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E-book-Controle de Dor em Cuidados Paliativos
E-book-Controle de Dor em Cuidados Paliativos
E-book-Controle de Dor em Cuidados Paliativos
Introdução 02
Avaliando a dor 05
Adjuvantes 13
Opioides 14
Efeitos colaterais 17
Rotação de opioides 19
Doses de resgate 19
Adição 19
Populações específicas 20
A Artmed 22
Referências 23
CONTROLE DE DOR EM CUIDADOS PALIATIVOS
INTRODUÇÃO
Cuidados paliativos são o conjunto de cuidados
e tratamentos ofertados para uma pessoa (e
para seus familiares conjuntamente) com algum
diagnóstico ameaçador à vida. Estima-se que,
a cada ano, 40 milhões de pessoas no mundo
necessitem de cuidados paliativos. Infelizmente,
apenas 1 a cada 10 pessoas que têm indicação
recebe esse tratamento. Aproximadamente
80% das indicações desses cuidados são
oriundas de três grupos de doenças: doenças
cardiovasculares, câncer e doenças respiratórias.
Apesar de, no imaginário geral, os cuidados
paliativos estarem associados com manejo
de fim de vida e definições de limitações
terapêuticas, eles são bem mais amplos e
devem ser realizados muito antes na história das
doenças. O grande objetivo de um tratamento
paliativo é melhorar a qualidade de vida dos
pacientes, familiares e cuidadores. Com isso,
busca-se reafirmar a vida, mantendo-a ativa,
completa e recompensadora, a despeito da
pessoa estar vivendo com uma doença grave.
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CONTROLE DE DOR EM CUIDADOS PALIATIVOS
Além disso, não se trata de uma “competição” com o tratamento Existem vários alvos de tratamento dentro dos cuidados paliativos,
modificador da doença. As duas abordagens devem ser usadas que vão desde o controle de sintomas somáticos (como dor,
de forma complementar. No início do curso, o enfoque é mais náuseas, prurido) até a abordagem de aspectos espirituais e de
curativo e de ganho de sobrevida. Com a progressão da doença, objetivos de vida.
costuma haver uma diminuição das expectativas e da importância Neste e-book, discutiremos o manejo da dor, mas é fundamental
de seu controle e o tratamento paliativo acaba tendo papel lembrar que cada paciente tem demandas individuais. Ou seja, o
central nos estágios mais avançados. A Figura 1 representa tratamento da dor é parte fundamental de um plano terapêutico
esquematicamente este conceito bem executado, mas não é suficiente de forma isolada; outros
sintomas e aspectos da vida do indivíduo também devem ser
abordados.
Figura 1. Modelo integrado de cuidados curativos e paliativos para doenças crônicas progressivas. Extraído de (2).
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CONTROLE DE DOR EM CUIDADOS PALIATIVOS
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CONTROLE DE DOR EM CUIDADOS PALIATIVOS
AVALIANDO A DOR
A dor é definida, pela Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor,
como uma “experiência sensitiva e emocional desagradável
associada ou relacionada à lesão real ou potencial dos tecidos.
Cada indivíduo aprende a utilizar esse termo através das suas
experiências anteriores”. Trata-se de uma definição ampla e que
deixa claro o aspecto individual e variável da percepção da dor. Do
ponto de vista neurológico, isso se explica pela inter-relação entre
córtex, sistema límbico e tálamo para a percepção da dor.
A seguinte classificação, em tipos, indica a possível origem ou
causa da dor e suas implicações terapêuticas:
• Dor nociceptiva somática: causada por ativação térmica,
mecânica ou química de receptores de dor em tecidos periféricos
– usualmente em articulações, ossos e músculos. Costuma ser
de fácil e precisa localização, sendo descrita em facada, dolorosa,
latejante ou pressão, e tende a piorar com movimento.
• Dor nociceptiva visceral: pode ser causada pelos mesmos
estímulos da dor somática, mas em receptores localizados em
órgãos internos - como cápsulas de órgãos, pleura. É menos
localizada, descrita em uma região mais ampla como cólica,
aperto, dolorosa ou facada. Além disso, costuma ter mais
manifestações autonômicas, como sudorese, palidez e bradicardia.
• Dor neuropática: causada por dano ou distúrbio do sistema
nervoso (central ou periférico), sem dano tecidual direto. Quando
acomete sistema nervoso periférico, manifesta-se como dor em
queimação ou ardência, com sintomas associados de alodínia
ou mesmo como calor, frio, formigamento ou coceira. Quando
se origina no sistema nervoso central, é menos localizada e é
usualmente desencadeada por isquemia ou desmielinização.
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CONTROLE DE DOR EM CUIDADOS PALIATIVOS
Apesar de essa classificação ser útil, deve-se lembrar que dor é A principal ferramenta para a avaliação da dor é a entrevista, a
um sintoma subjetivo e com variabilidade individual. Assim, alguns partir da qual é possível identificar característica da dor (fincada,
pacientes podem ter dor com características combinadas. cortante, queimação), intensidade, localização, fatores de agravo
A dor também pode ser dividida em sua cronologia. É aguda e alívio, cronologia (início, duração, frequência) e impacto nas
quando relacionada a dano tecidual e que desaparece em 3-6 atividades da vida diária. Também deve-se avaliar o impacto
meses, junto com a melhora do estímulo inicial. A dor crônica funcional da dor, explicitando quais atividades ela compromete.
tem duração maior que 1 mês após a cicatrização tecidual, é Esta parte da avaliação ajuda a determinar alvos terapêuticos,
relacionada a dano recorrente ou é persistente ou recorrente por > o que é especialmente importante em casos avançados, para
3 meses. pactuar o balanço entre controle da dor e nível de sedação.
Por fim, deve-se destacar o conceito de dor total, que envolve a A intensidade é o principal item na avaliação da dor no contexto
interação de fatores físicos, sociais, espirituais e psicológicos. de cuidados paliativos, uma vez que é a partir dela que será
Essa conceituação é importante porque engloba sensações selecionado o tratamento; também é com sua reavaliação
(sofrimentos, angústias) expressas como dor na falta de outro constante que é possível saber a resposta ao tratamento. Para
termo para identificá-las. Essa compreensão é fundamental para isso, existem diversos instrumentos – alguns gerais e outros para
evitar que se tente controlar etiologias não somáticas de dor situações específicas. Eles são úteis para aumentar a objetividade
com analgésicos clássicos. É também com base neste conceito da aferição da dor e para comparação de avaliações feitas por
(entre vários outros aspectos) que se compreende a importância profissionais diferentes ao longo do tempo.
da multidisciplinaridade no atendimento de cuidados paliativos
– por exemplo, não será possível tratar dor espiritual com uma
abordagem exclusivamente médica.
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CONTROLE DE DOR EM CUIDADOS PALIATIVOS
Os instrumentos mais utilizados são as escalas de dor visuais análogas ou verbais. A ideia é oferecer uma escala em que o paciente
selecione seu nível de dor para que se possa avaliar a resposta ao tratamento. A Figura 2 apresenta diferentes modelos de avaliação de dor
combinados e a correspondência entre elas.
Além dos apresentados na figura, pode-se utilizar a escala numérica de forma verbal com a seguinte pergunta: “Qual nota você dá para
sua dor em uma escala de zero a dez, sendo zero a ausência de dor e 10 a pior dor que você já teve?”. O ideal é que, dentro de uma mesma
instituição, utilize-se a mesma escala.
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CONTROLE DE DOR EM CUIDADOS PALIATIVOS
A despeito da possibilidade oferecida pelas escalas acima, existe, ainda, o desafio de pacientes com dificuldades de comunicação, o que
não é raro no contexto de cuidados paliativos. Para essa situação, existem outras escalas, como a escala para demência avançada (Pain
Assessment in Advanced Dementia - PAINAD) e a escala comportamental, para pacientes em contexto de terapia intensiva (Behaviour Pain
Scale). Elas estão apresentadas a seguir na Tabela 1 e na Tabela 2.
Tabela 1. Escala de Avaliação de Dor em Demência Avançada (validada para o Brasil) – PAINAD-BR. Extraído de (2).
Observe o paciente por 5 minutos antes de pontuar os comportamentos dele ou dela. Pontue os comportamentos de acordo com a tabela a seguir. O paciente pode ser
observado em diferentes condições (por exemplo, em repouso, durante uma atividade agradável, durante recebimento de cuidados, após receber medicação para dor).
Vocalização negativa Nenhuma • Fala baixa ou em baixo tom, de conteúdo • Resmungos ou gemidos altos.
desaprovador ou negativo. • Choros.
• Triste.
Expressão facial
Sorrindo ou • Assustada. • Careta.
inexpressiva • Franzida.
• Rígida.
• Tensa.
• Punhos cerrados.
• Andar angustiado/aflito,
Linguagem corporal Relaxada • Joelhos encolhidos.
de um lado para outro.
• Puxar ou empurrar para longe.
• Inquietação.
• Comportamento agressivo.
Consolabilidade
Sem necessidade • Distraído ou tranquilizado • Incapaz de ser consolado,
de consolar por voz ou toque. distraído ou tranquilizado.
Pontuação de 0 a 10, podendo ser classificada como apresentado na escala visual análoga.
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Relaxada 1
Parcialmente tensa (por exemplo: abaixa a sobrancelha) 2
Expressão facial Totalmente tensa (por exemplo: fecha os olhos) 3
Faz careta: presença de sulco perilabial, testa franzida
4
e pálpebras ocluídas
Sem movimento 1
Com flexão parcial 2
Membros superiores
Com flexão total ou flexão dos dedos 3
Com retração permanente: totalmente contraído 4
Tolera movimentos 1
Adaptação à Tosse com movimentos 2
ventilação mecânica Briga com ventilador 3
Incapaz de controlar a ventilação mecânica 4
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CONTROLE DE DOR EM CUIDADOS PALIATIVOS
CONCEITOS GERAIS
DO TRATAMENTO
A primeira questão no tratamento da
dor é lembrar-se de avaliar e reavaliar o
paciente constantemente, para garantir
identificação precoce e ajustes de
tratamento. As características da dor,
intensidade, tratamentos prévios, impacto
na funcionalidade, função hepática e renal
e o risco de adesão são todos fatores que
auxiliam na definição da estratégia de
tratamento.
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CONTROLE DE DOR EM CUIDADOS PALIATIVOS
Apesar de não ser uma regra, prefere-se analgésicos não opioides medicamentos. Doses adicionais de resgate para dor intercorrente
para dor somática, opioides para dor visceral e adjuvantes para devem estar previstas e orientadas.
dor neuropática. Os princípios do manejo da dor da Organização 3. O uso da escada analgésica da OMS (Figura 3) é o guia geral
Mundial da Saúde (OMS) são os mais utilizados para a para a seleção de medicamentos, combinando a potência dos
estruturação do tratamento. Eles recomendam que: fármacos com a intensidade da dor.
1. O tratamento seja preferencialmente por via oral, por ser menos 4. O tratamento deve ser adaptado para a situação do paciente e
invasiva. Na impossibilidade disso, opta-se pela via transdérmica, para as respostas individuais.
hipodermóclise, endovenosa, subcutânea e, por último,
intramuscular. 5.Deve-se estar atento a aspectos adicionais, como a necessidade
de reavaliação constante e ajuste de dose para períodos de
2. Os medicamentos devem ser administrados de forma fixa melhora e agravo da dor, bem como o monitoramento e controle de
e programada e não apenas quando a dor surge. Para isso, efeitos adversos.
deve-se levar em conta a intensidade da dor e a meia-vida dos
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CONTROLE DE DOR EM CUIDADOS PALIATIVOS
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA
DOR EM CUIDADOS PALIATIVOS
ANALGÉSICOS NÃO OPIOIDES
São mais usados para dor somática. Dipirona (500 a 2000mg até de 6/6 horas) e
paracetamol (500 a 1000mg até de 4/4 horas, não ultrapassando 4000mg ao dia)
são os fármacos mais utilizados desta categoria. O principal cuidado com uso de
paracetamol é hepatopatia, enquanto com a dipirona há o risco baixo de aplasia
de medula. Conforme a escada da Figura 3, são recomendados para dor leve,
com ou sem adjuvantes. Além disso, podem ser utilizados para limitar a dose de
opioides em dores mais intensas.
Anti-inflamatórios não esteroidais também podem ser utilizados no primeiro
nível do manejo, em especial para casos de dor visceral, dor óssea, muscular e
articular. Entretanto, tendem a ser menos utilizados que os fármacos anteriores
pelo pior perfil de efeitos adversos (lesão gástrica, perda de função renal, risco
cardiovascular).
Apesar de serem menos estudados, os medicamentos abaixo podem ser
considerados no tratamento da dor.
• Corticoides podem ter papel para manejo de dor, especialmente em neoplasias
com lesões que causam efeito de massa. Seu efeito é mediado pela redução de
edema e inflamação. Não existem doses bem definidas, mas tende-se a preferir
dexametasona de 1-10mg ao dia (usualmente 1-2mg). Dar preferência para a
administração matinal para melhor controle de efeitos adversos.
• Cetamina é um anestésico dissociativo e parece reduzir dor em casos graves,
porém às custas de mais náuseas. Uso endovenoso apenas.
• Os estudos com canabinoides são conflitantes e, de forma geral, não mostram
benefício para o controle da dor.
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CONTROLE DE DOR EM CUIDADOS PALIATIVOS
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CONTROLE DE DOR EM CUIDADOS PALIATIVOS
Equivalência em relação
Medicamento Doses Vias de uso à morfina oral
Comentários
Oral
Inicial: não determinada.
Enteral
Usualmente 5-10mg a cada
(oral, sonda Sua meia-vida curta deve ser usada como
4 horas.
Morfina de liberação nasoenteral ou A via endovenosa é 3 vezes vantagem para início de tratamento na
Máxima: não determinada. gastrostomia),
imediata mais potente que a oral. titulação de doses e para resgate em
Limitada pelos efeitos hipodermóclise,
adversos. endovenosa e pacientes de uso crônico.
subcutânea.
Administração a cada 4-6
horas.
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CONTROLE DE DOR EM CUIDADOS PALIATIVOS
Equivalência em relação
Medicamento Doses Vias de uso à morfina oral
Comentários
Inicial: não determinada. Não deve ser usada para início de tratamento, dor
Há uma tabela própria do fabricante na
Considerar uso prévio de aguda ou resgate.
bula do medicamento.
opioides e realizar troca de
acordo com equivalência. A menor dosagem (12 mcg/h) é No primeiro uso, tem latência de 24 horas, sendo
recomendada para pacientes utilizando necessário outro opioide neste período. Após a
Menor dosagem: 12mcg/h. Transdérmica
Fentanil transdérmico menos que 90 mg de morfina ao dia. retirada, tem efeito residual de 18 horas, ou seja,
Máxima: não determinada. apenas. nas trocas de adesivo não é necessária ponte.
Adesivos com apresentações bem
Limitada pelos efeitos
variadas, de 12 a 300 mcg/h. Preferir costas ou braços, em regiões com poucos
adversos.
Maior apresentação (300 mcg/hora) pelos e sem lesões de pele.
Trocar o adesivo a cada 72
equivale a ~1100 mg de morfina.
horas. Não se deve cortar o adesivo.
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CONTROLE DE DOR EM CUIDADOS PALIATIVOS
EFEITOS
COLATERAIS
A maior apreensão com o uso é a toxicidade
por dose excessiva. Ela se manifesta com
redução do sensório (e, em casos graves,
com coma) e da frequência respiratória, além
de miose. São fatores de risco a perda de
função renal e hepática, além do aumento
muito rápido de dose.
O manejo agudo envolve suporte ventilatório
e administração de naloxona endovenosa,
além de suspensão temporária do
medicamento. Para quadros mais leves,
pode-se suspender a próxima dose do
opioide em uso e observar a resposta.
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CONTROLE DE DOR EM CUIDADOS PALIATIVOS
Outros efeitos adversos comuns são descritos a seguir. o intervalo QT, portanto deve-se realizar eletrocardiograma de
• Sedação: é parte do efeito clínico da classe. Por vezes, é controle nos pacientes usando esse medicamento. Delirium,
necessário pactuar um alvo de sedação e controle de dor ideal para agitação e psicose são potenciais efeitos no sistema nervoso
o paciente. No início do tratamento, e a cada aumento de dose, central.
tende a ser autolimitada. É rara no uso crônico mas, se persistente,
considerar redução da dose, uso de adjuvantes e rotação de Além dos efeitos adversos acima, é necessário destacar o
opioides. Pode ser a primeira manifestação de intoxicação. fenômeno de hiperalgesia relacionado aos opioides. É um
• Manifestações gastrintestinais: constipação é o efeito mais fenômeno raro, caracterizado pelo aumento da dor apesar do
comum. Exceto nos pacientes com diarreia, deve-se associar o aumento da dose do medicamento e deve ser diferenciado da
início do opioide com a prescrição de um laxativo (idealmente progressão da doença de base e da tolerância que ocorre com
irritativo) – com alvo de uma evacuação sem esforço ao dia. Não o uso continuado. Nestes casos, em que a dor também tende
tende a se resolver com o uso continuado do medicamento. Além a se tornar mais difusa, pode-se associar adjuvantes ou outros
da constipação, náuseas e vômitos podem surgir. Tendem a se analgésicos, testar redução da dose ou realizar a troca do opioide
resolver em uma semana, com a continuação do tratamento. em uso (conforme seção sobre rotação de opioides, a seguir).
Pode-se associar antieméticos para controle, com preferência para
metoclopramida, haloperidol e ondansetrona, pois inibem a zona do
gatilho do vômito onde os opioides agem.
• Outros efeitos: prurido e retenção urinária também podem surgir,
em especial na infusão espinhal. Opioides parenterais tendem a
levar a hipotensão. A metadona, especificamente, pode alargar
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POPULAÇÕES ESPECÍFICAS
Pacientes com disfunção hepática têm maior risco de
acúmulo de opioides. De forma paradoxal, esses pacientes
podem ter menor efeito clínico quando se utilizam
fármacos que dependem de metabolização hepática para
a forma ativa (como codeína). Nestes pacientes, deve-
se preferir doses menores ou aumentar o intervalo entre
doses. Paracetamol deve ser usado na dose máxima de
3g ao dia; codeína e petidina não devem ser utilizadas;
antidepressivos tricíclicos devem ser evitados e, quando
necessários, iniciados em dose baixa.
Assim como na disfunção hepática, pacientes com
comprometimento da filtração glomerular também têm
maior risco de acúmulo e intoxicação por opioides. Por
outro lado, metadona e fentanil têm menor excreção renal
e são as opções mais seguras dentro da classe.
Idosos, por sua vez, têm maior risco de dano renal
e hepático, além de terem maior risco de interações
farmacológicas e polifarmácia. Antes do início do
tratamento, deve-se avaliar o estado funcional e
psíquico basal. Deve-se também iniciar com doses
baixas os medicamentos e realizar titulação lenta, com
monitorização de resposta e de efeitos adversos mais
frequentes. É necessário atenção especial para quedas,
alterações da marcha e do estado mental e sintomas
gastrintestinais.
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OUTRAS OPÇÕES
TERAPÊUTICAS
A abordagem farmacológica é a base do
manejo da dor nos cuidados, mas deve-se
lembrar de abordagens não farmacológicas.
Exercícios físicos, incluindo alongamentos
e tai chi chuan, podem ser úteis para dores
musculares e articulares. Adicionalmente,
eles podem melhorar a funcionalidade e o
equilíbrio, atuando de forma complementar
ao tratamento analgésico. Musicoterapia
pode auxiliar na redução da dor, ansiedade
e depressão, com resultado final de melhora
da qualidade de vida.
Outros recursos, como acupuntura,
estimulação elétrica e massoterapia,
possuem menos embasamento para uso
e com estudos mostrando resultados
conflitantes. Apesar disso, podem ser
considerados a depender dos recursos
disponíveis e das respostas individuais dos
pacientes. Bloqueios de nervos periféricos
são úteis para controle de dor regional com
bons resultados. A principal limitação é a
necessidade de repetir o procedimento com
o fim do efeito do anestésico.
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REFERÊNCIAS
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