QUESTIONÁRIO DE ANAMNESE

Este questionário foi desenvolvido para obter informações básicas a respeito da

sua criança, de maneira que possamos empregar melhor o nosso tempo juntos.
Você não precisa se lembrar de cada detalhe do desenvolvimento do seu filho,
também não é necessário gastar muito tempo se esforçando para tentar responder
a um ponto especifico. Qualquer informação que você possa fornecer será útil. Se
houver questões específicas que não lhe pareçam claras, marque-as para que
elas possam ser esclarecidas durante a nossa entrevista.

Data:

História Pessoal

Nome da criança: Sexo:

Data de Nascimento: / / Idade:

Estado civil: RG:

Endereço: Nº:

Cidade: Estado: País:

Telefone: Tel. Casa:

Tel. Mãe: Tel. Pai:

Encaminhado por:

Médico da família:

Outros especialistas:

A criança foi adotada? Sim ( ) (quando): Não ( )

Local de Nascimento: Língua materna:

Preferência manual: Escolaridade:

Relacionamento entre os pais:

Entre a mãe e a criança:

Entre o pai e a criança:

Entre a criança e os irmãos:

Composição Familiar

Por favor, liste todas as outras crianças e parentes que vivam com a criança.

Nome:

Sexo:

Idade:

Relação:

Ocupação:

Saúde:

Outros:

Por favor, liste os membros mais próximos da família que não moram na
mesma casa (ex: avós, tios, primos, etc.).

Nome:

Sexo:

Idade:

Relação:

Ocupação:

Saúde:

Outros:

Identificação do Problema

Por favor, descreva com suas próprias palavras o problema para o qual você
está buscando Avaliação Neuropsicológica:

A que você atribui a causa do problema?

Até o momento, quais medidas foram tomadas para lidar com as suas
preocupações?

De que forma este problema afetou sua família?

Um problema pode estar relacionado ou ser influenciado por outro problema

familiar. Sua família passou por qualquer uma destas circunstâncias nos últimos
dois anos? Assinale e explique.

Separação ( ) Stress Financeiro ( )

Divórcio ( ) Perda/mudança de emprego ( )

Mudança de escola ( ) Mudança de residência ( )

Nascimento de um outro filho ( )

Doenças de um membro da família ( )

Problemas legais ( )

( ) Outros (especifique):

Como você consegue fazer com que o problema pare, ou seja, menos intenso/
frequentes/curto:

História Médica

Gravidez desta criança:

Houve quaisquer complicações no período de gravidez desta criança (p.e.,

anemia, pressão alta, toxemia, diabetes, infecções. hospitalizações, etc.)?

Foram usadas algum tipo de medicamentos/ drogas durante a gravidez?

Caso positivo, explique:

Duração da gravidez:

Número de gravidezes anteriores:

Alguma complicação?

História do nascimento:

Duração do parto:
Intercorrências: Parto Induzido: Gêmeos

Fórceps:

Outros: (p.e., problemas para respirar, cordão em volta do pescoço, etc.):

Saída com os pés ou nádegas primeiras:

Recém nascido

Peso de nascimento:

Tempo de estadia no hospital:

Logo após o nascimento, o bebê estava:

Azul no nascimento:

Precisou de fototerapia:

Necessitou de oxigênio: Teve convulsões:

Teve icterícea: Outros:

Foi empregado algum tipo de medicação? Sim ( ) Não( ). Se sim explique:

Houve problemas com: Assinale e explique.

Sucção ( ):

Choro ( ):

Alimentação ( ):

Rejeição de alimentos ( ):

Ganho de peso ( ):

Sono ( ):

Cólica ( ):

Apnéia (paradas na respiração):

Vômitos ( ):

Infância:
A sua criança já teve: Assinale

Febre Alta ( ) Lesões Cerebrais ( )

Sarampo ( ) Problema Cardíaco ( )

Caxumba ( ) Enxaqueca ( )

Meningite ( ) Dor de Cabeça ( )

Encefalite ( ) AIDS ( )

Problemas Visuais ( ) Problemas de Audição ( )

Polio ( ) Tontura ( )

Alergia à Comidas ( ) Tosse ( )

Calafrios frequentes ( ) Alergia a Medicamentos ( )

Catapora ( ) Asmas ( )

Infecções no Ouvido ( )

Primeira infância

Seu nascimento foi planejado?

Quem cuidou de você enquanto bebê?

Sua mãe o amamentou?

Foi no seio ou mamadeira

Por quanto tempo foi amamentado?

Chupou chupeta? Por quanto tempo?

Quando começou a comer sozinho?

Quem o alimentava?

Era enjoado para comer?

Comia o que queria?

Quando começou a andar?

E a falar?

Com que idade largou as fraldas?

Quem o ensinou a ir ao banheiro?

Dormia bem?

Com quem dormia?

Podia brincar só dentro de casa ou fora também?

Brincava com quem?

Tinha muitos brinquedos? Você conservava os brinquedos?

Tinha facilidade em fazer amigos?

Era briguento?

Se brigasse, você é quem fazia as pazes?

Os pais o obrigavam a ir fazer as pazes ou não ligavam para isto?

Com que idade foi para a escola? Quem o levou?

Você chorou?

Repetiu alguma série? Qual? Apanhou?

Alguém ajudava nas tarefas escolares? Quem?

Quem escolhia as roupas para comprar?

E para vestir?

Apanhou ou foi castigado? Por quem?

Já foi pego fazendo algo errado?

Foi punido?

Existiam regras em sua casa? Valiam para todos?

Obedecia às regras?
É do tipo falante? Ou calado? Preferia aparecer? Ou não ser visto?

Na escola, quando o professor perguntava, mesmo sabendo a resposta

não respondia? Ou fazia questão de sempre responder?

Em família

Saem sempre juntos? Comem sempre juntos?

Havia discussão em casa? Com quem?

Os pais se davam bem?

Quem sustentava a casa?

Havia alcoolismo na família? Quem?

Moravam em casa própria?

Quem morava na casa?

Há algum tipo de problema médico que acometa seu filho atualmente? Caso
sim, explique.

A sua criança está tomando alguma medicação atualmente? Se sim,

especifique.

Sua criança falta da escola frequentemente por causa da doença? Sim ( ) Não

( )Quantas vezes faltou ano passado?

Por favor, indique quaisquer internações/ acidentes/ operações pelas quais

seu filho(a) tenha passado. Descrição contendo idade e período da
internação.

Por favor, liste qualquer teste a que sua criança tenha sido submetida:
Teste:

Idade:

Aonde foi realizado:

Quando:

Resultados:

Audição:

Visão:

EEG (eletroencefalograma):

Tomografia:

Computadorizada:

Ressonância Magnética:

Alergias:

Psicológico:

Psicopedagógico:

Outros:

História Médica Familiar:

Que tipo de acidentes ou doenças (físicas, neurológicas ou psiquiátricas) a sua

família teve de lidar?

Nome:

Diagnóstico:

Ano de início: Duração do tratamento:

Condição atual:

Há alguma doença recorrente em sua família? Especifique, por favor:

Quais dessas doenças a criança apresentou ou apresenta?

( ) sarampo ( )coqueluche (infecção de pulmão) ( )varicela (catadora)

( ) poliomielite ( )caxumba ( )barriga d\'água (esquistossomose)

( )rubéola ( )amidalite

( )difteria (diarréia) ( )sinusite

( )meningite ( )asma

( )encefalite ( )bronquite

( )febre alta ( )alergias da pele

( )dores de cabeça severas ( )rinite

( )otite de ouvido ( )envenenamento

( )traumatismo craniano ( )anemia

( )cirurgias ( )hepatite

( )hospitalização ( )diabetes

( )osso quebrado ( )pressão alta

( )desmaio ( )doença cardíaca

( )paralisia ( )câncer ( )ausências ( )abuso físico ( )pneumonia

( )abuso sexual ( ) Queda com perda de consciência?

Sofreu alguma operação/cirurgia: ( )sim ( )não

Se sim, qual?

Por que?

Exames médicos ou atendimentos (psicológico, fonoaudiológico, escolar,

etc.) que a criança já realizou:

Alguém da família apresentou ou apresenta as seguintes condições:

( )crises ou epilepsia ( )tiques ou síndrome de Tourette ( )déficit de atenção

( )uso de álcool ( )dificuldades de aprendizagem ( )uso de drogas

( )retardo mental ( )tentativa suicida ( )doenças psiquiátricas

( )doenças neurológicas ( )comportamento antissocial

( )abuso físico ou sexual

Desenvolvimento:

Por favor, indique a idade do seu filho(a) quando ele/ela passou pelas seguintes
etapas:

Sentar sozinho:

Treino de toalete:

Andar sozinho (sem apoio):

Falou 2 ou 3 palavras em uma frase:

Alguns dos itens abaixo eram presentes nos primeiros anos de vida?

( )muito quieto ( )cólicas ( )bater a cabeça na parede ( )inquieto

( )pouco alerto ( )não gostava de ser abraçado ( )sono excessivo

( )interessado

( )número excessivo de acidentes ( )difícil para ser acalmado

( )pouco sono

Você se preocupa com o desenvolvimento do seu filho em alguma destas

habilidades:

Motricidade grossa (andar, correr, atividades físicas) Sim ( ) Não ( )

Motricidade fina (uso do lápis, manipulação de objetos) Sim () Não ( )

Fala (compreensão, expressão) Sim ( ) Não ( )

Desenvolvimento cognitivo (inteligência, habilidade de planejamento)Sim ( ) Não ()

Desenvolvimento Social (Jogos, habilidades sociais, interação com colegas) Sim ()

Não ()

Funcionamento independente (comer, vestir-se sozinho) Sim () Não ()

Algumas destas áreas de desenvolvimento ainda o preocupa? Se sim, explique.

Sintomas Físicos e Alterações:

Por favor, assinale (e descreva) somente os sintomas que atualmente o

preocupem:

Fraqueza:( )

Paralisia: ( )

Tiques musculares:( )

Desajeito:( )

Dor de cabeça:( )

Dor:( )

Náuseas:( )

Problemas visuais:( )

Problemas auditivos:( )

Escuta ou vê coisas que outros não:( )

Problemas com paladar:( )

Problemas com olfato: ( )

Controle urinário:( )

Mudança de apetite/peso:( )

Alteração no padrão de sono:( )

Tonturas:( )

Outros:

Comportamentos:

Por favor, assinale somente os comportamentos que atualmente os preocupam.

Medos ( ) Resistência (desafiante) ( )

Resposta Lentificada ( ) Comportamento imaturo ( )

Destrutividade ( ) Problemas de alimentação ( )

Irritabilidade ( ) Alterações de humor ( )

Tristeza Excessiva ( ) Problemas com o sono ( )

Auto-agressão ( ) Terror noturno ( )

Teimosia ( ) Pesadelos ( )

Problemas com sono ( ) Chupar o dedo ( )

Pensamentos suicidas ( ) Prende a respiração ( )

Isolamento ( ) Medo da separação ( )

Alto nível de atividade ( ) Coloca fogo ( )

Dificuldades sexuais ( ) Mentira ( )

Agressividade ( ) Rouba/furtaAgitação ( ) Facilmente frustrável ( )

Crueldade com animais/crianças ( ) Outros: ( )

Aspectos Intelectuais:

Por favor, assinale somente as áreas que atualmente o preocupem:

Nível intelectivo global ( )

Planejamento/organização ( )

Completar uma atividade ( )

Adaptação a mudanças ( )

Concentração ( )

Distração ( )

Impulsividade ( )

Aprendizado e evocação ( )

Compreensão ( )

Expressão ( )

Perde-se facilmente ( )

Escrita ( )
Leitura ( )

Matemática (manejo com o dinheiro) ( )

Confusão/desorientação ( )

Lentificação dos processos cognitivos ( )

Outros:

Cuidados Com a Criança:

Normalmente quem cuida/disciplina sua

criança?

Que métodos você acha que foram mais eficazes para disciplinar/educar sua
criança (usar recompensas, retirar privilégios, isolar, bater, etc.)?

Como seu filho reage à disciplina?

Experiências escolares:

Escolas que frequentou:

Local:

Notas:

Reprovações:

Você está satisfeito com o programa escolar atual da sua criança?

Sim ( ) Não ( )

Comentários:

Sua criança gosta da escola? Sim ( ) Não ( )

Gosta dos professores? Sim ( ) Não ( )

Dá-se bem com os colegas? Sim ( ) Não ( )

Liste os problemas escolares que o aflijam:

Idade que entrou na escola:

Adaptação:
Motivo que começou a frequentar a escola:

( )destro ( )canhoto

Está alfabetizado: ( )sim ( )não

Com qual idade começou a ler?

Vai bem na escola: ( )sim ( )não

Repetência: ( )sim ( )não

Qual série:

Gosta de estudar: ( )sim ( )não

Pais ajudam: ( )sim ( )não

Criança gosta do professor: ( )sim ( )não Por que? ___________

Pais gostam do professor: ( )sim ( )não

Por que?

Qual a queixa da escola?

A escola oferece recuperação? ( )sim ( )não Caso sim, o aluno participa dessas
aulas de recuperação? ( )sim ( )não

A escola atende inclusão escolar?

Dificuldades na escrita?

Dificuldades na leitura?

Dificuldades em matemática?

Dificuldades em outras matérias: ( )sim ( )não Qual?

Qual matéria vai melhor:

Qual vai pior:

Comportamento na escola:

Sociabilidade / Comportamento:

( ) prefere ficar sozinho ( ) irritável, raivoso ( ) excessivamente tímido

( ) cabeça dura, dificilmente se deixa convencer

( ) interessado mais em objetos que pessoas ( ) birras freqüentes

( ) tem dificuldade para fazer amigos ( ) ataca fisicamente outras pessoas

( ) provoca outras crianças ( ) joga ou quebra coisas

( ) agressivo com outras crianças ( ) mentiras frequentes

( ) não é procurado por outras crianças ( ) houve casos de roubo

( ) tem dificuldade de entender situações sociais

( ) briga excessivamente com adultos ( ) não é empático

( ) frustra se facilmente ( ) confia demais nos outros (ingênuo)

( ) comportamento de fuga ( ) não mostra senso de humor

( ) precisa ser controlado constantemente ( ) não é afetado pelas conseqüências

negativas

( ) impulsivo (faz sem pensar)

( ) excessivamente ansioso ou preocupado ( ) pobre noção de perigo

( ) uso de drogas/ álcool ( ) foge da escola

( ) reage excessivamente ao toque/som/luz

( ) tiques vocais ou motores

Outros problemas:

Comportamento e conduta em casa, na escola e outros ambientes:

NÃO ou SIM, Explicar

Age sem pensar ou não espera a vez:

Agitado:

É distraído ou desatento:

É agressivo:

Tem comportamentos exagerados de organizar tudo, lavar-se:

Tem medos exagerados:

É muito inseguro:

É muito tímido:

Não se dá bem com crianças e adultos:

É nervoso, irritado ou chora muito

Desde qual idade apresenta?

Outras pessoas da família com comportamento semelhante: ( )sim ( )não

Compara as habilidades de seu filho com outras crianças da mesma idade:

Compreensão da fala:

Consegue manter atenção:

É organizado:

Lembra acontecimentos:

Lembra fatos:

Aprende com experiência:

Compreende conceitos:

É esperto e inteligente:

Descreva o que você vê como forças no seu filho (pontos fortes):

Por favor, forneça qualquer Informação adicional que você sinta ser
relevante:
ESCALA COMPORTAMENTAL PARA PAIS

Responder a escala abaixo detalhando sobre a criança

I. Comportamento habitual em casa

1. Desperta à noite

2. Tem medo diante de novas situações

3. Tem medo de gente

4. Tem medo de estar sozinho

5. Preocupa-se com doenças e mortes

6. Mostra-se tenso e rígido

7. Apresenta sacudidas ou espasmos musculares

8. Apresenta tremores

9. Sente dores de cabeça

10. Sente dores de estômago

11. Tem vômitos

12. Queixa-se de enfermidades e dores

13. Deixa-se levar por outras crianças

14. Desafia e intimida os demais

15. É valente (arrogante) e desrespeita seus superiores (insolente)

16. É descarado com os adultos

17. É tímido diante dos amigos

18. Teme não agradar seus amigos

19. Tem amigos

20. É malicioso com seus irmãos

21. Briga constantemente

22. Critica muito outras crianças

23. Aprende na escola

24. Gosta de ir à escola

25. Tem medo de ir à escola

26. Desobedece às normas da escola

27. Mente, culpando os demais dos seus erros

28. Realiza roubos de seus pais

29. Realiza roubos na escola

30. Rouba em lojas, em barracas e em outros lugares

31. Tem problemas com a polícia

32. Pretende fazer tudo bem feito (perfeito)

33. Necessita fazer sempre as coisas da mesma maneira

34. Tem objetivos muito altos (sonhar alto)

35. Distrai-se facilmente

36. Mostra-se nervoso e inquieto

37. Não pode ficar quieto

38. Sobe em todas as partes

39. Desperta-se muito cedo

40. Não fica quieto durante as refeições

41. Se começa a fazer alguma coisa, repetitivamente, é impossível parar

42. Seus atos dão a impressão de serem movidos por um motor

Este formulário foi completado pela(o): Mãe( ) Pai( ) Ambos( ) Outros( )
Quem? Data:_____/_____/_____

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Escala Modified Checklist for Autism in Toddlers (M-CHAT

Por favor, preencha este questionário sobre o comportamento usual da criança.
Responda a todas as questões. Se o comportamento descrito for raro (ex. foi
observado uma ou duas vezes), responda como se a criança não o apresente.
Faça um círculo à volta da resposta “Sim” ou “Não”.

1- Gosta de brincar ao colo fazendo de “cavalinho”, etc.? Sim Não

2- Interessa-se pelas outras crianças? Sim Não
3- Gosta de subir objetos, como por exemplo, cadeiras, mesas? Sim Não
4- Gosta de jogar às escondidas? Sim Não
5- Brinca ao faz-de-conta, por exemplo, falar ao telefone ou dar de comer a
 uma boneca, etc.?
6- Aponta com o indicador para pedir alguma coisa? Sim Não
7- Aponta com o indicador para mostrar interesse em alguma coisa? Sim Não
8- Brinca apropriadamente com brinquedos (carros ou Legos) sem levá-los à
boca, abanar ou deitá-los ao chão?
9- Alguma vez lhe trouxe objetos (brinquedos) para lhe mostrar alguma coisa?
10- A criança mantém contacto visual por mais de um ou dois segundos?
11- É muito sensível aos ruídos (ex. tapa os ouvidos)?
12- Sorri como resposta às suas expressões faciais ou ao seu sorris?
13-Imita o adulto (ex. faz uma careta e ela imita)?
14-Responde/olha quando o(a) chamam pelo nome?
15-Se apontar para um brinquedo do outro lado da sala, a criança acompanha
com o olhar?
16-Já anda?
17-Olha para as coisas para as quais o adulto está a olhar?
18-Faz movimentos estranhos com as mãos/dedos próximo da cara?
19-Tenta chamar a sua atenção para o que está a fazer?
20-Alguma vez se preocupou quanto à sua audição?
21-Compreende o que as pessoas lhe dizem?
22-Por vezes fica a olhar para o vazio ou deambula ao acaso pelos espaços?
23-Procura a sua reação facial quando se vê confrontada com situações
desconhecidas?

Este formulário foi completado pela(o):

Mãe ( ) Pai ( ) Ambos ( ) Outros ( )Quem? Data:_____/_____/_____

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Comentários Adicionais: detalhando sobre seu filho(a)

ESCALA DE AVALIAÇÃO ESCOLAR

Professores, responder a escala abaixo detalhando sobre o aluno

II. Comportamento na sala de aula

1. Constantemente se mexendo

2. Emite sons, ruídos

3. Pedidos tem que ser imediatamente atendidos

4. Coordenação motora comprometida, fraca

5. Inquieto, superativo

6. Excitável, impulsivo

7. Desatento, facilmente distraído

8. Não termina o que começa

9. Extremamente sensível

10. Extremamente sério, triste

11. Sonha acordado

12. Mal-humorado, rabugento

13. Chora com frequência e facilidade

14. Perturba outras crianças

15. Provoca confusões

16. Humor muda drasticamente com rapidez

17. Matreiro, faz-se de esperto

18. Destrutivo

19. Furta

20. Mente

21. Explosões de raiva, comportamento imprevisível, explosivo.

III. Participação em Grupo

22. Isola-se de outras crianças

23. Parece não ser aceito pelo grupo

24. Parece se deixar levar com facilidade

25. Não tem "espírito esportivo"

26. Parece não ter liderança

27. Não se relaciona bem com o sexo oposto

28. Não se relaciona bem com crianças do mesmo sexo

29. Provoca outras crianças ou interfere com as suas atividades

IV. Atitude em relação a autoridades

30. Submissa

31. Desafiadora

32. Atrevida

33. Tímida

34. Medrosa

35. Excessiva exigência da atenção do professor

36. Teimosa

37. Excessivamente ansiosa para agradar

38. De não cooperação.

39. Falta à aula com frequência.

CLASSIFIQUE

1-Tem agitação motora excessiva

2-Tem dificuldades de aprendizagem escolar

3-Irrita outras crianças com frequência

4-Facilmente distraído, pouca atenção

5-Exija satisfação imediata de suas demandas

6-Tem dificuldade para atividades cooperativas

7-Ele está nas nuvens, egocêntrico

8-Deixe as tarefas que você inicia para terminar

9-É mal aceito no grupo

10-Negue seus erros ou culpe os outros

11-Emite sons de qualidade e em situações inadequadas

12-Ele se comporta de forma arrogante, ele é desrespeitoso

13-Inquieto, sempre em movimento

14-Discuta e lute por qualquer coisa

15-Tem explosões imprevisíveis de mau humor

16-Falta o sentido da regra, do "jogo limpo"

17-Ele é impulsivo e irritável

18-Ele se dá mal com a maioria de seus colegas de classe

19-Seus esforços são facilmente frustrados, ele é inconstante

20-Aceite mal as instruções do professor

Este formulário foi completado pela(o): Mãe( ) Pai( ) Ambos( ) Outros( )

Quem? Data:_____/_____/_____

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