Menino de 6 anos chega ao consultório acompanhado da mãe

com história de febre há 3 dias e dor de garganta há 2 dias

associada a dor abdominal leve e 3
episódios de vômitos. Ao exame físico:
BEG, eupenico, afebril no momento, presença de adenomegalia
cervical e oroscopia.

 Petéquias: as petéquias são pequenas manchas ou pontos vermelhos, roxos

ou marrom que surgem geralmente aglomeradas, como resultado de
extravasamento de sangue a partir de pequenos vasos sob a pele ou mucosas,
sendo mais frequente nos braços, pernas ou barriga, podendo também surgir
na boca ou nos olhos.
 Hipótese diagnóstica:
a. amigdalite viral, tratar c/ sintomáticos
 Viral não se apresenta com petéquias e placas
b. amigdalite bacteriana por Streptococcus pyogenes (estreptococo beta-
hemolítico do grupo A), antibioticoterapia Comentado [GOdM1]: Infecção de VAS, de alta
antigenicidade, desencadeando a liberação de
 Tratamento: erradicar o Streptococcus e prevenção primária da febre anticorpos e a formação de imunocomplexos.

reumática.
I. Médico prescreveu amoxicilina 50mg/kg/dia por 10 dias, porém a criança
ficou afebril após 72 horas do antibiótico e a mãe optou por fazer 5 dias.
II. Médico prescreveu nimesulida por 5 dias, com melhora clínica no quarto
dia.
 Não se usa nimesulida em menores de 11 anos; se dor,
parecetamol, dipirona, ibuprofeno.
III. Médico prescreveu amoxicilina 50mg/kg/dia por 10 dias, a criança ficou
afebril após 72 horas do antibiótico e a mãe seguiu o tratamento
conforme prescrito.
IV. Médico prescreveu penicilina benzatina, dose única:
<27 kg 600.000UI
>27 kg 1.200.000UI

Guilherme Okoti de Melo

Menino de 5 anos com história prévia de febre e dor de
garganta intensa há 3 semanas e fez tratamento com
nimesulide por 4 dias com melhora dos sintomas. Há 5 dias
iniciou febre de 38 graus, 2x/dia, que melhora com antitérmico
associado com dor e edema em joelho direito e dor em
cotovelo esquerdo. Hoje , a mãe observou manchas no corpo
e a criança está mais cansada para respirar. Ao exame físico:
sopro cardíaco em FM.

 Hipótese diagnóstica: febre reumática

 Diagnóstico diferencial:

Febre Reumática

 Complicação não supurativa da faringoamigdalite causada pelo estreptococo

beta-hemolítica do grupo A (Streptococcus pyogenes);
 Decorre da resposta imune tardia a esta infecção (2 a 3 semanas, período
assintomático), acometendo principalmente as articulações, o SNC e,
principalmente, o coração, em populações geneticamente predispostas (até 3% Comentado [GOdM2]: Pode causar lesões
irreversíveis,
dos casos) – não se dispõe de condições para reconhecer o indivíduo sendo a cardiopatia reumática crônica (CRC) a principal
causa de cardiopatia em menores de 25 anos -
suscetível até que ele tenha o primeiro surto. determina a morbimortalidade do paciente.

 O primeiro surto de FR e suas recidivas ocorrem principalmente em

escolares ou adolescentes, sendo raros os casos diagnosticados antes
dos 5 anos e depois dos 15 anos ou na vida adulta. Acomete ambos os
sexos.

Guilherme Okoti de Melo

  Os principais fatores de risco associado ao desenvolvimento da doença
são: aglomeração familiar, moradia em favelas urbanas e regiões rurais
e acesso precário à assistência médica.

Etiopatogenia – Streptococcus pyogenes (gram +)

Estrutura celular

 Processo de autoimunidade, baseado no mimetismo molecular, em que

existiria uma homologia estrutural entre epítopos do estreptococo e do
hospedeiro, induzindo a resposta imune humoral e celular (p. ex.: proteína M,
evita a opsonização, reação cruzada com o sarcolema miocárdico).

Produtos extracelulares

 ASLO: identificar a presença de estreptolisina O, liberada pelo Streptococcus Comentado [GOdM3]: +: infecção de garganta
passada (produto extracelular ativado), mas não
pyogenes identifica de pele (produto extracelular inativado –
glomerulonefrite difusa aguda) – teve estreptococo e foi
 Indicado em sintomas recorrentes de faringite, como vermelhidão e colonizado.

inchaço na garganta, dificuldade para engolir, mal estar geral e febre.

Faringoamigdalite

? Bacteriana – Estreptocócica
 Febre alta
 Início súbito
 Dor de garganta
 Inflamação + exsudato
 Adenomegalia cervical
 Rash escarlatiniforme
 Cefaleia, náuseas, vômito
e dor abdominal
? Viral
 Febre  Tosse
 Coriza  Exantema viral
 Conjuntivite  Diarreia
 Até os 3-4 anos, a prevalência é maior por vírus.

Apresentação Clínica

Guilherme Okoti de Melo

 Articular

 Mais comum.
 Poliartrite, predominantemente em grandes articulações
 Migratória (2-3 dias), assimétrica e muito dolorosa – quando os sintomas
melhoram em uma articulação, aparecem em outra, não cumulativa.
 A resposta aos AINEs (ex.: ibuprofeno) é rápida e desaparece em 24h.
 Dura de 2 a 4 semanas – não deixa sequela.

Cardíaca

 É mais comum nos pacientes mais jovens – ocorre em 50% dos pacientes no
primeiro surto.
 Pancardite: inflamação generalizada do pericárdio, miocárdio e válvulas
cardíacas (endocardite/ valvite, responsáveis pelo quadro clínico e prognóstico) Comentado [GOdM4]:
o Fase aguda: regurgitação de Mitral (SS), mais
 Abafamento de bulhas  Cardiomegalia frequente, e de Aórtica (SD)
o Fase crônica: estenoses valvares
 Sopro  Atrito e/ou derrame pericárdico → Lesão valvar pode somente ser evidenciada em
exames médicos de rotina ou por ocasião de surtos
 ICC  Gestação subsequentes.

 Cardites discretas, não acompanhadas de outros sintomas da doença, podem Comentado [GOdM5]: A ausência de sopro não afasta
a possibilidade de comprometimento cardíaco.
passar despercebidas;
 1/3 dos pacientes evolui para cardiopatia reumática crônica (CRC);
 Pode levar a óbito.

... gravidade da cardite

 De acordo com:
 achados clínicos
 achados radiológicos
 achados eletrocardiográficos
 achados dopplerecocardiográficos
 Cardite subclínica:
 exame cardiovascular normal
 exames radiológico e eletrocardiográfico normais – intervalo PR
pode estar prolongado (bloqueio AV)
 alterações em ECO: regurgitação mitral e/ou aórtica em grau leve
 Cardite leve
 Taquicardia desproporcional à febre

Guilherme Okoti de Melo

  Abafamento de B1
 SS de regurgitação mitral
 exames radiológico e eletrocardiográfico normais – intervalo PR
prolongado
 alterações em ECO: regurgitações leves ou leves/moderadas
com VE de dimensões normais
 Cardite moderada
 Taquicardia persistente
 SS de regurgitação mitral mais intenso, sem frêmito, associado
ou não a SD aórtico
 Sinais incipientes de insuficiência cardíaca
 Sopro de Carey-Coombs-Grant Comentado [GOdM6]: Causado pelo aumento do fluxo
sanguíneo através de uma válvula mitral espessada -
 alterações em Rx de tórax estenose funcional, edema.
x FR ativa
 alterações em ECG x Ronco curto, médio-diastólico, melhor auscultado no
ápice
 alterações em ECO → Desaparece com o tratamento.

 Cardite grave
 Achados da cardite moderada
+ Sinais e sintomas de insuficiência cardíaca
+ Arritmias, pericardite e sopros relacionados a graus mais
importantes de regurgitação mitral e/ou aórtica
 alterações em Rx de tórax
 alterações em ECG
 alterações em ECO
 Cardite recorrente: novo sopro proveniente de um episódio de febre
reumática ou aumento da intensidade de sopros previamente existentes.
 Atrito ou derrame pericárdico, aumento de área cardíaca ou
insuficiência cardíaca associada à evidência de infecção
estreptocócica anterior.

Coreia de Sydenham

 Ocorre após longo período de latência (cerca de 8 semanas) – as evidências

laboratoriais de atividade reumática já desapareceram;
 É mais comum no sexo feminino;
 Não precisa de exames, é clínico.

Guilherme Okoti de Melo

  Inquietude associada a movimentos cefálicos e apendiculares
incoordenados, involuntários, mas conscientes – desaparecem durante
o sono, mas são acentuados em situações de estresse e esforço Comentado [GOdM7]: Disfunção das vias
dopaminérgicas.
 Pode ocorrer distúrbio na fala, escrita e marcha.

Eritema marginado

 Manifestação rara – <5% dos casos.

 Não precisa de exames, é clínico.
 Eritema com bordas nítidas, centro claro e contornos arredondados ou
irregulares
 As lesões são múltiplas, indolores, não pruriginosas, principalmente em Comentado [GOdM8]: Pode haver fusão de eritemas -
aspecto serpiginoso.
tronco, abdome e face interna de membros superiores e inferiores;
 São fugazes e recidivantes, podendo durar minutos ou horas, e mudam
frequentemente de forma.

Nódulos subcutâneos

 Manifestação rara – <5% dos casos.

 Não precisa de exames, é clínico.
 Nódulos pequenos, firmes, indolores, móveis e fugazes, associados à
cardite
 Surgem nas faces extensoras das proeminências ósseas, 1 a 2 semanas
após as outras manifestações;
 Regridem rapidamente com o início do tratamento da cardite.

Exames Complementares

 São todos inespecíficos.

? Processo inflamatório por infecção estreptocócica
 Teste rápido Strep A
 Detecção de estreptoccia prévia
 Estreptolisina O – ASLO Comentado [GOdM9]:
→ Normal em até 20% dos casos;
 Antidesoxirribonuclease B – anti-DNase: casos de coreia → A elevação dos títulos se inicia por volta do 7º dia
após a infecção - pico entre 4ª e 6ª semana;
 Reações de fase aguda do soro → Mantém-se elevada por meses ou até 1 ano após a
infecção;
 Não são específicos da FR. → Recomenda-se a realização de duas dosagens de
ASLO com intervalo de 15 dias.

Guilherme Okoti de Melo

  Velocidade de hemossedimentação: eleva-se nas primeiras
semanas da doença
 PCR: eleva-se na 1ª semana; diminui na 2ª ou 3ª semana
 Mucoproteínas: alfa-1-glicoproteína ácida elevada por tempo
prolongado, seguimento da doença
 Eletroforese de proteínas: alfa-2-globulina, seguimento da
doença
 Rx de Tórax
 Cardiomegalia com congestão pulmonar: cardite e lesão valvar
 Aumento da área cardíaca de 20% em relação ao exame anterior:
sugere derrame pericárdico
 ECG: achados são inespecíficos
 Normal não exclui envolvimento cardíaco.
 Taquicardia sinusal
 Prolongamento do intervalo PR (25% dos casos)
 Prolongamento do intervalo QT
 ECO
 Lesões valvares: regurgitação mitral e regurgitação aórtica
 Derrame pericárdico
 Contratilidade miocárdica
 Cardite silenciosa

Diagnóstico

 Não existe sinal patognomônico da doença;

 Até início de 2015, a partir da soma de critérios e laboratoriais para o primeiro
surto.
1944: Critérios de Jones
1992: Critérios de Jones modificados – “padrão ouro” para o diagnóstico do
1º surto da FR
 2+ ou 1+ e 2-, com evidência de
infecção recente pelo
estreptococo do grupo A via
ASLO: alta probabilidade da
doença

Guilherme Okoti de Melo

  Pedir VHS ou PCR e ECG.
2004: Critérios de Jones revisado, segundo OMS Comentado [GOdM10]:
→ para o diagnóstico do 1º surto da FR
→ para recorrência
→ para cardiopatia reumática crônica

 Após 2015, a AHA revisou os

critérios modificados de Jones,
classificando conforme
populações classificadas em:
 Baixo risco
 Médio risco
 Alto risco

Tratamento

 Erradicar o estreptococo.
 Penicilina G benzatina,
em dose única
<20kg: 600000 UI
>20kg: 1200000 UI
Em pacientes alérgicos:
 Eritromicina, 40 mg/kg/dia, por 10 dias
ou Azitromicina, 20 mg/kg/dia/ por 3 dias
 Amoxicilina: 50 mg/kg/dia, por 10 dias – c/ comprometimento terapêutico
por parte dos responsáveis legais
Tratamento opcional: Penicilina V VO: 50 mg/kg/dia, por 10 dias – c/
resultados menos satisfatórios
 Controle dos fenômenos inflamatórios com alívio dos sintomas.

Guilherme Okoti de Melo

  Febre: recomenda-se o paracetamol, como 1ª opção, ou dipirona, como
2ª opção. Não é recomendável o uso de anti-inflamatórios não
esteróides (AINES), inclusive o AAS, até que se confirme o diagnóstico
de FR.
 Dor
 Tratamento das complicações da FR aguda.
Cardite
 Controle do processo inflamatório.
Comentado [GOdM11]:

 Controle da IC.

? Pulsoterapia
Comentado [GOdM12]: Pulsoterapia para o sistema
imunológico, sendo necessário em conjunto almidazol
por 5 dias – profilaxia para doenças oportunistas
(Strongiloides – estrongiloidiase)

? Cirurgia cardíaca

 Tratar as arritmias.

Guilherme Okoti de Melo

 Poliartrite Coreia de Sydenham

Medidas Gerais

 Hospitalização: indica-se internação hospitalar para os casos de cardite

moderada ou grave, artrite incapacitante e coreia grave
 Repouso: não há recomendação de repouso absoluto para a maior parte dos
pacientes com FR que deverão, entretanto, ficar em repouso relativo (domiciliar
ou hospitalar) por um período inicial de 2 semanas. Nos casos de cardite
moderada ou grave, recomenda-se repouso relativo por um período de 4
semanas. O retorno às atividades habituais deverá ser gradual, dependendo
da melhora dos sintomas e da normalização ou redução acentuada do VHS e
PCR.

Profilaxia Primária

 O tratamento precoce e adequado das faringoamigdalites estreptocócicas do

grupo A com penicilina ou amoxicilina até o nono dia de sua instalação pode Comentado [GOdM13]:
→ Visa reduzir a exposição antigênica do paciente
erradicar a infecção e evitar um primeiro surto de febre reumática em um ao estreptococo e impedir a propagação de cepas
reumatogênicas.
indivíduo suscetível. → Prevenir o primeiro surto de FR.
→ Prevenir complicações agudas.

Guilherme Okoti de Melo

Profilaxia Secundária

 Evitar novos surtos da doença.  Prevenir mortes decorrentes de

 Reduzir a severidade da valvopatias severas.
cardiopatia residual.

Duração

 Idade  Nº de recidivas
 Intervalo do último surto  Condição social
 Presença de cardite no surto  Gravidade da cardiopatia
inicial reumática residual

Guilherme Okoti de Melo