A.1 ETHICS Portuguese 2020
A.1 ETHICS Portuguese 2020
A.1 ETHICS Portuguese 2020
Capítulo
INTRODUÇÃO A.1
ÉTICA
E
PSIQUIATRIA DA INFÂNCIA E DA
ADOLESCÊNCIA INTERNACIONAL
Adrian Sondheimer & Joseph M Rey
Esta publicação é dirigida a profissionais em formação ou que exercem na área da saúde mental e não para o público em geral. As
opiniões expressas são da responsabilidade dos autores e não representam, necessariamente, as visões do Editor ou da IACAPAP. Esta
publicação procura descrever os melhores tratamentos e práticas baseadas na evidência científica disponível no momento em que foi
escrita e avaliada pelos autores, podendo mudar como resultado de novas pesquisas. Os leitores devem aplicar este conhecimento de
acordo com as diretrizes e as normas de orientação clínico do seu país. Algumas medicações podem não estar disponíveis em alguns
países e os leitores devem consultar informações específicas sobre os medicamentos, já que nem todas as dosagens e efeitos indesejáveis
são mencionados. Organizações, publicações e endereços eletrónicos são citados ou sugeridos para ilustrar conteúdos ou como uma fonte
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Citação sugerida: Sondheimer A, Rey JM. Ética e Psiquiatria da Infância e da Adolescência Internacional. In Rey JM, Martin A
(eds), IACAPAP e-Textbook of Child and Adolescent Mental Health (edição em Português; Dias Silva F, ed). Genebra: International
Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions 2020.
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Tratado de Saúde Mental da Infância e Adolescência da IACAPAP
S
eguindo um enquadramento pensado e deliberado, o capítulo inicial do “Não vejo nenhum
primeiro livro de texto de saúde mental da infância e da adolescência da traço do propósito
IACAPAP centra-se na relação entre a ética e esta disciplina do conhecimento. moral na natureza. É
um artigo de fabrico
Apesar deste primeiro capítulo se focar nos médicos, a maior parte dos assuntos
exclusivamente
éticos discutidos também se aplica aos restantes profissionais de saúde mental (ex. humano, uma
psicólogos, assistentes sociais, enfermeiros, terapeutas) que trabalham com crianças conquista nossa.”
e adolescentes. Se não for especificado de maneira diferente, “criança” refere-se Thomas Huxley
à pessoa com menos de 18 anos, “pai” refere-se aos seus progenitores e aos que
possuem o poder parental, “pedopsiquiatra” refere-se ao psiquiatra da infância e da
adolescência e “pedopsiquiatria” refere-se à disciplina da psiquiatria da infância e
da adolescência.
A pedopsiquiatria é uma subespecialidade da psiquiatria, sendo a psiquiatria
uma especialidade médica. A profissão médica é dirigida ao combate às maleitas do
corpo e da mente humana e procura atrair profissionais comprometidos com tal
causa. Se tomarmos por definição de ética a interrogação racional sobre a retidão
e a inadequação do comportamento humano (American Heritage New dictionary
of Culture Literacy, 2005) então a medicina é exemplar de entre as profissões, no
sentido em que a vocação e a dedicação beneficiam a condição humana, tanto do
ponto de vista individual como coletivo, já que ela é fundada e baseada na tentativa
de “fazer aquilo que está certo”. Assim tanto a profissão como os médicos baseiam-
se, à partida, numa perspetiva ética. Estas questões não podem ainda assim ser
abordadas numa ótica tão simplista. Na realidade, o estudo da ética tende a focar- Thomas Henry Huxley
(1825-1895) por Carlo
se nas complexidades da condição humana que, por definição e experiência, tende Pellegrini ("Ape") 1759-1840.
a ser cinzenta, complicada e a ter muitas áreas pantanosas. Raramente a inquisição Dibner Library, Smithsonian
ética é capaz de oferecer contrastes claros e dicotómicos. É esta última característica Institution.
que torna a avaliação das questões éticas tão interessante.
A psiquiatria, mais do que qualquer outra especialidade médica, tenta focar-se
tanto na mente como no corpo (Slavney, 1993). Idealmente a especialidade procura
integrar os dois, já que o funcionamento de ambos é mediado pelo cérebro. Assim,
uma perspetiva psiquiátrica abarca os processos cognitivos, afetivos, interpessoais
e comportamentais do utente enquadrando-os no seu contexto familiar, social,
cultural, económico, religioso, educacional e político. A pedopsiquiatria, uma
subespecialidade da psiquiatria geral, debruça-se sobre indivíduos com idades entre
a infância e a adolescência, com alguns clínicos a estenderem este leque até ao
adulto jovem. O desenvolvimento da criança implica crescimento e maturação em
diversas esferas que incluem o corpo, as cognições, os afetos, os comportamentos
e a capacidade de avaliar as situações. Como as crianças ainda não atingiram as
capacidades dos adultos em muitos destes domínios elas requerem proteção e
estímulo da parte dos seus tutores. Apesar dos pais desempenharem este papel, na
maior parte dos casos este também pode ser desempenhado por familiares, agências
governamentais, ou outros indivíduos a quem é confiado o papel de providenciar
ao jovem as condições para a sua maturação. Ao contrário dos psiquiatras gerais
que apenas trabalham com os seus utentes adultos, o pedopsiquiatra trabalha não
só com o jovem, mas também com os seus cuidadores, que muitas vezes fornecem
informação que a criança não quer ou não é capaz de dar. Trabalhar com duas
gerações e as suas interações levanta também os seus dilemas éticos já que o
terapeuta é muitas vezes testemunha dos seus conflitos.
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PROFISSIONALISMO E CRIANÇAS
A ética médica é uma parte muito substancial do profissionalismo médico.
O conceito de profissionalismo estende-se para lá dos assuntos que afetam
diretamente os cuidados prestados, e refere-se ao comportamento geral do médico
(Gabbard et al, 2011; Wynia et al, 1999). Quando o comportamento do médico
afeta os cuidados de saúde prestados ao utente, direta ou indiretamente, as fronteiras
entre a ética e o profissionalismo podem tornar-se algo nebulosas. Consideremos
a pedopsiquiatria de forma abrangente, o pedopsiquiatra pode ter-se sentido
atraído para o seu trabalho com crianças por sentir que estas são vulneráveis, o
que despertou o seu desejo latente por cuidar, proteger e educar. Se por um lado
estes fatores podem beneficiar o jovem, facilitando a relação médico-utente, por
outro podem surgir também daqui alguns riscos. Por exemplo, os clínicos podem
sentir-se física ou emocionalmente atraídos pelos tutores dos utentes, ou até pelos
próprios; podem sentir necessidades de favorecer determinados utentes ou suas
famílias, ou solicitar-lhes apoio financeiro para financiar determinado projeto.
Enquanto tais pensamentos e fantasias devem ser entendidas e enquadradas no
contexto da prática clínica, agir em função delas de uma forma que seja deletéria
para o utente é pouco profissional. Em contraste, e como princípio cardinal da
prática clínica ética, a segurança, bem-estar e os interesses das crianças devem ser
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CÓDIGOS DE ÉTICA
Ao longo dos milénios as sociedades humanas foram designando alguns dos
seus cidadãos como curandeiros. Nos últimos tempos estes indivíduos receberam
o título de médicos. Estes médicos, habitantes de sociedade desiguais, localizadas
em países dispersos pelo globo, criaram inúmeros códigos de ética para guiar o
seu comportamento profissional. A grande maioria destes códigos, não obstante
emanarem de sociedades com diferentes etnicidades, religiões, ou localização
geográfica, partilhavam o foco e as preocupações. Os princípios que se seguem são
referidos na maior parte destes códigos:
• Primado do respeito pela vida humana
• O bem-estar do doente é responsabilidade do médico
• Compromisso com o auxílio ou, pelo menos, com a não maleficência
• Enfase na virtude e no dever
A atenção é também dirigida aos seguintes temas específicos:
• Igualdade no tratamento, independentemente da disponibilidade
financeira do utente
• Expectativa de que os honorários sejam apropriados
• Uso de métodos legítimos no diagnóstico, incluindo a observação e
raciocínio clínico
• Consideração sobre como e quando tratar; se optar pelo tratamento,
utilizar terapias legítimas
• Natureza confidencial da relação médico-utente
• Proibição de relações sexuais entre médico e utente
• Imposição de castigo ou sanção na eventualidade de se verificar inépcia
técnica ou violação do código.
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refere-se a estes como menores. Assim, decisões importantes, por exemplo onde e
com quem vivem, por onde podem andar ou se podem viajar, as escolas e igrejas
que frequentam, o acesso aos cuidados de saúde, estão nas mãos dos seus pais/
tutores. Em países dotados de sistemas de justiça eficazes o estado tem o direito
de intervir na tomada destas decisões apenas quando os pais não são capazes
de satisfazer as necessidades básicas das crianças, por exemplo comida, abrigo e
educação, ou são abusivos para com os jovens a seu cargo. Estas leis aparentemente
evidentes e geralmente aceites baseiam-se no entendimento ético combinado com
o conhecimento sobre o desenvolvimento infantil. Apesar de várias correntes do
pensamento moral concorrerem pela supremacia (Bloch, 2007), há vários princípios
fundamentais que norteiam a ética do trabalho com crianças. Assim, é esperado
que o clínico trabalhe no sentido de conseguir o melhor resultado possível para
a criança (beneficência), que evite práticas que possam causar mal à criança (não
maleficência), que respeite as escolhas e desejos individuais do utente (autonomia)
e que trate todos os utentes de forma justa, igual e fiel (justiça). Esta mesma
estrutura ética é aplicável às abordagens de natureza administrativa criadas com o
objetivo de providenciarem cuidados e proteção a um grupo significativo de jovens
(Sondheimer, 2010). Por exemplo, quando se planeiam e implementam medidas
para melhorar a abordagem à saúde mental nas escolas (Bostic & Bagnell, 2001;
Brener et al, 2007), ou programas inovadores para jovens com comportamentos
desviantes (Holden et al, 2003), é razoável que se espere que as autoridades
organizem a sua intervenção de uma forma que beneficie as crianças, que não as
magoe, que as faça sentir respeitadas, e que essa ajuda e proteção seja prestada de
forma equalitária.
RACIOCÍNIO ÉTICO
Por norma os clínicos trabalham com os utentes sem parar para questionar
as bases éticas das suas ações. O pedopsiquiatra médio é consciencioso, recebeu
formação adequada e, ao longo do tempo, adquiriu experiência clínica, o que
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o torna capaz de prestar bons cuidados de uma forma rotineira. Por vezes, o
pedopsiquiatra é confrontado com situações confusas ou inquietantes que o fazem
sentir desconfortável e sem certeza sobre qual será a melhor forma de proceder
(Sondheimer, 2011). A hesitação ou desconforto do pedopsiquiatra pode dever-se,
por exemplo, a um pedido dos pais para que realize um despiste de tóxicos na urina
do seu filho adolescente estipulando que este não deve ser informado da finalidade
da análise; as verbalizações ambíguas de auto-dano de um adolescente que deixam
o pedopsiquiatra inseguro em relação à segurança do utente; a requisição inocente
e apropriada de informação sobre um utente de um organismo do estado que,
se divulgada, pode ser injuriosa para o utente. Quando o pedopsiquiatra se foca
conscientemente, e não ignora, o seu desconforto, pode utilizar esta sensação
incómoda como um sinal relevante para perceber que está na presença de um
dilema ético, no qual é necessário clareza e discernimento de pensamento.
O processo de raciocínio ético segue um padrão consistente. Sendo a ética
“a procura de uma reflexão disciplinada sobre a intuição e as escolhas morais”
(Veatch, 1989), o passo mais importante do processo é, muito provavelmente,
o reconhecimento de que se está na presença de um conflito ético e de que este
necessita de uma resposta. Geralmente, este reconhecimento pelo pedopsiquiatra
segue-se, quase instantaneamente, a uma resposta afetiva de desconforto ou
apreensão, ela própria seguida por um fugaz desejo de fuga do problema ou de
passar a responsabilidade de encontrar uma solução a um colega. Esta resposta deve-
se a perceção de que nenhuma das respostas possíveis se destaca como obviamente
superior, e de que todas as opções têm problemas inerentes. Assim que a resposta
“imatura” passa, torna-se incumbência do pedopsiquiatra analisar o problema
de forma racional. Aqui há várias abordagens úteis. Em situações, que não as O processo de raciocínio
extremas que pedem uma resposta imediata, o pedopsiquiatra deve contemporizar ético segue um
e colocar questões, obter informação, e atrasar uma tomada de decisão definitiva. padrão consistente A
resolução tende a ser a
O pedopsiquiatra deve refletir sobre os valores pessoais que está a utilizar no menos prejudicial, não
processo de raciocínio. O autoquestionamento pode conduzir ao reconhecimento necessariamente a que
da relevância do crescimento, educação e experiências não profissionais do clínico, aparentemente ser a ótima
para o bem ou para o mal, nas suas considerações sobre o dilema. A partilha
do problema com um colega pode também ser útil. Se uma problemática pode
ser nova para um pedopsiquiatra, é provável que um colega, ou até a literatura
profissional, já se tenham deparado com a mesma. Mais, pode ser útil incluir o
utente e outros intervenientes relevantes na discussão do conflito ético, de forma
a que estes também sejam responsáveis pelo resultado. Por fim, depois de utilizar
a estratégia referida, o pedopsiquiatra pode considerar as escolhas relevantes e as
suas possíveis consequências, e fazer uma análise de risco-benefício. Os quatro
princípios éticos principais anteriormente mencionados, e as orientações clínicas
fornecidas pelos códigos de ética das organizações nacionais e internacionais de
pedopsiquiatria, podem ajudar na escolha da ação a tomar. Esta resolução tende a
ser a menos prejudicial, e não necessariamente a aparentemente ótima.
SEGURANÇA
Primum non nocere – primeiro não prejudicar, é o princípio cardinal da
prática médica (Smith, 2005). A sua tradução na prática psiquiátrica passa pelo
reconhecimento de que a segurança da criança (utente) deve ser a preocupação
primordial do clínico. Por exemplo, a criança deprimida com comportamentos
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AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO
Antes do lançamento da terceira edição do Manual de Diagnóstico e
Estatística das Perturbações Mentais (DSM) da Associação Americana de Psiquiatria
em 1980, os diagnósticos psiquiátricos nos EUA eram muitas vezes baseados em
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CONCORDÂNCIA, CONSENTIMENTO,
DISSENTIMENTO E AGÊNCIA
Com a exceção dos casos urgentes, a avaliação, o diagnóstico e o tratamento
apenas devem ser realizados com a concordância da criança e do seu pai/tutor. Em
muitos países o sistema judiciário faz distinções entre as capacidades mentais das
crianças e dos adultos, não obstante as idades definidas para fazer esta distinção
variarem entre jurisdições e países. São considerados adultos os indivíduos
competentes para tomar decisões em relação ao próprio e referentes aqueles de
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quem detêm a guarda. Desta forma, só eles podem consentir o tratamento das
crianças ao seu cuidado (Macbeth, 2002). As crianças, por definição legal, não
detêm as competências necessárias para dar a concordância, mas têm a capacidade
psicológica de expressar consentimento ou dissentimento (United Nations Centre for
Human Rights, 1990), ainda assim, de que forma a significância do consentimento
pode ser avaliada é uma questão ainda em aberto (Koelsch & Fegert, 2010).
Quando os pais querem um tratamento para a sua criança e esta última concorda,
os cuidados psiquiátricos são prestados sem questões de maior. No entanto, não
é raro que existam conflitos entre pais/tutores e crianças em relação à necessidade
de tratamento, com os pais por norma a concordarem com a necessidade do
tratamento e as crianças a recusarem ou a resistirem. É universalmente percebido
que a segurança da criança se sobrepõe a todas as outras considerações, isto avaliza
as decisões dos profissionais que condicionam o direito à autonomia do menor. As
situações típicas incluem os jovens suicidas ou os adolescentes anoréticos, física e
mentalmente debilitados, hospitalizados em serviços de psiquiatria contra a sua
vontade. Idade de
consentimento
É sempre uma incumbência do pedopsiquiatra levar em consideração o grau Na maior parte dos países
de desenvolvimento emocional e de maturação cognitiva da criança quando se trata a idade da maioridade
destas questões. Por exemplo, uma criança de 8 anos opositiva que é frequentemente são os 18 anos (embora
esta varie entre os 14 e
fisicamente agressiva na escola, pode ser levado, pelos pais à consulta para uma
os 21 anos). A idade da
avaliação psiquiátrica contra a sua vontade. Pelo contrário, um adolescente de maioridade corresponde
17 anos que aborrece os pais, já que se recusa a participar no rito religioso, não ao momento em que a
parece necessitar de cuidados profissionais, assim, o seu dissentimento em relação lei reconhece que os
menores deixam de ser
à sua avaliação psiquiátrica parece merecer respeito e deferência. Em suma, a idade considerados crianças (e
cronológica da criança, o grau de cognição e maturidade emocional, e a preocupação cessa a responsabilidade
em relação à sua segurança devem ser avaliados, bem como, quando se poderá dos seus pais) e assumem
ou quanto deve ser respeitada a capacidade de tomada de decisões autónomas o controle sobre a sua
pessoa e as suas ações.
do jovem. Estas considerações contribuem por sua vez para o cumprimento do No entanto, em alguns
objetivo do pedopsiquiatra de escolher a solução de maior benefício para a situação países (por exemplo a
clínica em questão. (De notar que deliberações semelhantes devem prevalecer nas Austrália e o Reino Unido)
os menores (pessoas com
situações em que crianças participem em investigação psiquiátrica. Este assunto é
menos de 18 anos) podem
discutido posteriormente na secção sobre investigação). consentir tratamento e
participar em estudos de
Diversas partes interessadas solicitam ou exigem ao pedopsiquiatra investigação a partir dos
considerações em relação à evolução clínica do utente. Por exemplo, os 16 anos ou até mais cedo
pedopsiquiatras que prestam cuidados a jovens delinquentes, que viveram em (“menores maduros”).
instituições de acolhimento antes de serem colocados numa instituição psiquiátrica Consulte também o
capítulo J.3.
pelo sistema judicial, irão receber solicitações dos tribunais, serviços sociais,
hospitais e instituições de tratamento residencial, do menor e da sua família
biológica ou de acolhimento. Não é raro que cada entidade tenha diferentes, e
possivelmente contrárias, metas e objetivos. É provável que o pedopsiquiatra sinta
um grau considerável de obrigação para todos estes agentes. Em termos éticos,
o pedopsiquiatra pode passar por uma crise de agência, por exemplo, a qual
destas entidades deve fidelidade? Em última análise, o conceito e o princípio da
fidelidade ditam que a primeira responsabilidade e obrigação do pedopsiquiatra
seja advogar pelo utente, este deve procurar o resultado que seja mais benéfico ou
menos prejudicial para o jovem. Para chegar ao resultado necessário é frequente
que o pedopsiquiatra tenha de facilitar a comunicação entre os vários interessados
e, muitas vezes fazer uma mediação entre estes. A principal obrigação ética do
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CONFIDENCIALIDADE
Por norma os indivíduos têm diretos de privacidade, o que implica que
eles controlem a propriedade da sua informação pessoal. Quando tal informação
é comunicada aos médicos no decurso de uma avaliação ou tratamento, o
médico está ética (Winslade, 1978) e legalmente (Simon, 1987) obrigado a
tratar essa informação com confidencialidade, não a revelando a ninguém sem
o consentimento do utente, o seu proprietário. Este comportamento profissional
respeita a autonomia do utente e também previne o risco (não maleficência) a que
poderia ser sujeito tanto o utente individualmente como a relação médico – utente,
caso o sigilo fosse quebrado.
A manutenção da confidencialidade, independentemente da circunstância,
não é intrinsecamente boa, tal devoção rígida ao conceito pode causar mal. Várias
questões merecem consideração. Primeiro, a diferença entre a capacidade cognitiva
das crianças e dos adultos sugere que estes últimos adquiriram uma maturação
cognitiva que as crianças apenas atingirão após um processo contínuo de maturação
que ocorre ao longo da adolescência. Assim, entende-se que as crianças não possuem
a amplitude de compreensão que se presume nos adultos – neste caso concreto,
uma sólida compreensão dos direitos de confidencialidade e seus possíveis limites.
Consequentemente, da mesma forma que as crianças recorrendo a um raciocínio
semelhante, não podem consentir o tratamento, apenas os seus tutores legais
podem consentir a divulgação de informação confidencial da criança para terceiros.
Segundo, os tratamentos psiquiátricos para crianças são por norma iniciados pelos
pais ou pelos seus tutores, presumivelmente com uma intenção benigna. É natural
que os pais desejem feedback do pedopsiquiatra em relação à sua criança, podem
estar diretamente envolvidos no tratamento da criança, e frequentemente expressam
o desejo de aceder à informação clínica dos filhos, incluindo material possivelmente
confidencial. Em terceiro lugar, uma compreensão da confidencialidade, da sua
desejabilidade e benefícios, desenvolve-se gradualmente, concomitantemente com
o desenvolvimento do sentido de autonomia da criança. A criança pré-escolar e
do início da idade escolar ficaria chocada e chateada se o clínico não fornecesse
a informação pertinente aos seus pais com a justificação de que estaria a guardar
a confidencias da criança. Esta ação por parte do clínico poderia perturbar a
estabilidade emocional do utente. É com a maturação da criança que se torna mais
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provável que esta peça especificamente ao pedopsiquiatra que este não partilhe
material sensível com os seus pais.
Geralmente as lutas pais – criança pelo controlo da informação surgem
na adolescência. Os adolescentes levantam com frequência assuntos que entram
em conflito com os costumes e as atitudes sociais e parentais prevalentes ou que
levantam preocupações de segurança. De um ponto de vista retórico, como pode
o pedopsiquiatra abordar a intensão expressa do utente de entrar no sistema
informático da escola; ter atividades sexuais proibidas; experimentar drogas ilícitas;
não se deitar à hora estabelecida; aventurar-se em comunidades perigosas com os
amigos; ou empreender, de forma encoberta, atividades políticas perigosas? Estas
situações põem à prova a proficiência do clínico, e criam um conflito interno entre
o respeito ou violação da autonomia e dos direitos de confidencialidade do utente,
que aqui ocupam uma posição central.
Vários princípios equilibram a situação. A segurança é a principal
consideração. Se um psiquiatra se aperceber do risco iminente de um adolescente se
colocar a ele ou a outros em perigo, deve quebrar a sua lealdade à confidencialidade
e os tutores ou outras entidades protetoras devem ser informadas para assegurar
a manutenção da vida e da segurança do utente ou do ambiente. Na ausência
de expressões francas de intenções ou comportamentos potencialmente suicidas
ou homicidas, surge uma área cinzenta, que envolve graus variáveis de risco
potencial (Ponton, 1997). Nestas situações é necessária uma avaliação sensível
das circunstâncias mantendo, na melhor das hipóteses, incerteza no que respeita à
violação dos direitos de confidencialidade.
Para além disto, os clínicos podem melhor ajudar os seus utentes se
evitarem ficar aprisionados por regras rígidas no que diz respeito aos direitos de
confidencialidade. Pelo contrário, a adoção de início de uma abordagem terapêutica
familiar ao invés de uma baseada apenas no indivíduo, a existência de confiança
mútua ao invés da administração paternalista de conselhos como base para o
estabelecimento de uma relação terapêutica, o encorajamento do uso da razão,
persuasão, tato e juízo clínico, ditam o grau com que a informação confidencial
pode ser transmitida e por quem. Uma colaboração semelhante é necessária com
as crianças e os seus pais nas situações em que material escrito será transmitido
a agências ou outros prestadores de cuidados. Dada a potencial longevidade do
material é aconselhável precaução (Alessi, 2001), tal como no caso da sua libertação
para recipientes não desejados (Conn, 2001), ambas situações que devem ser
discutidas com o utente e o seu tutor.
As famílias tradicionais, que vivem em contextos pobres ou que emigraram
para um contexto de maior riqueza material, muitas vezes contrastam com
as famílias originárias deste último local já que prestam uma menor atenção à
autonomia dos seus filhos, o que, por contraste, põe um maior ênfase na necessidade
da vontade do jovem se aproximar das metas e desejos dos adultos da família ou
clã. Nestas famílias, a noção de direitos de confidencialidade da criança pode ser
mais questionada. Por exemplo: “Qualquer coisa que a minha criança queira dizer
pode e deve ser dita estando eu presente – não temos nada a esconder uns dos
outros”. Entrar em confrontação aberta com esta frase elencando os direitos de
confidencialidade conduzirá, muito provavelmente, a um fracasso. Ao invés disto,
a tomada de conhecimento do desejo parental de que a informação pertinente lhe
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INVESTIGAÇÃO
Como as crianças não podem dar o consentimento, a investigação em que
elas tomam parte coloca desafios éticos. Digno de nota é o fato de ser cada vez mais
considerado que é do melhor interesse das crianças que se faça investigação de boa
qualidade – a falta de evidência sobre a eficácia de vários tratamentos nas crianças
já foi anteriormente referida e a extrapolação para as crianças dos resultados
encontrados em ensaios feitos com populações de adultos não é necessariamente
válida. Para tentar resolver este problema alguns governos (por exemplo os Estados
Unidos da América) dão incentivos financeiros (por exemplo, através da extensão do
período da patente do fármaco) se for também realizada investigação nas crianças.
Apesar disto, a pesquisa com jovens tem de seguir cuidadosamente os princípios e
requerimentos éticos dados os riscos de exploração. Este princípios estão plasmados
em vários documentos que se baseiam no Código de Nuremberga (que contem
os princípios éticos da investigação em que há experimentação em Humanos e
que resultou dos julgamentos de Nuremberga após a Segunda Guerra Mundial)
e na Declaração de Helsínquia de 1974 (O capítulo J.7 deste livro descreve em
detalhe as implicações para a investigação da Convenção das Nações Unidas sobre
os Direitos das Crianças, particularmente nos países de baixo rendimento e em
comunidades que se deparam com guerras ou instabilidade civil).
A Declaração de Berlim da IACAPAP (2004) – Princípios Éticos na Saúde
Mental da Criança e do Adolescente (revisto em Melbourne, 2006) – refere que
o consentimento informado para se ser o sujeito de investigação deve seguir os
seguintes princípios:
• É essencial que a investigação clínica que envolve seres humanos tenha
por fim a promoção da saúde
• O bem-estar dos sujeitos alvo de investigação tem prioridade sobre os
interesses da ciência ou da sociedade
• A realização de um projeto de investigação que envolve seres humanos
deve ser baseada numa proposta de investigação escrita e clara aprovada
por uma comissão de ética independente que inclua representantes dos
pais e da justiça
• A participação é voluntária. Qualquer pessoa pode recusar ou
descontinuar a participação sem ser alvo de pressões, penalizações ou
perda de benefícios
• As crianças e os adolescentes podem não ter a capacidade de dar um
consentimento informado para serem um objeto de investigação. Ainda
assim, a sua concordância tem de ser obtida. O nível de concordância
deve levar em conta a idade, maturidade e o estado psicológico da
criança envolvida. Se a criança não é capaz de dar a sua concordância, a
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Concordância
Obter Concordância significa (Committee on Bioethics of the American Academy of
Paediatrics, 1995):
• Ajudar as crianças a alcançar uma compreensão apropriada ao seu desenvolvimento
da natureza da sua doença
• Explicar aquilo que podem esperar (bom e mau) do tratamento
• Avaliar a compreensão da criança da situação, incluindo se estão a ser pressionadas
de maneira inapropriada, e
• Procurar uma expressão da vontade da criança em aceitar o tratamento
Quando se trata de participar em investigações, se as crianças não têm escolha e a sua
recusa ou dissentimento não contam, não se deve fingir que foi requerida concordância ou
dada a possibilidade de escolha. As crianças necessitam de saber se têm, ou não, direito
a escolher. Um requerimento de concordância protege as crianças de riscos psicológicos Clique na imagem para
e outros. As crianças beneficiam de ter conhecimento do que se vai passar, tendo uma acessar “Entendendo
palavra a dizer e o direito de ser ouvidas mesmo que não possuam a autoridade para tomar o Consentimento em
a decisão final. A procura de concordância deve também respeitar a criança enquanto Pesquisas com Crianças: As
pessoa, isso passa por providenciar à criança a oportunidade de desenvolver autonomia. questões Éticas”
Ainda assim, a concordância por si só não é suficiente para autorizar a participação numa
investigação.
Dissentimento
Significa que as objeções e mal-estar da criança são levados em conta mesmo quando
a criança é incapaz de participar na discussão ou de tomar a decisão. No caso da
participação em ensaios clínicos, o dissentimento não funciona apenas aquando do
recrutamento para o estudo. O dissentimento pode estar relacionado com o desejo da
criança se retirar da investigação.
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POTPOURRI
Dado que o pensamento ético suporta a estrutura e a prática da psiquiatria
da infância e da adolescência no seu todo, a variedade de temas que podem ser Autoria
potencialmente discutidos é vasta. Os mais relevantes já foram referidos e os O International
tópicos que seguem, discutidos de forma breve, estão abertos à investigação em Committee of Medical
maior detalhe. Journal Editors (2006)
refere que a autoria deve
Conflitos de interesses
ser baseada em todos os
A comunicação social deu uma atenção considerável à influência de terceiros seguintes critérios:
num passado recente, consequência dos esforços da indústria farmacêutica para • Contribuição
promover as vendas dos seus produtos através de subsídios, tanto declarados como substancial para a
subtis, e outros incentivos dados aos médicos (Schowalter, 2008). Tentativas conceptualização e
externas de influência são também exercidas pelas seguradoras, agentes escolares, desenho do estudo,
agências governamentais, tutores, colegas e investidores financeiros. A competição ou recolha de dados,
entre lealdades internas pode evoluir de rivalidades, relações, paixões intelectuais e ou sua análise e
interpessoais, para vieses ao invés de julgamentos imparciais (Walter et al, 2010). interpretação
É comum que estes conflitos surjam tanto nos contextos da investigação e da • Esboço do artigo ou
publicação como no das relações interpessoais. Em todos os casos, o pedopsiquiatra revisão crítica; e
é obrigado a colocar em primeiro lugar o bem-estar do utente, acima de todos os • Aprovação do texto
outros interesses em competição. Os impulsos internos em conflito são melhor final
endereçados através da transparência, honestidade, notificação, divulgação, Autoria “convidada,
autoexame e autoescrutínio. O mais rigoroso dos testes é a colocação do clínico no “honorária” ou “oferecida”
lugar do paciente, examinando a questão dessa perspetiva (Brewin, 1993). são todas consideradas
Ensino, instrução e coação não éticas. Um autor
convidado é um que
A ética da educação é mandatada pelos corpos de acreditação do internato sabe que é listado como
médico (Dingle & Stuber, 2008). Os tópicos que são normalmente abordados autor para influenciar os
incluem a advocacia, consentimento/concordância, agência, autonomia, revisores ou que procura
investigação, fronteiras, confidencialidade, relação do clínico com os prestadores algum benefício ou favor
de cuidados de saúde e a indústria, e a relação e distinção entre a ética e a lei profissional.
(Sondheimer, 1998). O estudo do código de ética da psiquiatria da infância e da
adolescência do país é recomendado. Os recursos ao dispor dos pedopsiquiatras
que se deparam com problemas éticos incluem os comités de ética, a equipa de
avaliação institucional, os corpos de acreditação médica do estado ou do país, e
os indivíduos com mérito reconhecido na ética. Queixas de natureza ética contra
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médicos são periodicamente levantadas por utentes, suas famílias ou, raramente,
por colegas. Estas reclamações devem ser canalizadas para indivíduos ou comités
especialistas em ética, que podem recomendar qual a melhor forma de proceder e
quais os passos posteriores a dar.
Conflitos de interesse
Os conflitos de interesses podem ser inevitáveis devidas às múltiplas
responsabilidades e relacionamentos que são parte integrante da prática médica. Estar
sujeito a interesses que estão em competição não é, ainda assim, necessariamente
não ético. A manutenção de uma prática ética é determinada pela forma como se lida
com os mesmsos. O conhecimento dos padrões profissionais, o reconhecimento dos
conflitos potenciais e a declaração apropriada são passos chave neste processo.
A investigação financiada pela indústria farmacêutica publicada em revistas de psiquiatria
tem aumentado de forma sustentada. Alem disso, os resultados positivos são mais frequentes
em estudos financiados (78%) do que em estudos sem estes apoios da indústria (48%) ou
nos estudos financiados por um competidor (28%) (Kelly et al, 2006). O problema é perceber
até que ponto os resultados dos estudos financiados pela indústria podem ser confiados.
Os conflitos não se restringem a ensaios clínicos de medicamentos. Por ex., o The
Lancet publicou em 1998 um estudo que sugeria uma ligação entre o autismo e a vacina
tríplice (VASPR). Seu impacto foi global e assustou tanto pais como clínicos. Como
consequência, a toma desta vacina no Reino Unido nos 5 anos seguintes decresceu 10% e
os casos de sarampo quase quadruplicaram. Um jornalista descobriu posteriormente que o
autor principal não tinha revelado que o Legal Aid Board o tinha indicado para determinar,
pagando-lhe uma maquia considerável, se a evidência era suficiente para dar corpo a
uma ação legal da parte dos pais de crianças alegadamente prejudicadas pela vacina.
Posteriormente o The Lancet retirou o artigo e o UK General Medical Council concluiu que
o autor principal não tinha condições para exercer. A investigação subsequente refutou
de forma conclusiva a associação entre a vacina e o autismo (Demicheli et al, 2005).
Administração
O pedopsiquiatra trata pacientes individuais. Ele também encaminha utentes
para unidades de internamento ou de consulta externa, hospitais, e instituições
de tratamento residencial; é responsável por pequenos e grandes projetos de
investigação; planeia os cuidados para uma população demográfica específica de
dimensão altamente variável. Nestes papeis é responsável, ainda que indiretamente,
pelo bem-estar e condições de trabalho dos utentes e dos trabalhadores. Em graus
variáveis, o pedopsiquiatra administrador terá à sua responsabilidade o orçamento;
a segurança de documentos de natureza tanto clínica como administrativa; e a
supervisão de uma gama alargada de procedimentos de investigação, que incluem
o recrutamento, a obtenção de consentimento, a salvaguarda da confidencialidade,
a recolha e análise dos dados, e a disseminação dos resultados (Sondheimer, 2010).
Os problemas éticos costumam surgir nestas atividades. Como financiar um
novo serviço que pode ter um impacto negativo em outros, dado que os recursos
institucionais ou governamentais são limitados; como lidar com profissionais que
apresentam graus variáveis de adesão aos protocolos da organização; como lidar
com o conselho de revisão da instituição cujos membros, muitas vezes, são mais
amigáveis com algumas propostas do que com outras? Um raciocínio ético ajuda
a perceber a melhor forma de resolver estes conflitos. Frequentemente, o foco no
princípio da justiça (distributiva) ajuda a resolver os conflitos entre escolhas difíceis
(Sabin & Daniels, 1994).
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CONCLUSÃO
Os profissionais de saúde mental infantojuvenil, quer trabalhem em zonas
ou países ricos, pobres, ou áreas de classe média, partilham responsabilidades –
defender os direitos e prestar cuidados aos jovens, muito frequentemente o grupo
etário menos protegido e mais vulnerável, independentemente da localização.
Considerações éticas, princípios, e a forma como pensam sobre os dilemas, surjam
estes no contexto clínico, administrativo ou de investigação, continuam a ser as
mesmas, independentemente do local. Os recursos disponíveis são largamente
variáveis, o que pode resultar em diferentes resoluções para lidar com estes
dilemas nas diferentes localizações geográficas. A proteção e a implementação de
intervenções benévolas para as crianças são as funções éticas fundamentais que são
confiadas pela sociedade e pelos profissionais ao pedopsiquiatra. Este capítulo, que
se centra em questões básicas como a concordância, o dissentimento, o diagnóstico,
o tratamento, a confidencialidade e a investigação, aos quais se juntou um olhar
sobre os recentes desenvolvimentos na disciplina, procurou fornecer uma matriz
sobre as questões éticas com impacto na prática de saúde mental infantojuvenil,
independentemente do país ou cidadania.
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REFERÊNCIAS
Alessi N (2001). Information technology and child and Cheung E (2010). Psychiatry in the era of neuroethics.
adolescent psychiatry. Behavioral Health Trends, Psychiatric Times, 37:35-38.
13:24-29. Committee on Bioethics of the American Academy of Pediatrics
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (2009). (1995). Informed consent, parental permission, and
Code of Ethics. assent in pediatric practice. Pediatrics, 95:314-317.
American Heritage New Dictionary of Cultural Literacy, 3rd Conn J (2001). Jackson Health reports inappropriate
edition (2005). New York: Houghton Mifflin. access of patient records. 14 June. http://www.
Angell M (2011). The illusions of psychiatry. New York Review of modernhealthcare.com/article/20110614/NEWS
Books, 14 July. Cornblatt B, Lencz T, Kane J (2001). Treatment of the
Appelbaum P (2004). Ethical issues in psychiatric genetics. schizophrenia prodrome: is it presently ethical?
Journal of Psychiatric Practice, 10:343-351. Schizophrenia Research, 51:31-38.
Aries P (1962). Centuries of Childhood. New York: Random DeJong J, Van Ommeren M (2005). Mental health services in
House. a multicultural society: interculturalization and its
quality surveillance. Transcultural Psychiatry, 42:437-
Baker E (2011). Rebecca Riley’s estate receives $2.5M. Weymouth
456.
News, January 25.
DeMause L (1974). The evolution of childhood. In L DeMause
Baldwin D, Kosky N (2007). Off-label prescribing in psychiatric
(ed) The History of Childhood. New York: Harper &
practice. Advances in Psychiatric Treatment, 13:414-
Row.
422.
Demicheli V, Jefferson T, Rivetti A et al (2005). Vaccines
Bass J, Bolton P, Murray L (2007). Do not forget culture when
for measles, mumps and rubella in children
studying mental health. Lancet, 369:1302-1313.
Cochrane Database of Systematic Reviews, 4. DOI:
Beauchamp T (2009). The philosophical basis of psychiatric 10.1002/14651858.CD004407.pub2
ethics. In S Bloch, S Green (eds) Psychiatric Ethics, 4th
Dingle A, Stuber M (2008). Ethics education. Child and
edition. Oxford: Oxford University Press, pp25-48.
Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 17:187-
Belfer M, Eisenbruch M (2007). International child and 207.
adolescent mental health. In A Martin, F Volkmar
Efron D, Hiscock H, Sewell J et al (2003). Prescribing of
(eds) Lewis’s Child and Adolescent Psychiatry.
psychotropic medications for children by Australian
Philadelphia: Wolters Kluwer, pp87-101.
paediatricians and child psychiatrists. Pediatrics,
Betancourt T (2011). Attending to the mental health of war- 111:372-375.
affected children: the need for longitudinal and
Enzer N (1985). Ethics in child psychiatry – an overview. In
developmental research perspectives. Journal of the
D Schetky, E Benedek (eds) Emerging Issues in Child
American Academy of Child & Adolescent Psychiatry,
Psychiatry and the Law. New York: Brunner/Mazel.
50:323-325.
Farah M, Illes J, Cook-Deegan R, et al (2004). Neurocognitive
Bloch S (2007). Care ethics: what psychiatrists have been waiting
enhancement: what can we do and what should we
for to make sound ethical decisions. Psychiatric
do? Nature Reviews Neuroscience, 5:421-425.
Annals, 37:787-791.
Fombonne E (2005). Developing modern child psychiatry.
Bostic J, Bagnell A (2001). School psychiatric consultation: an
World Psychiatry, 4:156.
organizing framework and empowering techniques.
Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North Forbes M (1992). Refugee Women. London: Zed Press.
America, 10:1-12. Frances A (2011). Australia’s reckless experiment in early
Boyd D, Marwick A (2011). Bullying as true drama. New York intervention. Psychiatric Times, June 8.
Times, 23 September, pA35. Gabbard G, Nadelson C (1995). Professional boundaries in the
Brener N, Weist M, Adelman H et al (2007). Mental health and physician-patient relationship. Journal of the American
social services: results from the school health policies Medical Association, 273:1445-1449.
and programs study. Journal of School Health, 77:486- Gabbard G, Weiss L, Roberts L et al (2011). Professionalism in
499. Psychiatry. Washington DC: American Psychiatric
Brewin T (1993). How much ethics is needed to make a good Publishing.
doctor? Lancet, 341:161-163. Giel R, Arango M, Clement C et al (1981). Childhood
Bucheler R, Schwab M, Morike K et al (2002). Off label mental disorders in primary health care: results of
prescribing to children in primary care in Germany: observations in four developing countries. Pediatrics,
retrospective cohort study. British Medical Journal, 68:677-683.
324:1311-1312. Goldberg C (2007). Bipolar labels for children stir concern.
Carey B (2007). Bipolar illness soars as a diagnosis for the young. Boston Globe, February 15.
New York Times, 4 September.
Ética A.1 27
Tratado de Saúde Mental da Infância e Adolescência da IACAPAP
Graham P (1999). Ethics and child psychiatry. In S Bloch, P Macbeth J (2002). Legal issues in the treatment of minors. In
Chodoff, S Green (eds) Psychiatric Ethics, 3rd edition. D Schetky, E Benedek (eds) Principles and Practice of
Oxford: Oxford University Press, pp301-315. Child and Adolescent Forensic Psychiatry. Washington
Graham P, Orley J (1999). WHO’s activities related to DC: American Psychiatric Publishing, pp309-323.
psychosocial aspects of health (including child Malhotra S (1995). Study of Psychosocial Correlates of
and adolescent health and development). In G de Developmental Psychopathology in School Children:
Girolamo, N Sartorius (eds) Promoting Mental Health Report to Indian Council for Medical Research. New
Internationally. London: Gaskell, pp117-131. Delhi: Indian Council for Medical Research.
Hinshaw S, Scheffler R, Fulton B et al (2011). International March J, Silva S, Petrycri S et al (2004). Fluoxetine, cognitive-
variation in treatment procedures for ADHD: social behavioral therapy, and their combination for
context and recent trends. Psychiatric Services, 62:459- adolescents with depression. Treatment for
464. Adolescents with Depression Study (TADS)
Holden E, Santiago R, Manteuffel B et al (2003). Systems of care randomized control trial. Journal of the American
model demonstration projects: innovation, evaluation, Medical Association, 292:807-827.
and sustainability. In A Pumariega, N Winters (eds) McGorry P, Nelson B, Amminger G et al (2009). Intervention
Handbook of Child and Adolescent Systems of Care: the in individuals at ultra-high risk for psychosis: a review
New Community Psychiatry. San Francisco: Jossey- and future directions. Journal of Clinical Psychiatry,
Bass, pp432-459. 70:1206-1212.
Huang M, Alessi N (1996). The Internet and the future of Moreno C, Laje G, Blanco C et al (2007). National trends in the
psychiatry. American Journal of Psychiatry, 153:861- outpatient diagnosis and treatment of bipolar disorder
869. in youth. Archives of General Psychiatry, 64:1032-
Hugtenburg J, Heerdink E, Tso Y (2005). Psychoactive 1039.
drug prescribing by Dutch child and adolescent Musto D (2007). Prevailing and shifting paradigms: a historical
psychiatrists. Acta Paediatrica, 94:1484-1487. perspective. In: A Martin, F Volkmar (eds) Lewis’s
IACAPAP (2006). Ethics in Child and Adolescent Mental Health. Child and Adolescent Psychiatry. Philadelphia: Wolters
Kluwer, pp11-17.
Kelly R, Cohen L, Semple R et al (2006). Relationship between
drug company funding and outcomes of clinical Omigbodun O (2008). Developing child mental health services
psychiatric research. Psychological Medicine, 36:1647- in resource-poor countries. International Review of
1656. Psychiatry, 20:225-235.
Kim Y-S, Leventhal B, Koh Y-J et al (2011). Prevalence of Panter-Brick C, Goodman A, Tol W et al (2011). Mental health
autism spectrum disorders in a total population and childhood adversities: a longitudinal study in
sample. American Journal of Psychiatry, 168:904-912. Kabul, Afghanistan. Journal of the American Academy
of Child & Adolescent Psychiatry, 50:349-363.
Kirmayer L, Minas H (2000). The future of cultural psychiatry:
an international perspective. Canadian Journal of Panyan M (1984). Computer technology for autistic students.
Psychiatry, 45:438-446. Journal of Autism and Developmental Disorders,
14:375-382.
Koelsch M, Fegert J (2010). Ethics in child and adolescent
psychiatric care: an international perspective. Patel V, Flisher A, Hetrick S et al (2007). Mental health of young
International Review of Psychiatry, 22:258-266. people: a global public health challenge. Lancet,
369:1302-1313
LaFraniere S, Levin D (2010). Assertive Chinese held in mental
wards. New York Times. November 11. Pescosolido B, Perry B, Martin J et al (2007). Stigmatizing
attitudes and beliefs about treatment and psychiatric
Lambert L (2010). Rebecca Riley murder case puts focus on
medications for children with mental illness.
bipolar disorder and kids. Patriot Ledger.com. February
Psychiatric Services, 58:613-618.
20.
Pies R (2007). How “objective” are psychiatric diagnoses?
Layne C, Saltzman W, Poppleton L et al (2008). Effectiveness
Psychiatry, 4:18-22.
of a school-based group psychotherapy program for
war-exposed adolescents: a randomized control trial. Ponton L (1997). The Romance of Risk: Why Teenagers Do The
Journal of the American Academy of Child & Adolescent Things They Do. New York: Basic Books.
Psychiatry, 45:1048-1062. Raffaelli M, Larson R (1999). Homeless and Working Youth
Leckman J, Leventhal B (2008). A global perspective on child Around the World – Exploring Developmental Issues.
and adolescent mental health. Journal of Child San Francisco: Jossey-Bass.
Psychology & Psychiatry, 49:221-225. Robertson B, Mandlhate C, Seif El Din A, et al (2004). Systems
Lewis O, Sargent J, Friedrich W et al (2001). The impact of care in Africa. In H Remschmidt, M Belfer, I
of social change on child mental health in Eastern Goodyer (eds) Facilitating Pathways: Care, Treatment
Europe. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of and Prevention in Child and Adolescent Mental Health.
North America, 10:815-824. Berlin: Springer, pp71-78.
Lindenthal J, Thomas C, Ghali A (1985). A cross-cultural study Rosen A, Walter G, Casey D et al (2000). Combating
of confidentiality. Social Psychiatry and Psychiatric psychiatric stigma: an overview of contemporary
Epidemiology, 20:140-144. initiatives. Australasian Psychiatry, 8:19-26.
Ética A.1 28
Tratado de Saúde Mental da Infância e Adolescência da IACAPAP
Rutter M (2010). Child and adolescent psychiatry: past scientific Thara R, Srivanasan T, Sadana R et al (2001). Highlights from
achievements and challenges for the future. European the CAR study in India, Cambodia and Nigeria. In
Child and Adolescent Psychiatry, 19:689-703. T Ustun, S Chaterji et al (eds) Disability and Culture,
Sabin J, Daniels N (1994). Determining medical necessity in Universalism and Diversity, ICIDH-2 series. Geneva:
mental health practice. Hastings Centre Report, 24:5- World Health Organization, chapters 4,13.
14. The MTA Cooperative Group (1999). A 14-month randomized
Salinger J (1951). Catcher in the Rye. Little, Brown & Co. clinical trial of treatment strategies for attention-
deficit/hyperactivity disorder (ADHD). Archives of
Sanders M (2002). Parenting interventions and the prevention of
General Psychiatry, 56:1073-1086.
serious mental health problems in children. Medical
Journal of Australia, 177:S87-S92. Tucker P, Garton T, Foote A et al (2009). In support of
early psychotherapy training. Psychiatric Times, 1
Sartorius N, Kaelber C, Cooper J et al (1993). Progress towards
December.
achieving a common language in psychiatry. Results
from the ICD-10 clinical field trial of mental and UNICEF (2000). The State of the World’s Children. New York:
behavioural disorders. Archives of General Psychiatry, UNICEF.
50:115-124. United Nations (2007). Convention on the Rights of Persons
Schetky D (1995). Boundaries in child and adolescent with Disabilities. European Journal of Health Law
psychiatry. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of 14:281-298.
North America, 4:769-778. United Nations Centre for Human Rights (1990). The
Schowalter J (2008). How to manage conflicts of interest with Convention on the Rights of the Child. London:
industry? International Review of Psychiatry, 20:127- UNICEF.
133. Van Ommeren M (2003). Validity issues in transcultural
Silverman W, Ortiz C, Viswesvaran C et al (2008). Evidence- epidemiology. British Journal of Psychiatry, 182:376-
based psychosocial treatments for children and 378.
adolescents exposed to traumatic events. Journal of Veatch R (1989). Medical ethics: an introduction. In R Veatch
Clinical Child and Adolescent Psychology, 37:156-183. (ed) Medical Ethics. Boston: Jones and Bartlett, pp1-
Simon R (1987). Clinical Psychiatry and the Law. Washington 26.
DC: American Psychiatric Press. Walter G, Rey J, Thomas C et al (2010). Conflict of interest.
Slavney P (1993). The mind-brain problem, epistemology, and In A Martin, L Scahill, C Kratochvil (eds) Pediatric
psychiatric education. Academic Psychiatry, 17:59-66. Psychopharmacology. Oxford: Oxford University Press,
pp752-762.
Smith C (2005). Origin and uses of primum non nocere – above
all, do no harm! Journal of Clinical Pharmacology, Wilkinson G (1986). Political dissent and “sluggish”
45:371-377. schizophrenia in the Soviet Union. British Medical
Journal, 293:641-642.
Sondheimer A (1998). Teaching ethics and forensic psychiatry:
a national survey of child and adolescent psychiatry Williamson J, Moser A, Ford Foundation, International
training programs. Academic Psychiatry, 22:240- Committee of the Red Cross, Office of the United
252. Nations High Commissioner for Refugees et al
(1987). Unaccompanied Children in Emergencies – A
Sondheimer A (2010). Ethics and risk management in
Field Guide for their Care and Protection. Geneva:
administrative child and adolescent psychiatry. Child
International Social Service.
and Adolescent Psychiatric Clinics of North America,
19:115-129. Winslade W (1978). Confidentiality. In W Reich (ed)
Encyclopedia of Bioethics. New York: Free Press,
Sondheimer A (2011). Because something is happening here
pp184-200.
but you don’t know what it is – do you, Mr. Jones?
American Academy of Child & Adolescent Psychiatry Wolmer L, Laor N, Yazgan Y (2003). School reactivation
News, 42:129-130. programs after disaster: could teachers serve as clinical
mediators? Child and Adolescent Psychiatric Clinics of
Spegele B (2011). Shenzen expels 80,000 mentally ill and other
North America, 12:363-381.
“threats”. Wall Street Journal. 12 April.
World Medical Association (2006). WMA International Code of
Spriggs M (2010). Understanding Consent in Research Involving
Medical Ethics.
Children: The ethical Issues. Melbourne: Children’s
Bioethics Centre. World Psychiatric Association (1996). Madrid Declaration on
Ethical Standards for Psychiatric Practice. http://www.
Stein M, Stein P, Weiss D et al (2009). Health care and the UN
wpanet.org/detail.php?section_id=5&content_id=48
disability rights convention. Lancet, 374:1796-1798.
Wynia M, Latham S, Kao A et al (1999). Medical
Stover J, Bollinger L, Walker N et al (2007). Resource needs
professionalism in society. New England Journal of
to support orphans and vulnerable children in sub-
Medicine, 341:1612-1616.
Saharan Africa. Health Policy and Planning, 22:21-27.
Ética A.1 29