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A Reabilitação Neuropsicológica Sob A Ótica Da Psicologia Comportamental PDF
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Resumo
Contexto: A reabilitao neuropsicolgica um dos componentes do tratamento de clientes* com leses cerebrais
e/ou distrbios neurolgicos e neuropsiquitricos. Os programas de reabilitao podem se beneficiar do emprego
de procedimentos** comportamentais, principalmente porque a cincia da anlise do comportamento dispe de
ferramentas valiosas para a modificao do comportamento e o auxlio nos processos de aprendizagem. Objetivos:
Este artigo objetiva discursar sobre a interao entre as reas de reabilitao neuropsicolgica e anlise do compor-
tamento. Mtodos: Inicia-se esta empreitada apresentando o que a reabilitao neuropsicolgica, passando pela
clarificao do emprego de procedimentos comportamentais tanto na avaliao como na reabilitao neuropsicol-
gicas e quais os cuidados necessrios na preparao de um programa. Resultados: Objetiva-se, assim, despertar o
interesse pelo desenvolvimento de novos estudos neste vasto campo e chamar a ateno dos neuropsiclogos para
a importncia da aquisio de conhecimentos bsicos em anlise do comportamento. Concluso: Isso parece ser
conseqncia no da escassez de estudos sobre o emprego de procedimentos comportamentais em programas de
reabilitao neuropsicolgica, mas sim da falta de percepo, por parte dos profissionais de reabilitao, de que mui-
tos procedimentos por eles empregados so comportamentais. Ou pode ainda refletir um desconhecimento sobre a
existncia da vertente da neuropsicologia comportamental, ou ainda ser apenas reflexo dos preconceitos de que a
anlise do comportamento alvo.
Pontes, L.M.M.; Hbner, M.M.C. / Rev. Psiq. Cln 35 (1); 6-12, 2008
Palavras-chave: Reabilitao neuropsicolgica, anlise do comportamento, neuropsicologia comportamental.
Abstract
Background: Neuropsychological rehabilitation is one component in treatment of clients with cerebral lesions and/
or neurological and neuropsychiatric disturbances. Rehabilitation programs benefit from the application of beha-
vioral procedures, primarily because the science of behavior analysis offers invaluable tools to the modification of
behavior and learning processes. Objectives: The present paper aims to discuss the interaction between the fields
of neuropsychological rehabilitation and behavior analysis. Methods: The discussion is based on an overview of
neuropsychological rehabilitation and on the clarification of behavioral procedures use in both neuropsychological
assessment and rehabilitation. Results: Thus, the paper tries to clarify necessary precautions required in planning
a treatment program. Interest about the development of further research in this field and about the pursuit of basic
knowledge in behavior analysis is expected to take place. Discussion: This result seems to reflect not the scarcity
* A expresso cliente ser usada como sinnimo de paciente. A opo por essa expresso se deve ao fato de na anlise do comportamento, ser este o termo utilizado para designar o sujeito
da interveno e implica um envolvimento ativo do indivduo, caracterstica tambm essencial em programas de reabilitao neuropsicolgica.
** O termo procedimento ser usado como sinnimo de tcnica. Preferimos o emprego deste termo porque tcnica pode indicar um distanciamento da anlise funcional que a precede. J
procedimento pressupe a anlise funcional e o estabelecimento de objetivos como partes essenciais da interveno.
Endereo para correspondncia: Livia Maria Martins Pontes. Rua Paulistnia, 593 05440-001 So Paulo, SP. E-mail: liviapontes@comportamentohumano.com
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of studies about behavioral procedures application in neuropsychological rehabilitation programs. However, it may
indicate that there is a lack of clarity by rehabilitation professionals that many procedures used in rehabilitation pro-
grams are behavioral procedures. Or it can also mean that behavioral neuropsychology is a rather unknown field, or
yet, it might only reflect the prejudice that behavior analysis has been suffering along the years.
Pontes, L.M.M.; Hbner, M.M.C. / Rev. Psiq. Cln 35 (1); 6-12, 2008
Key-words: Neuropsychological rehabilitation, behavior analysis, behavioral neuropsychology.
assim como de qualquer outra abordagem e nenhum um ambiente teraputico, o trabalho com familiares e o
profissional tem o direito de afirmar que esse cuidado trabalho de ensino protegido com os pacientes.
intrnseco sua filosofia pessoal ou uma parte natural Existe mais de uma maneira de se planejar um pro-
de determinada teoria ou prtica. Durante algum tempo grama de reabilitao eficiente. importante salientar
houve uma negao do uso de procedimentos comporta- para o cliente que nem sempre possvel restaurar a
mentais quando, na realidade, essa abordagem foi central funo cognitiva prejudicada, mas possvel compens-
no trabalho de muitos dos profissionais que a negam. la, encontrando maneiras de minimizar os problemas
Neuropsiclogos que trabalham com reabilitao e que cotidianos. O primeiro passo realizar uma avaliao
tm formao em abordagens psicodinmicas tendem a neuropsicolgica para que se mensurem os prejuzos
rejeitar ou negar o fato de que empregam procedimentos cognitivos e as funes intactas. A avaliao comporta-
comportamentais, alegando que estes objetivam treinar mental um complemento da avaliao neuropsicol-
o cliente a se comportar de certo modo, desconsiderando gica. Uma das diferenas em relao aos testes padro-
seus desejos, emoes, pensamentos e personalidade nizados que geralmente a avaliao comportamental
(nomeados eventos privados pelo behaviorismo). H parte do tratamento em si. Ela identifica problemas a
um equvoco nesta afirmao, em relao ao objetivo da serem trabalhados e tambm pode avaliar a eficcia de
psicologia comportamental. Segundo o prprio Skinner tal tratamento. O terapeuta ou psiclogo continua a ava-
(1974/2006), os eventos privados so importantes liar o cliente enquanto o tratamento est em andamento.
e exercem influncia sobre o comportamento tanto Assim, o tratamento pode ser modificado ou alterado em
quanto os eventos ambientais. Assim, o behaviorismo resposta a uma informao observada. A avaliao com-
de Skinner considera que os eventos privados no so portamental deriva do behaviorismo, filosofia que em-
superiores ou mais importantes que os eventos pblicos, basa a anlise do comportamento (Skinner, 1974/2006)
ambos so igualmente importantes para a anlise do e que foi fundada por John B. Watson e aprimorada por
comportamento. O sentir to importante quanto o fazer, B. F. Skinner (Baum, 1999). De Vreese et al. (2001)
diz Skinner (1974/2006; 1953/1998). esclarecem que os hbitos, o afeto e a motivao do
cliente podem interferir significativamente no nvel de
O que reabilitao neuropsicolgica funcionamento dirio e por isso precisam ser levados em
conta no processo de avaliao, devendo ser analisados
A reabilitao teve um incio provvel na Alemanha, como parte das contingncias e produtos destas.
durante a Primeira Guerra Mundial, tendo surgido com Nomura et al. (2000) enfatizam a importncia do
o objetivo de auxiliar a recuperao de soldados sobrevi- papel do terapeuta, que deve ter uma postura de res-
ventes de leses cerebrais. Durante a Segunda Guerra peitar o ritmo e a velocidade do cliente, cuidando para
Mundial, na Unio Sovitica, Luria teve papel importante que sua prpria ansiedade no interfira no trabalho com
na reabilitao neuropsicolgica, pois foi o responsvel o paciente.
pela organizao de um hospital para soldados com A ttulo de ilustrar melhor as interseces entre o
leses cerebrais (Nomura et al., 2000). behaviorismo e a neuropsicologia, inclumos um item
A reabilitao objetiva melhorar a qualidade de sobre a maneira pela qual o behaviorismo compreende
vida dos pacientes e familiares, otimizando o aproveita- a cognio.
mento das funes total ou parcialmente preservadas
por meio do ensino de estratgias compensatrias, Behaviorismo e cognio
aquisio de novas habilidades e a adaptao s perdas
permanentes. O processo de reabilitao proporciona interessante entender como a anlise do comporta-
uma conscientizao do paciente a respeito de suas mento compreende o pensamento (ou cognio), o que
capacidades remanescentes, o que leva a uma mudana inclui os processos mentais superiores. O pensamento
na auto-observao e, possivelmente, uma aceitao de considerado um tipo de comportamento que, por
sua nova realidade (DAlmeida et al., 2004). no ser facilmente observado, chamado de oculto
Wilson (1996) diferencia a reabilitao cognitiva da ou privado. Pensar comportar-se, afirmou Skinner
reabilitao neuropsicolgica. A reabilitao cognitiva (1974/2006, p. 92). Para ele, as contingncias de refor-
visa capacitar pacientes e familiares a conviver, lidar, con- amento esto envolvidas em processos como ateno,
tornar, reduzir ou superar as deficincias cognitivas resul- abstrao e formao de conceitos, recuperao de
tantes de leso neurolgica, mas foca-se principalmente memrias, soluo de problemas, processos criativos e
na melhora das funes cognitivas por meio dos treinos linguagem. No caberia aqui discorrer sobre cada um
cognitivos. J a reabilitao neuropsicolgica mais desses processos mentais, ento foram selecionados
ampla, pois, alm de almejar tratar os dficits cognitivos, dois (ateno e rememorao) a fim de ilustrar mais
objetiva tambm tratar as alteraes de comportamento e claramente como eles so compreendidos pelo beha-
emocionais, melhorando a qualidade de vida do paciente. viorismo skinneriano. No caso da ateno, o processo
Prigatano (1999) afirma que a reabilitao cognitiva de discriminao que determina para que estmulos
apenas um componente da reabilitao neuropsicolgica, atentamos. Por exemplo, podemos ou no prestar
e esta abarca ainda a psicoterapia, o estabelecimento de ateno a um conferencista ou a um sinal de trnsito,
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da poca expuseram as diversas razes pelas quais facilita o trabalho dos cientistas comportamentais em
mtodos comportamentais so apropriados e eficientes equipes multi e interdisciplinares.
para pessoas com leses cerebrais. Os autores listam
algumas dessas razes: Avaliao comportamental
1) Abundncia de procedimentos tanto para diminuir
comportamentos-problema como para instalar Para o planejamento de um programa de reabilitao,
comportamentos desejveis; tais procedimentos a avaliao neuropsicolgica e a avaliao comporta-
que podem ser adaptados ou modificados para mental so igualmente importantes e tambm comple-
cada tipo de cliente. mentares (Wilson et al., 2003). Neste artigo, ser dada
2) Riqueza e complexidade de suporte terico pos nfase avaliao comportamental, j que o objetivo
sibilitando aplicaes em uma vasta gama de apresentar a aplicao da abordagem comportamental
clientes, situaes e problemas. na reabilitao neuropsicolgica.
3) Os objetivos so explcitos, pequenos e usualmen- A avaliao comportamental se preocupa em iden-
te fceis de se alcanar. tificar e mensurar comportamentos-problema na vida
4) Ao contrrio de outros programas, a avaliao cotidiana dos que sofreram algum dano cerebral ou so
e o tratamento so inseparveis na abordagem portadores de distrbios neuropsiquitricos ou neuro-
comportamental. Avaliaes neuropsicolgicas degenerativos. Apesar de a avaliao neuropsicolgica
ou cognitivas, por exemplo, se relacionam indi- promover uma compreenso sofisticada dos problemas
retamente com o tratamento. Pontuaes baixas cognitivos, os testes padronizados no conseguem res-
em testes de inteligncia ou memria no so ponder a perguntas como: de que modo o cliente e sua
objetivos para o tratamento, pois no se ensina famlia so afetados pelos problemas cognitivos, se o
os clientes a passar nesses testes. Os escores cliente poder retomar seus estudos ou voltar para casa,
so importantes para a compreenso das foras que estratgias de enfrentamento podem ser utilizadas,
e dificuldades cognitivas e para o planejamento que problemas devem ser focalizados na reabilitao, que
da reabilitao, mas eles no informam detalhes medidas de avaliao da eficincia do tratamento podem
sobre dificuldades cotidianas, como os familiares ser utilizadas. Freqentemente os clientes e seus fami-
lidam com essas dificuldades, o que o cliente liares esto mais preocupados com os problemas que os
espera alcanar ou como o ambiente interfere impedem de enfrentar situaes cotidianas do que com a
no comportamento. Para obter esses dados, pontuao obtida em um teste neuropsicolgico. A reabi-
litao no visa tratar uma incapacidade de obter uma boa
necessria a utilizao de uma avaliao com-
pontuao em certo teste, e as melhoras nos testes no
portamental, que freqentemente j faz parte do
so uma boa maneira de mensurar ganhos na vida real.
tratamento em si.
Os clientes podem apresentar melhoras nos testes e ainda
5) Tratamentos bastante individualizados, em
assim no conseguir atingir um nvel de funcionamento
contraposio a pacotes de tratamento (como
adequado em suas casas. Do mesmo modo, melhoras
programas computadorizados) que podem no
funcionais podem ser obtidas sem que haja melhoras nos
funcionar para determinados clientes. A aborda-
testes padronizados (Wilson et al., 2003).
gem comportamental leva em conta as condies Neste sentido, a avaliao comportamental se apresen-
biolgicas do indivduo, eventos precipitadores, ta como uma maneira de solucionar essas dificuldades.
as conseqncias desses eventos, fatores sociais Um pr-requisito essencial definir precisamente o que
e o ambiente no qual o indivduo est inserido. se quer melhorar. Por exemplo, concentrao ruim pre-
6) Programas que podem ser facilmente compreen cisa ser mais bem definida. Pode ser que o cliente tenha
didos e gerenciados por terapeutas, clientes e dificuldade em prestar ateno ao que o terapeuta diz, ou
familiares. que seja facilmente distrado, ou apresente um dficit de
memria imediata que se manifesta por intermdio de
Alguns autores (Kazdin e Hersen, 1980; Pearce e repetidos pedidos para que se repita o que foi falado. Esse
Wardle, 1989; Wilson et al., 2003) destacam que analistas seria o primeiro passo para a avaliao comportamental:
do comportamento possuem caractersticas que so van- que o comportamento seja observvel ou mensurvel e
tajosas para a reabilitao neuropsicolgica, como: forte que seja claramente definido. Obviamente, nem sempre
comprometimento com a avaliao emprica do tratamen- o que o cliente relata observvel, podendo ser um
to e dos procedimentos de interveno; especificao do sentimento, emoo ou pensamento, nomeados como
tratamento em termos operacionais e, assim, replicveis; eventos privados por Skinner (1974/2006). Esses relatos
avaliao dos efeitos do tratamento por meio de moda- so muito importantes e devem ser levados em conside-
lidades de mltiplas respostas com nfase particular no rao pelo profissional, j que exercem influncia sobre
comportamento observvel; forte ligao com outras dis- o indivduo e afetam um programa de reabilitao.
ciplinas (desde dificuldades de aprendizagem at a larga O prximo passo empregar a anlise funcional, que
aplicao em diversas condies mdicas como diabetes, consiste no estudo das relaes entre possveis determi-
dor crnica, obesidade, adico, leses cerebrais), o que nantes do comportamento (variveis independentes, que
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A qualidade da relao teraputica outro fator comportamentais. Ela est fundamentada na anlise
essencial para os bons resultados de um programa de funcional, mais ampla e que possibilita uma compre-
reabilitao. Se o cliente no gostar do profissional, no enso global do cliente e de suas queixas. somente
confiar nele ou no o respeitar, provavelmente no ser por intermdio dessa compreenso que o profissional
cooperativo e no conseguir se beneficiar do programa. poder selecionar os procedimentos mais adequados
Tambm o reforamento por parte do profissional para o cliente. Por exemplo, se os fatores antecedentes
crucial, sendo motivador para o cliente e contribuindo estiverem influenciando o comportamento, devero ser
para seu engajamento no programa. empregados procedimentos que modifiquem os estmu-
los antecedentes (por exemplo, modelagem e fading); j
Concluso se os fatores conseqentes forem os determinantes mais
crticos, procedimentos que modifiquem os conseqen-
A neuropsicologia e a anlise do compor tamento tes devero ser utilizados (por exemplo, estabelecimento
compartilham diversas caractersticas, mas talvez a de esquemas de reforamento).
principal seja a de que as duas reas se preocupam em
compreender o comportamento humano. A neuropsico- Referncias
logia busca compreender a relao entre o crebro e o
comportamento, enquanto a anlise do comportamento Abrisqueta-Gomez, J. - Reabilitao neuropsicolgica: o caminho das
pedras. In: Abrisqueta-Gomez, J.; Dos Santos, F.H. (eds.). Reabilitao
procura compreender quais variveis esto envolvidas neuropsicolgica: da teoria prtica. Artes Mdicas, So Paulo, 2006.
na ocorrncia e manuteno de certo comportamento. Baum, W.M. - Compreender o Behaviorismo: cincia, comportamento e
A reabilitao neuropsicolgica exige uma partici- cultura. Artmed, Porto Alegre, 1999.
pao ativa e um envolvimento do cliente, sendo esta DAlmeida, A; Pinna, D.; Martins, F.; Siebra, G.; Moura, I. - Reabilitao
cognitiva de pacientes com leso cerebral adquirida. CienteFico
uma caracterstica esperada tambm do cliente que se 2004; IV (I).
submete a um tratamento psicoterpico comportamen- De Vreese, L.P. et al. - Memory rehabilitation in Alzheimers disease: a review
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Luria, A.R.; Naydin, V.L.; Tsvetkova, L.S.; Vinarskaya, E.N. - Handbook of
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importante enfatizar que a anlise do comporta- ropsychological rehabilitation: optimising rehabilitation procedures.
mento no se resume mera aplicao cega de tcnicas Psychology Press, New York, 2003.