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Aula 02 - Medula Espinal e Plexos Nervosos
Aula 02 - Medula Espinal e Plexos Nervosos
Aula 02 - Medula Espinal e Plexos Nervosos
MEDULA ESPINAL E
PLEXOS NERVOSOS
VI CURSO DE REVISÃO DE FUNDAMENTOS EM NEUROLOGIA
MEDULA ESPINAL E PLEXOS NERVOSOS
PROF. JÚLIO SANTOS
▪ NERVOS:
OS NERVOS RELACIONADOS COM A MEDULA ESPINAL SÃO DENOMINADOS NERVOS ESPINAIS; OS QUE
ESTÃO EM CONTINUIDADE COM O ENCÉFALO CONHECEMOS COMO NERVOS CRANIANOS.
▪ NERVOS ESPINAIS:
• CERVICAIS;
• TORÁCICOS;
• LOMBARES;
• SACRAIS;
• COCCÍGEOS;
CADA NERVO ESPINAL SE ORIGINA DA MEDULA ESPINAL POR MEIO DUAS RAÍZES: UMA ANTERIOR,
MOTORA, E OUTRA POSTERIOR, SENSITIVA (FIG. 1).
O DENDRITO TRANSMITE A SENSAÇÃO RECEBIDA DA PERIFERIA PARA O AXÔNIO QUE CONDUZ À MEDULA
ESPINAL.
▪ PLEXO CERVICAL ▪
HAVÍAMOS DITO QUE EXISTEM 31 PARES DE NERVOS ESPINAIS E QUE ESTES NERVOS SE DIVIDEM,
SEGUNDO AS REGIÕES QUE ATRAVESSAM, EM CERVICAIS, TORÁCICOS, LOMBARES, SACRAIS E
COCCÍGEOS. OS NERVOS ESPINAIS SE DIVIDEM, AO SAIR DO FORAME INTERVERTEBRAL, EM DOIS RAMOS,
UM POSTERIOR E OUTRO ANTERIOR. O RAMO POSTERIOR DOS NERVOS CERVICAIS SE DESTINA À
INERVAÇÃO DO TEGUMENTO E AOS MÚSCULOS DA PARTE POSTERIOR DO CORPO; O RAMO ANTERIOR
INERVA A PELE E OS MÚSCULOS DA PARTE ANTERIOR DO CORPO. OS RAMOS ANTERIORES DOS NERVOS
CERVICAIS E DO PRIMEIRO NERVO TORÁCICO FORMAM DE CADA LADO O PLEXO CERVICAL E BRAQUIAL.
▪ CONSTITUIÇÃO:
O PLEXO CERVICAL É FORMADO PELOS RAMOS ANTERIORES DOS QUATRO PRIMEIROS NERVOS CERVICAIS
(FIG. 4).
O PRIMEIRO NERVO CERVICAL (OU C1) SAI DO CANAL VERTEBRAL SOBRE A PRIMEIRA VÉRTEBRA
CERVICAL E LOGO SE DIVIDE EM UM RAMO ANTERIOR E OUTRO POSTERIOR. O RAMO POSTERIOR É
CHAMADO DE NERVO SUBOCCIPITAL E INERVA ALGUNS MÚSCULOS PROFUNDOS DA NUCA (OS QUE
COMPÕEM O TRÍGONO SUBOCCIPITAL) E A PELE DA PORÇÃO POSTERIOR DA CABEÇA. ENQUANTO QUE
SEU RAMO ANTERIOR ARQUEIA-SE EM TRAJETO DESCENDENTE PARA UNIR-SE COM UM RAMO
ASCENDENTE DO RAMO ANTERIOR DO SEGUNDO NERVO CERVICAL FORMANDO A ALÇA DO ATLAS (NOME
DESNECESSÁRIO, PODE CHAMAR DO QUE QUISER; INCLUSIVE, NEM CHAMAR).
O SEGUNDO NERVO CERVICAL (OU C2) EMERGE DO CANAL VERTEBRAL ENTRE A PRIMEIRA E A
SEGUNDA VÉRTEBRAS CERVICAIS E, EM SEGUIDA, DIVIDE-SE EM DOIS RAMOS TERMINAIS, UM ANTERIOR
E OUTRO POSTERIOR. O RAMO ANTERIOR SE DIVIDE EM UM RAMO ASCENDENTE, QUE SE COMUNICA
COM O RAMO ANTERIOR DO PRIMEIRO NERVO CERVICAL, E UM RAMO DESCENDENTE, QUE SE UNE AO
TERCEIRO NERVO CERVICAL, COM O QUAL FORMA A ALÇA DO AXIS.
▪ DISTRIBUIÇÃO:
O PLEXO CERVICAL PROPORCIONA TRÊS CLASSES DE RAMOS: RAMOS MOTORES OU PROFUNDOS, RAMOS
CUTÂNEOS OU SUPERFICIAIS E RAMOS COMUNICANTES (FIG. 5).
O NERVO FRÊNICO TEM ORIGEM A PARTIR DO TERCEIRO E QUARTO NERVOS ESPINAIS E, DESDE SUA
ORIGEM, TEM TRAJETO DESCENDENTE, ATRAVESSANDO O PESCOÇO E O TÓRAX, ATÉ O DIAFRAGMA,
ONDE TERMINA.
ENQUANTO QUE OS RAMOS MOTORES DE C2 E C3 SE UNEM CONSTITUINDO A RAIZ INFERIOR QUE JUNTO
À RAIZ SUPERIOR FORMAM A ALÇA CERVICAL, INERVANDO OS MÚSCULOS INFRAHIÓIDEOS (COM
EXCEÇÃO DO MÚSCULO CRICOTIREÓIDEO).
OS RAMOS CUTÂNEOS DO PLEXO CERVICAL SÃO QUATRO: O NERVO OCCIPITAL MENOR, O NERVO
AURICULAR MAGNO, O NERVO CERVICAL TRANSVERSO E OS NERVOS SUPRACLAVICULARES.
A) NERVO OCCIPITAL MENOR: DISTRIBUI-SE POR MEIO DE DOIS RAMOS TERMINAIS SOBRE O TEGUMENTO
DA REGIÃO MASTOIDEA E DA REGIÃO OCCIPITAL. SUA ORIGEM É A PARTIR DA ALÇA FORMADA ENTRE C2
E C3.
▪ PLEXO BRAQUIAL ▪
O PLEXO BRAQUIAL ESTÁ CONSTITUÍDO PELAS COMUNICAÇÕES DOS RAMOS ANTERIORES DOS
QUATRO ÚLTIMOS NERVOS CERVICAIS E O PRIMEIRO NERVO TORÁCICO (FIG.6).
O QUINTO RAMO ANTERIOR SE COMUNICA COMO O SEXTO PARA FORMAR O TRONCO SUPERIOR;
O OITAVO RAMO ANTERIOR CERVICAL SE UNE COM O PRIMEIRO RAMO ANTERIOR TORÁCICO PARA
FORMAR O TRONCO INFERIOR.
CADA UM DOS TRONCOS PRINCIPAIS APRESENTAM DUAS DIVISÕES, UMA ANTERIOR E OUTRA
POSTERIOR. AS DIVISÕES POSTERIORES DOS TRÊS TRONCOS SE UNEM EM UM SÓ CORDÃO, QUE É O
FASCÍCULO POSTERIOR, QUE LOGO SE DIVIDE, NA FOSSA AXILAR, EM DOIS RAMOS TERMINAIS: O NERVO
AXILAR E O NERVO RADIAL.
A DIVISÃO ANTERIOR DO TRONCO SUPERIOR SE UNE À DIVISÃO ANTERIOR DO TRONCO MÉDIO E
FORMA O FASCÍCULO LATERAL, DO QUAL SE ORIGINA O NERVO MUSCULOCUTÂNEO.
RAMOS TERMINAIS:
C) NERVO ULNAR: INERVA O TEGUMENTO DA REGIÃO LATERAL DO ANTEBRAÇO E MÃO, BEM COMO O
MÚSCULO FLEXOR RADIAL DO CARPO E METADE MEDIAL DO MÚSCULO FLEXOR PROFUNDO DOS DEDOS.
▪ PLEXO LOMBAR ▪
▪ CONSTITUIÇÃO:
O RAMO ANTERIOR DO TERCEIRO NERVO LOMBAR SE UNE AOS RAMOS ANTERIORES DO SEGUNDO
E QUARTO NERVOS LOMBARES POR MEIO DE ALÇAS COMUNICANTES E SE DIVIDEM EM UM RAMO
ANTERIOR E OUTRO POSTERIOR: O RAMO ANTERIOR CONSTITUI O NERVO OBTURATÓRIO, ENQUANTO
QUE O RAMO POSTERIOR ORIGINA O NERVO FEMORAL.
FIG. 8. PLEXO LOMBAR.
D) NERVO CUTÂNEO FEMORAL LATERAL: O NERVO CUTÂNEO FEMORAL LATERAL SE DISTRIBUI À PELE DA
PORÇÃO LATERAL DA REGIÃO GLÚTEA E DA COXA.
F) NERVO FEMORAL: INERVA OS MÚSCULOS PSOAS MAIOR, ILÍACO, BEM COMO OS MÚSCULOS DO
COMPARTIMENTO ANTERIOR DA COXA E SEU TEGUMENTO.
▪ PLEXO SACROCCÍGEO ▪
ESTES RAMOS ANTERIORES ORIGINAM TRÊS PLEXOS: SACRAL, PUDENDO E COCCÍGEO.
▪ PLEXO SACRAL
CONSTITUIÇÃO: O PLEXO SACRAL ESTÁ CONSTITUÍDO PELO TRONCO LOMBOSSACRO E PELOS RAMOS
ANTERIORES DOS TRÊS PRIMEIROS NERVOS SACRAIS.
O TRONCO LOMBOSSACRO RESULTA DA UNIÃO DO RAMO ANTERIOR DO QUINTO NERVO LOMBAR COM
UM RAMO COMUNICANTE PROVENIENTE DO QUARTO NERVO LOMBAR.
▪ PLEXO PUDENDO:
CONSTITUIÇÃO: O PLEXO ESTÁ CONSTITUÍDO PELO RAMO ANTERIOR DO SEGUNDO, TERCEIRO E QUARTO
NERVOS SACRAIS. COMUNICA-SE SUPERIORMENTE COM O PLEXO SACRAL E INFERIORMENTE COM O
PLEXO COCCÍGEO.
SEUS RAMOS ESTÃO DESTINADOS A INERVAR O RETO, A BEXIGA, OS ÓRGÃOS GENITAIS E O PERÍNEO.
UM DOS SEUS RAMOS TERMINAIS É O NERVO PUDENDO QUE EMITE OS SEGUINTES RAMOS: RAMO ANAL
OU RETAL INFERIOR, RAMOS PERINEAIS, RAMO ESCROTAIS/LABIAIS POSTERIORES E RAMO DORSAL DO
PÊNIS/CLITÓRIS.
▪ PLEXO COCCÍGEO
CONSTITUIÇÃO: O PLEXO COCCÍGEO ESTÁ CONSTITUÍDO PELO RAMO ANTERIOR DO QUINTO NERVO
SACRAL E PELO NERVO COCCÍGEO. ESTE PLEXO PROPORCIONA RAMOS VISCERAIS E RAMOS CUTÂNEOS
DESTINADOS À PELE DA REGIÃO COCCÍGEA. EMITE, AINDA, UM RAMO ANOCOCCÍGEO DESTINADO AO
MÚSCULO COCCÍGEO E À PELE ENTRE O ÂNUS E O CÓCCIX.
MEDULA ESPINAL
1. CONTEXTO
POR MEIO DESSA REDE DE NERVOS, A MEDULA SE CONECTA COM AS VÁRIAS PARTES DO CORPO,
RECEBENDO MENSAGENS DE VÁRIOS PONTOS, ENVIANDO-AS PARA O CÉREBRO, RECEBENDO
MENSAGENS DO CÉREBRO E TRANSMITINDOAS PARA AS VÁRIAS PARTES DO CORPO. A MEDULA POSSUI
UMA SUBSTÂNCIA CINZENTA SITUADA EM SEU INTERIOR E OUTRA BRANCA, EM POSIÇÃO EXTERNA
(DIFERENTEMENTE DO CÉREBRO E DO CEREBELO). NA PRIMEIRA, ESTÃO CONCENTRADOS OS CORPOS
CELULARES DOS NEURÔNIOS, ENQUANTO QUE NA SEGUNDA ESTÃO AS FIBRAS NERVOSAS (DENDRITOS E
AXÔNIOS).
FIG. 2. ELEMENTOS CONSTITUINTES DA MEDULA ESPINAL.
2. LIMITES
A) SUPERIOR:
- EXTRÍNSECOS:
▪ FORAME MAGNO;
▪ ARTICULAÇÃO ATLANTOAXIAL.
- INTRÍNSECOS:
B) INFERIOR:
OBS.: ALGUNS AUTORES CITARÃO A PORÇÃO MAIS CAUDAL DE L1 OU A PARTE CRANIAL DE L2.
3. DIMENSÕES
▪ COMPRIMENTO: 42 A 45 CM.
▪ PESO: 30 G.
4. ENVOLTÓRIOS E ESPAÇOS
TODO O SISTEMA NERVOSO CENTRAL É REVESTIDO POR UM CONJUNTO DE ESTRUTURAS DE
TECIDO CONJUNTIVO DENOMINADO MENINGES. ENTRETANTO, HÁ DIFERENÇA ENTRE A DURA MATER
CRANIANA E A ESPINAL:
À MEDIDA QUE A MENINGE MAIS EXTERNA ATRAVESSA O FORAME MAGNO, DELAMINA-SE, CUJO
PRODUTO DESSA DELAMINAÇÃO SÃO DOIS FOLHETOS MENÍNGEOS. O FOLHETO MAIS EXTERNO ADERE-
SE À PAREDE INTERNA DA CAVIDADE CRANIANA, ENQUANTO O FOLHETO INTERNO FORMA 4 PROJEÇÕES
INTRACRANIANAS (FOICE DO CÉREBRO, FOICE DO CEREBELO, TENDA DO CEREBELO E DIAFRAGMA DA
SELA). JÁ A DURA MATER ESPINAL É UM FOLHETO ÚNICO.
POR SUA VEZ, A PIA-MÁTER É A COBERTURA DO TECIDO CONJUNTIVO QUE ENREDA OS VASOS
SANGUÍNEOS. É INSEPARÁVEL DA MEDULA ESPINHAL E SE PROLONGA SOBRE SUAS RAÍZES E GÂNGLIOS
ATÉ AS BAINHAS DOS NERVOS ESPINHAIS, FORNECENDO UMA FAIXA DE FIBRAS LONGITUDINAIS (LINHA
RESPLENDENTE). AO NÍVEL DO CONE MEDULAR, A PIA-MÁTER CONTINUA NO FILAMENTO TERMINAL (QUE
SE ESTENDE ENTRE AS RAÍZES NERVOSAS DA CAUDA EQUINA E TERMINA FUNDINDO-SE COM O PERIÓSTEO
DO DORSO DA SEGUNDA VÉRTEBRA COCCÍGEA), SUBSTITUINDO GRADUALMENTE TODOS OS ELEMENTOS
NERVOSOS DENTRO DELE.
4.1. MENINGES
B) ARACNÓIDE (INTERMEDIÁRIA):
- TRABÉCULAS ARACNÓIDEAS.
C) PIA MATER (INTERNA):
4.2. ESPAÇOS
ENTRE A DURA MATER E O PERIÓSTEO DAS VÉRTEBRAS. CONTÉM TECIDO ADIPOSO E O PLEXO
VENOSO VERTEBRAL INTERNO.
B) SUBDURAL
ESPAÇO COMPREENDIDO ENTRE A DURA MATER E A ARACNOIDE. É UMA CAVIDADE VIRTUAL CUJO
CONTEÚDO É UM LÍQUIDO DE ESPESSURA CAPILAR COM FINALIDADE DE REDUZIR O ATRITO ENTRE AS
MENINGES SUPRACITADAS.
C) SUBARACNÓIDE
5. MORFOLOGIA EXTERNA
NO TRANSCORRER DO SEU COMPRIMENTO, A MEDULA ESPINAL É DESIGUAL, APRESENTANDO
DUAS PROEMINENTES DILATAÇÕES NAS REGIÕES CERVICAL E LOMBAR, AS QUAIS DENOMINAMOS,
RESPECTIVAMENTE, DE INTUMESNCÊNCIAS CERVICAL E LOMBAR, DE ONDE EMERGEM OS PLEXOS
BRAQUIAL E LOMBOSSACRO A FIM DE INERVAR OS MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES, NA DEVIDA
ORDEM.
AINDA EM SUA FACE POSTERIOR, ENTRE O SULCO LATERAL POSTERIOR E O SULCO MEDIANO
POSTERIOR SURGE, EM NÍVEL DE T10, O SULCO INTERMÉDIO POSTERIOR DIVIDINDO A O FUNÍCULO
POSTERIOR EM FASCÍCULOS GRÁCIL, MEDIALMENTE, E CUNEIFORME, LATERALMENTE.
6. MORFOLOGIA INTERNA
EM UM CORTE TRANSVERSAL DA MEDULA ESPINAL (USAREMOS A REGIÃO TORÁCICA NESTE
EXEMPLO), PODEMOS OBSERVAR A DISPOSIÇÃO DA SUBSTÂNCIA BRANCA E CINZENTA, A PRIMEIRA NA
PERIFERIA E A SEGUNDA NO CENTRO.
VALE PONTUAR AQUI QUE A REGIÃO ANTERIOR DA MEDULA ESPINAL, EM SUA MAIOR PARTE, É EFERENTE,
AO PASSO QUE SUA REGIÃO POSTERIOR É AFERENTE (HÁ DIFERENTE ENTRE AFERENTE E SENSITIVO, BEM
COM DE MOTOR PARA EFERENTE).
A PORÇÃO CENTRAL DA MEDULA ESPINAL É PERCORRIDA PELO CANAL CENTRAL QUE NA MAIORIA
DOS CASOS ESTÁ OBLITERADO.
ID: MASR, 61 ANOS, SEXO FEMININO, NEGRA, CASADA, DONA DE CASA, ENSINO
FUNDAMENTAL INCOMPLETO, NATURAL E PROCEDENTE DO MUNICÍPIO DE DIAS D’ÁVILA.
EXAME FÍSICO:
NEUROLÓGICO:
EXAMES COMPLEMENTARES:
DISCUSSÃO
1. QUAL A SUA HIPÓTESE DIAGNÓSTICA?
2. QUAL EXAME SOLICITAR PARA ESCLARECIMENTO DO DIAGNÓSTICO DO PACIENTE
EM QUESTÃO?
CASO 2:
UM HOMEM DE 68 ANOS SE QUEIXA DE DOR DE QUEIMADURA INTENSA E DE DOR AGUDA MOMENTÂNEA
EM TODO O LADO DIREITO DA CINTURA, DURANTE UM PERÍODO DE DOIS DIAS. ATUALMENTE, PERCEBE
UMA ERUPÇÃO CUTÂNEA (EXANTEMA) MANIFESTANDO-SE NA MESMA ÁREA. NO EXAME, EXISTE UMA
ERUPÇÃO CUTÂNEA VERMELHA COM BOLHAS/PÁPULAS COMEÇANDO NO DORSO E CURVANDO-SE PARA
BAIXO E PELA REGIÃO DIREITA DA CINTURA.
RESUMO: UM HOMEM DE 68 ANOS TEVE DISESTESIA GRAVE NA PARTE DIREITA DA CINTURA, DURANTE
DOIS DIAS E, MAIS RECENTEMENTE, UM EXANTEMA VESICULAR ERITEMATOSO.
OBJETIVOS
CASO 3:
UM HOMEM DE 32 ANOS ENVOLVEU-SE EM UM ACIDENTE DE CARRO. USAVA UM CINTO DE TRÊS PONTOS
E DIRIGIA UM SEDAN. O MOTORISTA DA CAMINHONETE NÃO OBEDECEU AO SINAL DE PARE, ENQUANTO
DIRIGIA A APROXIMADAMENTE 72 KM/H, E ABALROOU O CARRO DO PACIENTE NO LADO DO MOTORISTA.
O PACIENTE TEVE MÚLTIPLAS LESÕES, INCLUINDO LUXAÇÃO DO ÚMERO ESQUERDO. QUEIXA-SE DE
INCAPACIDADE PARA ABRIR A MÃO ESQUERDA E PERDA DE SENSIBILIDADE DE UMA PARTE DESSA MÃO.
CASO 4:
UM HOMEM DE 54 ANOS SE QUEIXA DE DOR NA PARTE INFERIOR DO DORSO, QUE SE IRRADIA PARA
BAIXO ATÉ O DORSO DA PERNA DIREITA. ELE AFIRMA QUE A DOR AUMENTA QUANDO TOSSE OU ERGUE
OBJETOS, MAS DIMINUI QUANDO SE DEITA. NEGA TER SOFRIDO TRAUMA NO DORSO. NO EXAME, A
FORÇA E A SENSAÇÃO DAS EXTREMIDADES INFERIORES ESTAVAM NORMAIS. DURANTE O EXAME,
ENQUANTO O PACIENTE ESTAVA DEITADO DE COSTAS (POSIÇÃO SUPINA), SE QUEIXOU DE DOR INTENSA
NA PERNA DIREITA QUANDO ELA FOI ELEVADA PELO CLÍNICO.
RESUMO: UM HOMEM DE 54 ANOS APRESENTA DOR NA PARTE INFERIOR DO DORSO QUE SE IRRADIA
PARA O DORSO DA PERNA DIREITA, É EXACERBADA PELA PRESSÃO INTRA-ABDOMINAL (MANOBRA DE
VALSAVA) E ALIVIADA PELO REPOUSO. O PACIENTE NEGA TRAUMA. A AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA ESTAVA
NORMAL, MAS A DOR É PROVOCADA PELA ELEVAÇÃO DA PERNA DIREITA RETA.
A) CLÔNUS SUSTENTÁVEL.
B) TREMOR DE REPOUSO.
A) FUNÍCULO ANTERIOR
B) FUNÍCULO ANTEROLATERAL
C) FUNÍCULO POSTERIOR
D) FUNÍCULO MEDIAL
E) FUNÍCULO LATERAL
E) ELA E SÍFILIS.
7. NA AVALIAÇÃO DO PACIENTE COM LESÃO DO PLEXO BRAQUIAL, O EXAMINADOR DEVE
COMPREENDER CLARAMENTE A NEUROANATOMIA E OS SINAIS E SINTOMAS ORIGINADOS
DAS ESTRUTURAS LESADAS. COM RELAÇÃO A ESSE ASSUNTO, ASSINALE A OPÇÃO
CORRETA.
A) ARTÉRIA DE ADAMKIEWICKZ.
B) ARTÉRIA BASILAR.
E) ARTÉRIA VERTEBRAL.
B) MEDULA CERVICAL.
C) CONE MEDULAR.
D) RAÍZES TORACOLOMBARES.
E) MEDULA TORÁCICA.
A. NERVO AXILAR
B. NERVO MUSCULOCUTÂNEO
C. NERVO MEDIANO
D. NERVO RADIAL
E. NERVO ULNAR
12. UM HOMEM DE 24 ANOS, APÓS CAIR DE UM ANDAIME, SOFREU FRATURA NO TERÇO
MÉDIO DO CORPO DO ÚMERO. QUAL DOS TESTES MUSCULARES ABAIXO VOCÊ REALIZARIA
PARA TESTAR A INTEGRIDADE DO NERVO RADIAL?
GABARITO:
1. C
2. B
3. E
4. C
5. C
6. C
7. D
8. E
9. B
10.C
11. D
12. C