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    João Gabriel
    Este boleto é referente à mensalidade do plano de saúde Hapvida de Alice Queiroz Rodrigues para o período de 11/07 a 11/08/2022 no valor total de R$120,06, compreendendo R$92,12 de plano médico, R$2,94 de plano odontológico e R$25 de taxa de cobrança, vencendo em 14/07/2022.

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    PA GA R ESTA

    COMPETÊNCIA DESTA MENSALIDADE FA TURA HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA


    11/07/2022 à 11/08/2022 A TÉ 14/07/2022 Av. Heráclito Graça, 406 - Centro
    CEP: 60140-061 - Fortaleza - Ceará
    Sujeito a alterações em função do dia de pagamento www.hapvida.com.br;;SAC: 0800.280.9130
    ANS - No. 36.825-3

    O(S) SEU(S) CONTRATO(S) PASSA(M) A VIGORAR NA DATA DE PAGAMENTO DESTE BOLETO.


    A PARTIR DA DATA DO PAGAMENTO, VOCÊ JÁ
    PODERÁ COM O SEU LOGIN E SENHA DE ACESSO,
    IMPRIMIR NO SITE DO HAPVIDA(WWW.HAPVIDA.COM.BR) AS SUAS VIAS DE CONTRATO E
    TODA A DOCUMENTAÇÃO QUE INTEGRA A CONTRATAÇÃO.

    OBS: Fatura gerada via internet

    DISCRIMINAÇÃO DA FATURA
    (+) Valor de
    Mensalidade Plano Saúde (-) Desconto (+) Tarifa de Cobrança (+) Valor Fator Moderador (+) Outros (=) Total da Fatura
    Odontologia
    92,12 0 0 0 25.00 120.06
    2,94

    Código Tipo de Beneficiários Nome Plano Mês Valor Mens. Reajuste Observação
    Assistência Aniversário Anual
    471474141 +ODONTO
    ODONTOLÓGICA ALICE QUEIROZ RODRIGUES JUL R$ 2,94
    PROTEÇÃO
    NOSSO PLANO A IN GM JN 083 -
    MÉDICA ALICE QUEIROZ RODRIGUES JUL R$ 92,12
    4

    NOME: CARLOS ALBERTO SANTANA RODRIGUES - CÓDIGO:34675.375


    Núm. Documento: 34675.375 07/2022 - Data Doc.: 11/07/2022
    Ag./Cod.
    Beneficiário: 4279/9486143
    - N.Num.: 1948621535670

    Benef iciário:

    Vencimento
    14/07/2022
    Nosso Número
    1948621535670
    Numero do Documento
    34675.375 07/2022
    A gência / Código Benef iciário
    4279/9486143
    (=) Valor do Documento
    120.06
    Pagador A utentica;;o Mec;nica

    Sacador / Avalista

    PA GA R PREFERENCIA LMENTE NO BA NCO SA NTA NDER

    4279
    /
    9486143

    COBRANÇA SIMPLES - RCR REAL x

    NÃO RECEBER APÓS O VENCIMENTO

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