Eletrocoagulacao

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
ELETRONCOAGULAÇÃO DE LESÕES DE PELE E MUCOSAS

Por este instrumento particular o (a) paciente _____________________________________ ou seu
responsável Sr. (a)_______________________________________, declara, para todos os fins legais,
especialmente do disposto no artigo 39, VI, da Lei 8.078/90 que dá plena autorização ao (à) médico(a)
assistente, Dr.(a)_________________________________, inscrito(a) no CRM-_________ sob o nº _______
para proceder as investigações necessárias ao diagnóstico do seu estado de saúde, bem como executar o
tratamento cirúrgico designado “ELETROCOAGULAÇÃO DE LESÕES DE PELE E MUCOSAS”, e
todos os procedimentos que o incluem, inclusive anestesias ou outras condutas médicas que tal tratamento
médico possa requerer, podendo o referido profissional valer-se do auxílio de outros profissionais de saúde.
Declara, outrossim, que o referido (a) médico (a), atendendo ao disposto nos arts. 22º e 34° do Código de Ética
Médica e no art. 9° da Lei 8.078/90 (abaixo transcritos) e após a apresentação de métodos alternativos,
sugeriu o tratamento médico cirúrgico anteriormente citado, prestando informações detalhadas sobre o
diagnóstico e sobre os procedimentos a serem adotados no tratamento sugerido e ora autorizado,
especialmente as que se seguem:
DEFINIÇÃO: consiste na cauterização de pequenas lesões de pele e mucosas.
COMPLICAÇÕES:
1. Sangramento.
2. Dor.
3. Possibilidade de cicatrizes com formação de quelóides (cicatriz hipertrófica-grosseira).
CBHPM – 3.01.01.29- CID - __________
Infecção relacionada à assistência á saúde

A legislação nacional vigente obriga os hospitais a manterem uma comissão e um programa de prevenção de
infecções relacionadas à assistência à saúde. De acordo com a Agência nacional de Vigilância sanitária
(ANVISA) e com o National Healthcare Safety Network (NHSN), as taxas aceitáveis de infecção para cada
potencial de contaminação cirúrgica são:
• Cirurgias limpas: até 4%
• Cirurgias potencialmente contaminadas: até 10%
• Cirurgias contaminadas: até 17%
Mesmo tomando-se todas as medidas possíveis para a prevenção de infecções, tanto por parte do
cirurgião e equipe, quanto por parte do hospital, esse risco existe e deve sempre ser considerado.
Declara ainda, ter lido as informações contidas no presente instrumento, as quais entendeu
perfeitamente e aceitou, compromissando-se respeitar integralmente as instruções fornecidas
pelo(a) médico(a), estando ciente de que sua não observância poderá acarretar riscos e efeitos
colaterais a si (ou ao paciente).
Declara, igualmente, estar ciente de que o tratamento adotado não assegura a garantia de cura, e
que a evolução da doença e do tratamento podem obrigar o (a) médico (a) a modificar as condutas
inicialmente propostas, sendo que, neste caso, fica o(a) mesmo(a) autorizado(a), desde já, e
independente de obter novos Termos de Consentimento, em caso de impossibilidade nos termos do
a tomar providências necessárias para tentar a solução dos problemas surgidos, segundo seu
julgamento.
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Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
ELETRONCOAGULAÇÃO DE LESÕES DE PELE E MUCOSAS
Finalmente, declara ter sido informado a respeito de métodos terapêuticos alternativos e estar
esclarecido em suas dúvidas e questões, através de linguagem clara e acessível. Assim, tendo
lido, entendido e aceito as explicações sobre os mais comuns RISCOS E COMPLICAÇÕES deste
procedimento, expressa seu pleno consentimento para sua realização.
Ribeirão Preto (SP) __________ de_______________ de _______.
_________________________________________ _________________________________________
Ass. Paciente e /ou Responsável. Ass. Médico Assistente
Nome:____________________________________ Nome:____________________________________
RG/CPF:_________________________________ CRM: _________________ UF:________________
_________________________________________ _________________________________________
Ass. Testemunha Ass. Testemunha
Nome: __________________________________ Nome: __________________________________

RG / CPF: _______________________________ CRM: _________________ UF:________________
Código de Ética Médica – Art. 22. É vedado ao médico deixar de obter consentimento do paciente
ou de seu representante legal após esclarecê-lo sobre o procedimento a ser realizado, salvo em
caso de risco iminente de morte.
Art. 34. É vedado ao médico deixar de informar ao paciente o diagnóstico, o prognóstico, os riscos
e os objetivos do tratamento, salvo quando a comunicação direta possa lhe provocar dano,
devendo, nesse caso, fazer a comunicação a seu representante legal.
Lei 8.078 de 11/09/1990 – Código Brasileiro de Defesa do Consumidor: Art. 9º - O fornecedor de
produtos ou serviços potencialmente perigosos à saúde ou segurança deverá informar, de maneira
ostensiva e adequada, a respeito da sua nocividade ou periculosidade, sem prejuízo da adoção de
outras medidas cabíveis em cada caso concreto.
Art. 39º - É vedado ao fornecedor de produtos ou serviços dentre outras práticas abusivas: VI –
executar serviços sem a prévia elaboração de orçamento e autorização expressa do consumidor,
ressalvadas as decorrentes de práticas anteriores entre as partes.
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DEFINIÇÃO: consiste na cauterização de pequenas lesões de pele e mucosas.

CBHPM – 3.01.01.29- CID - __________

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Ribeirão Preto (SP) __ de_ de _.

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