PAGAR ESTA FATURA HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

COMPETÊNCIA DESTA MENSALIDADE ATÉ 25/08/2024 Matriz: Rua Heraclito Graca, 406, CENTRO
25/08/2024 à 25/09/2024 CEP.: 60.140-061 - Fortaleza - CearaFone:
36.825-3
ANS - No. 36.825-3 (085) 3255.9090 - FAX: (085) 3255.9045

Acessando o site da Hapvida (http://www.hapvida.com.br) ou buscando contato junto ao servico de atendimento ao consumidor SAC (0800-280-9130),V. Sa. pode
obter informacoes sobre as substituicoes ocorridas na rede assistencial do seu produto (plano de saude).

NA DATA DE EMISSÃO DO BOLETO, 24/07/2024, SEU CONTRATO POSSUI 0 DIAS DE ATRASO CUMULATIVO. CONFORME ART. 13, PARÁGRAFO ÚNICO, II, DA LEI
9.656/98, SEU CONTRATO SERÁ CANCELADO SE ATINGIR 60 DIAS DE ATRASOS, CONSECUTIVOS OU NÃO, CUMULATIVAMENTE NOS ÚLTIMOS 12 MESES. LIGUE
PARA O SAC 0800 280 9130 E SAIBA COMO PAGAR AS FATURAS EM ATRASO. NÃO DEIXE SEU PLANO SER CANCELADO.
DISCRIMINAÇÃO DA FATURA
Mensalidade Plano Saúde (-) Descontos (+) Valor de Odontologia (+) Tarifa de Cobrança (+) Valor Fator Moderador (+) Outros (=) Total da Fatura

520.23 81.74 24.73 0.00 0.00 0.00 463.22

corte aqui

Mês Reajuste
Carteira Tipo de Assistência Beneficiários Nome Plano Aniversário
Valor
Anual Observação
0700G.677154.00-1 Odontológica Marco Aurelio Lobato Ribeiro PREMIUM FREE IN NAC - 487836211 JUN R$ 24.73 VALOR COM 15% DE DESCONTO TEMPORARIO

3010J.921604.00-6 Médica Marco Aurelio Lobato Ribeiro NP AHO IN GM ENF CC SF 301 - 487 JUN R$ 520.23 VALOR COM 15% DE DESCONTO TEMPORARIO

Nome: MARCO AURELIO LOBATO RIBEIRO Código: 3010J.921604

AUTENTICAÇÃO BANCÁRIA
N. Documento: 3010J921604 08/2024 Dt Doc.: 24/07/2024
Agn/Cod.Ben: 2136 /8216967 N.Num.: 1010435518758

corte aqui

Beneficiário
033-7 HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA

Vencimento
25/08/2024
Nosso Número
1010435518758
Número do Documento
1010435518758
Agência / Código do Beneficiário
2136 /8216967
(=) Valor do Documento

463.22

corte aqui

033-7 03399.82167 96710.104355 51875.801014 3 98190000046322

Local de Pagamento Vencimento
PAGÁVEL EM QUALQUER AGÊNCIA BANCÁRIA ATÉ O VENCIMENTO 25/08/2024
Nome do Beneficiário/CPF/CNPJ Agência / Código do Beneficiário
HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA 2136 /8216967
Data do documento Nr do Documento Espécie DOC Aceite Data Processamento Nosso Número
24/07/2024 3010J921604 08/2024 REC N 24/07/2024 1010435518758
Carteira Espécie Quantidade x Valor (=) Valor do Documento
COBRANÇA SIMPLES RCR REC 463.22
Instruções de responsabilidade do beneficiário (-) Desconto
APÓS O VENCIMENTO, EMITIR 2ª VIA DO BOLETO ATRAVÉS 0.15 (-) Abatimento
DO SITE www.hapvida.com.br/site/boletos OU ENTRAR EM CONTATO
COM O HAPVIDA PELO TELEFONE 0800 280 9130.
(+) Mora
PARA CADA DIA DE ATRASO: JUROS DE R$
MULTA APÓS VENCIMENTO: 2%
RECEBIMENTO SOMENTE PELO VALOR TOTAL DO DOCUMENTO
(-) Outros Acréscimos

(=) Valor Cobrado

Nome do Pagador/CPF/CNPJ
MARCO AURELIO LOBATO RIBEIRO - 819.210.393-53
R 09 35 - CONJUNTO RESIDENCIAL IRISVILLE ( )
74786652 - GOIANIA / GO

Sacador / Avalista : HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA - CNPJ: 63.554.067/ 0001-98

FICHA DE COMPENSAÇÃO

!&JJt}##QC@u3Ñj$'FVz]$$"
AUTENTICAÇÃO BANCÁRIA