Este documento descreve os procedimentos odontológicos cobertos pelo plano "OdontoOrto", incluindo procedimentos garantidos pelo rol da ANS e coberturas adicionais em ortodontia e clareamento dental. O plano fornece um aparelho ortodôntico fixo metálico, manutenções mensais e documentação inicial e final. Também inclui um tratamento de clareamento dental caseiro com moldeiras, gel e acompanhamentos.
Este documento descreve os procedimentos odontológicos cobertos pelo plano "OdontoOrto", incluindo procedimentos garantidos pelo rol da ANS e coberturas adicionais em ortodontia e clareamento dental. O plano fornece um aparelho ortodôntico fixo metálico, manutenções mensais e documentação inicial e final. Também inclui um tratamento de clareamento dental caseiro com moldeiras, gel e acompanhamentos.
Este documento descreve os procedimentos odontológicos cobertos pelo plano "OdontoOrto", incluindo procedimentos garantidos pelo rol da ANS e coberturas adicionais em ortodontia e clareamento dental. O plano fornece um aparelho ortodôntico fixo metálico, manutenções mensais e documentação inicial e final. Também inclui um tratamento de clareamento dental caseiro com moldeiras, gel e acompanhamentos.
Este documento descreve os procedimentos odontológicos cobertos pelo plano "OdontoOrto", incluindo procedimentos garantidos pelo rol da ANS e coberturas adicionais em ortodontia e clareamento dental. O plano fornece um aparelho ortodôntico fixo metálico, manutenções mensais e documentação inicial e final. Também inclui um tratamento de clareamento dental caseiro com moldeiras, gel e acompanhamentos.
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Rol de Procedimentos para a Cobertura “OdontoOrto”
Procedimentos garantidos (de acordo com o Rol de Procedimentos da RN nº 428/2017 e alterações e
atualizações e de acordo com os Anexos I e II da RN nº 428/2017 – Rol de Procedimentos e Diretrizes de Utilização - DUT) e cobertura adicional em ortodontia e clareamento.
Adequação do meio bucal (*DUT)
Ajuste oclusal Alveoloplastia Apicectomia radicular com ou sem obturação retrógrada Aplicação de cariostático (*DUT) Aplicação de selante (aplicação preventiva de resina) (*DUT) Aplicação tópica de flúor Aprofundamento / aumento de vestíbulo Atividade educativa em saúde bucal Aumento de coroa clínica Biópsia de boca (*DUT) Biópsia de glândula salivar (*DUT) Biópsia de lábio (*DUT) Biópsia de língua (*DUT) Biópsia de mandíbula / maxila (*DUT) Bridectomia / bridotomia Capeamento pulpar direto – excluindo restauração final Cirurgia para tórus / exostose Cirurgia periodontal a retalho Colagem de fragmentos dentários Condicionamento em odontologia (*DUT) Consulta inicial Controle de biofilme dental (placa bacteriana) Coroa unitária provisória com ou sem pino / provisório para preparo de restauração metálica fundida (RMF) (*DUT) Cunha distal / proximal Dessensibilização dentária Enxerto gengival livre Enxerto gengival pediculado Exérese de pequenos cistos de mandíbula / maxila (*DUT) Exérese ou excisão de mucocele, rânula ou cálculo salivar Exodontia a retalho Exodontia de raiz residual Exodontia simples de decíduo Exodontia simples de permanente Faceta direta em resina fotopolimerizável Frenectomia / frenotomia labial
Rol de Procedimentos - OdontoOrto 188.docx / Impresso em 2020/Fevereiro
www.odontogroup.com.br / Capitais: 4007-1087 / Demais Localidades: 0800-704.3663 P á g i n a | 1 de 3 Frenectomia / frenotomia lingual Gengivectomia / gengivolplastia Imobilização dentária Incisão e drenagem (intra ou extra-oral) de abscesso, hematoma ou flegmão da região buco-maxilo- facial Núcleo de preenchimento Odonto-secção Procedimento diagnóstico anatomopatológico (em peça cirúrgica, material de punção / biópsia e citologia esfoliativa da região buco-maxilo-facial). Profilaxia: polimento coronário Pulpotomia / pulpectomia Punção aspirativa com agulha fina / coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região buco-maxilo-facial Radiografia panorâmica de mandíbula / maxila (ortopantomografia) Radiologia interproximal (bite-wing) Radiologia oclusal Radiologia periapical Raspagem sub-gengival e alisamento radicular / curetagem de bolsa periodontal Raspagem supra-gengival e polimento coronário Reabilitação com coroa de acetato, aço ou policarbonato (*DUT) Reabilitação com coroa total de cerômero unitária – inclui a peça protética (*DUT) Reabilitação com coroa total metálica unitária – inclui a peça protética (*DUT) Reabilitação com núcleo metálico fundido / núcleo pré-fabricado – inclui a peça protética (*DUT) Reabilitação com restauração metálica fundida (RMF) unitária – inclui a peça protética (*DUT) Recimentação de peça / trabalho protético Redução cruenta de fratura alvéolo dentária Redução de luxação da ATM (*DUT) Redução incruenta de fratura alvéolo dentária Reimplante de dente avulsionado com contenção Remineralização dentária Remoção de corpo estranho intra-canal Remoção de dentes retidos (inclusos, semi-inclusos ou impactados) Remoção de fatores de retenção de biofilme dental (placa bacteriana) Remoção de núcleo intra-canal Remoção de peça / trabalho protético Remoção temporária / tratamento expectante Restauração em amálgama Restauração em ionômero de vidro Restauração em resina fotopolimerizável Retratamento endodôntico em dentes permanentes (*DUT) Sepultamento radicular Sutura de ferida buco-maxilo-facial (*DUT) Teste de fluxo salivar / Teste de PH salivar
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www.odontogroup.com.br / Capitais: 4007-1087 / Demais Localidades: 0800-704.3663 P á g i n a | 2 de 3 Tratamento cirúrgico de fístulas buco-nasais ou buco-sinusais (*DUT) Tratamento cirúrgico de tumores benignos e hiperplasias de tecidos moles da região buco-maxilo- facial (*DUT) Tratamento cirúrgico de tumores benignos e hiperplasias de tecidos ósseos / cartilaginosos na mandíbula / maxila (*DUT) Tratamento cirúrgico de tumores benignos odontogênicos sem reconstrução (*DUT) Tratamento de abcesso periodontal Tratamento de alveolite Tratamento de odontalgia aguda Tratamento de perfuração (radicular / câmara pulpar) Tratamento endodôntico em dente com rizogênese incompleta Tratamento endodôntico em dentes decíduos Tratamento endodôntico em dentes permanentes Tunelização (*DUT) Ulectomia / Ulotomia
Cobertura Adicional em Ortodontia
01 (um) aparelho ortodôntico fixo, metálico, de fabricação nacional, para arcada superior e arcada inferior (aparelhos ortodônticos confeccionados com qualquer material diverso do citado neste item estão excluídos da cobertura deste contrato). A documentação inicial é composta por: 01 (um) modelos ortodônticos (arcadas superior e inferior); 01 (uma) radiografia panorâmica de mandíbula e maxila (ortopantomografia); 01 (uma) telerradiografia com traçado cefalométrico (arcadas superior e inferior); 04 (quatro) radiografias periapicais; 06 (seis) fotografias. A documentação final é composta por: 01 (um) modelos ortodônticos (arcadas superior e inferior); 01 (uma) radiografia panorâmica de mandíbula e maxila (ortopantomografia). Estão cobertas por este contrato as despesas com a manutenção ortodôntica mensal (uma por mês), realizada por profissionais cadastrados e em clínicas da rede da operadora. É de responsabilidade do beneficiário a não realização da manutenção mensal decorrente de falta, bem como o custo de reparos no aparelho seja por perda, extravio ou utilização inadequada, assim como o custo com a reposição de "braket's".
Cobertura Complementar de Clareamento
01 (um) clareamento dental caseiro - neste procedimento estão incluídos os seguintes itens: Moldeiras de silicone (uma por arcada) Gel clareador à base de peróxido de carbamida a 16%, de fabricação nacional (limitado a três bisnagas) Acompanhamento profissional (limitado a quatro consultas).
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