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Manual de Ecocardiografia
Manual de Ecocardiografia
Manual de Ecocardiografia
Colaboradores
Andrs R. Prez Riera, Antonio A. Friedmann, Carlos A.R. de Oliveira, Csar Jos Grupi, Elisabeth
Kaiser, Eney O. Fernandes, Francisco F.A.C. Frana, Joel Alves Pinho, Jos Luiz Aziz, Jos Osvaldo
Moreira, Marcos Sleiman Molina, Nancy M.M.O. Tobias, Rafael Munerato de Almeida, Ricardo
Alkmim Teixeira, Roberto A.R. Douglas, Rubens Nassar Darwich e Severiano Atanes Neto
Co-Editores
Apoio
Editor
Organizadores
Referncia
Realizao
Grupo de Estudos de Eletrocardiografia da SBC
Esta diretriz dever ser citada como: Pastore CA, Pinho C, Germiniani H, Samesima N, Mano R
e cols. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia
sobre Anlise e Emisso de Laudos Eletrocardiogrficos (2009). Arq Bras Cardiol 2009;93(1
supl.1):1-19
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Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Anlise e Emisso de Laudos Eletrocardiogrficos (2009)
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Laudo descritivo
Anlise da durao,
amplitude e
morfologia da onda
P e durao do
intervalo PR
Avaliao do
ritmo e frequncia
cardaca
Determinao do
eixo eltrico de P,
QRS e T
Anlise da
repolarizao
ventricular e descrio
das alteraes do
ST-T, QT e U quando
presentes
Anlise da durao,
amplitude e
morfologia do QRS
Laudo conclusivo
Definio do ritmo
sinusal (RS)
Ritmo fisiolgico do corao,
que se origina no trio direito
alto, observado no ECG de
superfcie pela presena
de ondas P positivas nas
derivaes D1, D2 e aVF.
Arritmia
supraventricular
Ritmo que se origina acima
da juno entre o n AV e o
feixe de His. A identificao
do local de origem da arritmia
ser usada sempre que
possvel. Quando no, ser
empregado o termo genrico
supraventricular.
Definio de arritmia
cardaca
Alterao da frequncia,
formao e/ou conduo do
impulso eltrico atravs do
miocrdio.
Arritmia
ventricular
Ritmo de origem abaixo da
bifurcao do feixe de His,
habitualmente expressa por
QRS alargado.
Bradicardia
sinusal (BS)
Taquicardia
sinusal (TS)
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Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Anlise e Emisso de Laudos Eletrocardiogrficos (2009)
Definio do
QRS normal
Anlise da ativao
ventricular
90
Eixo eltrico
normal no plano
frontal
Ativao
ventricular
normal no plano
horizontal
Anlise da
repolarizao
ventricular
Ponto J
Segmento ST
Perodo normalmente
isoeltrico, nivelado em
relao linha de base
determinada pelo segmento PR.
Onda T
Assimtrica, de incio mais
lento e final mais rpido,
positiva em quase todas as
derivaes, habitualmente
com polaridade semelhante
do QRS e de amplitude
equivalente a cerca de 10% a
30% do QRS.
Onda U
ltima e menor deflexo do
ECG que, quando presente,
inscreve-se logo aps a
onda T e antes da P do ciclo
seguinte, de igual polaridade
T precedente e de amplitude
entre 5% e 25% da mesma, na
maioria das vezes.
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Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Anlise e Emisso de Laudos Eletrocardiogrficos (2009)
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continuao
Apresenta as mesmas
caractersticas do ritmo atrial
multifocal, onde a frequncia atrial
> 100 bpm.
Extrassstole atrial
Batimento ectpico atrial
precoce. Pode reciclar o
ciclo PP.
Ritmo atrial
multifocal
Batimento de escape
atrial
Extrassstole atrial
bloqueada
Taquicardia
atrial
Ritmo atrial originado em
regio diversa do n sinusal,
caracterizado por onda P
distinta da sinusal com
frequncia atrial > 100 bpm.
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Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Anlise e Emisso de Laudos Eletrocardiogrficos (2009)
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continuao
Fibrilao atrial
Flutter atrial
Extrassstole juncional
Batimento ectpico precoce
originado na juno AV.
Taquicardia por
reentrada nodal comum
originada no n AV,
secundria a reentrada nodal,
com circuito utilizando a via
rpida no sentido ascendente
e a via lenta no sentido
descendente. Se o QRS
basal for estreito, durante
a taquicardia poderemos
notar pseudo-ondas s em
parede inferior e morfologia
rSr (pseudo r) em V1. Essa
ativao retrgrada atrial deve
ocorrer em < 80 ms aps o
incio do QRS.
Ritmo juncional
Ritmo de suplncia ou de
substituio originado na
juno AV, com QRS de
mesma morfologia e durao
do ritmo basal.
Taquicardia por
reentrada nodal
incomum
Taquicardia por
reentrada trio
ventricular ortodrmica
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Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Anlise e Emisso de Laudos Eletrocardiogrficos (2009)
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continuao
Aberrncia de conduo
Critrios de diferenciao
entre as taquicardias de
complexo QRS alargado
Taquicardia supraventricular
com aberrncia de conduo
Taquicardia bidirecional
Taquicardia de origem ventricular
que, ao conduzir-se para o ventrculo,
apresenta um sistema de conduo
com o ramo direito bloqueado
constantemente e as divises
anterossuperior e posteroinferior
do ramo esquerdo bloqueadas
alternadamente, batimento a batimento.
Eletrocardiograficamente, um batimento
com QRS positivo e outro com QRS
negativo se alternam sucessivamente,
dando aspecto bidirecional.
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Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Anlise e Emisso de Laudos Eletrocardiogrficos (2009)
Parassstole ventricular
Corresponde ao batimento
originado no ventrculo em
foco que compete com o
ritmo fisiolgico do corao
(marcapasso paralelo que
apresenta bloqueio de entrada
permanente e de sada
ocasional), sendo visvel
eletrocardiograficamente
por apresentar frequncia
prpria, batimentos de fuso e
perodos inter-ectpicos com
um mltiplo comum e perodos
de acoplamento variveis.
Ritmo idioventricular
de escape
Este ritmo originado no
ventrculo tem FC inferior
a 40 bpm, ocorrendo em
substituio a ritmos mais
altos que foram inibidos
temporariamente.
Batimento(s) de escape
ventricular(es)
Batimento(s) de origem
ventricular, tardio(s) por
ser(em) de suplncia.
Surge(m) em consequncia da
inibio temporria de ritmos
mais altos.
Extrassstole
ventricular (EV)
Apresenta-se como batimento
originado precocemente
no ventrculo, com pausa
ps extrassistlica, quando
recicla o intervalo RR. Caso
no ocorra modificao
do intervalo RR,
chamada de extrassstole
ventricular interpolada. Se
apresentar a mesma forma
eletrocardiogrfica, deve ser
denominada monomrfica
e, se tiver diversas formas,
de polimrfica. De acordo
com sua interrelao,
pode ser classificada em
isolada, pareada, em salva,
bigeminada, trigeminada,
quadrigeminada, etc. As
extrassstoles ventriculares
podem ser divididas em
estreitas (QRS com durao
< 120 ms) e largas (QRS com
durao 120 ms).
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Ritmo idioventricular
acelerado (RIVA)
Este ritmo origina-se no
ventrculo (QRS alargado),
tendo FC superior a 40 bpm
(entre 50 e 130 bpm, mais
usualmente entre 70 e 85
bpm), em conseqncia de
automatismo aumentado.
No ritmo de suplncia,
competindo com o ritmo basal
do corao. autolimitado e
costuma estar relacionado
isquemia miocrdica.
Arritmias ventriculares
Batimento de fuso
Corresponde a batimento
originado no ventrculo que
se funde com o batimento do
ritmo fisiolgico do corao.
Eletrocardiograficamente
apresenta onda P, seguida de
QRS alargado. Os batimentos
de fuso so encontrados em
3 situaes: pr-excitao, TV
e parassistolia.
Captura de batimento(s)
supraventricular(es)
durante ritmo ventricular
Trata-se de batimento originado no
trio que consegue ultrapassar o
bloqueio de conduo (anatmico
ou funcional) existente na juno
AV e despolarizar o ventrculo total
ou parcialmente, gerando no ltimo
caso um batimento de fuso.
Taquicardia ventricular
monomrfica
Ritmo ventricular com pelo
menos trs batimentos
sucessivos, morfologia
uniforme e frequncia superior
a 100 bpm, classificado de
acordo com sua durao em
taquicardia sustentada (TVSM)
ou no sustentada (TVNS), se
o perodo da arritmia for ou
no superior a 30 segundos,
respectivamente.
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Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Anlise e Emisso de Laudos Eletrocardiogrficos (2009)
Pr-excitao
Conduo atrioventricular
Definio da relao atrioventricular
(AV) normal
Pr-excitao ventricular
Outros mecanismos de
alterao da relao AV normal
Dissociao AV
100
Atraso da conduo AV
Bloqueio AV de
primeiro grau
Nesta situao, o intervalo PR
superior a 0,20s em adultos,
para FC inferiores a 90 bpm.
Bloqueio AV do terceiro
grau ou BAV total
(BAVT)
Neste caso, os estmulos de
origem atrial no conseguem
chegar aos ventrculos e
despolariz-los, fazendo com
que um foco abaixo da regio
de bloqueio assuma o ritmo
ventricular. No existe, assim,
correlao entre a atividade
eltrica atrial e ventricular,
o que se traduz no ECG por
ondas P no relacionadas ao
QRS. A frequncia do ritmo
atrial maior que a do ritmo
de escape. O bloqueio AV
do terceiro grau pode ser
intermitente ou permanente.
Bloqueio AV de segundo
grau tipo II (Mobitz II)
Nesta situao, existe
uma claudicao sbita
da conduo AV. Nota-se
conduo AV 1:1 com intervalo
PR fixo e, repentinamente,
uma onda P bloqueada,
seguida por nova conduo AV
1:1 com PR semelhante aos
anteriores. A frequncia de
claudicao pode ser varivel,
por exemplo, 5:4, 4:3, 3:2.
Bloqueio AV paroxstico
o fenmeno da ocorrncia,
de forma sbita e inesperada,
de uma sucesso de ondas
P bloqueadas. Quando o
bloqueio se instala a partir
de um encurtamento do ciclo
sinusal, denominado de
fase 3, e quando decorre
de um prolongamento deste
ciclo, de fase 4.
Bloqueio AV avanado
ou de alto grau
Nesta situao, existe
conduo AV em menos da
metade dos batimentos atriais,
sendo em proporo 3:1,
4:1 ou maior. A presena de
conduo AV notada pelo
intervalo PR constante em
cada batimento que gera um
QRS. A maior parte desses
bloqueios se localiza na regio
intra/infra His.
Bloqueio AV 2:1
Caracteriza-se por situao
em que, para cada dois
batimentos de origem atrial,
um conduzido e despolariza o
ventrculo e outro bloqueado
e no consegue despolarizaro
ventrculo. Os intervalos PP
so constantes, excluindo,
portanto, o diagnstico
de extrassstoles atriais
bloqueadas.
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Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Anlise e Emisso de Laudos Eletrocardiogrficos (2009)
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Sobrecarga
biatrial (SBA)
Associao dos critrios SAE
e SAD.
ndice de Cornell
Critrios de Romhilt-Estes
Por este critrio existe SVE quando se atingem
5 pontos ou mais no escore que se segue.
a) Critrios de 3 pontos - aumento de
amplitude do QRS (20 mm no plano frontal e
30 mm no plano horizontal); padro strain na
ausncia de ao digitlica; e ndice de Morris.
b) Critrios de 2 pontos - desvio do eixo
eltrico do QRS alm de -30
c) Critrios de 1 ponto - aumento do tempo
de ativao ventricular (TAV); aumento da
durao do QRS em V5 e V6; e padro strain
sob ao do digital.
Deflexo intrinsecide ou
tempo de ativao ventricular
Aumento discreto na durao do
complexo QRS custa de maior
tempo de aparecimento do pice do R
(maior que 0,04s) nas derivaes que
observam o VE.
Quando a soma da
amplitude da onda R na
derivao aVL, com a
amplitude onda S de V3
for > 28 mm em homens
e 20 mm em mulheres.
Alteraes de
repolarizao
ventricular
Onda T achatada nas
derivaes esquerdas (D1,
aVL, V5 e V6) ou padro tipo
strain (infradesnivelamento
do ST com onda T negativa e
assimtrica).
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continuao
Ondas Q profundas
em V5 e V6 e nas
derivaes inferiores.
R de voltagem aumentada
em V5 e V6.
S de V1 + R de V5 e V6
com critrio positivo de
Sokolow.
Deflexo intrinsecide
em V6 igual ou maior
que 0,04s.
Eixo eltrico
de QRS
Presena de
onda R
Presena de onda
R de alta voltagem
em V1 e V2 e S
profundas nas
derivaes opostas
(V5 e V6).
Padro strain
Padro de
repolarizao nas
precordiais direitas.
A morfologia qR ou qRs
em V1, ou V1 e V2,
um dos sinais mais
especficos de SVD e
traduz maior gravidade.
Crianas, adolescentes
e adultos jovens
A sobrecarga
ventricular a situao
onde mais comumente
ocorre o aumento da
amplitude do QRS. No
entanto, o QRS pode
estar aumentado em
indivduos normais nas
seguintes situaes:
Morfologia qR ou
qRs em V1
Diagnstico diferencial do
aumento de amplitude do QRS
Mulheres
mastectomizadas
Ondas T
Padro trifsico
Padro trifsico
(rsR), com onda R
proeminente nas
precordiais direitas
V1 e V2.
Ondas T positivas em
V1 aps os 3 dias de
vida e at os 6 anos,
quando a relao R/S
nessa derivao
maior que 1.
Vagotonia
Longilneos
Atletas
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QRS alargados com durao
0,12s como condio
fundamental.
Ausncia de q em
D1, aVL, V5 e V6.
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Depresso de ST e
T assimtrica em
oposio ao retardo
mdio-terminal.
Eixo eltrico de
QRS entre -30
e + 60.
Onda r com
crescimento
lento de V1 a
V3, podendo
ocorrer QS.
Deflexo intrinsecide
em V5 e V6 0,05s.
rSR ou rsR
em V1 com R
espessado.
T assimtrica em
oposio ao retardo final
de QRS.
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Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Anlise e Emisso de Laudos Eletrocardiogrficos (2009)
continuao
Eixo eltrico de
QRS -45.
qR em aVL com
R empastado.
rS em D2, D3 e
aVF com S3 maior
que S2 e voltagem
acima de 10 mm;
QRS com durao
< 0,12s.
Progresso lenta
da onda r de V1
at V3.
qR em D1 e aVL com
tempo da deflexo
intrinsecide maior que
0,05s ou qRs com s
mnima em D1.
Presena de S
de V4 a V6.
Onda R 15mm em
V2 e V3 ou desde V1,
crescendo para as
derivaes precordiais
intermedirias e
diminuindo de V5
para V6.
Durao do QRS
< 0,12s.
Ausncia de desvio
do eixo eltrico de
QRS no plano frontal.
Ondas T, em
geral negativas
nas derivaes
precordiais
direitas.
rS em D1 com durao
< 0,12s; pode ocorrer
progresso mais lenta
de r de V1V3.
Tempo de deflexo
intrinsecide aumentado
em aVF, V5-V6 maior ou
igual a 50 ms (0,05 s).
Onda S de
V2 a V6.
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Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Anlise e Emisso de Laudos Eletrocardiogrficos (2009)
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continuao
rS em D1 com durao
< 0,12s.
rS em D2, D3 e aVF
com S2 > S3.
qR em
avR com R
empastado.
Onda R em D2 >
onda R de D3.
qR em aVR com R
empastado
rS em D1 com durao
< 0,12s.
S empastado em V1 V2 / V5 V6
ou, eventualmente, rSr em V1 e V2.
Associao de bloqueios
Na presena das associaes descritas observa-se habitualmente acentuao nos desvios dos eixos.
BRE/BDPI
BRD/BDAS
BRD/BDAM+BDAS
Bloqueio de ramo direito associado ao bloqueio divisional
anteromedial e anterossuperior associados. Os padres para
estas associaes seguem os mesmos critrios para os bloqueios
individualmente.
BRD/BDPI
Bloqueio do ramo direito
associado ao bloqueio
divisional posteroinferior
do ramo esquerdo. Padres
comuns aos bloqueios
descritos individualmente.
BDAM+BDAS
Bloqueios divisionais
esquerdos anteromedial e
anterossuperior associados.
Associaes seguem os
mesmos critrios para os
bloqueios individualmente.
BRE/BDAS
Bloqueio do ramo esquerdo com eixo
eltrico de QRS no plano frontal orientado
para esquerda, > 30, sugere a presena
de BDAS.
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Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Anlise e Emisso de Laudos Eletrocardiogrficos (2009)
Anlise das reas eletricamente inativas
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Infarto atrial
Visvel pela presena
de desnivelamentos do
segmento PR > 0,5
mm. Pode associar-se a
arritmias atriais.
Presena de isquemia
Isquemia subepicrdica Presena de onda T negativa,
simtrica e pontiaguda;
Isquemia subendocrdica Presena de onda T positiva,
simtrica e pontiaguda.
Alteraes secundrias
So chamadas de alteraes secundrias da onda
T aquelas que no se enquadram na definio de
ondas isqumicas em especial pela assimetria
e pela presena de outras caractersticas
diagnsticas como as das sobrecargas cavitrias
ou bloqueios intraventriculares.
Leso subendocrdica
Leso subepicrdica
Elevao do ponto J e do
segmento ST, com convexidade
superior deste segmento nas
derivaes que exploram a regio
envolvida.
Depresso do ponto J e do
segmento ST, com concavidade
superior deste segmento nas
derivaes que exploram as
regies envolvidas.
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continuao
Diagnsticos diferenciais
Infarto de miocrdio na
presena de bloqueio de
ramo direito (BRD)
Habitualmente, a presena de BRD
no impede o reconhecimento de
infarto do miocrdio associado.
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continuao
Rapidez na execuo do
exame de emergncia
Conforme as diretrizes sobre conduta nas
sndromes coronarianas isqumicas, o paciente
deve obter o resultado do ECG nos primeiros
10 minutos de sua admisso no servio de
emergncia.
Reavaliao do traado
At 50% dos portadores de doena isqumica
aguda apresentam seu primeiro traado normal
ou sem caractersticas diagnsticas, devendo,
portanto, o traado ser repetido no mnimo uma
vez aps 2 horas de observao clnica em todo
portador de dor torcica.
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118
Alternncia da onda T
Esta nova ferrramenta tem sua aplicabilidade
clnica cada vez mais investigada. Caracterizase pela variao da amplitude, do formato e
orientao da onda T, batimento a batimento,
podendo essas variaes ser episdicas
ou permanentes. Ao eletrocardiograma
convencional, as variaes podem ser
macroscpicas (macroalternncia) ou to
pequenas que h necessidade do auxlio de
algoritmos computadorizados para sua anlise
(microalternncia).
Ao digitlica
Depresso de ST-T de concavidade superior (onda
T em colher); diminuio do intervalo QTc
Na intoxicao digitlica podem ocorrer vrias
arritmias, predominando a extrassistolia
ventricular. A presena das arritmias taquicardia
bidirecional e taquicardia atrial com BAV varivel
so altamente sugestivas da presena de
intoxicao digitlica.
Cardiomiopatia hipertrfica
Comunicao interatrial
Atraso final de conduo pelo ramo
direito e possvel associao com
sobrecarga do ventrculo direito.
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120
continuao
Displasia arritmognica do
ventrculo direito (DAVD) ou
cardiomiopatia arritmognica do
ventrculo direito (CAVD) ARVD/C
Distrbios eletrolticos
Hipopotassemia
Hiperpotassemia
Aumento da amplitude
da onda U; depresso do
segmento ST e da onda T;
aumento do intervalo QTU.
Hipocalcemia
Retificao e aumento da
durao do segmento ST
com consequente aumento
do intervalo QTc.
Hipercalcemia
Encurtamento e eventual desaparecimento
do segmento ST.
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122
continuao
Derrame pericrdico
Insuficincia renal
crnica
Hipotireoidismo
Efeito dieltrico
Embolia pulmonar
Alternncia eltrica
Comprometimento
agudo do sistema
nervoso central
Ondas T negativas gigantes,
simulando isquemia
subepicrdica (onda T
cerebral); aumento do intervalo
QTc; reversibilidade das
alteraes.
Hipotermia
Bradicardia, presena de
entalhe final do QRS de
convexidade superior (onda J ou
de Osborn) e prolongamento do
intervalo QT.
Pericardite
O processo inflamatrio decorrente da epicardite subjacente nos ventrculos o responsvel
pelas seguintes alteraes eletrocardiogrficas:
Onda T - Na fase inicial se apresenta pouco aumentada e simtrica. Caracteristicamente no
apresenta inverso enquanto ocorrem manifestaes de elevao do ST. Pode apresentar
inverso na fase crnica da doena, aps a normalizao do ST. Quando esta ocorre,
raramente profunda o suficiente para assemelhar-se ao padro da onda T isqumica;
Segmento ST - Elevao difusa com concavidade superior. No ocorrem ondas q associadas;
Depresso do segmento PR.
Sndrome de Brugada
Trata-se de um distrbio dos canais
inicos e caracteriza-se por elevao
do ponto J nas derivaes V1 e V2,
associado a alta incidncia de morte
sbita em pacientes de corao
estruturalmente normal.
Padro tipo 1 - Elevao em cpula
pelo menos 2 mm seguido de inverso
de onda T;
Padro tipo 2 - Elevao em sela com
pice 2 mm e base da sela 1 mm;
Padro tipo 3 - Elevao em sela
inferior a 1 mm.
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Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Anlise e Emisso de Laudos Eletrocardiogrficos (2009)
Avaliao da qualidade tcnica do
traado e laudos automticos
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Eletrodo do MID
trocado por um
eletrodo de um dos
MMSS
Amplitudes de ondas
pequenas em D2 (brao
direito) ou D3 (brao
esquerdo).
Eletrodos V1 e V2
mal-posicionados
Eletrodos V1 e V2 posicionados
incorretamente acima do segundo
espao intercostal podem produzir
padro rSr simulando atraso final
de conduo, ou morfologia RS de
V1 a V3 e onda P negativa em V1,
simulando SAE.
Calibrao do eletrocardigrafo
Nos aparelhos mais modernos,
computadorizados com traados
digitalizados, a verificao do padro do
calibrador realizada automaticamente.
Nos aparelhos analgicos a verificao
da calibrao se faz sempre necessria.
O padro normal deve ter 1 mV (10 mm).
Outras interferncias
Tremores musculares
Podem interferir na linha de
base, mimetizando alteraes
eletrocardiogrficas como flutter
atrial e fibrilao ventricular.