Política de Saúde Da Mulher À Integralidade: Efetividade Ou Possibilidade?
Política de Saúde Da Mulher À Integralidade: Efetividade Ou Possibilidade?
Política de Saúde Da Mulher À Integralidade: Efetividade Ou Possibilidade?
EFETIVIDADE OU POSSIBILIDADE?
Katiane de Souza Ramalho1 | Silvaneide Tenório da Silva2 | Silvania Maria de Lima3 | Marli de Araújo Santos4
Serviço Social
ISSN: 2316-672X
RESUMO
Este artigo tem como objetivo estudar de forma sócio-histórica e analítica a trajetória da
Política Pública de Saúde brasileira direcionada à mulher, como uma política estatal de
enfrentamento a uma das expressões da sociedade capitalista contemporânea, ao se cons-
tituir como política de saúde que não se determina por si só, mas que é efetivada dentro
de um contexto sociopolítico para responder a uma das demandas postas pelo movimento
feminista. Assim, objetivamos problematizar a proposta de integralidade contida na política
de saúde direcionada à mulher brasileira, enquanto possibilidade ou efetividade.
PALAVRAS-CHAVE
ABSTRACT
This article aims to study in a socio-historical and analytical way the trajectory of the Bra-
zilian Public Health Policy to the women, as a state policy of confrontation to one of the
expressions of contemporary capitalist society, to be constituted as a health policy that is
not determined by itself, but that is effected within a sociopolitical context to respond to
the demands of the feminist movement. Thus, we aimed to discuss the proposal integrality
contained in the health policy directed to the Brazilian women, as a possibility or effective-
ness?.
KEYWORDS
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12 | 1 INTRODUÇÃO
Neste contexto, para efeito de uma melhor compreensão nesse artigo, analisamos a
estruturação que os serviços de saúde voltados para mulher assumem a partir de 1973 com
a criação do Programa de Saúde Materno-Infantil (PSMI), pontuando os principais avanços
e desafios obtidos por este até a formulação do Programa de Assistência Integral à Saúde da
Mulher (PAISM) em 1983, o qual é reformulado e consagrado no ano de 2004, como Política
Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher (PNAISM).
São programas que merecem destaque, porque na época em que foram lançados seu
conteúdo despertou recusa por parte dos novos sujeitos sociais, no caso, o movimento
feminista brasileiro, como ator político, que publicizou a questão da saúde da mulher como
demanda política de ação estatal. A recusa assumida pelo movimento feminista foi, prin-
cipalmente, quanto ao caráter focalista e controlista contido no PSMI e no PPGAR. O mo-
vimento feminista denunciava que o planejamento familiar inaugurado nestes programas
tinha como essência o controle de natalidade sob orientação internacional, como critério
à solução dos problemas sociais, ou seja, as expressões da questão social3 (COSTA, 1986).
1 São políticas adotadas visando o aumento populacional de um país, nas quais as ações adotadas pautam-se
no discurso biológicoque naturaliza a mulher como mãe e reprodutora.
2 O período gravídico compreende o período gestacional da mulher, e o puerpério compreende o período
entre o fim do parto, que é puerpério precoce, até o período de 12 semanas após o parto, que é o puerpério
tardio.
3 Processo de pauperização relativa determinado pelas necessidades sociais da acumulação capitalista.
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Para Costa (1986), o PSMI surge como uma das metas do Plano Nacional de Desenvol- | 13
vimento, lançado pelo governo militar na tentativa de imprimir novo rumo ao desenvolvi-
mentismo brasileiro. Neste contexto, a proteção ao segmento materno-infantil contida no
PSMI vem a reforçar a valorização social das mulheres para o desenvolvimento socioeco-
nômico, apenas como corpos que precisam ser dominados para a reprodução biológica,
uma vez que “o objetivo final era a proteção à saúde e bem-estar do concepto, produto da
gestação” (p. 1.134).
Assim, percebe-se que a preocupação do programa não era com as mulheres, mas
sim com os conceptos, visto que foi lançado “na linha doutrinária da segurança nacional.
Cuja concepção visava garantir nascimentos para ocupação dos espaços físico-geográfi-
cos vazios, com uma população supostamente ‘hígida, saída e vigorosa’” (COSTA, 1986, p.
1.134). O que revela a gravidade do fato de se querer melhorar a qualidade racial de futuras
gerações, sobretudo diante da declaração do então General das Forças Armadas na época,
Valdir Vasconcelos, ao afirmar que no Brasil estava se formando uma sub-raça que nem
sequer atingia as condições físicas e de saúde necessárias para o ingresso no serviço militar.
De acordo com sua declaração, “a premência de controlar nascimentos desta subespécie”
(COSTA, 2009, p. 1.075), era uma das principais proposições do PSMI.
Quanto ao PPGAR, este foi criado com a finalidade de operacionalizar ações de assistên-
cia especializada aos riscos reprodutivo e obstétrico; prevenção de gestações futuras, quando
indicada; e o diagnóstico e tratamento da esterilidade ou da infertilidade (COSTA, 1986).
Por ser um programa que traz como propósito o controle restrito ao risco obstétrico,
este recebeu por parte dos movimentos sociais na época, principalmente do movimento
feminista, denúncias quanto a seu caráter controlista por adotar como critério de avaliação
o controle de nascimento entre pobres, negros e outros segmentos socialmente excluídos
do processo produtivo (COSTA, 1996). De acordo com a afirmativa de Costa (1996), perce-
be-se que na realidade o PPGAR não passaria de uma estratégia governamental, através da
qual a redução populacional, especificamente entre os setores desfavorecidos economica-
mente, seria feita através de uma política de governo.
Devido a reações contrárias exercidas pelos movimentos sociais, que contaram com o
apoio da imprensa, o feminismo obteve sua primeira conquista, pois o PPGAR não chega a
ser implementado e é arquivado. Embora o Estado não tenha agido de imediato na formu-
lação de ações que atendessem as reais prerrogativas do planejamento familiar, formou-se
uma lacuna que favoreceu a intensificação das atividades de cunho controlista, realizadas
por grupos privados internacionais que se instalaram no Brasil em meados da década de
1960. Dentre esses grupos, os de maior relevância foram a Sociedade Civil de Bem-Estar
Familiar no Brasil (BEMFAM) e o Centro de Pesquisas de Assistência Integrada à Mulher e à
Criança (CPAIMC) (COSTA, 2009).
De acordo com Costa (1986), esses grupos passam a agir em todo o país de forma
desordenada, implementando serviços de anticoncepção em comunidades as mais distan-
tes e distintas, oferecendo planejamento familiar de qualidade duvidosa ao disponibilizar
métodos de alta eficácia contraceptiva, sem permitir à mulher livre escolha, nem sequer,
avaliavam os riscos que estes métodos lhes ofereciam, uma vez que a atenção em saúde
não foi associada ao planejamento familiar.
O Estado, não tendo elaborado uma política eficaz de planejamento familiar embasa-
da no direito e livre opção de escolha, através de ações educativas, fez vista grossa quanto
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14 | à difusão das ações realizadas pela BEMFAM e CPAIMC (COSTA, 2009). Essas instituições
passaram a realizar o que o Estado hesitou em assumir abertamente (o controle demográ-
fico), devido às reações dos movimentos sociais. As ações de tais instituições, prestando
esse tipo de assistência, seriam uma forma de o governo se justificar diante da sociedade
como não sendo sua a iniciativa, e assim o controle demográfico foi abertamente praticado
durante décadas.
Neste contexto, de acordo com Costa (2009), o movimento feminista que começa
a se organizar, mesmo que frágil e disperso, se opôs firmemente ao controle demográfico
que abertamente vinha acontecendo no país, mutilando a autonomia das mulheres. E com
a frase “Nosso corpo nos pertence”, as mulheres expressaram não só a luta pela autonomia
de escolha sobre seus corpos, como também exteriorizaram toda submissão e opressão
feminina circunscrita ao estereótipo feminino de mãe e reprodutora.
A proposta apresentada pelo então ministro da Saúde foi elaborada por uma comis-
são de profissionais convocada pelo Ministério da Saúde (MS). A comissão constituída tinha
como objetivo descartar possíveis oposições ao programa. Assim, composta por três mé-
dicos e uma socióloga, estrategicamente duas mulheres fizeram parte da redação, visando
externar aproximação do governo com o movimento feminista (OSIS, 1998).
Neste contexto, a proposta de elaboração do PAISM tinha como premissa “[...] apre-
sentar um programa que se justificasse também filosoficamente perante a sociedade em
geral, atendendo aos anseios que estavam se evidenciando [...]” (OSIS, 1998, p. 26). Deste
modo, o trabalho técnico da comissão pautou-se na elaboração de normas programáticas
especificando bases doutrinárias e técnico- normativas.
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por meio da articulação de dois planos, “1) expansão e consolidação da rede de serviços | 15
básicos de prestação de ações integradas de saúde; 2) ênfase em atividades-chave, iden-
tificadas mediante critérios epidemiológicos pelo seu impacto e transcendência” (BRASIL,
1984, p.5).
Quanto à integralidade nas ações de saúde que foram propostas no programa, de-
veria destinar-se à promoção, prevenção e recuperação da saúde de mulheres, de forma
sistemática, atendendo a mulher em todas as fases de sua vida. Porém, a proposta de inte-
gralidade contida no programa restringiu-se à assistência
De acordo com Osis (1998), esses aspectos durante o lançamento do programa pro-
vocaram reações contrárias por parte do movimento feminista, ao levantar suspeitas de
que o PAISM não passaria de mecanismo usado pelo governo para controle de natalidade.
As suspeitas e reações do grupo que questionou a idoneidade do programa sustentavam-
-se numa possível contradição no conteúdo do programa, ancorado na proposta de inte-
gralidade e universalidade, quando na realidade o que se propôs como base doutrinária,
foram ações de saúde centradas em problemas, como se a integralidade se restringisse a
problemas de ordem sexual e reprodutiva, os quais ganharam maior enfoque nas proposi-
ções do programa.
Não há como negar que a proposta do PAISM naquele momento histórico foi ino-
vadora, até pela conjuntura política do País. O ponto crucial de questionamento quanto
à propensão do programa foi a inclusão da contracepção como atividade da assistência
integral à saúde da mulher.
As ações de saúde implementadas pelo PAISM em sua primeira década não foram sig-
nificativas, pois ficaram restritas a experiências parciais e interrompidas, até pela conjuntura
política, na qual a verticalidade normativa e o autoritarismo acabaram por interferir em sua
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16 | proposta de implantação.
Na realidade, o PAISM deixou muitas lacunas em suas proposições, visto que a pro-
posta de integralidade e universalização da assistência à saúde da mulher não se cumpriu.
Uma vez que as ações de saúde requerem muito mais que diagnósticos situacionais, ou
seja, o que se espera no âmbito real é uma efetiva implantação das ações de saúde pauta-
das na integralidade da atenção, não na dicotomia de programas que, a depender da von-
tade política de alguns grupos, possam ganhar maior visibilidade e investimentos.
Outro ponto importante para a implantação do PAISM foi o recorte de gênero, pois por
ser um programa direcionado à mulher, não quer dizer que as relações de gênero tenham
sido englobadas no PAISM, até pela divergência com que o termo gênero foi usado na época,
quando não usado apenas como sinônimo de mulher. Dizer que as relações de gênero não
foram tratadas deve-se a não ter como dissociar integralidade de gênero, pois incluir esta
abordagem significaria reconhecer as condições de homens e mulheres de forma integrada
no cuidado em saúde, uma vez que gênero diz respeito às construções do masculino e do fe-
minino de forma inter-relacionada, através de papéis, crenças e atitudes que lhes são atribu-
ídas no desenvolver socioeconômico. De acordo com Souto (2008), o PAISM deixou muitas
lacunas em sua elaboração, dentre elas as perspectivas de gênero e de raça/etnia.
Como proposta mais abrangente, a PNAISM traz um breve diagnóstico4 quanto à si-
tuação de saúde da mulher brasileira e suas principais causas de morbidade e mortalidade.
Este diagnóstico serviu para que fosse firmado um compromisso, para que na implantação
das ações de saúde, as reais necessidades das mulheres tenham como garantia as proposi-
ções dos direitos humanos, com vistas a reduzir os índices de morbidade e mortalidade por
causas prevenireis e evitáveis.
Lançada em 2004 para nortear as ações de atenção à saúde da mulher entre os anos
de 2004 a 2007, a PNAISM consolidou no âmbito legal um conjunto de princípios e di-
retrizes que estabeleceram como objetivos gerais a promoção da saúde da mulher em
sua integralidade. Não querendo desmerecer os avanços contemplados nesta política, sua
efetivação e implementação encontra-se distante do preconizado, visto que não há um
entendimento entre as três esferas de governo quanto a responsabilidades e competências
4 Este diagnóstico está contido no documento Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher:
Princípios e Diretrizes.
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nas ações a serem implementadas, concorrendo para um maior distanciamento entre o | 17
preconizado no plano legal e o que se efetiva no plano real.
No Brasil, o termo integralidade passa a fazer parte das propostas de saúde no início
da década de 1980, quando surgem no contexto social os movimentos reivindicatórios pela
saúde, dentre eles o movimento feminista, com a proposta de integralidade nas ações de
saúde a serem implementadas no PAISM.
Diante dessa definição, a atenção em saúde deve ser pensada a partir das duas di-
mensões, englobando a totalidade do ser humano nas mais diferentes situações de suas
vidas, seja física, psíquica, social, dentre outras.
Para Mandú (1999), a atenção integral em saúde que foi incorporada ao PAISM traz
uma visão estreita de integralidade, tanto pelas delimitações sociais, as quais o programa
não previu, quanto pelas reais carências nas ações de saúde que foram propostas para o
segmento feminino.
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18 | A visão estreita de saúde que é atribuída ao PAISM refere-se a que este, além de ter
incorporado o ciclo reprodutivo da mulher como sinônimo de integralidade das ações, não
respeitou as diferenças sociais dos diversos grupos. Pois o texto do programa traz críticas
às elevadas taxas de morbidade e mortalidade entre as mulheres (vale lembrar, em idade
fértil), que não foram transformadas em ações estratégicas que permitam superar o quadro
iníquo em que se encontrava a saúde deste segmento.
No âmbito legal a proposta advinda com a PNAISM aponta para o rompimento com o
processo biológico e medicalizador hegemônico nos serviços de saúde. Neste documento,
a adoção do termo integralidade se aproximou de seu significado mais amplo conforme
descrito linhas acima. Pois a proposta de integralidade que a PNAISM traz em seu texto
parte do diagnostico social que buscou analisar a mulher em seu contexto social, ou seja,
a partir dos seguintes determinantes:
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Esse diagnóstico não se estendeu a todo o segmento feminino, o que é contraditório, | 19
já que a integralidade é o lema desta política. Assim, podemos afirmar que, mais uma vez
estrategicamente, o governo priorizou grupos específicos como forma de mostrar compro-
misso com o movimento feminista, que vinha lutando para que as lacunas deixadas pelo
PAISM, no que se refere ao combate das discriminações sociais de gênero, raça e etnia, fos-
sem preenchidas. Deste modo, a integralidade fragmentou-se em segmentos específicos,
o que não seria problema se ao menos estes fossem atendidos em sua particularidade; o
problema é que este diagnóstico não conseguiu se consolidar em ações propositivas que
visassem superar os aspectos físicos da mulher como mãe e reprodutora.
Para Costa e Silvestre (2004), “o forte apelo à fragmentação do cuidado à saúde, inspi-
rado pelo modelo biológico hegemônico, é um dos maiores desafios para a integralidade”
(p.66), visto que nos últimos anos os diversos programas direcionados para a saúde da mu-
lher voltaram-se a cuidados específicos com o corpo ou agravo à saúde. Neste contexto, a
humanização no atendimento surgiu em meio a propostas do MS, como se fosse a solução
para os problemas estruturais do sistema público de saúde.
Portanto, o que se observa é que a proposta de integralidade cada vez mais se torna
fragilizada com a precariedade nos serviços de saúde. Com o Estado agindo de forma míni-
ma no social, nas políticas estatais, incluindo a PNAISM, não desmerecendo seu significado
social, e os avanços mesmo que tímidos, a integralidade tem se tornado uma proposta de
difícil efetividade, já que a atenção em saúde na contemporaneidade ainda é privilégio dos
setores socialmente favorecidos, que acessam os serviços de saúde via mercado, enquanto
a classe trabalhadora fica à mercê de um sistema de saúde precário que não consegue se
efetivar de forma integral em todo o território brasileiro. Neste contexto, de acordo com
Souto (2008),
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20 | fazendo o processo integrado de formulação, implementação e
avaliação (p. 180).
Dessa forma, para que o princípio da integralidade seja cumprido, faz-se necessária
uma problematização da situação da saúde das mulheres, para que se possa intervir no
modelo vigente, visando proporcionar um atendimento mais eficiente e eficaz, uma vez
que na PNAISM está contido o compromisso com a implementação de ações e serviços
que contribuam para a garantia dos direitos das mulheres.
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O PAISM surgiu com a proposta de ser mais que um programa, pois englobou em sua
redação um conjunto de diretrizes normativas que propunha reorganização da assistência
em saúde da mulher em sua integralidade, quer dizer, o programa nasceu como marco re-
ferencial no qual a integralidade se tornaria um dispositivo para a construção da cidadania,
por sinalizar a superação da atenção à saúde da mulher além do ciclo gravídico-puerperal,
ou seja, além do paradigma clínico- ginecológico estruturado socialmente.
Embora logo se tenha percebido que consolidar este programa seria um desafio, uma
vez que a rede de atenção em saúde pública no Brasil mantém presença simbólica e a rela-
ção entre as três esferas de governo praticamente não existe. Assim, implantar o PAISM foi
um desafio, e na realidade este não foi implantado integralmente, e na atualidade ainda não
o é, mesmo em suas proposições mais simples, visto que a rede de atenção básica ainda
não se efetivou em todo o país.
Diante dessas considerações, a intenção não é negar o valor social que a política de
saúde feminina representa para este segmento, já que o máximo a que se pode chegar na
sociedade capitalista é a elaboração de propostas bem- estruturadas legalmente, mas que a
efetivação é uma impossibilidade objetiva, uma vez que alcançar este patamar de relações
iguais só seria possível em outra forma de sociedade, que permitisse liberdade de escolha
para homens e mulheres em todas as dimensões da vida humana.
Assim, afirmamos que o princípio da integralidade não é efetivado, uma vez que pro-
blematizar a situação de saúde das mulheres não é apenas fazer um recorte na perspectiva
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de gênero, raça e etnia. Isso não passa de estratégia de governo, já que nem todos os seg- | 21
mentos foram contemplados nas proposições contidas na PNAISM. Deste modo, assevera-
mos que o modelo medicalizador hegemônico vigente, que permeou a construção da po-
lítica de saúde direcionada à mulher, encontra seu ápice com a contrarreforma do Estado
brasileiro, o qual, a partir das implicações políticas neoliberais, reorientou suas funções para
atender aos interesses do mercado. Assim, a integralidade se constitui em uma possibilida-
de cuja efetivação na sociedade de classes não será possível.
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1 Acadêmica concluinte do Curso de Serviço Social da Faculdade Integrada Tiradentes - E-mail: ksramalho@
hotmail.com
2 Acadêmica concluinte do Curso de Serviço Social da Faculdade Integrada Tiradentes - E-mail: siltenorio@
hotmail.com
3 Acadêmica concluinte do Curso de Serviço Social da Faculdade Integrada Tiradentes - E-mail: silvania.
lima69@hotmail.com
4 Professora do curso de Serviço Social da Faculdade Integrada Tiradentes, Msc. em Serviço Social, UFAL. Esp.
em Gestão e Controle de Políticas Públicas pela UFAL e esp. em Direitos Sociais e Serviço Social pela UnB.
E-mail: marlyaraujo@hotmail.com
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