TONTURA NA SALA DE

EMERGÊNCIA

Paula Dieckmann
Neurologista pela UNIFESP

2017
 Tontura na sala de emergência

• Sintoma frequente, difícil descrição pelo paciente

• Origem a partir do sistema vestibular ou do sistema

nervoso central.

• A maioria das causas de tonturas atendidos em serviços

de emergência são causadas por patologias
vestibulares. No entanto, um percentual destes
pacientes pode apresentar tontura por um AVC de
circulação posterior.
 O sistema vestibular
• O sistema vestibular detecta o movimento rotacional e
a movimentação linear da cabeça.

• As principais funções do sistema vestibular são:

1. Estabilizar os olhos nos alvos de interesse

estabilizando a visão durante a movimentação da
cabeça.

1. Manter o sincronismo da orientação dos olhos,

da cabeça e do corpo com o meio externo,
mantendo a estabilidade postural.
Estruturas do labirinto
 Os canais semicirculares são
perpendiculares como a relação entre o
chão e as paredes em uma sala
retangular
Processamento central do
sistema vestibular
Irrigação do Sistema Vestibular
 Reflexo vestíbulo ocular (RVO)

• O RVO ajusta a movimentação dos olhos à movimentação da

cabeça e o resultado fisiológico esperado é a manutenção da
estabilidade visual durante o movimento.

• O RVO gera um movimento dos olhos com a mesma velocidade,

porém, no sentido contrário ao do movimento da cabeça

• O mecanismo conhecido como “smooth pursuit “ estabiliza a visão

quando seguimos com os olhos um objeto que se movimenta
lentamente no campo visual.
 “Head Thrust Test”
• Pacientes com perda aguda da função vestibular de um dos lados,
ao girar a cabeça para o lado afetado apresentam um movimento
ocular com velocidade insuficiente.

• O sinal no exame físico é: quando o paciente gira a cabeça para o

lado bom, e fixa o olhar em um ponto a frente, o olhar permanece
perfeitamente no alvo. Quando o paciente gira a cabeça para o lado
lesado, o olho realiza alguns saques para refixar a mirada no objeto
a frente.

• Esse sinal significa que o canal semicircular horizontal esta lesado

do lado aonde ocorre os saques de correção. Essa é a base do
exame clínico conhecido como “head thrust test”
 Conceitos importantes
• A abordagem tradicional baseada na classificação do sintoma
tontura em 4 grupos: vertigem, Pré-síncope, Desequilíbrio,
Tontura não-especificada pode não ser adequada, uma vez que
até 50% dos pacientes não são capazes de descrever seus
sintomas adequadamente
 Dados importantes da Anamnese

• Trauma de crânio (TCE)

• Hiperextensão ou manipulação da região
cervical
• Infecções de vias aéreas superiores ou
gastroenterites
• Enxaqueca
• Uso prolongado de alguns medicamentos
• Fatores de risco para doença vascular
cerebral
Síndromes Vestibulares

Periféricas Centrais
Síndromes Vestibulares

Periféricas Centrais

Neurite Vestibular AVC/AIT

Esclerose
VPPB
Múltipla

Meniere Migranea

Fistula
Ataxias
Perilinfática
Síndromes Vestibulares
Periféricas Centrais

Neurite Vestibular AVC/AIT

Esclerose
VPPB
Múltipla

Meniere Migranea

Fistula
Ataxias
Perilinfática
 Tontura na sala de emergência

• Atualmente, o sintoma tontura é classificado de acordo

com início da apresentação e fatores desencadeantes
em três grupos principais:

• Síndrome vestibular episódica desencadeada (SVEd)

• Síndrome vestibular episódica espontânea (SVEe)
• Síndrome vestibular aguda espontânea (SVAe)
 Síndrome vestibular episódica
desencadeada (SVEd)
• Episódios de tontura desencadeados pela
movimentação da cabeça, geralmente com duração
máxima de 1 minuto.
• Há claramente momentos em que o paciente está
assintomático durante o dia.
• Os triggers: movimentação durante o sono, com
aparecimento de tontura causando o despertar, abaixar
e levantar da cabeça.
• As causas mais comuns são a vertigem paroxística
posicional benigna (VPPB) e a hipotensão ortostática.
Diagnóstico diferencial SVEd
Síndrome vestibular episódica
desencadeada (SVEd)
 Síndrome vestibular episódica
desencadeada (SVEd)

http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/5363/tontura_e_vertigem.htm
 Síndrome vestibular episódica
espontânea (SVEe)
• Episódios de tontura com duração de algumas horas,
sem fatores desencadeantes, habitualmente com
episódios semelhantes.

• A duração do ataque é importante e variável.

• São causas de SVEe a enxaqueca vestibular, Doença

de Meniére e ataque isquêmico transitório envolvendo o
tronco cerebral.
 Síndrome vestibular episódica
espontânea (SVEe)
• Os AIT de circulação posterior duram minutos e são recorrentes. O
AIT é a principal suspeita quando o paciente refere ataques de
tontura de duração curta sem fatores desencadeantes, com
aumento progressivo da frequência.

• Outros sintomas neurológicos clássicos como: ataxia, disartria,

diplopia, disfagia, ou defeitos lateralizados do campo visual.

• Pacientes idosos com fatores de risco pra doenças vasculares.

Síndromes Vestibulares Agudas
• Vertigem
• Náuseas e vômitos
• Nistagmo espontâneo
• Instabilidade postural
• Evolução de horas a dias

Hotson, J. R., & Baloh, R. W. (1998). The New England journal of medicine, 339(10), 680–685.
Síndromes Vestibulares Agudas

• 2,5 milhões de atendimentos por vertigem/

tontura em serviços de emergência

• 2,5% dos casos em serviços de emergência

• 150.000 recebem diagnóstico de vertigem

periférica
Newman-Toker, 2008
 Síndromes Vestibulares

• PrevaIência de 5% em 1 ano – população geral

• AVC - Em até 25% dos casos em pacientes com

fatores de risco cerebrovasculares

1Norrving B, Magnusson M, Holtas (1995). Acta Neurol Scand; 91:43-8.

2Neuhauser HK, von Brevern M, Radtke A, Lezius F, Feldmann M, Ziese T, Lempert T (2005). Neurology 65:898–904.
 Periférica X Central
Benigna X Maligna
• Felizmente a maior parte das tonturas atendidas nos
departamentos de emergência são patologias benignas de causas
vestibulares.

• No entanto, um percentual destes pacientes pode apresentar

tonturas de origem central graves como um AVC de circulação
posterior.

• Estudos prospectivos sobre o diagnóstico das tonturas no

departamento de emergência são limitados e sugerem solicitação
de exames excessiva e número elevado de diagnósticos incorretos.
 AVC e Síndrome Vestibular Aguda

• O papel dos exames de imagem:

– TC: sensibilidade aprox. 16%

– MRI-DWI: sensibilidade aprox. 88%

1Edlow JA, Newman-Toker DE, Savitz SI. Lancet Neurol. 2008;7:951–964.

2Hyun-Ah Kim and Hyung Lee . Stroke. 2010;41:1558-1560.
 Síndrome Vestibular AGUDA

• Causas mais comuns: neuronite vestibular

• Lesões isquêmicas de circulação posterior
simulam quadros periféricos

Tarnutzer, A. A., Berkowitz, A. L., Robinson, K. A., Hsieh, Y.-H., & Newman-Toker, D. E. (2011). CMAJ. 183(9), E571–92.
 Síndrome Vestibular AGUDA: AVC?

• TC – sensibilidade muito baixa

• RM – negativa em até 1 em 5 AVCs fossa

posterior na fase aguda (24-48 horas)
 Diagnóstico diferencial das Síndromes
Vestibulares Agudas

– Triagem adequada dos casos

• Indicação adequada dos exames complementares

– Sem excessos
– Sem erros
 Síndromes Vestibulares Agudas
Dados de história clínica

Dado de história clínica Prediz origem Força

Idade < 50 anos Periférica (neurite) +

Idade > 50 anos Central (AVC) ++

Outros fatores de risco vascular Central (AVC) ++

História de trauma Central (AVC) +

Sem história de trauma Não -

Outra comorbidade ou cirurgia Variável -

Tarnutzer, A. A., Berkowitz, A. L., Robinson, K. A., Hsieh, Y.-H., & Newman-Toker, D. E. (2011). CMAJ. 183(9), E571–92.
 Síndromes Vestibulares Agudas
Dados de história clínica

Dado de história clínica Prediz origem Força

Vertigem de início gradual Periférica (neurite) ++

Vertigem de início súbito Central (AVC) Incerto

Múltiplos episódios prodrômicos Central (AVC) +++

Tipo de vertigem Não -

Duração da vertigem > 24 horas Não -

Desencadeantes da vertigem Não* -

Tarnutzer, A. A., Berkowitz, A. L., Robinson, K. A., Hsieh, Y.-H., & Newman-Toker, D. E. (2011). CMAJ. 183(9), E571–92.
Síndromes Vestibulares Agudas
Exame físico
Síndromes Vestibulares Agudas
Dados de história clínica

Kattah, 2009
Avaliação das Síndromes Vestibulares Agudas –
O Exame Neurológico

• Alterações sugestivas de lesões de tratos

longos ou francos sinais cerebelares

– Presentes em menos de 50% dos casos

Newman-Toker, D. E., Kattah, J. C., Alvernia, J. E., & Wang, D. Z. (2008). Neurology, 70(24 Pt 2), 2378–2385.
Melhor Estratégia: Exame Oculomotor

Dora E. Angelaki & Bernhard J. M. Hess. (2005) Nature Reviews Neuroscience 6, 966-976
Exame Oculomotor nas Síndromes
Vestibulares Agudas

• Reflexo vestibulo-ocular (VOR; h-HIT)

• Avaliação do Nistagmo

• Desalinhamento Ocular Vertical (Test-of-

Skew)
Reflexo Vestibulo-ocular
Reflexo Vestibulo-ocular
 Reflexo Vestibulo-ocular

VOR relacionado à neuroimagem (MRI-DWI) na predição de AVC nas

Síndromes Vestibulares Agudas

Neuroimagem Negativa Neuroimagem Positiva

(não AVC – n=8) (AVC, n=34)

VOR normal
0% (n = 0) 91% (n = 31)
(h-HIT negativo)

VOR alterado
100% (n = 8) 9% (n = 3)
(h-HIT positivo)

Newman-Toker, D. E., Kattah, J. C., Alvernia, J. E., & Wang, D. Z. (2008). Neurology, 70(24 Pt 2), 2378–2385.
 Reflexo Vestibulo-ocular

• VOR (h-HIT) normal indica fortemente

origem central

• VOR (h-HIT) alterado sugere origem

periférica

Cnyrim CD, Newman-Toker D, Karch C, Brandt T, Strupp M (2008). J Neurol Neurosurg Psychiatry.;79:458–460.
 Nistagmo
Periférico Central
• Horizontal, componente • Horizontal, vertical,
torsional torsional, multidirecional
• Aumento da intensidade • Muda a direção de
com olhar direcionado acordo com a direção do
para o lado da fase olhar (gaze-evoked)
rápida – **infartos cerebelares
• Diminuição da mimetizam lesões
periféricas
intensidade com a
fixação do olhar • Não se altera com a
fixação do olhar

Kattah, J. C., Talkad, A. V., Wang, D. Z., Hsieh, Y. H., & Newman-Toker, D. E. (2009).
Stroke; a journal of cerebral circulation, 40(11), 3504–3510.
 Skew deviation
• Desalinhamento ocular vertical
– Assimetria direita-esquerda do tônus vestibular
central

• Marcador específico de lesão do tronco encefálico

– Sensibilidade: 40%
– Especificidade: 100%

• Teste: cobertura alternante dos olhos

Cnyrim CD, Newman-Toker D, Karch C, Brandt T, Strupp M (2008). J Neurol Neurosurg Psychiatry.;79:458460–.
AVCi fossa posterior
Exame Oculomotor na avaliação das Síndromes
Vestibulares Agudas

• Reflexo vestibuloocular (VOR; h-HIT)

– HI
• Avaliação do Nistagmo
–N
• Desalinhamento Ocular Vertical (Test-of-
Skew)
– TS
 Exame Oculomotor na avaliação das Síndromes
Vestibulares Agudas

• HINTS
– Head-impulse test
– Nystagmus
– Test-of-Skew

Kattah, J. C., Talkad, A. V., Wang, D. Z., Hsieh, Y. H., & Newman-Toker, D. E. (2009).
Stroke; a journal of cerebral circulation, 40(11), 3504–3510.
Síndromes Vestibulares Agudas por de AVC:
Confrontando resultados das avaliações

Kattah, J. C., Talkad, A. V., Wang, D. Z., Hsieh, Y. H., & Newman-Toker, D. E. (2009).
Stroke; a journal of cerebral circulation, 40(11), 3504–3510.
 Avaliação das Síndromes Vestibulares Agudas

• HINTS

• I
• N
• F
• A
• R
• C
• T
 Avaliação das Síndromes Vestibulares Agudas

• HINTS

• Impulse
• Normal
• Fast-phase
• Alternating
• Refixation on
• Cover
• Test
Avaliação das Síndromes Vestibulares Agudas

I •Impulse
•Normal
N
F
A •Fast-phase
•Alternating
R
C •Refixation on
T •Cover
•Test
 Avaliação das Síndromes Vestibulares Agudas

• HINTS “benigno”

– Afasta o diagnóstico de AVC com mais

precisão que a MRI-DWI na fase aguda (24-
48 horas)

Kattah, J. C., Talkad, A. V., Wang, D. Z., Hsieh, Y. H., & Newman-Toker, D. E. (2009).
Stroke; a journal of cerebral circulation, 40(11), 3504–3510.
Manobra de Dix-Hallpike e manobra de Épley
Tratamento Sintomático no PS
 Mensagens da apresentação

• Síndromes vestibulares são comuns e as formas

periféricas são mais prevalentes

• O principal diagnóstico diferencial é com lesões

cerebrovasculares

• Infartos de bulbo lateral, ponte lateral e cerebelo inferior

frequentemente simulam síndromes vestibulares
periféricas
Mensagens da apresentação

• A abordagem clínica sistematizada é meio seguro de

estabelecer o diagnóstico topográfico (periférico x
central)

• Os pacientes que apresentam quadros sugestivos de

vertigem periférica podem se beneficiar de manobras de
reposicionamento
Mensagens da apresentação

• Medicações para presecrever: Meclin, Labirin

• Não prescrever Stugeron ou Cinarizina pelo

risco de Síndrome parkinsoniana.

• Doppler na emergência não tem sensibilidade

para detectar etiologia
Fluxograma de atendimento das
SVA