizada em dentes anquilosados; faz incisões verticais no retalho, osteotomia no bloco ósseo contornando a raiz do
dente, e traciona todo o bloco. Dente continua anquilosado, porém posicionado na arcada.
▪ Autotransplante
Molar com cárie extensa e sem chance de reabilitação com previsibilidade. É extraído esse elemento e feita a exodontia
do 3M com rizogênese incompleta e colocado no alvéolo desse molar cariado. É fixado com a própria sutura e
acompanhado.
Cirurgia Pré-Protética
Qualquer procedimento cirúrgico, realizado na cavidade oral com objetivo de melhorar a adaptação de próteses com
o processo alveolar.
Objetivo:
- Instalação de implantes no local
- Adaptação protética
A simples remoção de espículas óssea com limas para acertar o rebordo alveolar já pode ser considerado uma cirurgia
pré protética (importante após qualquer exodontia).
Indicação:
- instalação de implante
- adaptação de PPR ou PT (presença de torus)
- rebordo em que não foi realizado abaulamento após exodontia
É necessário fazer o abaulamento do rebordo sempre após a exodontia, para posterior reabilitação protética e não
fique irregular. Com o tempo, um lado fica mais reabsorvido que o outro e prótese desadapta (mastigação unilateral).
É difícil ganhar osso nessa região, e aí tem que abaixar do outro lado, e paciente perde mais osso.
Após remoção de espículas ósseas, 3-4 semanas de pós-op paciente está liberado para confecção de nova prótese.
A prótese mal adaptada traumatiza a mucosa vestibular, podendo gerar hiperplasias localizadas ou atingindo todo o
rebordo do paciente → remove antes de confeccionar uma nova prótese.
Uma vez que não mastigamos igual nos dois lados temos um desgaste da prótese desigual, o que irá desadaptá-la
também, trazendo prejuízos ao paciente.
A reabsorção óssea alveolar é uma coisa imprevisível, você não tem como mensurar o quanto de reabsorção o
paciente vai ter, pois envolve uma série de fatores locais e sistêmicos. A perda do estímulo com o edentulismo vai
causar reabsorção.
Reabsorção óssea pode dificultar ou inviabilizar a reabilitação por prótese ou por implante.
Cuidados que temos que ter para instalar uma prótese no rebordo:
- Profundidade adequada do fundo de vestíbulo. Necessidade de aprofundamento: Fundo de vestíbulo raso, quando
paciente falar, a prótese fica solta, desadaptada.
- Relação apropriada dos maxilares nos planos sagital, transversal e axial (o osso precisa está proporcional, igual nos 3
planos)
- Rebordo alveolar em forma de “U”
- Componentes verticais o mais paralelo possível (reabsorção comprometendo dimensão vertical, maior de um lado do
que do outro, abre espaço para mobilidade da prótese)
- Ausência de protuberâncias ou irregularidades de tecidos moles e duros
- Qualidade e quantidade óssea suficiente para permitir função e prevenir fratura de mandíbula (importante em casos
de implantes)
- Proteção do feixe vásculo-nervoso alveolar inferior (ex: quando a mandíbula reabsorve, o nervo mentoniano todo
região mais superior, podendo ocorrer exposição – paciente sente choque durante mastigação mesmo sem utilizar
prótese. Mandíbula reabsorvida e forame mentoniano facilmente palpável. Paciente precisa de uma reconstrução
óssea para conseguir adaptar prótese)
- Ausência de condições patológicas (solicitar uma panorâmica para planejamento protético -> dá visão geral da
condição óssea, dentes inclusos ou raiz residual no alvéolo que podem aparecer devido reabsorção)
Caso clínico: Uma paciente chegou com aumento de volume na vestibular, tinha um molar e os incisivos centrais.
Ocorre protuberância, arrebenta, e prótese fica solta e líquido salgado na boca. Tinha uma prótese com desgaste,
alívio para espaço com aumento de volume (cisto). Foi necessário abrir, remover o cisto, as exodontias e confeccionar
nova prótese, paciente ficou com uma perda óssea grande na região.
Avaliação e planejamento para reabilitação por prótese → restabelecer função e estética.
- Histórico do paciente (anamnese completa)
- Há quanto tempo fez as exodontias
- Queixa principal
- Expectativa do paciente
- Viabilidade da obtenção de resultados estéticos e funcionais satisfatórios
Na maioria das vezes paciente quer fazer implantes, principalmente na mandíbula devido falta de adaptação da
prótese (reabsorção óssea).
▪ Reconstrução: Definição de enxerto: Transplantação de uma parte do organismo animal para outra região do
mesmo ou de outro indivíduo.
Alógeno
Entre indivíduos da mesma espécie (ossos de cadáveres, banco de ossos tratados)
- Desvantagem: maior índice de rejeição
Xenógeno
entre animais de espécie diferentes (bovinos são mais utilizados. Tratados em altas temperaturas. Acima de 1000 °C)
- Vantagem: Baixa rejeição
Limitação: proibido por algumas religiões
Biomateriais Sintéticos
enxertos sintéticos (tentativa de mimetizar o osso)
▪ PRÓTESE E IMPLANTE
Estética e função: qualidade e quantidade de osso.
Numa exodontia de um elemento dentário, em aproximadamente 3 meses, ocorrerá 50% de reabsorção desse osso,
tanto vertical quanto horizontal. Se demorar mais de 3 meses pra instalar um implante, não será possível realizar o
procedimento com a mesma facilidade, será necessário reconstruir o alvéolo e depois reabilitar com implante. Porém,
se logo após a exodontia, realiza um enxerto e instala o implante, preserva-se o alvéolo e viabiliza procedimento.
Osteoindução
Enxerto induz as células a produzirem osso na região. Autógeno é o único.
Osteocondução
Realizado por enxertos autógeno, alógeno, xenógeno e biomateriais sintéticos. Enxerto serve como local de
deposição óssea (ele não forma e nem induz formação óssea) serve como lugar onde vai ser depositado osso pelas
células.
Osteopromoção
Realizado apenas pela membrana. Forra alvéolo com ou sem enxerto, com a função de impedir que as células do
tecido conjuntivo penetrem invaginando em determinada região dificultando a formação óssea. Funciona como uma
barreira de proteção e estabilização de enxerto.
Obs.: existe um material, PTN, capaz de fazer osteocondução e osteoindução (custo elevado).
Ex.: paciente perde IC pode fazer implante imediato ou, num segundo tempo cirúrgico fazer o enxerto com
biomaterial e coloca membrana. Em média, com 90 dias é possível realizar implante. Importante que tenha menor
trauma possível e não deixar espículas ósseas no alvéolo.
Desvantagem do enxerto autógeno: promove a abertura de 2 sítios cirúrgicos e pode limitar o paciente (pode ter
incômodo na região doadora – dor pós-op –, dependendo da área, por exemplo a perna, ilíaco, o paciente pode ficar
mancando depois).
Quando coloca enxerto precisa que fixa-lo com dois parafusos de cada lado, pois senão o enxerto fica frouxo, roda, e
acaba sofrendo reabsorção, e possível infecção.
A cada dia, o paciente dá 1 mm de volta no parafuso (1x/dia 1 volta; 2x/dia ½ volta; 4x/dia ¼ de volta – ideal).
Só começa a rodar o parafuso do 5-7 dia da instalação do distentor, para esperar a formação inicial de osso. Só para de
rodar quando alcança ganho ósseo estimado.
- Pode ser imediata (durante cirurgia) ou mediata (quando não é realizada durante a cirurgia, é necessária num
segundo momento).
- realizar em maior ou menor grau. Depende de quantos dentes estão sendo extraídos e de como está o alvéolo do
paciente.
Em exodontias simples: compressão bidigital, uso de limas e se necessário usar a goiva e instrumentação rotatória
(broca de tungstênio).
Em exos múltiplas: melhor técnica para regularizar os bordos -> TÉCNICA DE DEAN. Remove os septos com a goiva ou
com a broca de tungstênio, passando por todos os septos e faz a compressão (técnica indicada para próteses).
2) Exostose
São protuberâncias que ficam na região vestibular superior, geralmente são assintomáticas.
Sintomática quando paciente traumatiza, mastigação pode causar dor.
Pode-se apresentar em todo o rebordo ou unitárias, separadas.
O problema comum desses casos, na hora de descolar o tecido na região da protuberância, rasgar o tecido pois está
muito aderido ao osso e precisa contornar (precisa suturar essa região rasgada).
Após o descolamento do tecido, com broca de tungstênio sob irrigação com soro fisiológico desgasta acertando essas
protuberâncias, deixando mais aplainado possível. Logo após, passar a lima num movimento único, de dentro para
fora.
3) Tórus
Multifatorial, assintomático e morfologia variada.
- Técnica
Incisão para remoção de torus palatino vai ser a incisão em “Y” ou “duplo Y”, expõe o torus e para manter exposto ao
invés de tirar utilizando afastador ou pode suturar as bordas do retalho e prender no rebordo ou nos dentes enquanto
fazemos a remoção (evita que retalho se solte e instrumental rotatório passe sobre o tecido).
Faz canaletas com broca esférica em caneta de alta rotação, faz uma vala central no torus, na vertical, e outras
horizontais, segmentando (“quadradinhos”), e cliva com o martelo. Com broca tungstênio acerta o osso.
- Indicação
Trauma na mucosa que o recobre;
Utilizar em implantes osteointegrados;
Adaptação de próteses;
Comprometimento da posição fisiológica da língua, mastigação e deglutição.
Pinça com a allis para hemostasia e estabilização do tecido, cirurgião puxa o lábio e aixulizar a pinça e incisa. Faz de
um lado e depois do outro para deixar cicatrizar por segunda intençao e não perder rebordo.
Síntese por primeira intenção: perde o rebordo ao aproximar tecido, prótese traumatiza e forma nova lesão.
● Frenectomia
Labial: Pode ser apenas na vestibular ou podem alcançar o palato separando o dente.
A parte central palatino do freio é muito vascularizada, faz por ultimo para ter uma melhor visualização do campo.
O melhor momento para fazer a frenectomia é quando os caninos estiverem erupcionando pois, a tendência é quando
os caninos erupcionarem o freio e espaço diminuam (se o tecido for muito fibroso, o canino vai descer fora da posição
e o frenulo não vai mexer).
Ideal: quando o paciente já estiver usando aparelho ou com os brackets colados. Se retirar o tecido e não colocar o
aparelho, ocorre recidiva.
Indicação:
- comprometimento periodontal (dificuldade de higienização).
- protética – deslocamento, não há selamento periférico da prótese; desconforto para o paciente
- finalidade ortodôntica
- ulcerações
3) Zetaplastia
Faz se uma incisão no meio do freio em cada ponta e roda o retalho sup e inf. A indicação também é freio de base
estreita.
FREIO LINGUAL
- Mucosa
- Tecido conjuntivo frouxo e denso
- ocasionalmente, fibras do músculo genioglosso
Quando está muito inserido não consegue encaixar as duas pinças (realiza técnica de asher modificada)
Técnica
1- Anestesiar o nervo lingual bilateralmente
2- anestesiar a ponta da lingua do paciente, para passar um fio de sutura, “U”, de cima para baixo e de baixo para cima
para amarrar e suspender a língua -> pescaria.
3- Duplo pinçamento, pinça de baixo protege a carangula (saída da glândula submandibular) e a região de assoalho
bucal, e a de cima, mais próximo da base da língua
4- Divulsionar toda região da lingua para soltar a musculatura (mudança imediata)
5- Sutura bordas no final (em mucosa, pontos frouxos)
6- Encaminhar para a fono.
Cistos Odontogênicos
Cavidade patológica, revestida por epitélio odontogênico, contendo material sólido ou semisólido em seu interior.
Nessa situação, tem-se uma pressão osmótica constituída no local, ou seja, temos um gradiente de concentração
entre os meios intra-cístico e extra-cístico, devido epitelio odontogênico funcionar como uma membrana
semipermeável.
Dentro do cisto existe um meio muito concentrado, contém muitas proteínas e restos celulares, enquanto o meio
externo, é pouco concentrado. Então ocorre entrada de líquido causando o aumento do cisto, crescimento indistinto
da remoção da causa. Crescimento por osmose e radial.
Etiopatogenia
+comum -> Cisto inflamatório (periapical): cárie, necrose da polpa, toxinas bacterianas chegam a nível de periápice,
isso estimula uma proliferação celular e de vasos, promovendo uma radiolucidez local. Lesão periapical → Granuloma.
Se remover a causa (tratamento endodôntico ou exodontia) -> involução da lesão. Crescimento da lesão é dependente
da causa.
Se inflamação que está causando proliferação de vasos sanguíneos, reabsorção óssea, persistir e chegarem células
inflamatórias, passa a estimular restos epiteliais de Malassez que existem na região de osso alveolar.
Essas células epiteliais se proliferam, se replicam, se estimulam. De 1 célula, se formam 2, de 2 se formam 4 e assim
sucessivamente por progressão geométrica, mitose, formando uma massa epitelial.
O nutriente para essa massa epitelial vem dos vasos sanguíneos da periferia e os nutrientes para as células mais
centrais chegam por difusão.
Conforme a massa cresce, a célula mais central morre, falta nutriente e oxigênio e ocorre necrose liquefativa. Nesse
momento, temos uma cavidade patológica, revestida por epitélio, contendo material líquido ou semilíquido em seu
interior → Cisto.
E tem-se uma diferença de gradiente de concentração com o meio externo. Meio externo que é hipotônico e um meio
interno que é hipertônico, separados por uma membrana permeável. Nesse momento, o crescimento do cisto é
independente de inflamação. Mesmo retirando a causa, vai continuar entrando líquido e crescimento do cisto. Logo,
há o ganho de líquido e continua ocorrendo necrose celular na periferia desse cisto e sempre vai ter uma diferença de
concentração, cada vez mais hipertônico.
Antes de haver a morte das células centrais por necrose liquefativa, não é um cisto, e sim um granuloma. No cisto,
vai haver um gradiente de concentração e o crescimento é independente da causa.
O granuloma é dependente da causa, se retirar a causa, ele involui.
Uma lesão grande não necessariamente é um cisto, pode ser um granuloma grande. Trata-se o canal e observa. Se
involuir: granuloma; se persistir e aumentar de tamanho: cisto.
Se involuir e parar numa pequena imagem radiolúcida -> cicatriz periapical.
Classificação
Desenvolvimento
Não tem etiopatogenia inflamatória; desconhecida, exceto o cisto de erupção.
- Dentígero ou folicular
- Erupção
Não é um cisto verdadeiro pois não é revestida por epitélio. Durante o processo eruptivo, o dente rompeu um vaso e
formou um hematoma na região. Não cresce, fica estabilizado.
Tratamento: ulotomia, remoção do tecido que recobre, drena o hematoma e dente erupciona.
- Gengival do recém-nascido
- Gengival do adulto
- Periodontal lateral
- Odontogênico glandular
Inflamatório
- Radicular -> variantes: residual e lateral
- Paradental -> associada a 3MI. O estímulo para sua formação: pericoronarite. Processo inflamatório estimula
desenvolvendo esse cisto.
Lesão periapical grande TENDE a ser cisto e não granuloma por estar há um maior tempo, pela possibilidade de ter
evoluído de granuloma para cisto. Mas não é uma regra. Independente do tamanho, se involuir com o tratamento e
remoção da causa não é cisto.
Se involuir e parar numa pequena lesão, é cicatriz periapical (forma tec conjuntivo fibroso).
Em exodontia, importante verificar ápice. Se deixar lesão residual, pode evoluir.
Vantagens
procedimento simples, rápido, de pouca morbidade, permite neoformação óssea progressiva, e o aproveitamento de
dentes inclusos.
Desvantagens
não permite a avaliação histológica total da peça (apenas do fragmento removido);
precisa da colaboração do paciente (é muito difícil a higienização da região);
pode ser apenas uma das etapas do tratamento (formou osso só até um ponto e precisou ser feita uma enucleação
depois).
Enucleação
Remoção completa da lesão. Tratamento definitivo.
- Dissecção – disseca e remove a lesão como um todo.
- Curetagem – quando não conseguimos dissecar e a lesão acaba sendo removida por fragmentos.
Vantagens
permite a avaliação histopatológica total da peça, não necessita da colaboração do paciente;
é o tratamento definitivo sempre.
Desvantagens
em alguns casos não permite o aproveitamento de dentes inclusos;
não permite a neoformação óssea da periferia de maneira progressivo;
tratamento um pouco mais agressivo;
pode apresentar risco de fratura mandibular.
→ PUNÇÃO: líquido amarelo citrino (devido aos cristais de colesterol, causado pela necrose liquefativa); amarronzado:
infecção secundária.
obs.: ceratocisto – líquido ceratinoso, aspecto de vela derretida.
Cisto tem lumen, cavidade; tumor é uma massa. Pode apresentar líquido amarelo citrino em punção devido à necrose
liquefativa em algumas áreas, mas não é cisto.
Cisto Radicular
- 35% das lesões periapicais (65% são granulomas, se tratar, lesão involui)
- Geralmente assintomáticos (achados radiográficos);
- Crescimento lento;
→ Etiopatogenia
Cárie profunda, promoveu necrose pulpar, toxinas chegaram ao periápice, estimulam a proliferação de restos
epiteliais e vasos sanguíneos, forma-se uma massa (granuloma). Essa massa recebe nutrição da periferia e as células
centrais deixaram de receber nutrientes e morreram por necrose liquefativa (cisto), tem-se, então, uma cavidade
patológica revestida por epitélio, contendo material líquido ou semilíquido, com diferença de gradiente de
concentração. Não existe mais uma relação causa/efeito.
→ Aspecto radiográfico
Lesão radiolúcida, unilocular, contornos bem definidos, associada a região periapical ou lateral da raiz (presença de
canal lateral) de um elemento dentário, com um halo radiopaco (uma margem esclerótica). Como o crescimento é
lento, o organismo tem tempo de formar osso mais denso ao redor da lesão para tentar isolá-la do resto do corpo.
→ Histopatológico
epitélio odontogênico com lúmen cístico e cápsula de tecido conjuntivo fibroso. Dentro do lúmen vemos cristais de
colesterol.
- associada à região periapical -> cisto periapical
- posicionado lateral à raiz -> radicular lateral
- associada ao rebordo alveolar edêntulo -> cisto residual
- associada a coroa de dente incluso -> cisto folicular ou dentígero
→ Tratamento
marsupialização e/ou enucleação, depende da necessidade de cada caso.
Variantes
cisto residual (remover o dente e não tirar o cisto, ele continua evoluindo. Não existe involução do cisto);
cisto radicular lateral (as toxinas vão para uma região mais lateral na raiz).
Importante → Enucleação só é realizada após tratamento endodôntico do dente associado à causa. Se mantiver a
causa, vai desenvolver outro cisto.
Marsupialização: punção amarelo-citrino + Enucleação: Faz osteotomia e remove a cápsula fibrosa.
→ Aspecto radiográfico
lesão radiolúcida, unilocular, de contornos bem definidos, com uma linha radiopaca ao redor da lesão (para dar tempo
de formar osso denso ao redor da lesão e tentar diminuir o crescimento dela), associado a um dente incluso;
→ Histopatológico
epitélio odontogênico com lúmen cístico e cápsula de tecido conjuntivo fibroso. Dentro do lúmen vemos cristais de
colesterol.
→ Tratamento
marsupialização (permite a manutenção do dente incluso);
enucleação (caso de 3º molar).
Ou associados.
→ Variantes
cisto de erupção (não é um cisto verdadeiro, é um hematoma de erupção, ele não tem crescimento e seu tratamento
geralmente é ulotomia – retira camada de fibrose – para erupcionar na cavidade bucal. É uma cavidade patolgica mas
não é revestida por epitélio e não tem gradiente de concentração, não evolui).
cisto folicular inflamatório (etiopatogenia inflamatória: cárie profunda na região de molar decíduo, toxinas
bacterianas se direcionam para o periápice, que ainda não está totalmente formado, logo abaixo estão pré-molares
permanentes, isso estimula o acúmulo de líquido entre o folículo pericoronário e o dente, tem-se gradiente de
concentração e formou-se o cisto folicular inflamatório), restrito aos pré-molares inferiores, pois os outros dentes
esfoliam muito rápido. Histológico: tecido conjuntivo fibroso, células inflamatórias no lúmen cístico).
Lesão radiolúcida, unilocular, de contornos bem definidos, associada a presença de dente incluso
- evolução lenta: Cisto folicular
- evolução rápida: ameloblastoma unicístico.
Nesse caso muda a conduta do tratamento, por isso deve-se fazer uma biópsia incisional e não uma enucleação total
da lesão. Enucleação (lesão, 3 e 2 molar) + curetagem.
Ceratocisto Odontogênico
- Cresce tanto por osmose (cresce radialmente. pouco) quanto por proliferação celular (cresce para a região de menor
resistência que são os espaços medulares, com tendência antero-posterior. Pouco Latero-lateral);
- Acomete pacientes entre 10 e 40 anos de idade;
- Tem predileção por mandíbula, região posterior;
- Possui crescimento rápido e sem expansão de cortical;
- Aspecto radiográfico: lesão radiolúcida multilocular ou unilocular de contorno mal definidos (bocelar).
- contém ceratina dentro do lúmen cístico, no epitélio.
Histopatológico
Contém céls empalizadas, epitélio odontogênico são ceratinizadas e ocorre descamação desse epitélio em direção
ao lúmen cístico, garantindo crescimento por osmose, dando uma coloração esbranquiçada para o tecido presente
no interior do lúmen (aspecto de vela derretida).
Tratamento
Enucleação (não se admite marsupialização, pelo grande grau de recidiva)
Está associado à Síndrome de Gorlin e Goltz. Características: costela bífida e ceratocistos múltiplos, calcificação
precoce da foice cerebral, bossa frontral, prognatismo mandibular.
Grande risco quando são múltiplos: fratura óssea devido múltiplas enucleações e necessidade de enxertos.
Muito agressivo, com altos índices de recorrências.
IMPORTANTE: Por crescer por proliferação celular, se ficar pedaço de cápsula ou epitélio, haverá recidiva. Na cápsula
existe resto de epitélio, cistos satélite. Isso permite novo desenvolvimento de cisto caso não remova toda lesão.
As células da camada basal são pararelas umas às outras, chamadas de pedras tumulares ou pedras de túmulo. As
células superficiais, em direção ao lúmen têm ceratina e descamam em direção ao lúmen cístico, a cápsula de tecido
conjuntivo não é tao fibrosa, não é tão espessa quanto a capsula do cisto residual ou cisto folicular.
Tumores Odontogênicos
A classificação preconizada de acordo com a origem: epitelal, ectomesênquimal ou mista.
EPITELIAL
- Ameloblastoma sólido/tipo multicístico
- Ameloblastoma extra ósseo/tipo periférico
- Ameloblastoma Desmoplásico (sólido. difere pela predileção de região anterior de maxila)
- Ameloblastoma tipo unicístico
- Tumor odontogênico epitelial calcificante
- Tumor odontogênico escamoso
- Tumor odontogênico adenomatóide
- Tumor de células Claras. OMS 1992 → Carcinoma de células Claras - É muito raro. Antes classificado como benigno,
e depois maligno, com a nova classificação.
Ameloblastoma
86% sólido, multicístico
Exige tratamento radical, ↑índice de recorrência, precisa de margem de segurança; alta ocorrência do desmoplásico.
13% unicístico
Prognóstico totalmente diferente dos outros ameloblastomas, comportamento menos agressivo. Não precisa do
tratamento tão radical como do Ameloblastoma sólido.
1% periférico
geralmente é um achado: lesão parece uma hiperplasia gengival (como uma hiperplasia fibrosa), faz a remoção e no
diagnóstico tem ameloblastoma periférico. Pode ter recorrência, faz-se uma nova cirurgia mas sem necessidade de
tratamento radical (como ressecção com margem de segurança). Apenas obturação da lesão já é o suficiente para
uma boa resolução do quadro clínico.
(14% dos ameloblastomas – unicístico e periférico – não necessitam de tratamento radical. Enucleação com margem
de segurança).
1) Ameloblastoma Sólido/Multicístico
- 3ª a 7ª década de vida
- 85% em mandíbula, região posterior
▪ Aspecto Radiográfico
Lesão radiolúcida, multilocular de contornos mal definidos e que essas trabéculas ósseas formam aspecto de favos de
mel e bolhas de sabão.
▪ Histopatológico
Folicular, plexiforme, células basais.
O diagnóstico de Ameloblastoma sólido é a presença de aspecto plexiforme, tipo folicular.
DESMOPLÁSICO
característica clínica distinta -> predileção por região anterior de maxila.
▪ Tratamento
Cirúrgico radical: Ressecção óssea com margem de segurança, de 1 a 1,5 cm.
Alta recorrência. Paciente precisa ser acompanhado por, no mínimo, 7 anos.
Enxerto + anastomose: Reabilitação é desafiadora, reconstrução e ganho ósseo é muito complexa nesses casos. Abre o
leito, não tem mais lesão, acessa o vaso, é feita uma micro cirurgia de transplante ósseo. Sutura artéria e veia em seu
vaso receptor, respectivamente. Tem melhor prognóstico pois já está recebendo nutrição.
Enxerto livre: sem anastomose
2) Ameloblastoma Unicístico
- 2ª década de vida
- 90% em mandíbula, região posterior
- Comportamento menos agressivo que sólido.
- Pode ou não estar associado a um dente incluso. Diagnóstico diferencial com cisto dentígero/folicular; se não tiver
dente incluso associado, diagnóstico diferencial com cisto residual, ceratocisto odontogênico.
▪ Aspecto radiográfico
Lesão radiolúcida unilocular com contornos bem definidos, podendo ou não estar associado a dente incluso.
▪ Diagnóstico preferencial
Cistos odontogênicos (Cistos têm desenvolvimento lento).
▪ Histopatológico
- Luminal: Cresce em direção ao lúmen (melhor prognóstico)
- Mural: pra fora do muro (pior, pois pode deixar células tumorais na loja)
▪ Tratamento
biópsia incisional.
Tratamento cirúrgico conservador, com baixa recorrência.
Faz enucleação com osteotomia e extração de dentes associados, pela dificuldade de curetagem.
Se ficar restos de células tumorais, pode ocorrer recidivas.
Cistos odontogênicos são mais frequentes. Importante fazer o diagnóstico diferencial para conduta cirúrgica e melhor
prognóstico.
O tumor odontogênico classificado pela OMS como mais comum é o Odontoma. Respostas para concursos. (mas não é
considerado por alguns autores, pois histologicamente é esmalte, dentina e polpa, e não tem capacidade proliferativa.
Não o consideram como tumor verdadeiro, e sim como hamartoma). Mas se pensar em tumor odontogênico
VERDADEIRO é o ameloblastoma e em segundo, tumor odontogênico adenomatóide.
1) Odontoma
2) Ameloblastoma
3) Tumor odontogênico adenomatóide
▪ Aspecto radiográfico
Lesão, que varia de radiolúcida unilocular, de contorno bem definido, associada a dente incluso e não respeita,
ultrapassa, a linha cemento-esmalte.
Nem sempre é radiolúcida, dependendo do estado de maturação, é mista, com focos radiopacos em seu interior.
Focos radiopacos: presença de calcificações. Material calcificado que são os pites radiopacos que aparecem na lesão.
Esses pites ficam próximos à caroa do dente incluso.
▪ Tratamento
Enucleação por dissecção
▪ Histológico
as células do tumor odontogênico se organizam parecendo ácidos de glândulas salivares.
Epitélio odontogênico está disposto em formas parecidas com glândulas salivares.
ECTOMESÊNQUIMAL
- Fibroma Odontogênico
- Mixoma
- Cementoblastoma
Mixoma
- 25 a 30 anos de idade
- Pequena predileção por mandíbula em relação a maxila
▪ Aspecto radiográfico
lesão radiolúcida multilocular de contorno mal definido, onde as trabéculas ósseas tendem a se dispor em noventa
graus entre si, lembrando teias de aranha ou raquetes de tênis.
▪ Histopatológico
- Lesão mixomatosa que lembra geleia de wharton da embriogênese (característico da lesão)
- Variação histológica MUITO RARA, MAS QUE AJUDA NO DIAGNÓSTICO: Fibro-mixomas, que é este mesmo tecido
mixomatoso, mas com maior quantidade de tecido conjuntivo fibroso.
▪ Tratamento
- ressecção com margem de segurança
- Enucleação por curetagem severa (lesões pequenas) ou ressecção óssea com margem de segurança, enxerto livre,
sem anastomose, e ainda assim terá alta recorrência (casos moderados).
Odontoma composto
- Maxila (anterior)
- Grupos de dentes com tamanho e forma diferentes, múltiplas estruturas que lembram dentículos envolvidos com
tecido conjuntivo frouxo, tem esmalte, dentina e polpa pra se organizar.
- Não é feito histopatológico.
- Não há recidiva. importante retirar todos os dentículos durante a cirurgia. Faz-se radiografia pós-op para confirmar.
▪ Aspecto radiográfico
Halo radiolúcido cincundando, pites radiopacos, mista, lembra radiopacidade de dentes. Quando abre, há tecido
conjuntivo frouxo, e este está agrupando esses dentículos.
Odontoma complexo
- Mandíbula (posterior)
- Massa amorfa calcificada radiodensidade igual ao do dente, circundada por halo radiolúcido – tec conj frouxo.
- Precisa de análise histopatológica.
▪ Aspecto radiográfico
Lesão radiopaca com halo radiolúcido espesso (tecido conjuntivo fibroso).
▪ Histopatológico
Esmalte, dentina, polpa e cemento amorfos, ao invés de forma de dentículos estão em massa amorfa calcificada.
- No lugar do odontoma complexo não tem osso. Precisa remover, pois se paciente sofrer trauma na região, pode
ocorrer fratura.
- Geralmente é um achado radiográfico, pois pode estar impedindo erupção de outro dente, ou associado a presença
de 3 molar.
▪ Tratamento
Enucleação.
Infecções Odontogênicas
1) Remoção da causa
- tratamento endodôntico
- Tratamento periodontal
- Exodontia
O tratamento com antibiótico é um coadjuvante, não se obtém resultado satisfatório sem a remoção do fator causal.
2) Terapia Antibiótica
- Antibioticoterapia empírica até resultados laboratoriais (aprox 4 dias) para evitar piora do quadro clínico
- Conhecer em geral os microrganismos que podem estar no local, pois em cada momento tem um responsável, a
infecção odontogênica é polimicrobiana mista. Importante conhecer o agente causador para iniciar intervenção com
maior especificidade.
Os principais são os Coccus Gram positivos aeróbicos (cárie, polpa) Coccus Gram negativos anaeróbicos e Bastonetes
Gram negativos anaeróbicos (infecção alcança tecidos mais internos, sem O2).
Bactérias facultativas tendem a perder para as bactérias estritamente anaeróbias, bastonetes Gram negativos.
Mudança no patógeno mais importante.
Num determinado momento, tem-se um patógeno principal (de acordo com o local de acometimento da infecção). Se
começa a se estender para tecidos internos, pode mudar o agente o principal (facultativos), e até anaeróbicos estritos.
● Etiologia
I) Pulpar
Tratamento endodôntico ou exodontia do elemento elimina causa.
II) Periodontal
Não há lesao cariosa, mas ao sondar elemento causador nota-se bolsa periodontal.
● Princípios gerais
O corpo humano está em contato constante com inúmeros patógenos, mas quase nunca há processo infeccioso, o
organismo consegue controlar e combater a agressão. Porém, a infecção é o poder dos patógenos (numerador) sobre
as defesas do hospedeiro (denominador).
Anamnese específica
ideia da evolução da infecção.
Evolução rápida: horas-dias -> bactéria muito virulenta.
Evolução lenta: semanas-meses-anos -> sinais e sintomas (secreção e dor) aparecem e somem (analgésico e
antibiótico) durante anos. -> bactéria pouco virulenta.
Exame físico, a temperatura axilar, frequência cardíaca, frequência respiratória, presença de face tóxica.
Óbito por infecção, geralmente é por septicemia, mas é comum obstrução de via aérea.
● Exames laboratoriais
Presença de infecção = ↑n° de leucócitos
Leucócitos: maduros/segmentados e imaturos.
Aumento de volume, bem delimitado, palpável, com flutuação, evolução lenta → abscesso
Face tóxica, aumento da frequência respiratória, aumento de volume, palpação pétria, não se sabe onde começa e
onde termina, evolução rápida → Celulite
ABSCESSO CELULITE
dor localizada, restrita ao aumento de volume dor intensa e generalizada
bordos circunscritos, delimitados bordos difusos
superfície flutuante superfície endurecida, pétrio
evolução lenta, crônica evolução rápida, aguda
bactérias anaeróbicas bactérias aeróbicas
As bactérias aeróbicas ficam mais próximas da “superfície”, a medida que a infecção vai se aprofundando começam a
surgir bactérias facultativas, a competição por oxigênio aumenta e surgem então as bactérias anaeróbicas.
O abscesso está mais associado à anaerobiose.
A celulite é um processo inflamatório muito intenso sem pus, porque muitas vezes não deu tempo das bactérias
morrerem, não teve ainda um combate celular, só vai começar a ter pus quando houver a fagocitose. Aeróbica, ainda
tem O2, evolução rápida.
● Tratamento
ABSCESSO
1) Remoção da causa
Tratamento endodôntico ou exodontia. Isso diminui a virulência.
2) Cirúrgico: Drenagem
Eliminando a secreção purulenta, diminui o número de bactérias de maneira significativa.
3) Tratamento de suporte
Antibioticoterapia, quando necessário.
Paciente saudável: Isso é suficiente para debelar a infecção, NÃO precisa de antibiótico.
- Pode-se prescrever analgésico e antitérmico (SOS). Geralmente não é prescrito, pois a melhora da febre e da dor é
um sinal de melhora do paciente e respondendo bem ao tratamento.
- Acompanhamento: diariamente pelo telefone; a cada 2 dias no consultório.
Paciente imunodeprimido ou até mesmo um diabético que seja compensado, mas que eu tenho medo da resposta
dele (baixa resposta a infecção, fagocitose), segue o protocolo (remoção da causa, drenagem, acompanhamento) +
profilaxia antibiótica (dose de ataque) antes da remoção e drenagem + terapia antibiótica, caso necessário.
OBS: Se for abscesso extra oral, devemos incisar e depois drenar.
CELULITE
1) Remoção da causa
- Pequenas a moderadas: não há secreção purulenta. Sem drenagem;
2) Tratamento de suporte
- Antibioticoterapia (Bactéria virulenta, ↑n°, ↓resposta do hospedeiro. Paciente não tem condição de combater
infecção sozinho).
- Analgésico e antitérmico. Sempre SOS, primeiro espera a resposta do paciente. Remover a causa e dar o antibiótico
já se tem uma boa resposta e deixa de apresentar dor ou febre. Ausência de dor e febre indica involução do processo
infeccioso (“fenômeno de melhora”)
- Acompanhamento: diariamente por telefone; e a cada 2 dias no consultório.
Caso clínico 1
Paciente com celulite, antiga, com tempo houve formação de pus.
Foi removida a causa (exo do elemento 26), drenagem do ponto de flutuação, e antibioticoterapia. Em dois dias depois
a paciente estava ótima.
Caso clínico 2
Paciente com celulite moderada a severa, deve ser tratada a nível hospitalar. Envolvimento de espaços faciais
profundos.
Faz remoção da causa, tratamento cirurgico e antibioticoterapia.
- Trismo severo, dispneia e disfagia.
- Anestesia geral – broncofibroscopia (técnica anestésica: entubar o paciente, o tubo passa pelo nariz e sai na
traqueia). Em casos de riscos graves de obstrução respiratória: traqueostomia.
- Tratamento de suporte: hidratação e medicação endovenosa. Antibiótico via endovenosa (por outras vias ele pode
não absorver direito).
- Paciente monitorizado regular, a cada 1h, pela equipe de enfermagem e a cada 3h pelo cirurgião. Curta térmica
ascendente ou descendente.
1) Adulto com HIV+ descompensado (desconhecimento da condição), com aumento de volume, espaços profundos
(temporal superficial, temporal profundo, masseter, pterigoideo medial), trismo 5-7mm.
Sob anestesia geral, foi drenado todos os espaços faciais, remoção da causa, antibioticoterapia agressiva.
2) Criança diabética descompensada (desconhecimento da condição), com infecção no 1MI, sem remoção da causa,
apresentou quadro de celulite e evoluiu para necrose – fasceíte necrosante cérvico-facial (complicação rara, quando
evolui passa a ter comprometimento cérvico-facial-toráxico). Paciente passou pela cirurgia e evoluiu muito bem.
● LOCALIZAÇÃO DA INFECÇÃO
1) Espessura das corticais ósseas
Infecção periapical chega a nível ósseo, dissemina-se radialmente. Difunde-se de acordo com as espessuras das
corticais ósseas para chegar ao meio extra bucal (espaço mandibular, fundo de vestíbulo, região sublingual, etc)
Ultrapassa região apical + destruição das camadas corticais ósseas: envolvimento de espaços faciais. aumento de
volume aparentes na face.
ICS
Raízes mais longas, verticais. Inserção do m. orbicular da boca, leva um aumento da região de fundo de vestíbulo ou
celulite no lábio superior (rara).
ILS
Inclinação de sua raiz é bem palatinizada, o aumento de volume se dá no palato.
CS
Raiz muito longa, acima da inserção do m. bucinador e m. orbicular da boca, aumento de volume no espaço canino,
um aumento de volume extraoral (elevação da asa do nariz).
PMS
Raiz vestibular (aumento de vol no fundo de vestíbulo) ou pra palatina (aumento de volume na palatina)
MS
Acima do m. Bucinador, envolvimento do espaço bucal, fundo de vestíbulo ou palato; quando a raiz é muito próxima
ao seio, aumento de volume no seio maxilar.
Raiz vestibular, abaixo do . bucinador, aumento de volume intraoral.
ICI e ILI
Raízes curtas, aumento de volume intraoral, no fundo de vestíbulo.
CI
Raízes longas, aumento de volume na região submentoniana.
PMI
Aumento de volume no espaço bucal, submandibular ou sublingual.
MI
Aumento de volume na região sublingual, submandibular, espaço bucal, e fundo de vestíbulo.
- Depende da relação do ápice com as inserções musculares, espessura cortical e arranjo das fáscias musculares.
- infecções mais graves: envolvimento de espaços comunicados entre si: espaço submandibular bilateral, espaço
submentoniano bilateral e sublingual bilateral: quadro de Angina de Ludwig, paciente corre risco de vida.
● Antibioticoterapia
Seleção empírica. Aguarda resultados dos exames laboratoriais.
1 escolha → Penicilina. A penicilina de escolha é a Amoxicilina (dose mínima de 500 mg de 8/8 horas) amplo espectro
(envolve maioria das cepas causadoras de infecção odontogênica). Estável em pH ácido – terá maior padronização da
sua absorção.
Obs.: Quando se toma 500 mg, o fármaco é absorvido e ele vai chegar acima da concentração inibitória mínima
(concentração mínima para que se tenha efetividade terapêutica). Uma droga demora de 2-4 doses iniciais para
chegar à concentração inibitória mínima. Se quiser começar a efetividade do fármaco de maneira rápida faz-se a dose
de ataque que nada mais é do que tomar como dose inicial de 2-4 vezes a dose de manutenção.
Ex.: Dose de ataque → começa dando a primeira dose de 1g a 2g e depois mantém os 500 mg como dose de
manutenção.
3 escolha → Metronidazol associado à Penicilina. Sinérgico. Administrado apenas em associação. Efetivo contra
anaeróbios bucais.