ANTICONCEPÇÃO HORMONAL E NÃO-HORMONAL

Milena Bastos Brito e Carolina Sales Vieira

Introdução

A possibilidade de um planejamento reprodutivo foi um dos principais

responsáveis pela maior participação feminina na sociedade e mercado de
trabalho. Com o planejamento da gestação foi possível a redução no número
de gravidezes e um espaçamento maior entre estas. Corroborando, desta
forma, para uma redução na morbimortalidade materna e neonatal/infantil, pois
curtos intervalos intergestacionais são associados a um aumento do risco para
baixo peso ao nascer1, parto prematuro1, subnutrição neonatal2, mortalidade
materna3, anemia3, endometrite3, ruptura prematura das membranas3.
As tentativas de planejamento reprodutivo datam de épocas remotas da
civilização, com o uso de métodos com eficácia e segurança bem aquém do
desejável. Dos métodos com eficácia comprovada, os métodos não-hormonais
foram os primeiros a serem desenvolvidos, com o primeiro preservativo
masculino desenvolvido em 1720 pelo Dr. Condom. Em 1930, Grafenberg
publicou, pela primeira vez, como foi o desempenho clínico de um dispositivo
intrauterino (DIU)4 usado para contracepção. Inicialmente inertes, foram
cedendo lugar aos DIUs medicados com aço inoxidável, cobre e, mais
recentemente, os liberadores de progestagênio4. Já a pílula contraceptiva
começou a ser estudada, em animais, em 1921 pelo pesquisador Haberlandt5.
E, em 1950, o contraceptivo hormonal oral foi desenvolvido em laboratório,
sendo liberado para uso na população geral partir de 19606. Assim, o primeiro
método hormonal a ser utilizado foi a pílula contraceptiva combinada contendo
10 mg de noretinodrel e 150 µg de mestranol (Enovid®). Desde então,
ocorreram mudanças graduais no arsenal contraceptivo disponível, com
progressivas reduções nas dosagens e modificações na composição do
contraceptivo hormonal; surgimento de novas vias de administração, introdução
de novos progestagênios. Essas mudanças foram conduzidas pela busca de
anticoncepcionais com menos efeitos colaterais, mas também pela
concorrência entre as empresas farmacêuticas e pelos avanços científicos
acerca dos mecanismos hormonais e, de suas repercussões em termos de
efeitos metabólicos5.
Com relação à contracepção hormonal masculina, ainda não temos nenhum
método hormonal disponível para os homens, os quais ainda se encontram em
fase de pesquisa independente da formulação ou via de administração7.
Este capítulo pretende fazer uma revisão atualizada sobre os métodos
contraceptivos (hormonais e não-hormonais) de eficácia comprovada
disponíveis no Brasil. Sabe-se que, para garantir a continuidade e eficácia do
método contraceptivo escolhido, é fundamental oferecer informações precisas
e adequadas sobre todos os anticoncepcionais disponíveis.

1. Métodos Hormonais

1.1. Classificação
Os contraceptivos hormonais (CHs) podem ser classificados conforme sua
composição (Tabela 1) e via de administração (Tabela 2). A composição refere-
se à presença (combinado) ou ausência do componente estrogênico
(progestagênio isolado). Já a via de administração significa o uso do CH pela
via oral ou não-oral (transdérmica, vaginal, intramuscular, intrauterina e
subdérmica).
Os contraceptivos orais combinados (COCs) podem, ainda, ser classificados
quanto à dosagem de etinilestradiol (EE): alta dosagem se contém dose de
EE≥ 50µg; e, baixa dosagem, se EE < 50µg. Há ainda os COCs de ultrabaixa
dosagem, contendo 15 ou 20 µg de EE. Podem ser classificados, também,
quanto à composição e dose dos hormônios utilizados nos comprimidos de
uma cartela: monofásicos (a grande maioria dos COCs existentes, a mesma
dose de estrogênio e progestagênio em todos comprimidos de uma cartela,
representado por uma única cor dos comprimidos), bifásicos (pílulas de duas
cores diferentes na cartela do COC, significando duas doses diferentes de
estrogênio e progestagênio), trifásicos (pílulas de três cores diferentes na
cartela do COC, significando três doses diferentes de estrogênio e
progestagênio) e mais recentemente, quadrifásicos (pílulas de quatro cores
diferentes na cartela do COC, significando quatro diferentes doses de
estrogênio e progestagênio). A separação em fases tem como principal objetivo
controle de ciclo em mulheres que sangram durante o uso de COCs
monofásicos. Por último, existe a classificação dos COCs em gerações,
dependendo de sua introdução no mercado norte-americano5, as quais estão
descritas na tabela 3.

1.2. Mecanismo de Ação

Os CHs agem, primariamente, inibindo a secreção de gonadotrofinas, sendo
que o progestagênio é o principal responsável pelos efeitos contraceptivos
observados. O principal efeito do progestagênio é a inibição do pico pré-
ovulatório do hormônio luteinizante (LH). Além disto, espessa o muco cervical,
dificultando a ascensão dos espermatozoides; exerce efeito antiproliferativo no
endométrio, tornando-o não receptivo à implantação; e, altera a secreção e
peristalse das trompas. O componente estrogênico age inibindo o pico do
hormônio folículo estimulante (FSH) e, com isto, interfere negativamente no
crescimento folicular, além de, potencializar a ação do componente
progestagênio, através do aumento dos receptores de progesterona
8
intracelulares .
Dos CHs disponíveis, apenas o sistema intrauterino liberador de
levonorgestrel (SIU-LNG) e as minipílulas (pílulas contendo apenas
progestagênio em baixa dose, que inibem a ovulação em 40% dos ciclos,
prevalecendo os mecanismos locais de anticoncepção, especialmente o efeito
no muco) não inibem a ovulação sistematicamente nas usuárias9. É importante
salientar que existe pílula apenas de progestagênio (no momento, apenas a de
75µg de desogestrel) que inibe a ovulação como primeiro mecanismo de ação,
com eficácia semelhante ao contraceptivo oral combinado10.

1.3. Descrição dos contraceptivos hormonais existentes e modo de uso

Todos os métodos contraceptivos hormonais descritos podem ser iniciados
até o quinto dia do ciclo menstrual, sem necessidade de proteção
anticonceptiva adicional para garantir sua eficácia11. A forma de uso, bem como
a composição de cada método será descrita a seguir. Com exceção do
injetável trimestral, o retorno à fertilidade dos demais CHs é igual ao uso de
métodos não hormonais12. O injetável trimestral, pela possibilidade de depósito
em algumas mulheres, pode atrasar o retorno à fertilidade, no entanto, dois
anos após a sua interrupção, a taxa de gravidez é superior a 90%, ou seja,
semelhante ao uso de métodos não-hormonais12.
• Contraceptivos orais combinados: Compostos que apresentam estrogênio
(na maioria das vezes etinilestradiol, mais recentemente disponível o
valerato de estradiol e, no futuro próximo, o 17β-estradiol) e progestagênio
(Tabela 3). Os COCs podem ser usados de maneira cíclica (com pausa de
4 a 7 dias, a depender da composição de cada contraceptivo oral) ou
estendida/contínua (sem pausa). Apesar de a eficácia teórica ser a mesma
entre as formas de uso do COC, a pausa mais curta (4 dias) parece estar
associada a maior eficácia contraceptiva do que os contraceptivos orais
com pausa tradicional de 7 dias. Isto porque a chance de esquecimento é
menor com pausa curta do que com a pausa tradicional13. Considerando
que a pausa curta ou ausência de pausa seria associada a menor chance
de falha, alguns COCs usam placebo na pausa, que são identificados por
comprimidos de cor diferente na cartela de um COC.
• Pílulas de progestagênio isolado (PP): existem as chamadas minipílulas
(levonorgestrel, noretisterona e linestrenol), cuja dose não inibe a ovulação
em todos os ciclos, tendo efeitos contraceptivos predominantemente por
mecanismos locais. Prescritas, comumente, em associação ao método da
lactação e amenorréia (LAM). Conforme já descrito, apenas a PP contendo
75 µg de desogestrel inibe a ovulação similar a um COC9. Apesar de a
eficácia teórica de todas as PP ser semelhante, a pílula de 75µg e
desogestrel permite um tempo de tolerância de atraso de 12 horas entre os
comprimidos; enquanto, as demais PP podem ser atrasadas por, no
máximo, 3 horas. Com isto, a PP contendo 75 µg de desogestrel é
associada a uma taxa de gestação 73% menor que as minipilulas10. Todas
estas PP devem ser ingeridas de forma contínua, sem pausa. Por tratar-se
de um método de progestagênio, lembrar-se de orientar a mulher sobre a
mudança do padrão de sangramento e que a amenorreia ocorre em 20 a
60% das usuárias, geralmente a partir do sexto mês de uso do método.
• Injetável mensal: Os injetáveis mensais são compostos por associação
entre um estrogênio natural (valerato de estradiol, cipionato de estradiol) e
um progestagênio (noretisterona, medroxiprogesterona). São usados
mensalmente de forma intramuscular. É importante ressaltar que pode
 ocorrer amenorreia em até 25% das usuárias, sem prejuízo da função
reprodutiva futura12.
• Injetável trimestral: está disponível no Brasil o acetato de
medroxiprogesterona de depósito (AMPD), usado trimestralmente
intramuscular. Da mesma forma, que qualquer método de progestagênio
isolado, lembrar-se de orientar a mulher sobre a alteração no padrão de
sangramento e que a amenorreia pode ocorrer em 50 a 80% das usuárias
(normalmente após três ampolas).
• Anel vaginal: consiste de um anel flexível, de plástico, que deve ser
colocado, pela própria mulher dentro da vagina sem posição preferencial. O
anel não é reutilizável, e deve permanecer na vagina durante 21 dias, e,
após retirado, um novo anel deverá ser inserido 7 dias depois. Sempre
introduzi-lo e retirá-lo no mesmo dia da semana e horário. Corresponde ao
método contraceptivo com menor incidência de sangramento tipo escape,
dentre os métodos hormonais combinados14. Pode também ser usado de
maneira contínua, sem pausa. Libera diariamente 15 µg de etinilestradiol e
120 µg de etonogestrel.
• Adesivo: a caixa contém 3 adesivos transdérmicos, que são trocados
semanalmente (durante 3 semanas), também no mesmo dia da semana e
horário, seguido de pausa de 7 dias. Assim como anel, também pode ser
usado de maneira contínua, sem pausa. Libera diariamente 20 µg de
etinilestradiol e 150 µg de norelgestromina.
• Implante liberador de etonogestrel: trata-se de um implante de plástico, que
contém 68mg de etonogestrel, deve ser inserido subdérmico, no braço não
dominante da mulher, por profissional treinado. Tem duração de três anos
com altíssima eficácia contraceptiva. Como qualquer método de
progestagênio, levará a alteração do padrão de sangramento e a
amenorreia pode ocorrer em 20 a 40% das usuárias (geralmente após seis
meses de uso). O implante que existe atualmente não é radiopaco, porém
em breve, será lançada uma versão radiopaca do produto que permite fácil
localização do mesmo.
• Sistema intrauterino liberador de levonorgestrel: trata-se de um endoceptivo
que libera 20 µg de levonorgestrel (LNG) diretamente dentro do útero, com
 duração de 5 anos. Tem forma de T, é radiopaco, mede 32 mm. Devido à
sua característica de reduzir, em até 90%, o volume menstrual é,
atualmente, uma opção de tratamento para sangramento uterino anormal
sem causa orgânica, ou seja, disfuncional15. Como qualquer método de
progestagênio, a mulher deve ser orientada da mudança do padrão de
sangramento e que a amenorréia pode ocorrer em 20 a 60% das usuárias
(geralmente após seis meses de uso).

Existem algumas mulheres que optam pelo uso estendido ou contínuo dos
contraceptivos combinados (seja pela via oral, anel ou adesivo). O regime
contínuo é considerado aquele que o uso de contraceptivo dura mais de 28
dias, em geral são 63 ou 84 dias de uso continuo de contraceptivo combinado,
seguido de pausa de 7 dias. Porém há mulheres que usam sem pausa por
longos períodos. Em relação aos regimes cíclicos, há menor taxa de sintomas
pré-menstruais (dismenorréia, cefaleia, edema, cansaço, entre outros)
associados ao regime contínuo, sem diferença em termos de impacto
metabólico16-18. No entanto, é importante ressaltar que ainda faltam estudos de
longo prazo para comprovar a mesma segurança em termos de risco/benefício
do regime contínuo em relação ao cíclico, uma vez que os estudos disponíveis
tem duração máxima de 12 a 24 meses.

1.4. Eficácia
Explicar para a mulher que procura orientação contraceptiva que todos os
métodos contraceptivos têm taxas de falha e, que o uso correto do mesmo
minimiza essas falhas, é fundamental. Em cada contraceptivo há a taxa de
falha inerente ao método (com o uso perfeito ou teórico do mesmo) e a taxa de
falha associada ao uso típico do método (o seu uso na vida real). Quanto mais
dependente da usuária for o método para manter sua eficácia, maior será a
diferença entre as taxas de falhas do uso perfeito e do uso típico do método
(pílula, preservativo, por exemplo). Assim, métodos que independem da
usuária para manter sua eficácia (dispositivo intrauterino, implante e método
cirúrgico) são mais eficazes e, tornam-se interessantes para mulheres com
fatores de risco para baixa adesão. A tabela 4 mostra as taxas de falhas e de
continuidade de cada método em um ano de uso do mesmo.
 Entre os anticoncepcionais mais eficazes estão os contraceptivos reversíveis
de longa duração (LARC – long-acting reversible contraception), que são
aqueles em que o intervalo de administração é igual ou superior a 3 anos20. Os
LARCs hormonais disponíveis no Brasil são o implante liberador de
etonogestrel e o sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG). A
vantagem dos LARCs é a sua baixa taxa de falha por independerem da ação
diária da usuária para manter sua eficácia, sendo fortemente recomendados
para grupos de baixa adesão, como adolescentes e usuárias de álcool e outras
drogas21. Estudo americano prospectivo com 5087 mulheres (Contraceptive
CHOICE Project) observou maiores graus de satisfação e de taxa de adesão
entre usuárias de DIU (medicado com cobre ou com levonorgestrel) e implante
subdérmico comparados às usuárias de contraceptivos hormonais de curta
duração. Os autores concluem que por tratarem-se dos métodos contraceptivos
reversíveis com maiores taxas de satisfação e adesão, os DIUs e o implante
contraceptivo subdérmico devem ser oferecidos, como primeira opção, para
mulheres que desejam contracepção22.

1.5. Efeitos Adversos

Muito importante atentar para esse tópico ao orientar o uso de CHs. Uma
boa orientação sobre os seus possíveis efeitos adversos é fundamental para
melhorar a aceitação e uso adequado de métodos contraceptivos. A seguir
descreveremos os efeitos adversos gerais e metabólicos dos CHs.

• Gerais
Os efeitos gerais podem ser relacionados ao estrogênio, progestagênio ou a
ambos. Vale apenas lembrar que mesmo o estrogênio natural (valerato de
estradiol ou 17-beta estradiol) é capaz de promover os mesmos efeitos gerais
do que o etinilestradiol, a única diferença entre estes composto é no impacto
metabólico.
Os efeitos adversos com frequência superior a 1 caso / 1000 usuárias, estão
apresentados na tabela 5.
Um mito comumente associado ao uso de anticoncepcionais hormonais está
relacionado ao ganho de peso. Na realidade, a maioria das usuárias não altera
o seu peso, porém uma pequena parcela (5-12%) pode ter um aumento no
peso corporal com uso de qualquer CH, com exceção do injetável trimestral em
que uma parcela maior das usuárias (cerca de 24%) pode ter ganho de peso. A
literatura tem mostrado que é difícil interpretar as alterações ponderais
supostamente relacionadas aos métodos contraceptivos, pois a maioria dos
estudos de longo período de acompanhamento com qualquer contraceptivo
(inclusive os não-hormonais) demonstra ganho ponderal entre as usuárias,
sugerindo que este ganho de peso esteja relacionado a outros fatores externos.
Assim, a média de ganho de peso associado aos métodos hormonais (com
exceção do injetável trimestral – AMPD) é geralmente igual a das usuárias de
DIU-cobre, ou seja, de mulheres que não usam hormônio23. Já o AMPD
promove ganho de peso em cerca de 24% das usuárias (especialmente em
mulheres de peso normal), o que faz com que a média de ganho de peso deste
CH seja superior ao de mulheres que não usam hormônio24. É importante
deixar claro que mesmo com o uso do AMPD, 75% das mulheres irão manter
seu peso estável. Para finalizar este tópico, há um estudo que incluiu duas
coortes suecas para avaliar o efeito dos contraceptivos combinados no peso e
avaliou mulheres nascidas em 1962 e 1972, mostrando que a idade foi a única
variável preditora de ganho de peso e, que a mulher tende a ganhar 0,45
Kg/ano dos 19 aos 44 anos. O uso de contraceptivos combinados não
influenciou o ganho de peso ao longo do tempo25.

• Metabólicos

Sistema hemostático: o risco absoluto de trombose venosa profunda
(TVP) em mulheres, sem fatores de risco, durante o menacme é muito baixo
(<5 casos/10.000 mulheres). Sabe-se que os contraceptivos hormonais
combinados aumentam 2-4 vezes o risco de TVP comparados a não usuárias
de CH26. O efeito pró-coagulante (ao aumentar a síntese de alguns fatores de
coagulação, reduzir alguns anticoagulantes naturais e, especialmente,
promover resistência à proteína C ativada) do EE sobre os fatores de
coagulação é dose-dependente, sendo que doses < 50µg EE reduzem pela
metade o risco de TVP se comparadas com a taxa de TVP de CH com doses ≥
50 µg de EE. Até o momento, sabe-se que o estrogênio natural utilizado como
contraceptivo (valerato de estradiol) altera a resistência à proteína C ativada
(marcador de pró-coagulação) semelhante à combinação EE/LNG, sugerindo
um risco trombótico similar, porém mais estudos são necessários para uma
conclusão definitiva27. O componente progestagênico quando associado ao EE
também influencia no risco de trombose, sendo o levonorgestrel (o mais
androgênico), o mais seguro, aumentando em 2 vezes o risco comparado a
não usuárias de métodos hormonais. Os demais progestagênios aumentam em
4 vezes o risco, sem diferenças significativas entre eles26. Como o risco
absoluto de TVP é baixo, se a paciente não tiver fator de risco para TVP e se
beneficiar de outro progestagênio, que não o levonorgestrel, deve-se
prescrevê-lo sem receio. Por outro lado, os CHs somente de progestagênios
não alteram o risco de TVP, podendo ser prescritos para mulheres com
passado de TVP e/ou trombofilia26,28.
A trombose arterial, representada pelo infarto agudo do miocárdio (IAM) e
acidente vascular cerebral (AVC), são patologias ainda mais raras durante o
menacme. Da mesma forma que para TVP, doses de EE<50µg são associadas
a um menor risco dessas enfermidades, mas o tipo de progestagênio parece
não alterar o risco de trombose arterial29. Por outro lado, os CHs somente de
progestagênios parecem não estar associados com risco de IAM e AVC,
podendo ser prescritos para mulheres com passado de TVP e/ou trombofilia28.

Metabolismo dos carboidratos: o EE reduz a sensibilidade à insulina.
No entanto, uma meta-análise mostrou que o uso de CH não tem impacto
significativo no metabolismo glicídico de mulheres não-diabéticas30.

Metabolismo lipídico: comumente os CHs combinados podem
aumentar HDL e triglicérides (TG). O aumento de TG varia de 30 a 80% dos
valores iniciais, independente da via de administração. Este aumento é
provocado pela síntese hepática de TG pelo EE. Assim, em mulheres com
hipertrigliceridemia preferir os métodos não hormonais ou aqueles contendo
apenas progestagênio28.

Efeito na pressão arterial: o EE, presente na maioria do CHs
combinados aumenta a síntese hepática de angiotensinogênio, que por sua
vez, eleva a pressão arterial sistêmica através do sistema renina-angiotensina-
aldosterona31. Este efeito é relevante quando a mulher já é hipertensa, e a
suspensão do método combinado é mandatória, visto que a descontinuação ds
mesmo é uma importante medida de controle de pressão arterial nestas
mulheres32. Em mulheres saudáveis, normotensas, essa alteração não traz
repercussões clínicas33. Os contraceptivos contendo apenas progestagênio não
afetam negativamente a pressão arterial.

Massa óssea: Apenas o CH injetável trimestral (AMPD) afeta a
densidade mineral óssea (DMO) de maneira negativa. Felizmente, estudos
comprovaram que a DMO volta ao normal após a descontinuação do método,
tanto em adultos como adolescentes, e que não há aumento na ocorrência de
osteoporose ou fratura em usuárias do método34. Diante das evidências
científicas, o Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia (ACOG) e a
Organização Mundial de Saúde (OMS) recomendam o uso de AMPD em
adolescentes, sem tempo máximo de uso do método, frente às vantagens do
método em relação aos possíveis efeitos deletérios na DMO28,35. Uma medida
importante é orientar o consumo adequado de cálcio e abstinência de
tabagismo objetivando reduzir a perda na DMO em usuárias de AMPD35. Não
há indicação de realização de densitometria óssea em usuárias de AMPD
independente do tempo de uso.

1.6. Contra-indicações
Os critérios médicos de elegibilidade elaborados pela OMS representam um
consenso a respeito das indicações e contraindicações sobre o uso de
qualquer contraceptivo em diversas situações clínicas e, devem ser seguidos
na prescrição dos contraceptivos. Essas orientações são revistas
periodicamente e podem ser facilmente acessadas gratuitamente no site da
OMS:
http://www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/en/in
dex.html 28.
Na tabela 6 está resumida a correspondência da categoria proposta pela
OMS e seu significado clínico. A tabela 7 representa as situações clínicas mais
comuns para prescrição de contraceptivos.
É importante observar que a mudança da via de administração do estrogênio
em contracepção não se traduz em benefício metabólico, diferentemente do
que ocorre com a terapia de reposição hormonal no climatério. Isto porque, o
EE, comumente utilizado na CH, tem elevada potência biológica comparado ao
estradiol e, induz alterações hepáticas similares, independente da via de
administração. Ele exacerba a produção de angiotensinogênio hepático, que
por sua vez, causa elevação da pressão arterial sistêmica pelo sistema renina-
angiotensina-aldosterona; aumenta os níveis de triglicérides, em torno de 50%;
e, aumenta o risco de trombose ao exacerbar os fatores pró-coagulantes da
cascata de coagulação 31,36,37.

1.7. Benefícios não contraceptivos

Além de prevenir uma gestação não-planejada, os CHs apresentam
benefícios não contraceptivos, e é importante o conhecimento desses para
aumentar a adesão da usuária ao método escolhido. Além disto, há mulheres
que vão iniciar os CHs por seus benefícios não-contraceptivos e não
propriamente pelo efeito anticonceptivo.
A tabela 8 mostra os benefícios não-contraceptivos comprovados dos CH11.
Em relação aos leiomiomas e massa óssea, os estudos mais recentes não
observaram relação benéfica entre essas patologias e o uso de CH combinada,
como se acreditava no passado. Assim, atualmente, o efeito na massa óssea é
considerado não clinicamente relevante e nos miomas já foram reportados
efeitos negativos e positivos, porém sabe-se que não há nenhuma relação
entre CH e leiomiomas, apenas redução do sangramento provocado por
estes38.

2. MÉTODOS NÃO HORMONAIS

2.1. Métodos Comportamentais

São métodos para evitar a gestação com altos índices de falha, que se
baseiam na abstinência sexual periódica, a partir da percepção de sinais e
sintomas característicos aos dias férteis (tabela 4). São métodos que implicam
em modificações do comportamento sexual do casal. Na prática clínica, esses
métodos não são orientados para contracepção, pela alta incidência de falha
(em média 25%), mas sim para o casal saber o seu período fértil para a
concepção11.
• Método de Ogino-Knaus
Também conhecido como tabelinha ou método rítmico. Possível apenas para
mulheres que tenham ciclos menstruais regulares (24 a 38 dias) 39, que devem
ser registrados, por, no mínimo, seis meses. Do ciclo mais curto, deve-se
subtrair 18, e o resultado corresponde ao inicio do período fértil. Do ciclo mais
longo, deve-se subtrair 11, e o resultado corresponde ao fim do período fértil11.
• Método de Billings
Baseia-se nas modificações do muco cervical durante o período fértil. A mulher
deve observar diariamente as características do seu muco cervical. No período
fértil, o muco torna-se mais profuso, filante e transparente, semelhante à clara
de ovo. O casal pode manter relações sexuais entre o fim da menstruação e o
inicio da alteração do muco, porém não em dois dias consecutivos para que o
sêmen não dificulte a avaliação do muco cervical. A abstinência sexual deve
iniciar quando o muco apresentar-se claro e elástico, reiniciando a atividade
sexual no quarto dia após o aumento máximo do volume do muco até o inicio
do próximo ciclo menstrual da mulher. Após a ovulação, o muco volta a ter um
aspecto mais espesso e opaco11.
• Temperatura Basal
Baseia-se na elevação da temperatura basal, induzida pela elevação da
progesterona no centro termorregulador do hipotálamo, acarretando uma
elevação entre 0,3 a 0,5 °C na temperatura basal imediatamente após a
ovulação. A mulher deve registrar a temperatura na boca pela manhã
diariamente. A mulher deve iniciar a abstinência sexual no primeiro dia da
menstruação até 3 dias após a elevação da temperatura basal, retornando sua
atividade sexual no quarto dia após elevação da temperatura, podendo mantê-
la até o inicio do próximo ciclo menstrual11.
• Método Sintotérmico
Baseia-se na associação dos métodos comportamentais descritos acima,
objetivando aumentar a capacidade de identificação do período fértil11. O casal
deve evitar relação sexual entre o primeiro dia da menstruação e o quarto dia
do pico da alteração do muco cervical ou da elevação da temperatura basal, o
que ocorrer mais tarde11.

2.2. Métodos de Barreira

O preservativo (seja masculino ou feminino) é um método contraceptivo
eficaz, disponível na maioria dos serviços públicos e que, além de prevenir uma
gestação indesejada, protege o casal das doenças sexualmente transmissíveis
(DSTs), sendo este último a principal vantagem do método. Agem impedindo o
contato do sêmen com vagina. No entanto, precisa haver motivação do casal
em usá-lo em cada intercurso sexual e de forma correta. Apresentam uma
eficácia mediana para prevenir gravidez, com taxas de falhas variando de 3 a
28
15% . Alguns casais referem, ainda, interferência negativa na sua satisfação
sexual com uso do preservativo, o que pode ser motivo de não-adesão a este
método40.
O diafragma vaginal é um dispositivo de látex, silicone ou plástico em forma
de calota cuja borda é um anel flexível. Deve ser colocado na vagina até 2h
antes da relação sexual e permanecer no local até 6-8h pós-coito. Ele age
impedindo a ascensão dos espermatozoides ao ocluir o colo uterino. Deve ser
usado associado a espermicida (substâncias químicas que alteram a motilidade
dos espermatozoides) para aumentar a sua eficácia. Trata-se de método em
desuso, dependente da motivação da mulher em usá-lo corretamente em todo
ato sexual, com altos índices de falhas (Tabela 4). Os melhores resultados são
encontrados em mulheres com mais de 35 anos, que já apresentam declínio da
fertilidade, e nas que mantêm menos de quatro relações sexuais/semana11. Em
casais sorodiscordantes em que a mulher é negativa para o vírus HIV, o uso de
diafragma e espermicida é contraindicação absoluta pelo aumento de risco de
contrair HIV pelas microfissuras pelo uso repetido de espermicida28.

2.3. Dispositivos Intrauterinos (DIU)

Os dispositivos intrauterinos (DIUs) são métodos contraceptivos de longa
duração (LARCs), altamente eficazes (Tabela 4). No Brasil, estão disponíveis
atualmente DIUs medicados com cobre (TCu 380A e multiload Cu 375) e com
levonorgestrel (LNG), um progestagênio, sendo este último considerado um
método hormonal. Desta forma, quando citamos SIU-LNG classificamos suas
indicações e contraindicações como a um progestagênio isolado e a um DIU28.
O mecanismo de ação primário dos atuais DIUs é inibir o transporte de
espermatozóides no aparelho genital e alterar a vitalidade dos
espermatozóides e óvulos, através de modificações bioquímicas, efeito
potencializado pela presença do cobre, um potente espermicida. Além de
agirem, produzindo uma reação inflamatória no endométrio do tipo corpo-
estranho. Já o SIU-LNG, devido ao progestagênio causa além da reação
inflamatória asséptica do tipo corpo-estranho, atrofia endometrial e altera a
quantidade e viscosidade do muco cervical, dificultando a ascensão dos
espermatozóides11.
A inserção intrauterina dos DIUs deve ser realizada por profissional treinado,
na certeza de que a paciente não esteja grávida. Muitos ginecologistas optam
pela inserção do DIU no período menstrual, pois há a certeza da ausência de
gravidez e, uma maior facilidade técnica nesta fase do ciclo menstrual. O
retorno para acompanhamento pós-inserção deve ser agendado para após a
próxima menstruação ou, 4-6 semanas pós-inserção. A OMS não recomenda a
realização de exame ultrassonografia de rotina para acompanhamento do DIU,
exceto quando há queixa de dor, sangramento ou suspeita de deslocamento do
DIU11.
O Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia (ACOG) recomenda o
uso dos LARCs para nulíparas e adolescentes, objetivando reduzir as altas
taxas de gestação não-planejadas41. A partir de 2005, o FDA (U.S. Food and
Drug Administration) aprovou o uso do DIU-Cu em nulíparas. A OMS classifica
o uso do SIU-LNG e do DIU-cobre em adolescentes e nulíparas como categoria
2 (Tabela 6). As evidências científicas sugerem que as taxas de eficácia e
satisfação são maiores em nulíparas usuárias de DIU do que usuárias de
COCs; e, não há evidência de associação com subsequente infertilidade12.
No passado, o DIU, por ter fio multifilamentar, foi associado a infecções
genitais altas, por ascensão bacteriana através do fio da vagina para cavidade
uterina. Porém os DIUs comercializados atualmente, que tem fio
monofilamentar, não aumentam o risco de tais infecções. Ocorre um aumento
de doença inflamatória pélvica (DIP) nos primeiros 20 dias pós-inserção (9,7
casos de DIP em 1000 mulheres/ano). Após 21 dias da inserção até 8 anos, o
risco é igual a população não usuária de DIU: 1,4 casos de DIP em 1000
mulheres/ano. Sugerindo, desta forma, que a infecção bacteriana está
associada ao procedimento de inserção e, não ao DIU propriamente41.
As principais causas de descontinuidade do DIU-Cu são aumento do fluxo
menstrual e dismenorreia. Esses sintomas podem ser aliviados com o uso de
anti-inflamatório não esteroidal durante o período menstrual (5 dias) e, tendem
a melhorar após o terceiro mês da inserção11. O SIU-LNG, aprovado para uso
durante 5 anos, libera 20 µg de LNG/dia, o que confere mínimos efeitos
sistêmicos adversos reportados por algumas usuárias, tais como cefaleia,
náuseas, mastalgia e acne42. As vantagens e desvantagens do SIU-LNG
comparativamente ao DIU-Cu estão descritos na tabela 9, sendo a principal
diferença entre eles, a presença do progestagênio no SIU-LNG, levando a
amenorréia 20 a 60% das usuárias, após 6 meses de uso.
As complicações são incomuns e incluem, principalmente, expulsão (2-10%
no primeiro ano de uso) e perfuração uterina (<1/1.000 inserções)42.
As contraindicações referem-se basicamente a alterações uterinas, sejam
infecciosas, neoplásicas e distorções da cavidade uterina; e, no caso do SIU-
LNG relacionadas aos progestagênios isolados também, como neoplasias
hormônios-dependentes e gestação (tabela 7). Essas orientações são revistas
periodicamente e podem ser facilmente acessadas gratuitamente no site da
OMS:
http://www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/en/in
dex.html 28.
O SIU-LNG pela ação local do progestagênio possui benefícios não
contraceptivos bem documentados. É indicado para o tratamento de aumento
do volume menstrual, mostrando-se mais eficaz que os progestagênios orais e
ácido mefenâmico, com relatos de melhora na qualidade de vida das mulheres;
para o tratamento da dor associado a endometriose. Existem alguns trabalhos
sobre uso do SIU-LNG em mulheres que necessitam de proteção endometrial,
como usuárias de terapia de reposição hormonal estrogênica, evidenciando
potenciais indicações não-contraceptivas do referido método42.

3. Métodos cirúrgicos
Representam os métodos definitivos de contracepção, seja por obstrução
das trompas de falópio ou dos ductos deferentes por via cirúrgica,
independente da técnica utilizada. Por tratar-se de procedimento cirúrgico,
altamente eficaz com a intenção de ser permanente, o ideal é que todas as
pessoas desejem estes métodos de forma voluntária e sejam adequadamente
informadas que a reversibilidade pode não ser possível. Desta forma, devem
ser sugerido apenas para pessoas com prole constituída. Detalharemos a
seguir as opções de contracepção cirúrgica feminina, visto que a saúde da
mulher é o alvo desse capítulo.
 A contracepção cirúrgica (laqueadura tubária e vasectomia) é regulamentada
no Brasil pela Lei 9.263, de 12 de janeiro de 1996, e permitida nas seguintes
situações:
A. Para homens e mulheres com capacidade civil plena, maiores de 25 anos
de idade ou, pelo menos, com dois filhos vivos, desde que observado o
prazo mínimo de 60 dias entre a manifestação da vontade e o ato
cirúrgico.
B. Em caso de risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto,
testemunhado em relatório escrito e assinado por dois médicos.
É vedada a esterilização cirúrgica em mulher durante períodos de parto,
aborto ou até o 42º dia do pós-parto ou aborto, exceto nos casos de
comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores (≥2 cesarianas
prévias), ou quando a mulher for portadora de doença de base e a exposição a
segundo ato cirúrgico ou anestésico representar maior risco para sua saúde ou
do futuro concepto. Neste caso, a indicação deverá ser testemunhada em
relatório escrito e assinado por dois médicos.
Faz-se necessário o intervalo de 60 dias entre a manifestação do desejo
pela contracepção definitiva e a cirurgia. Período durante o qual, serão
oferecidas informações sobre os métodos contraceptivos com objetivo de
desencorajar a esterilização precoce. Essas restrições objetivam fornecer à
paciente a possibilidade a pensar melhor sobre o pedido realizado e, mudar de
opinião a tempo.
A escolha da via de acesso para oclusão tubária depende da experiência do
cirurgião e equipamento cirúrgico disponível, pode ser realizada através de
diversas técnicas cirúrgias: minilaparotomia, laparoscopia, culdocentese e,
mais recentemente, por histeroscopia.
As complicações, quando raramente acontecem, estão associadas ao
procedimento anestésico e infecção. Existem relatos inconsistentes na
literatura científica acerca da síndrome pós-laqueadura: dor pélvica e alteração
menstrual, pela redução do fluxo arterial das artérias útero-ovarianas. As
evidências científicas epidemiológicas atuais não comprovam a existência
desta síndrome43.

4. Contracepção de emergência
 A contracepção de emergência no Brasil pode ser realizada através do
dispositivo intrauterino, pílula combinada e pílula apenas de progestagênio. O
objetivo é evitar uma gravidez não planejada logo após relação sexual
desprotegida.
A pílula combinada é usada como esquema de Yuzpe: 100 µg de EE + 500
µg de LNG de 12 em 12 horas por 24 horas, com eficácia até 72 horas após
relação sexual desprotegida. Na prática, podem ser ingeridas 4 pílulas de 30 µg
de EE+ 150 µg LNG, ou 5 pílulas de 20 µg de EE+ 100 µg LNG a cada 12
horas. As demais pílulas combinadas, com outros progestagênios, não são
recomendadas para contracepção de emergência.
Posteriormente, com o conhecimento de que bastava o progestagênio para a
contracepção de emergência, foi lançada a pílula de progestagênio isolado com
objetivo de uso pós-coital. E hoje está disponível pílula de levonorgestrel
isolado, 0,75 mg de 12 em 12 horas por 24 horas ou 1,5mg em dose única
(preferível), com eficácia até 120 horas após relação sexual, mais eficaz quanto
mais precocemente for administrada. A pílula de emergência contendo apenas
progestagênio é mais eficaz e apresenta menos efeitos adversos que a pílula
combinada44.
Os dois métodos hormonais de emergência supracitados agem postergando
ou inibindo a ovulação. No passado, acreditava-se que apresentavam os
mesmos mecanismos que os contraceptivos hormonais de progestagênio, ou
seja, alteravam a motilidade tubária, o muco cervical e o endométrio. No
entanto, estudos recentes mostraram que a dose alta e aguda de
progestagênio só interfere na ovulação. Assim, só são capazes de prevenir
uma gestação não planejada se administrados antes da ovulação45.
Os contraceptivos hormonais de emergência são seguros e eficazes
(reduzem em 57 a 93% o risco de gravidez após uma relação desprotegida) e
não apresentam contraindicação formal45. Os efeitos colaterais mais reportados
são associados ao método de Yuzpe com náuseas e vômitos, devido à
intolerância gástrica à alta dose hormonal de EE e, alteração do ciclo menstrual
nas usuárias de pílulas de LNG44.
O método contraceptivo de emergência mais eficaz é o DIU com cobre (taxa
de eficácia: 99,86%), além de ser o único capaz de prover contracepção
posterior, se permanecer na cavidade uterina46. Deve ser inserido, por
 11
profissional treinado, até o 5° dia pós-relação sexual desprotegida . Não há
estudos com o SIU-LNG com essa finalidade.
Recentemente, um modulador seletivo do receptor de progesterona com
mecanismo pré e pós-fertilização foi aprovado fora do nosso país para uso
como contraceptivo de emergência, o ulipristal. Esta medicação já é usada em
outros países como contraceptivo de emergência, tendo maior eficácia que o
contraceptivo de emergência contendo apenas levonorgestrel.

5. Considerações Finais
O planejamento reprodutivo deve ser oferecido a todas as pessoas que
necessitem e o desejem. Os benefícios do uso dos contraceptivos ultrapassam
os riscos associados a estes medicamentos. O uso de contraceptivos é um dos
principais responsáveis pela redução da mortalidade materna mundial47.
Um adequado aconselhamento contraceptivo deve esclarecer sobre os
benefícios dos métodos permitidos para o caso e, seus possíveis eventos
adversos. Desta forma, ocorre uma escolha informada mais apropriada,
possibilitando maiores taxas de adesão. Afinal, não podemos esquecer que a
decisão final de qual método deverá ser prescrito, cabe à mulher e/ou casal
(Lei no 9263 de 12 de janeiro de 1996).
De uma forma geral, para sugerir um contraceptivo, primeiramente o médico
deve avaliar se a mulher tem alguma contraindicação a um determinado
método contraceptivo. Caso a mulher tenha alguma restrição, deverão ser
oferecidas apenas as opções seguras para a mesma (categoria 1 e 2 da
OMS)28.
Os benefícios não-contraceptivos dos anticoncepcionais devem ser sempre
considerados, tanto para garantir uma contracepção mais adequada, quanto
mais eficaz, ao aumentar a adesão ao método. Lembrar-se também, de sempre
sugerir o uso do condom para a proteção contra DSTs.
Como em todas as condutas médicas, para prescrever um contraceptivo,
faz-se fundamental uma boa história clínica, focando, principalmente nas
situações que afetem a prescrição de algum método contraceptivo, como
história de neoplasia e trombose pessoal e familiar, passado de cirurgias
uterinas, uso prévio de contraceptivos e motivos de descontinuidade,
patologias de base, uso de medicações, dentre outros. Além disto, um exame
físico completo é imprescindível, incluindo exame clinico geral, com aferição de
pressão arterial, e um exame ginecológico específico, buscando sinais de
distorções uterinas, doença inflamatória pélvica, dentre outros. Normalmente
exames complementares são desnecessários, a não ser em situações clínicas
específicas.
O planejamento reprodutivo é um direito do ser humano; permitir ao casal,
especialmente à mulher, redução do número de gestações, representa um
grande passo em direção a maior igualdade de gêneros, avanço social,
econômico e de saúde47.

Referências Bibliográficas:
1- Basso O, Olsen J, Knudsen LB, Christensen K. Low birth weight and
preterm birth after short interpregnancy intervals. Am J Obstet Gynecol. 1998;
178(2): 259-63.
2- Rutstein SO. Effects of preceding birth intervals on neonatal, infant and
under-five years mortality and nutritional status in developing countries:
evidence from the demographic and health surveys. Int J Gynaecol Obstet.
2005; 89(1): S7-24.
3- Conde-Agudelo A, Belizan JM. Maternal morbidity and mortality
associated with interpregnancy interval: cross sectional study. BMJ. 2000;
321(7271): 1255-9.
4- Petta CA, McPheeters M, Chi IC. Intrauterine devices: learning from the
past and looking to the future. J Biosoc Sci. 1996;28(2):241-52.
5- Dhont M. History of oral contraception. Eur J Contracept Reprod Health
Care 2010;15 (Suppl 2): 12S-8S
6- Connell EB. Contraception in the prepill era. Contraception 1999; 59
(Suppl 1): 7S-10S
7- Grimes DA, Lopez LM, Gallo MF, Halpern V, Nanda K, Schulz KF.
Steroid hormones for contraception in men. Cochrane Database Syst Rev.
2012; 3:CD004316
8- Speroff L. The formulation of oral contraceptives: does the amount of
estrogen make any clinical difference? Johns Hopkins Med J. 1982 ;150(5):170-
6.
 9- Rice CF, Killick, S.R., Dieben, T., Coelingh Bennink, H. A comparison of
the inhibition of ovulation achieved by desogestrel 75 micrograms and
levonorgestrel 30 micrograms daily. Hum Reprod. 1999; 14(4): 982-5.
10- Grimes DA, Lopez LM, O’Brien PA, Raymond EG. Progestin-only pills for
contraception. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1. Art.
No.: CD007541.
11- World Health Organization Department of Reproductive Health and
Research (WHO/RHR) and Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health/
Center for Communication Programs (CCP), INFO Project. Family Planning: A
global handbook for providers (2011 Update). Baltimore and Geneva: CCP and
WHO, 2011. [citado em 2013 jan 09]. Disponível em:
http://www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/9780978856
304/en/index.html
12- Mansour D, Gemzell-Danielsson K, Inki P, Jensen JT. Fertility after
discontinuation of contraception: a comprehensive review of the literature.
Contraception. 2011;84(5):465-77.
13- Dinger J. Comparative effectiveness of combined oral contraceptives in
adolescents. J Fam Plann Reprod Health Care 2011; 37:118.
14- Bitzer J, Simon JA. Current issues and available options in combined
hormonal contraception. Contraception. 2011; 84(4):342-56.
15- Kaunitz AM, Inki P. The levonorgestrel-releasing intrauterine system in
heavy menstrual bleeding: a benefit-risk review. Drugs. 2012; 72(2):193-215.
16- Guazzelli CA, Barreiros FA, Torloni MR, Barbieri M. Effects of extended
regimens of the contraceptive vaginal ring on carbohydrate metabolism.
Contraception. 2012; 85(3): 253-6.
17- Machado RB, de Melo NR, Maia H Jr, Cruz AM. Effect of a continuous
regimen of contraceptive combination of ethinylestradiol and drospirenone on
lipid, carbohydrate and coagulation profiles. Contraception. 2010; 81(2): 102-6.
18- Edelman A, Gallo MF, Nichols MD, Jensen JT, Schulz KF, Grimes DA.
Continuous versus cyclic use of combined oral contraceptives for contraception:
systematic Cochrane review of randomized controlled trials. Hum Reprod. 2006;
21(3): 573-8.
 19- Trussell J. Contraceptive efficacy. In: Hatcher RA, Trussell J, Nelson AL,
Ca tes W, Stewart FH, Ko wal D. Contraceptive Technolog y: Nineteenth
Revised Edition. New York NY: Ardent Media, 2007
20- Grimes DA. Forgettable Contraception. Contraception 2009, 80: 497-
499.
21- ACOG Committee Opinion. Increasing Use of Contraceptive Implants
and Intrauterine Devices to Reduce Unintended Pregnancy. Obstetrics and
Gynecology 2009, 114(6): 1434-8.
22- Peipert JF, Zhao Q, Allsworth JE, Petrosky E, Madden T, Eisenberg D,
Secura G. Continuation and satisfaction of reversible contraception. Obstet
Gynecol. 2011; 117(5):1105-13.
23- Gallo MF, Lopez LM, Grimes DA, Schulz KF, Helmerhorst FM.
Combination contraceptives: effects on weight. Cochrane Database Syst Rev.
2011 Sep 7;(9):CD003987
24- Pantoja M, Medeiros T, Baccarin MC, Morais SS, Bahamondes L,
Fernandes AM. Variations in body mass index of users of depot-
medroxyprogesterone acetate as a contraceptive. Contraception. 2010; 81(2):
107-11.
25- Lindh I, Ellström AA, Milsom I. The long-term influence of combined oral
contraceptives on body weight. Hum Reprod. 2011; 26(7): 1917-24.
26- Lidegaard Ø, Nielsen LH, Skovlund CW, Skjeldestad FE, Løkkegaard E.
Risk of venous thromboembolism from use of oral contraceptives containing
different progestogens and oestrogen doses: Danish cohort study, 2001-9 BMJ.
2011; 25;343:d6423.
27- Raps M, Rosendaal F, Ballieux B, Rosing J, Thomassen S, Helmerhorst
F, van Vliet H. Resistance to APC and SHBG levels during use of a four-phasic
oral contraceptive containing dienogest and estradiol valerate: a randomized
controlled trial. J Thromb Haemost. 2013; In press.
28- World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive
use. 4rd ed. Geneva: World Health Organization, 2009. Disponível
http://www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/en/index.htm
l.
 29- Lidegaard Ø, Løkkegaard E, Jensen A, Skovlund CW, Keiding N.
Thrombotic stroke and myocardial infarction with hormonal contraception. N
Engl J Med. 2012; 366(24):2257-66.
30- Sitruk-Ware R, Nath A. Metabolic effects of contraceptive steroids Rev
Endocr Metab Disord. 2011; 12(2): 63-75
31- Oelkers WK. Effects of estrogens and progestogens on the
reninaldosterone system and blood pressure. Steroids 1996; 61: 166–71.
32- Lubianca JN, Moreira LB, Gus M, Fuchs FD.Stopping oral
contraceptives: an effective blood pressure-lowering intervention in women with
hypertension. J Hum Hypertens. 2005; 19(6):451-5.
33- MB, Nobre F, Vieira CS. Hormonal contraception and cardiovascular
system. Arq Bras Cardiol. 2011; 96(4): e81-9.
34- Curtis KM, Martins SL. Progestogen-only contraception and bone mineral
density: a systematic review. Contraception. 2006; 73(5): 470-87.
35- ACOG- Committee Opinion No. 415: Depot medroxyprogesterone
acetate and bone effects. Obstet Gynecol. 2008; 112(3): 727-30
36- Barreiros FA, Guazzelli CA, Barbosa R, Torloni MR, Barbieri M, Araujo
FF. Extended regimens of the combined contraceptive vaginal ring containing
etonogestrel and ethinyl estradiol: effects on lipid metabolism. Contraception.
2011; 84(2): 155-9.
37- Mammen EF. Oral contraceptive pills and hormonal replacement therapy
and thromboembolic disease. Hematol Oncol Clin North Am. 2000;14(5):1045-
59.
38- Maguire K, Westhoff C. The state of hormonal contraception today:
established and emerging noncontraceptive health benefits. Am J Obstet
Gynecol. 2011; 205(Suppl4): S4-8.
39- Fraser IS, Critchley HO, Broder M, Munro MG. The FIGO
recommendations on terminologies and definitions for normal and abnormal
uterine bleeding. Semin Reprod Med. 2011;29(5):383-90.
40- Randolph ME, Pinkerton SD, Bogart LM, Cecil H, Abramson PR. Sexual
pleasure and condom use. Arch Sex Behav. 2007; 36(6): 844-8.
41- Committee on Adolescent Health Care Long-Acting Reversible
Contraception Working Group, The American College of Obstetricians and
Gynecologists. Committee opinion no. 539: adolescents and long-acting
reversible contraception: implants and intrauterine devices. Obstet Gynecol.
2012;120(4):983-8.
42- Chrisman C, Ribeiro P, Dalton VK. The levonorgestrel-releasing
intrauterine system: an updated review of the contraceptive and
noncontraceptive uses. Clin Obstet Gynecol. 2007;50(4):886-97.
43- The American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee
opinion no.133: benefits and risks of sterilization. Obstet Gynecol. 2013;121(2
Pt 1):392-404.
44- Cheng L, Che Y, Gülmezoglu AM. Interventions for emergency
contraception. Cochrane Database Syst Rev. 2012;8:CD001324.
45- Gemzell-Danielsson K. Mechanism of action of emergency
contraception. Contraception 2012; 82: 404-9.
46- Cleland K, Zhu H, Goldstuck N, Cheng L, Trussell J. The efficacy of
intrauterine devices for emergency contraception: a systematic review of 35
years of experience. Hum Reprod. 2012;27(7):1994-2000.
47- Cleland J, Conde-Agudelo A, Peterson H, Ross J, Tsui A. Contraception
and health. Lancet. 2012;380(9837):149-56