Plano Odontológico

KIT ADMISSIONAL
Plano Odontológico - SulAmérica Odonto
1. Tipos de Plano
Valor/
Plano Resumo das Coberturas
Pessoa
( ) Básico 20 II R$ 5,86 Rol Ampliado + Documentação Ortodôntica Básica
( ) Clássico 20 R$ 29,69 Rol Ampliado + Ortodontia
( ) Especial 20 R$ 24,43 Rol Ampliado + Prótese
( ) Executivo 20 R$ 38,42 Rol Ampliado + Ortodontia + Prótese
( ) Executivo 20 II R$ 150,50 Rol Ampliado + Ortodontia + Prótese + Implante (rede credenciada)
( ) Prestige 20 R$ 241,07 Rol Ampliado + Ortodontia + Prótese + Implante (rede premiun)
1.a Detalhe dos Planos – alguns exemplos
Rol ANS
 Consultas / Urgência 24 Horas  Odontopediatria (Tratamento infantil)
 Radiografias (Panorâmica,  Periodontia (Tratamentos de gengiva,
PeriapicalInterproximal e incluindo raspagens)
Oclusal)  Prótese Rol (Coroa Provisória, Coroa Total
 Prevenção (Limpeza, Flúor, Orientação Metálica, Núcleo Metálico Fundido e
Preventiva) Coroa de cerômero para dentes
 Dentística (Restaurações em Resina, anteriores)
Amálgama e ionômero de vidro)  Enxerto Gengival (gengival livre e
 Endodontia (Tratamento de Canal) pediculado)
 Cirurgia (Extração de dente, inclusive siso)
Básico 20 II : Rol Ampliado + Doc. Orto Básica

 Mantenedor de espaço removível  Tracionamento cirúrgico com finalidade
(ortodontia preventiva) ortodôntica
 Consulta de avaliação de DTM (disfunção  Clareamento dente desvitalizado
têmporo mandibular)  Documentação ortodôntica básica
Clássico 20 : Rol Ampliado + Ortodontia

 Documentação ortodôntica básica  Mensalidade de manutenção (tratamento
 Instalação de aparelho (fixo metálico ou preventivo, interceptativo ou corretivo)
móvel)  Grade palatina removível
 Aparelhos acessórios
Especial 20 : Rol Ampliado + Prótese

 Prótese total  Prótese adesiva
 Prótese removível  Prótese fixa
Executivo 20 : Rol Ampliado + Ortodontia + Prótese

 Clareamento dentário caseiro  Aplicação de laser terapêutico
 Placa de acetato p/ clareamento caseiro
Executivo 20 II : Rol Ampliado + Ortodontia + Prótese + Implante

 Implante na rede credenciada  Enxerto com osso liofilizado
 Coroa total metalo cerâmica s/ implante  Clareamento a laser
FM-RHU-02- 1
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Prestige 20 : Rol Ampliado + Ortodontia + Prótese + Implante + Concierge
 SPA odontológico - na rede referenciada  Rede referenciada exclusiva
para tratamento dentário completo,  Concierge
conforme indicação do cirurgião-dentista,  Atendimento exclusivo
podendo ser realizado em um só dia
Parcerias SulAmérica Odonto

A seguradora possui diversas parcerias para desconto:
 Rede de farmácias: Drogaria São Paulo, Droga Raia, Drogasil, Pague Menos, Pacheco,
Panvel, Farmais, Araújo, entre outras
 SulaMais - Descontos em: Vacinas, Materiais hospitalares, Produto Hospitalar (HO)
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2- Regras e Normas
- As admissões que ocorrerem a partir do dia 06 do mês, a vigência do benefício odontológico será
para o dia 01 do mês subsequente.
- Inclusões de dependentes em caso de casamento e nascimento de filhos após a admissão do(a)
colaborador(a): o prazo de entrega dos documentos para inclusão sem carência é de 20 (vinte)
dias a contar a partir da data do evento.
- Poderão ingressar no benefício dental dependentes: cônjuge, companheiro(a), filhos(as)*,
enteados(as)*, tutelados(as)*, pai, mãe, irmãos(ãs), sobrinhos(as), tios(as), avós(as), bisnetos(as),
bisavós, devidamente comprovado.
- Cancelamento: após permanência mínima de 12 meses e sem utilização nos últimos 6 meses.
*Solteiro(a) menor 24 anos
Carências contratuais
Colaboradores que solicitarem a inclusão após 20 (vinte) dias da data do evento (admissão,
promoção, casamento, nascimento ou adoção), acatarão carência contratual, conforme tabela:
Tabela de Carências
Prazo Procedimento
01 dia Procedimentos de urgências/emergências
Cirurgia, consultas, dentística, diagnóstico, disfunção temporomandibular, endodontia,
60 dias
odontologia preventiva, periodontia e radiologia.
Procedimentos de prótese (conforme RN 211), ortodontia (documentação e manutenção) e
180 dias
clareamento (válida no plano Amil Dental 700)
>> Baixe o aplicativo da SulAmérica ou acesse o portal www.sulamericaseguros.com.br e tenha

acesso a todos os benefícios.
3. Dados Dependentes (o preenchimento de todos os campos é obrigatório)

Informar o CPF de todos(as) os(as) dependentes
3a- Nome Dependente:

Parentesco: ( )
Gênero: ( ) Masculino ( ) Feminino ( ) Outro ( ) Prefiro não responder
FM-RHU-02- 2
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CPF nº:
Data de Nascimento:
Nome da mãe:
3b- Nome Dependente:

Parentesco: ( )
Gênero: ( ) Masculino ( ) ( ) Prefiro não responder
Feminino ( ) Outro CPF nº:
Data de Nascimento:
Nome da mãe:
3c- Nome Dependente:

Parentesco: ( )
Data de Nascimento:
Nome da mãe:
3d- Nome Dependente:

Parentesco: ( )
Data de Nascimento:
Nome da mãe:
3e- Nome Dependente:

Parentesco: ( )
Data de Nascimento:
Nome da mãe:
Autorização
( ) Autorizo o desconto em minha folha de pagamento referente ao Plano de Assistência

Odontológica de minha escolha, conforme opção selecionada no campo 1, ficando desde já ciente
de que os valores poderão ser reajustados anualmente.
( ) Não tenho interesse de ingressar no benefício de assistência odontológica. Tenho ciência que
caso queira aderir ao benefício futuramente será condicionado às carências, conforme condições
contratuais.
Data:
Assinatura:
FM-RHU-02- 1

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Especial 20 : Rol Ampliado + Prótese

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Executivo 20 II : Rol Ampliado + Ortodontia + Prótese + Implante

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3. Dados Dependentes (o preenchimento de todos os campos é obrigatório)

3a- Nome Dependente:

3b- Nome Dependente:

3c- Nome Dependente:

3d- Nome Dependente:

3e- Nome Dependente:

( ) Autorizo o desconto em minha folha de pagamento referente ao Plano de Assistência

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