Cap.1 - O TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO E AS SUAS MANIFESTAES Do livro: TOC da Editora Artmed.

Porto Alegre, 2014 Aristides Volpato Cordioli OBJETIVOS A leitura do presente captulo deve auxiliar o leitor a: Conhecer as manifestaes clnicas do transtorno obsessivocompulsivo (TOC); Compreender o que so obsesses, compulses, evitaes e neutralizaes e saber distingui-los; Conhecer as consequncias mais comuns dos sintomas OC sobre a vida do indivduo e de sua famlia; Compreender a relao entre obsesses, compulses, evitaes e neutralizaes; Conhecer as apresentaes clnicas mais comuns do TOC.

INTRODUO Preocupaes excessivas com sujeira, lavagens, dvidas interminveis, necessidade de verificar repetidamente portas e janelas ou o gs, ser atormentado por pensamentos indesejveis, acumular grande quantidade de objetos sem utilidade, preocupao exagerada com ordem, alinhamento ou simetria, so alguns dos sintomas do transtorno obsessivo-compulsivo ou TOC. Conhecidas popularmente como manias essas manifestaes atormentam milhares de pessoas em todo mundo. Muitas vezes so leves e quase imperceptveis, mas no raro, so extremamente graves e at incapacitantes. Esto associadas a ansiedade, medo e culpa, tomam muito tempo da pessoa e interferem, nas rotinas pessoais,na vida social e da famlia. Por vrios motivos o TOC vem sendo considerado um transtorno mental grave. altamente prevalente na populao, em geral acomete os indivduos muito cedo e, se no tratado, tende a ser crnico. Os sintomas em geral acompanham o indivduo ao longo de toda a vida, tendem a apresentar flutuaes em sua intensidade ora aumentando ora diminuindo, mas raramente desaparecem por completo de forma espontnea (Skoog,1999).

Considerado raro at a pouco tempo, sabe-se hoje que o TOC um transtorno mental bastante comum, acometendo entre 1,6 a 2,3% das pessoas ao longo da vida, ou 1.2% no perodo de 12 meses (Kessler, 2005; Ruscio, 2008). Uma pesquisa recente em nosso meio avaliou 2323 adolescentes de 14 a 17 anos, alunos de escolas de segundo grau, e encontrou uma prevalncia de TOC de 3,3% (Vivan, 2013). Calcula-se que aproximadamente um em cada 40 a 60 indivduos na populao apresenta o TOC e provvel que no Brasil existam entre 3 e 4 milhes de pessoas acometidas pela doena. Os sintomas do TOC afetam predominantemente indivduos jovens. Geralmente comeam cedo, na adolescncia, muitas vezes ainda na infncia, menos frequentemente aps os 18 ou 20 anos, e excepcionalmente aps os 40 anos. O TOC que comea na infncia mais comum em meninos e tende a ser mais grave e com mais frequncia associado a tiques/Sndrome de Tourette ou TDAH. Em adultos acomete praticamente na mesma proporo homens e mulheres. De um modo geral o indivduo acometido apresenta outros transtornos psiquitricos concomitantes (comorbidades) o que cria problemas adicionais para o diagnstico e o planejamento do tratamento, que tende, nesses casos, a ser mais complexo. Mais de 50% e, segundo alguns estudos, at 70% dos indivduos com TOC apresentam comorbidades. Sabe-se, por exemplo, que ao redor de 40% apresentam depresso associada. comum ainda presena de outros transtornos de ansiedade, de tiques/Sndrome de Tourette, do

transtorno de dficit de ateno com hiperatividade (TDAH) entre outros. Os sintomas no raro podem ser muito graves e em aproximadamente 10% dos casos, incapacitantes (Lensi 1996). Numa pesquisa da Organizao Mundial da Doena o TOC foi considerado a quinta causa de incapacitao em mulheres dos 15 aos 44 anos nos pases em desenvolvimento (Murray, 1996). Um bom nmero desses pacientes mais graves despendeu muito do tempo de suas vidas na execuo de rituais inteis ou envolvido em dvidas e medos obsessivos. Em alguns casos o tempo consumido chega a um tero dos anos de vida, ou mais. O TOC ainda um importante fator de risco para separaes e divrcios em razo dos constantes conflitos que os sintomas provocam na famlia, para demisses no trabalho em razo da interferncia na produtividade e para ter

insucesso em levar adiante uma carreira. Compromete, portanto, de forma inequvoca a vida do indivduo e de sua famlia. Por todos esses motivos o deve ser considerado um transtorno mental grave comparvel em gravidade e em anos de incapacitao a transtornos psiquitricos como a esquizofrenia e o transtorno do humor bipolar. Uma das caractersticas intrigantes do TOC a diversidade de suas manifestaes ordem/simetria, (medos de contaminao/lavagens, de contedo dvidas/checagens, compulso por

obsesses

inaceitvel,

armazenagem ou colecionismo). Tambm muito comum que um mesmo indivduo apresente mais de um tipo de sintoma e que eles se modifiquem ao longo da vida: enquanto alguns desaparecem por completo outros surgem, eventualmente com grande intensidade. Muitas vezes os sintomas no so explcitos, observveis, mas predominantemente mentais o que confunde o pacientes e dificulta muitas vezes o diagnstico pelos profissionais. Muitas das pessoas acometidas pelo TOC nunca foram diagnosticadas e menos ainda tratadas, apesar de existirem tratamentos efetivos a mais de 30 anos. Talvez a maioria desconhea que tenham o transtorno, e no simples manias ou supersties. Boa parte desconhece a natureza de seus rituais, mesmo quando implicam em consequncias para a sade fsica. Por exemplo um estudo verificou que 20% dos pacientes de uma clnica dermatolgica preenchiam critrios do DSM IV para TOC que na imensa maioria (95%) no havia sido diagnosticado (Fineberg 2003). Mais de 90% dos adolescentes escolas de

de segundo grau de Porto Alegre que apresentavam TOC numa

pesquisa epidemiolgica nunca haviam sido diagnosticados e apenas 6.7% haviam se tratado (Vivan, 2013). Por outro lado os que buscam tratamento geralmente o fazem muito tempo aps o incio dos sintomas. Um estudo constatou uma demora de 17 anos entre o incio dos sintomas e o incio do tratamento (Hollander, 1997). Em nosso meio um estudo verificou uma demora de 23 anos em mdia (Cordioli 2003) um outro, de mais de 18 anos

(Miguel,2008). Esse atraso se deve em grande parte ao desconhecimento da doena, dificuldade por parte do prprio paciente, dos seus familiares e inclusive dos profissionais da sade em reconhecer os sintomas do TOC. Some-se a isso ainda a dificuldade de encontrar profissionais com experincia em tratar o transtorno, especialmente em realizar a terapia cognitivo-

comportamental (TCC) e que sejam acessveis, especialmente nos servios pblicos de sade. No presente captulo sero descritas as manifestaes clnicas no TOC, suas diferentes apresentaes e as estratgias utilizadas pelos pacientes para lidar com seus medos obsessivos.

AS MANIFESTAES DO TOC O TOC tipicamente se caracteriza pela presena de obsesses e/ou compulses tambm chamadas de rituais compulsivos ou simplesmente rituais. Costumam tambm estar presentes manifestaes emocionais como medo, ansiedade, culpa, depresso,comportamentos evitativos ou evitaes,

indeciso, lentido motora e pensamentos de contedo negativo ou catastrfico, apreenso e hipervigilncia.

O que so obsesses Obsesses so pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes, experimentados como intrusivos (invadem a conscincia contra a vontade da pessoa) e indesejveis, causam acentuada ansiedade, medo ou desconforto, interferem nas atividades dirias, nas relaes interpessoais ou ocupam boa parte do tempo do indivduo. As obsesses tambm podem ser cenas, palavras, frases, nmeros, msicas que o indivduo no consegue afastar ou suprimir (APA, 2002). As obsesses so ativadas por situaes triviais como chegar ou sair de casa (dvidas e verificaes), usar um banheiro, tocar em objetos como

torneiras, maaneta, dinheiro (medo de contaminao). Tais situaes so avaliadas como ameaa ou como possibilidade de que ocorra alguma falha ou desastre (contaminar-se, a casa inundar ou incendiar). Provocam ansiedade, medo e induzem o indivduo a fazer algo ou a evitar o contato, com o objetivo afastar a ameaa de reduzir o risco ou simplesmente eliminar um desconforto como o nojo os rituais e as evitaes. As obsesses mais comuns so os medos de contaminao e a preocupao com germes/sujeira, as dvidas sobre a possiblidade de falhas e a

necessidade de ter certeza. Tambm so comuns pensamentos, impulsos ou imagens indesejveis e perturbadores de contedo violento ou agressivo (ferir

outras pessoas), sexual (molestar uma criana) oublasfemo (ofender a Deus); pensamentos supersticiosos relacionados a nmeros, cores, datas ou

horrios; preocupao em que as coisas estejam alinhadas e simtricas ou no lugar certo e em armazenar, poupar ou guardar coisas inteis (colecionamento). As obsesses no so sintomas exclusivos do TOC. Elas podem estar presentes numa variedade de outros transtornos mentais como, por exemplo, nas depresses (ruminaes de culpa, desvalia ou desamparo), nos transtornos alimentares (preocupao persistente com o peso ou com as

calorias dos alimentos), nos transtornos de impulsos (com aquisies, no comprar compulsivo, ou com o jogo, no jogo patolgico). Nesses casos no deve ser feito o diagnstico de TOC mas desses outros transtornos. Algumas caractersticas auxiliam a identificar as obsesses relacionadas ao TOC: So intrusivas : invadem a mente contra a vontade do indivduo, so difceis de controlar ou de afastar, especialmente quando muito graves; So indesejadas: so desagradveis, causam desconforto, ansiedade ou medo e referem-se a temas como perigos, ameaas ou desastres e no a situaes prazerosas; Provocam resistncia: induzem o indivduo a lutar contra, tentar afastar, ignorar, suprimir ou neutralizar, geralmente sem sucesso; So ego-distnicas: seu contedo indesejado e provoca desprazer, medo e angstia; pode ainda ser estranho ao indivduo contrariando seus valores morais ou seus desejos (Purdon C, Clark DA,2005).

Consequncias comportamentais das obsesses O modelo cognitivo-comportamental considera as obsesses como o fenmeno primrio no TOC e os demais sintomas, como os rituais, as evitaes, as neutralizaes, a hipervigilncia, a indeciso, como respostas comportamentais ou atos que o indivduo executa com a finalidade de reduzir a ansiedade e o desconforto. importante destacar ainda que as obsesses so

involuntrias, enquanto que as consequncias comportamentais em princpio so atos voluntrios: ou seja podem ser executados ou no(Rachman 1997;

Clark, 2007). Consequncias comportamentais das obsesses: Rituais compulsivos,compulses mentais; Comportamentos evitativos ou evitaes; Neutralizaes: - tentar afastar, suprimir ou substituir um pensamento ou palavra ruim; - ruminao mental (dvidas e necessidade de repassar fatos, cenas, detalhes em busca de certeza); - argumentao mental (repassar argumentos para convencer-se de que cometeu ou de que no cometeu uma falha, ou de que foi ou no responsvel); - tentar obter garantias: reassegurar-se, perguntar repetidamente; Hipervigilncia: estar permanentemente atento para os estmulos que provocam as obsesses (p. ex. sujeira, objetos tocados pelas outras pessoas); Indeciso: dificuldade e demora em tomar decises em situaes de incerteza; lentido, atrasos, postergaes . Trs tipos de experincias ou sensaes subjetivas no se enquadram no conceito estrito de obsesses. Entretanto precedem a realizao de rituais e por esse motivo so descritas a seguir: Nojo, fenmenos sensoriais, experincias justright/notjustright Nojo (disgust) O nojo uma emoo bsica, desagradvel, que se manifesta atravs de sintomas autonmicos como palidez, diminuio da frequncia cardaca e da presso arterial e aumento da motilidade gastrointestinal provocados pelo contato com substncias ou objetos que provocam repugnncia. uma reao distinta da que ocorre em situaes de medo quando ativado o sistema nervoso simptico, com acelerao dos batimentos cardacos, hiperventilao, palidez, e elevao da presso arterial. No TOC comum o nojo provocado por resduos corporais como suor, urina, saliva ou smen; por substancias gelatinosas como cola, geleias ou carne, ou mesmo pro objetos como ocorre com as

torneiras, maanetas, tampo de vaso de banheiro.Como

obsesses, o nojo induz o indivduo a realizar compulses e evitar o contato com os estmulos que provocam tal sensao.

Supe-se que o nojo tenha tido uma importante funo evolucionria, de proteo da espcie ao longo da evoluo de ingerir frutas ou razes venenosas, produtos deteriorados ou prover a sua rpida expulso, protegendo de doenas. Evidncias atuais sugerem que o nojo esteja associado a fobias a pequenos animais (particularmente fobias a aranhas), fobia a injeo e ferimentos e aos medos de contaminao do TOC (Davey, 2011). Fenmenos sensoriais Certas compulsescomo dar uma olhada para o lado, tocar, raspar, estalar os dedos, fechar as mos com fora, etc. so realizadas sem que qualquer obsesso definida as anteceda. Geralmente so precedidas apenas por uma sensao de desconforto ou por uma sensao interna e generalizadadetenso ouenergia quenecessita ser descarregada atravs de atos repetidosque

lembram os tiques, como tocar, raspar, estalar os dedos, mover a cabea para o lado. Podem ser precedidas por um sentimento de urgncia do tipo tenho que... ou tem que... ou por uma sensao fsica descrita pelos pacientes como uma agonia que aliviada com a realizao do ritual. Miguel Filho e colaboradores, (1995;1997) propuseram o termo "fenmenos sensoriais" para designar essas experincias subjetivas entre as quais

incluiram: sensaes fsicas(sensao de desconforto na pele, msculos, articulaes ousensaes corporais,que vm antesou junto comalguns doscomportamentos repetitivos); percepes just right (sentimentos internos e /ou percepesde desconforto quelevam o paciente afazer coisasat sentir que esto certas ou direitas).Esses fenmenos so muito comuns em

pacientes com tiques e Transtorno de Tourette e na Coria de Sydenham, transtornos de controles de impulsos, particularmente nas groomingdisorders (tricotilamia, roer unhas, auto-mutilaes), comorbidades comuns em

indivduos com TOC. Experincias just right e not just right, incompletude Dentre os fenmenos sensoriais vale a pena descrito como sensaes ou destacar o que tem sido justright e

experincias

notjustrightexperiences - a sensao descrita pelos indivduos com TOC de que os objetos deveriam estar numa certa ordem ou num determinado lugar ou

numa determinada posio que seria a correta, a melhor, a que tem que ser, no seu devido lugar, que est direito, ou ainda a sensao de algo no est como deveria estar - (notjustright) (Coles, 2003; 2005). Embora no contenham um componente cognitivo tpico como um pensamento ou imagem envolvendo risco, responsabilidade ou falha, as percepes (ou sensaes) justright e notjustright seriam um equivalente sensorial das obsesses e

induziriam o indivduo com TOC a realizar compulses para colocar as coisas no seu lugar, ou at perceberem que o estado justrighttenha sido atingido. Precederiam portanto algumas compulses. Tem sido descritos fenmenos semelhantes s experincias justright e notjustright com outras designaes: sensao de incompletude ou necessidade de completude e estariam relacionadas ao perfeccionismo (Coles, 2003). Essas experincias teriam um papel proeminente em indivduos que tem compulses por exatido, ordem, alinhamento, simetria ou preciso ou que necessitam que os objetos estejam em determinada ordem ou no lugar correto. So muito comuns no TOC associado a tiques Tourette (Leckman, 1994). Exemplos: um paciente relatava necessidade muito intensa, geralmente de incio sbito, de colocar os objetos em cima da mesa numa determinada ou Sndrome de

posio; outro relatava a necessidade de modificar repetidas vezes em curto espao de tempo a posio dos objetos e dos mveis na sala de estar e no seu quarto para que eles ficassem na posio certa. Esse mesmo paciente necessitava, com muita frequncia, desmontar o computador por achar que as placas poderiam no estar perfeitamente encaixadas ou que os parafusos no teriam sido bem apertados e remont-lo para ter certeza de tudo estava como deveria ser. Outro paciente perdia muito tempo para amarrar o cadaro dos tnis, at que as laadas estivessem exatas. Outra penteava os fios do tapete da sala para que estivessem certos. O que so compulses Compulses ou rituais compulsivos ou simplesmente rituais so

comportamentos repetitivos ou atos mentais que a pessoa se sente compelida a executar em resposta a obsesses ou em virtude de regras que devem ser seguidas rigidamente (DSM V). So atos realizados com a inteno de afastar

ameaas, reduzir os riscos, prevenir desastres ou possveis danos a si prprio e a outras pessoas, ou simplesmente aliviar um desconforto fsico. So,

portanto, atos voluntrios, repetitivos, estereotipados que tm um motivo e uma finalidade, em contraste com movimentos repetitivos mecnicos e robticos observados em transtornos neurolgicos(Rachman, 2002). So

comportamentos claramente excessivos (p. exemplo: verificar as portas e janelas repetidas vezes antes de deitar) aos quais o indivduo no consegue na maioria das vezes resistir. So precedidos por um senso interno de presso para agir, que pode ser decorrente de um pensamento catastrfico (verificar o gs porque a casa poderia incendiar), de um desconforto fsico, ou de um fenmeno sensorial (ter que estalar os dedos, olhar para o lado ou bater na parede para aliviar uma agonia). Exemplos de compulses: lavar as mos repetidas vezes para proteger-se de germes ou contaminao; verificaes para afastar dvidas e incerteza; Contar, repetir palavras, ou frases, relembrar repetidamente uma cena; fazer certas coisas um determinado nmero de vezes (p.ex. apagar e acender a luz) para evitar alguma falha ou desgraa; alinhar os objetos para que fiquem na posio certa; acumular ou armazenar objetos sem utilidade e no conseguir descarta-los; repeties diversas: tocar, olhar fixamente, bater de leve, raspar, estalar os dedos ou as articulaes, sentar e levantar, entrar e sair de uma pea. Algumas compulses podem no ter uma conexo realstica com o que pretendem neutralizar ou prevenir. Por exemplo: alinhar os chinelos ao lado da cama antes de deitar, ou no pisar nas juntas das lajotas da calada para que no acontea algo ruim no dia seguinte, dar trs batidas em uma pedra da calada ao sair de casa para que a me no adoea, mandar um beijo para o avio que est passando para que ele no caia, tocar 3 vezes na tecla do computado, ligar e desligar 3 vezes para a me no morrer. Nesses casos, subjacentes a esses rituais existe um pensamento ou obsesso de contedo mgico, muito semelhante ao que ocorre nas supersties, segundo o qual a pessoa acredita poder agir a distancia ou no futuro, por contato ou semelhana. O modelo cognitivo-comportamental prope que alvio obtido com a realizao das compulses mesmo que passageiro seja a razo pela qual o indivduo induzido a execut-las (reforo negativo) e a adot-las como

estratgias mais permanentes para lidar com medos e ansiedades. Acredita-se que esse seja um importante fator para perpetuar os rituais e

consequentemente o TOC. As compulses impedem ainda o enfrentamento dos medos, o seu desaparecimento natural atravs do mecanismo da habituao que ser descrito mais adiante no captulo 5. Por ltimo pode-se dizer que o efeito de alvio de certa forma valida as crenas subjacentes de que de fato havia uma ameaa que foi afastada pela execuo do ritual. Compulses, rituais compulsivos e rituais culturais O termo ritual pode gerar alguma confuso, uma vez que designa uma grande variedade de comportamentos repetitivos que podem ser observados em praticamente todas as sociedades e culturas, relacionados s mais

diversas situaes: cerimnias religiosas, ritos de passagem, funerais, geralmente com um claro sentido simblico, com a finalidade de solicitar a proteo da divindade invocada ou de afastar perigos ou desgraas, ou ainda para garantir sorte (por exemplo, os rituais realizados na passagem do ano ou na cerimnia do casamento). Por esse motivo na literatura relacionada ao

TOC h uma preferncia pelo uso do termo compulso ou ento rituais compulsivos. Mas a forma simplificada ritual ou rituais tambm utilizada.

Compulses mentais Tem sido utilizado ainda o termo compulso mental para designar atos

mentais voluntrios executados em resposta a obsesses. Exemplos: contar, rezar, repetir palavras, frases em silncio, repassar argumentos mentalmente, substituir imagens ou pensamentos ruins por imagens ou pensamentos bons. Tais atos so realizados com a mesma finalidade que as demais compulses: reduzir ou eliminar o risco e a ansiedade associada s obsesses. Como ocorrem em silncio nem sempre so percebidos pelas demais pessoas. Exemplo: anular a imagem intrusiva da me morta no caixo com a lembrana de um momento de felicidade da famlia.

Compulses em transtornos neurolgicos e em outros transtornos mentais importante salientar que compulses podem fazer parte do quadro clnico de outros transtornos psiquitricos, como comer compulsivo, comprar

compulsivo, adio a drogas ou lcool, jogo patolgico, transtornos globais do desenvolvimento. Podem ser observadas ainda em diversos problemas neurolgicos como encefalites, aps traumatismos cranioenceflicos (TCE), Coria de Sydenhan, em diversas doenas degenerativas bem como durante o uso de antipsicticos atpicos, e mesmo de outras substncias como o interferon. As compulses observadas nesses casos em geral so movimentos mecnicos destitudos de significado, no precedidos por obsesses e que o prprio paciente desconhece as razes porque os executa. Comportamentos evitativos ou evitaes Evitaes ou comportamentos evitativos so atos voluntrios destinados a impedir o contato direto ou imaginrio com objetos, locais, situaes, pensamentos ou imagens percebidos como perigosos ou indesejveis, que tem a propriedade de ativar as mais diversas obsesses. So, portanto, comportamentos voluntrios, executados com uma finalidade afastar ameaas, reduzir o medo, a ansiedade e o desconforto associados s obsesses. Por serem comportamentos ativos, repetitivos, realizados com a mesma finalidade que os rituais, tem sido tambm utilizada a denominao de evitao ritualstica para tais comportamentos (McGuire, 2012). As evitaes constituem uma importante manifestao clnica do TOC qual tem se dado pouca importncia, embora frequentemente sejam as principais responsveis pelo comprometimento ou incapacitao que o transtorno acarreta. Elas foram observadas em mais de 25% dos pacientes com TOC (McGuire, 2012). Um outro estudo verificou que as evitaes estavam presentes em 59.7% dos indivduos com TOC, mais comumente associadas s obsesses de contaminao (80%) e a pensamentos de contedo agressivo (50%) e, raramente, em indivduos com colecionamento e obsesses por

ordem e exatido (Starcevic, 2011). Acredita-se que os comportamento evitativos contribuam para aumentar a frequncia e a salincia das obsesses por dois motivos: 1)obrigam o

indivduo a estar permanentemente vigilante sobre os objetos, pessoas, ou situaes que ativam as obsesses e at mesmo pensamentos considerados de risco ou perigosos; 2)impedem o contato, o enfretamento e a exposio aos medos obsessivos e o desaparecimento natural da ansiedade pelo fenmeno

da habituao. Impedem ainda o indivduo de testar suas crenas erradas e desconfirma-las, perdendo uma oportunidade de modifica-las. Desta forma as evitaes concorreriam fortemente para a manuteno dos medos obsessivos. As evitaes mais comuns so as relacionadas com o medo de contaminao por germes e bactrias, de contrair doenas, ou ao simples nojo. Exemplos: evitar banheiros pblicos, usar leno ou papel para tocar nos objetos, usar luvas para cumprimentar as pessoas, no tocar em outras pessoas, em objetos ou roupas usadas por elas. So comuns ainda associadas a medos de natureza supersticiosa (no usar uma roupa de uma determinada cor, no fazer nada em determinada data ou em determinado horrio para no acontecer uma desgraa no futuro), a pensamentos de contedo violento ou sexual inaceitvel (desviar de pedestres por medo de dar um soco, evitar pegar um beb no colo em razo do pensamento de atir-lo pela janela; no chegar perto de crianas em razo de pensamento de molest-las). Exemplos de objetos, locais ou situaes e pessoas comumente evitados: Objetos: corrimos, boto do elevador, interruptores, mouse, teclado de computadores, telefones pblicos, dinheiro, toalhas e lenis de hotel, lixeira; Locais ou situaes: banheiros pblicos, hospitais, clnicas, cemitrios, bancos de coletivos ou de praas pblicas; Pessoas: cumprimentar, olhar, chegar perto ou tocar certas pessoas (aidticas, que tenham algum ferimento ou curativo aparente, homossexuais);

Evitaes e acomodao familiar Quando esto presentes medos de contaminao em geral a famlia

obrigada a acomodar-se s evitaes impostas pelo paciente que estabelece suas regras. comum que seja exigido o uso exclusivo de tolhas, sabonetes, sofs e at certas peas da casa e at impedi-los de abrir as janelas, sentar no sof ou na cama ou de entrar em determinada pea considerada limpa o que pode ser motivo para atritos e discusses. Uma paciente, por exemplo, obrigava seus familiares a trocarem a roupa ou os sapatos para entrarem em casa; outra exigia que o marido tomasse banho imediatamente antes das relaes sexuais; uma terceira obrigava o marido a lavar a boca antes de beij-

la, ao chegar da rua, e outra paciente ainda exigia que seu filho de dois anos usasse luvas para abrir a porta. Essas exigncias causavam conflitos constantes que comprometiam a harmonia conjugal e familiar. Neutralizao Alm das compulses, das evitaes os indivduos com TOC lanam mo de uma diversidade de estratgias menos repetitivas e menos estruturadas para lidar com os medos e ansiedades que acompanham as obsesses s quais no era dada ateno. Manifestam-se sob a forma de alguma ao fsica como afastar-se, conversar com outras pessoas, perguntar, reassegurar-se, ou sob a forma de aes encobertas, mais sutis, nem sempre observveis como

distrair-se, falar racionalmente consigo mesmo. (Ladouceur1995, Salkovskis, 1999). Essas estratgias so genericamente designadas de neutralizaes

e a palavra neutralizao tambm usada para designar a sua funo. O termo, portanto, se refere ao mesmo tempo a atos realizados e sua funo neutralizar pensamentos, impulsos, ou imagens. Designa portanto todo e qualquer esforo ou ato voluntrio ou esforo cognitivo realizado com a

finalidade de remover, prevenir ou atenuar um pensamento intrusivo ou o desconforto associado. (Freeston e Ladouceur, 1997). O conceito foi includo nos critrios do DSM IV para o diagnstico de TOC (critrio A (tem 3). ...a pessoa tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos, impulsos ou imagens, ou neutraliz-los com algum outro pensamento ou ao. Como os rituais compulsivos e as evitaes, as neutralizaes so atos voluntrios realizados com a inteno de obter alvio e de anular as ameaas associadas a pensamentos, impulsos ou imagens.

Neutralizaes e rituais mentais Tem havido alguma confuso na literatura para se estabelecer a distino entre neutralizaes e compulses mentais. Rachman e Shafran (1996), propuseram que se utilize o termo neutralizao para designar um conjunto mais amplo, mais flexvel de atos mais eventuais, menos repetitivos, menos estereotipados geralmente encobertos, e nem to eficientes em anular os

efeitos de um pensamento ou ao, e o termo compulses mentais para

designar atos mentais repetitivos, estereotipados, intencionais e fixos. necessrio reconhecer que nem sempre essa distino clara - at onde um ato deve ser considerado apenas uma considerado uma neutralizao e quando deve ser

compulso mental (Clark, 2007; Freeston&Ladouceur,

1997).O que importa que tanto as compulses mentais como as neutralizaes tm o mesmo papel: so executadas com a finalidade de reduzir a ansiedade associada s obsesses. Ritualizadas ou no as

neutralizaes assim como os rituais compulsivos, rituais mentais e as evitaes impedem a exposio prolongada e o desaparecimento natural do medo e da ansiedade. Pelo alvio que provocam, especialmente quando os sintomas so leves, tornam-se persistentes e excessivas, pois so reforadas pela remoo imediata do desconforto, pela anulao dos pensamentos, imagens e impulsos indesejados por esse motivo contribuem para a perpetuao do TOC, devendo da mesma forma que demais sintomas ser objeto da ateno do terapeuta. Exemplos de neutralizaes: tentar interromper ou afastar pensamentos ou palavras indesejveis; procurar distrair-se; tentar convencer a si mesmo de que o pensamento no verdadeiro; anular um pensamento, imagem ou palavra ruim com um pensamento imagem, palavra ou, bom ou boa; argumentar consigo mesmo; justificar-se ou buscar compensaes; repassar dilogos mentalmente para ter certeza; repassar cenas, sequncia de fatos, dilogos, recriminaes (ruminaes); tentar obter garantias com as outras pessoas de que no cometeu um erro, ou de que fez a coisa certa; perguntar. Hipervigilncia e vis atencional Juntamente com as compulses, as evitaes e as neutralizaes, a hipervigilncia considerada uma consequncia do medo associado s obsesses. um comportamento que tem por objetivo aumentar o controle sobre os potenciais riscos ou ameaas associadas s obsesses: onde existe sujeira, germes; sobre a possibilidade de cometer falhas (ao assinar um

documento, por exemplo) ou se os objetos esto ou no fora de ordem. Pacientes com obsesses por sujeira/contaminao andam extremamente atentos na rua olhando para o cho para no pisar em fezes ou em manchas de sangue, percebem lixo e lixeiras distncia, olham onde outras pessoas

tocam,

repassam os cantos das prateleiras para conferir se a limpeza foi

bem realizada ou se encontram digitais ou marcas dos dedos de outras pessoas. Como consequncia percebem muito mais indcios de sujeira do que as pessoas que no apresentam tais preocupaes. Embora com resultados ainda inconsistentes, as pesquisas tem verificado que os pacientes com TOC relacionado a contaminao apresentam um vis atencional ou seja uma tendncia a orientar a ateno para estmulos relevantes em relao a ameaa. Apresentam tambm dificuldades em desviar a ateno tanto para estmulos relacionados com o medo de

contaminao como ao nojo (Tata, 1996; Najmi, 2010). A hipervigilncia utilizada ainda para controlar pensamentos indesejveis e tentar afast-los. De acordo com o modelo cognitivo-comportamental a hipervigilncia um comportamento preventivo que tem a mesma finalidade que as compulses e as evitaes: afastar e impedir o contato com as ameaas, impedindo da mesma forma a exposio e o desaparecimento natural da ansiedade. Por outro lado esforar-se por afastar ou tentar suprimir um pensamento indesejvel ou vigi-lo produz frequncia e o efeito paradoxal de aumentar sua

intensidade (Wegner, 1989). Esse efeito paradoxal pode ser

observado em relao vigilncia e ao controle de qualquer estmulo que provoque as obsesses. Quanto mais se tem preocupaes, por exemplo, com sujeira, mais se v sujeira. A hipervigilncia tem relao direta com as checagens. A primeira atitude de uma paciente ao chegar no quarto de um hotel era o de revisar lenis, fronhas e toalhas a procura de alguma mancha que inevitavelmente encontrava, o que era motivo para discusses com o pessoal da recepo. Outro revisava meticulosamente as paredes dos banheiros procura do que acreditava pudessem ser marcas de esperma. Como era muito comum encontrar manchas suspeitas deixara de usar banheiros pblicos. Outra paciente vivia atormentada com o medo de contrair leptospirose e revisava repetidamente os cantos do ptio de sua casa, os beirais de janelas a procura de fezes e urina de ratos. E a todo o momento encontrava tais dejetos. Lentido obsessiva e indeciso

Uma das maiores interferncias dos sintomas OC na rotina das pessoas a demora ou lentido para executar determinadas tarefas. Fatores cognitivos como necessidade de ter certeza, indeciso, perfeccionismo ou simplesmente fenmenos sensoriais do tiponotjustrightdeterminam a exigncia de um grau de certeza ou de perfeio impossvel de ser atingido ou at mesmo definido e acabam interferindo na realizao de tarefas simples como lavar as mos,

tomar banho, escovar os dentes, trocar de roupas ou calar os tnis. Tais tarefas se tornam interminveis e so executadas muitas vezes com uma lentido exasperante, ou so repetidas inmeras vezes pois so associadas a dvidas, verificaes, dificuldade de decidir quando encerrar uma tarefa,

repeties, protelaes, no raro incapacitando gravemente a pessoa. AS PRINCIPAIS APRESENTAES CLNICAS DO TOC O TOC um transtorno heterogneo com apresentaes clnicas bastante diversificadas, o que dificulta a elucidao de sua etiologia, da neurofisiologia e da comparao da resposta aos tratamentos. O modelo dimensional do TOC Mtodos estatsticos como a anlise fatorial tem sido utilizadas para identificar subgrupos (clusters) mais homogneos com base na apresentao clnica (fentipo). Os estudos em sua maioria apontam entre 4 a 6 fatores distintos. As dimenses identificadas com mais frequncia so:1) contaminao limpeza; 2)dvidas e verificaes; 3)pensamentos e repugnantes ou

(agresso/sexuais/blasfemos);

4)simetria/ordem

5)colecionamento

colecionismo(Abramowitz 2010, Mataix-Cols 2005, Rosrio Campos, 2005; Bloch, 2008; Pinto, 2008;Matsunaga, 2010). O enfoque dimensional representou um enorme avano no TOC na medida em que possibilita a constituio de amostras homogneas, uma estratgia essencial para a identificao de substratos genticos, cerebrais e cognitivos comuns. Por exemplo: um estudo verificou que 4 das 5 dimenses

apresentavam um grau significativo de prevalncia familiar sendo que as dimenses colecionamento e pensamentos tabu foram as que mostraram um elevado grau de agregao familiar (Pinto, 2008). Tem sido fundamental

para se comparar os resultados dos tratamentos e identificar os pacientes que respondem melhor a essa ou aquela abordagem teraputica. Algumas crticas, entretanto, tem sido feitas ao enfoque dimensional. Verificaes eventualmente tem sido apontado como constituindo um nico fator associadas a obsesses de contedo agressivo (Leckman, 2007). Entretanto, na prtica clnica as verificaesesto associadas a praticamente todas as outras dimenses: a medo de contaminao (para ver se no existe sujeira ou se os objetos esto bem limpos), a pensamentos de contedo inaceitvel (para tercerteza de que no atropelou um animal ou pedestre), possibilidade de de cometer falhas (revisar trabalhos, emails), a obsesses por simetria e alinhamento (para ter certeza de que os objetos esto bem arrumados) e ao colecionamento (para verificar se ningum mecheu nos objetos). Talvez por esse motivoalguns autores no tenham encontrado o fator dvidas obsessivas/verificaes com um fator distinto dos demais (Bloch, 2008;Matsunaga 2010). Outra crtica ao modelo dimensional o fato de aproximadamente um quarto dos pacientes no se enquadrarem em nenhuma das dimenses tpicas (Matsunaga, 2010). E de fato existem obsesses e certos comportamentos repetitivos como tocar, olhar para o lado, dar batidas na parede, estalar os dedos, olhar fixamente, preocupaes com partes do corpo ou com doenas e que so difceis de classificar e so includos por alguns autores numa categoria denominada de miscelnea ou diversas (Rosrio Campos, 2005). Uma questo em aberto o quando as dimenses so estveis ao longo do tempo. Para responder a essa questo e fugir dos vieses de memria dos estudos retrospectivos so necessrios estudos longitudinais (prospectivos) que acompanhem os indivduos da infncia at a idade adulta (Leckman, 2007). Outra crtica de que ele se baseia nas manifestaes clnicas (fentipo) do TOC e no leva em conta as funes dos sintomas, um aspecto que tem sido negligenciado de um modo geral. Por exemplo, compulses de simetria/ordem podem ser executadas em razo de sensaes do tipo just right ou em razo de pensamentos supersticiosos como minha me pode morrer se esse objeto no estiver no devido lugar (Abramowitz, 2010).Tem sido sugerido ainda considerar o colecionamento como no mais como uma dimenso do

TOC apenas, mas um transtorno distinto (transtorno do colecionamento) (Mataix-Cols, 2010).A seguir sero descritas as principais apresentaes clnicas (fentipos) do TOC. Medos de contaminao, lavagens excessivas e evitaes So os sintomas mais comuns em indivduos com TOC. Manifestam-se por preocupaes excessivas com germes, bactrias, radiaes, energias negativas, contaminantes, em contrair doenas ou contaminar as demais pessoas, em especial os familiares. Como consequncia lavam

demasiadamente as mos, os objetos ou a roupa, vezes ao dia, tomam banhos repetidos

trocam de roupa vrias

e demorados, usam de forma

exagerada sabonetes, lcool e detergentes. comum, por exemplo, lavarem novamente as louas antes de por na mesa; passar o guardanapo em louas ou talheres do restaurante antes de servir-se; lavar as caixas de leite, garrafas de refrigerante e potes de margarina ao chegar do supermercado. O uso excessivo de lcool, detergentes, com frequncia provoca o ressecamento da pele, dermatites e leses por fungos especialmente debaixo das unhas. Alm das lavaes em excesso esses pacientes costumam evitar o uso de banheiros pblicos onde comum que abram a porta com os cotovelos ou levantem a tampa do vaso com os ps e usam lenos de papel para toc-los. Evitam ir a hospitais ou cemitrios e ao andar na rua mantm distncia de lixeiras ou mendigos. Evitam o contato direto com objetos tocados com frequncia por outras pessoas: maanetas, boto do elevador, mouse, teclado do computador e at mesmo objetos pessoais como chaves, carteiras, bolsas, carto de crdito ou dinheiro. Certas reas do prprio corpo como o dorso das mos, o polegar e o indicador, o cotovelo podem se tornar sujas e serem usados preferentemente para tocar em objetos contaminados. Costumam ainda evitar o uso de toalhas, sabonetes ou banheiros utilizados por outros membros da prpria famlia (s vezes exigem um banheiro exclusivo), encostar roupas sujas ou contaminadas nas roupas limpas.Com esse intuito eventualmente isolam espaos, mveis ou compartimentos da casa, etc.. Esses pacientes de um modo geral avaliam de uma maneira distorcida (exagerada) a possibilidade (ou o risco) de contaminar-se seja com bactrias, vrus (por exemplo, HIV, H1N1), radiaes ou mesmo com algo vago como

energia negativa e consequentemente o risco de contrair doenas. O risco pode ser ainda o castigo com o fogo do inferno ou pessoa ruim. As lavagens transformar-se numa

(lavar os olhos ou tomar um banho) podem

tambm ser realizadas para anular pensamentos supersticiosos (algum da minha famlia pode morrer porque avistei determinada pessoa) ou blasfemos. s vezes, subjacente s lavagens e evitaes existe apenas a sensao desagradvel de nojo, sem necessariamente o pensamento de que possa haver uma contaminao ou contrair doena. De um modo geral, os pacientes que apresentam obsesses e rituais de limpeza esto entre os que mais se beneficiam com a terapia comportamental de exposio e preveno de respostas (EPR) ou com a terapia cognitivocomportamental (TCC). Dvidas, intolerncia a incerteza e verificaes Juntamente com as lavaes excessivas, as verificaes so um dos sintomas mais comuns no TOC e esto associadas s demais dimenses, como foi comentado. Geralmente so precedidas por dvidas, pela ou a a

necessidade de ter certeza de que a possibilidade de algum dano

ameaa foi reduzida ou totalmente eliminada (medo de que a porta ou geladeira no ficaram bem fechadas, ou o fogo e o gs desligados). As situaes mais crticas so aquelas nas

no foram quais as

consequncias de uma falha, pela qual o paciente se sente responsvel poderiam ser graves (roubo, incndio, inundao, morte, ser preso). Consequentemente nessas situaes o impulso de realizar verificaes mais intenso como, por exemplo, ao sair de casa - deixar um eletrodomstico ligado e a casa incendiar, a torneira aberta e a casa alagar, ao estacionar o carro deixar a porta ou algum vidro aberto, antes de deitar - deixar uma janela aberta ou a porta mal fechada e um ladro invadir a casa, ao sair do trabalho - deixar um aparelho ligado e ocorrer um incndio. Necessidade de ter garantias, perguntar, confirmar, escrupulosidade A necessidade de ter certeza ou de obter garantias de que no ocorreu uma determinada falha, de que algo foi executado de forma perfeita ou de que o risco no existe manifesta-se muitas vezes sob a forma de perguntas

repetidas. A necessidade de realizar verificaes diminui quando o paciente est na presena de outras pessoas ou do prprio terapeuta. Como, por exemplo, uma paciente ao tomar o banho exigia a presena de um familiar confirmar que todas as partes do corpo haviam sido lavadas e bem lavadas.

Acredita-se que esse fenmeno ocorra em razo do compartilhamento da responsabilidade percebida. Verificaes dissimuladas ou encobertas comum que, alm de fazer verificaes repetidas e explcitas os pacientes faam verificaes dissimuladas e mais subtis como olhar demoradamente os botes do fogo, torneira do gs (para ter certeza de que esto desligados), portas da geladeira (bem fechadas), a assinatura de um documento para confirmar se est exata, ou olhar demoradamente as lmpadas, ou apaga-las e acende-las repetidamente para garantir que esto (bem) apagadas, ou

ainda passar as mos no fundo da caixa de correspondncia mesmo depois de ver que est vazia. Verificaes mentais As verificaes podem ainda ser mentais: repassar mentalmente vrias vezes um texto lido e recit-lo mentalmente, visualizar repetidas vezes uma mesma cena ou filme, repassar minuto a minuto um determinado trajeto, reproduzir mentalmente uma conversa ou dilogo mantido em certa ocasio, para ter garantias (certeza) que nenhum detalhe tenha sido esquecido, ou que nada de errado foi dito, ou ainda, revisar listas vrias vezes para que nada seja esquecido, etc. Eventualmente essas dvidas assumem um carter quase delirante, como ficar com dvida se a porta est fechada mesmo vendo a lingueta da fechadura encaixada no respectivo orifcio, ou verificar se no caiu um objeto da bolsa mesmo que nada tenha sido visto caindo, ou ter a necessidade de mostrar as mos molhadas para outra pessoa para ter certeza de que foram lavadas, ou o no banho o cabelo com xampu para a me, para ter garantias que passou o produto. O paciente no confia no que est vendo. Pensamentos repugnantes(agresso/sexo/religio)

Pensamentos de contedo violento ou agressivo So comuns, no TOC, pensamentos indesejveis e perturbadores

envolvendo agresso ou violncia, sexo ou ainda religio (blasfmias). Tais pensamentos so interpretados erradamente como um indicativo de existe um risco de a pratic-los. Por esse motivo o indivduo passa a vigi-los e tenta, sem sucesso, suprimi-los e afast-los da mente o que de acordo com a teoria cognitiva aumenta suafrequncia e intensidade. Exemplos de obsesses de contedo violento:atirar o beb da sacada,

empurrar algum (um idoso, uma criana) para debaixo dos carros, envenenar o filho com venenos domsticos, atropelar uma pessoa ou animal no trnsito, esfaquear um familiar. No TOC so comuns medidas de segurana como colocar telas nas

janelas, esconder facas, evitar passar perto de pedestres, evitar cumprimentar pessoas, checar a sacola vrias vezes para ver se no h algum veneno, etc. Tambm so comuns as checagens como verificar constantemente o espelho retrovisor ou de refazer vrias vezes o trajeto no trnsito e at descer na calada para certificar-se de que no atropelou algum transeunte, um gato ou um co; verificar os e-mails para certificar-se de que no escreveu nada para

ofensivo ou at no responde-los, ou repassar conversas e dilogos certificar-se de que no disse nada que possa ter magoado outra pessoa.

Obsesses de contedo sexual inaceitvel, dvidas quanto orientao sexual Pensamentos, impulsos ou a visualizao de cenas de contedo sexual inaceitvel e at repugnante atormentam muitos indivduos com TOC. So acompanhadas de grande angstia, medo, culpa e at depresso, ao contrrio de fantasias sexuais normais que so acompanhadas de excitao, desejo ou prazer.So desagradveis, consideradas claramente imprprias ou antinaturais e contrariam os prprios desejos e princpios da pessoa. Confundem o

paciente que as interpreta como indicadoras de algum desvio moral ou do carter ou reveladoras de um lado perverso ou secreto de sua personalidade. Exemplos de pensamentos ou impulsos de contedo sexual inaceitvel: molestar um beb; abaixar as calas ou levantar o vestido de outras pessoas na rua; fazer sexo com irmo ou irm, com uma pessoa desconhecida que avistou na rua ou um mendigo, com animais de estimao; impulso de olhar

fixamente para os genitais de outras pessoas; dvidas em relao a prpria orientao sexual.

Pensamentos de contedo blasfemo Na maioria das religies respeitar (e temer) a Deus uma das regras mais importantes. Amars a Deus sobre todas as coisas o primeiro mandamento. Transgredi-lo representa sria ameaa de castigo. Pensamentos intrusivos de contedo blasfemo so muito comuns no TOC. Sua presena interpretada, especialmente em pessoas muito religiosas, de forma catastrfica - como prova de que deixou de amar a Deus, como pecado grave, sendo por esse motivo merecedor de castigo, correndo o risco de condenao eterna ao fogo do inferno. Exemplos de obsesses de contedo blasfemo: pensamentos intrusivos ou cenas praticando sexo com a Virgem Maria, com Jesus Cristo ou com os(as) santos(as); impulso de dizer uma obscenidades ou um palavro durante o sermo ou num momento solene da missa de domingo, etc. Tambm so comuns pensamentos envolvendo o demnio, entidades que contrariam a prpria religio ou palavras, p.ex. diabo. comum a necessidade de

confessar-se repetidamente ou de executar rituais de purificao, tais como rezas, banhos, lavagens ou penitncias, como forma de neutralizar a aflio associada. Obsesses ou compulses de contedo supersticioso No TOC so comuns pensamentossupersticiososenvolvendo nmeros, cores rituais executados com a finalidade de prevenir desgraas, pelas quais o indivduo se sente responsvel em prevenir e acredita que tem o poder para tanto. As mais comuns envolvem nmeros, cores, que so considerados de sorte ou de azar. Subjacentes esto as leis da magia simptica segundo as quais as propriedades de um objeto podem se transmitir pelo contato ou pela semelhana e a pessoa pode agir a distncia ou no futuro. comum o medo de usar roupas pretas ou vermelhas, de entrar em cemitrios ou funerrias ou fazer qualquer atividade em determinados horrios. Obsesses e compulses por ordem, simetria, sequncia oualinhamento

Alguns pacientes

perdem muito tempo

organizando as roupas nas

prateleiras do guarda-roupa, em razo de cores, tamanhos, etc. Sentem necessidade de colocar objetos em cima da escrivaninha numa certa ordem ou posio (a certa), alinhar objetos no armrio do banheiro, os livros na estante, os pratos e os talheres na mesa, os quadros na parede e at a comida no prato. Os lados da colcha da cama precisam estar absolutamente simtricos, e qualquer objeto fora do lugar provoca grande aflio e desencadeia o impulso de alinha-lo. Tambm comum ter de realizar algumas tarefas em determinada sequncia ou de acordo com certas regras. Exemplos de compulses por ordem, sequencia ou alinhamento Uma paciente, ao entrar em casa, sentia-se obrigada a contar os quadros da sala em determinada ordem (sempre a mesma); outra paciente se obrigava a fazer sempre o mesmo trajeto ao entrar no edifcio e em seu apartamento: passar entre duas colunas e depois, no apartamento, repassar na mesma ordem todas as peas da casa; outro se sentia obrigado a realizar uma sequncia detalhada de procedimentos antes do banho: alinhava as roupas em certa ordem sobre uma banqueta, colocava o tapete de borracha exatamente no centro do boxe e alinhava outro tapete do lado de fora, gastando entre 10 e 15 minutos nesse ritual. Da mesma forma que nas repeties e contagens, as compulses por simetria, alinhamento ou sequncia podem ser precedidas por um fenmeno sensorial do tipo tenho que..., ou justright (para que as coisas fiquem direitas) ou ainda, embora mais raramente, por um pensamento supersticioso ou catastrfico cuja ameaa o paciente acredita ser prevenida com o ritual.

Obsesses diversas: contar, repetir certos atos Contar mentalmente bastante comum em diferentes momentos da vida, como por exemplo, quando uma pessoa est aguardando na fila do banco ou na sala de recepo do mdico, ou quando faz compras no supermercado. Tambm comum nessas situaes contar os quadros na parede, o nmero de janelas do prdio, de pessoas na fila, ou assoviar muitas vezes uma mesma msica, como forma de distrair-se e o tempo de espera passar mais rpido. Essas contagens e repeties so normais, porque, se o indivduo o desejar, poder interromp-las sem ficar aflito. Entretanto em indivduos com TOC

comum a necessidade de contar mentalmente enquanto realiza determinada atividade, como o banho ou a escovao de dentes, ou as janelas dos edifcios, ou o nmero de letras contidas num anncio. Outros exemplos de compulses de repetio: repetir determinada reza um nmero exato de vezes antes de deitar, lavar cada lado do corpo ou escovar os dentes um determinado nmero de vezes ou par ou impar, ler letreiros ou placas da rua, somar os nmeros das placas dos carros (e, eventualmente, tirar os noves fora), ler ou reler o mesmo pargrafo ou pgina de um jornal ou de um livro, pr e tirar certa pea de roupa, atar e desatar o cadaro dos sapatos, apagar e acender a luz, sentar e levantar da cadeira, entrar e sair de uma pea da casa, esfregar o sabonete ou passar o xampu no cabelo um determinado nmero de vezes. As contagens e repeties podem ser precedidas geralmente por um pensamento supersticioso catastrfico, de que algo ruim poder acontecer caso no execute um ritual um determinado nmero de vezes considerado bom, associado a sorte, por exemplo, seis vezes(pensamento mgico). E se, por acaso, se distrair, errar a contagem ou no interromper no nmero favorvel ter que recomear determinado. e executar o nmero exato previamente

Armazenar, guardar ou acumular objetos inteis ou compulso por poupar ou guardar (colecionismo) O colecionismo (colecionamento ou transtorno do colecionamento) a

tendncia a guardar em demasia objetos que no tem utilidade, valor real ou afetivo e a dificuldade em descarta-los. Geralmente acumulados de forma desordenada, atravancam espaos da casa e dificultam seu uso habitual. Jornais velhos, revistas, recortes, caixas vazias, embalagens e caixas vazias, recibos de contas vencidas e pagas h muito tempo, roupas que no servem mais ou que esto fora de moda, sapatos que no sero mais usados, so alguns itens que costumam ser guardados. Geralmente as compulses de armazenamento so acompanhadas de outros sintomas OC. Existe, entretanto uma forma de armazenamento compulsiva de

denominada de

colecionismo primrio (transtorno do colecionamento)

geralmente no acompanhada de outros sintomas do TOC. Os sintomas so mais graves, de difcil tratamento, esto associados a um comprometimento social maior, a um menor insight, tendem a ter um incio mais cedo e a serem mais crnicos. Os indivduos com esse transtorno dificilmente reconhecem a natureza patolgica da doena ausncia de insight e aparentemente sofrem menos (ego-sintnicos). Comentrios finais O TOC um transtorno heterogneo com manifestaes muito

diversificadas. Os manuais de TCC recomendam que no planejamento das estratgias teraputicas sejam levados em conta no s os subtipos de sintomas, mas sobretudo sua funo: produzir alvio, afastar ameaas, ter

certeza de que os riscos foram eliminados, diminuir responsabilidades, ou evitar falhas. So funes que de acordo com o modelo cognitivocomportamental contribuem para a perpetuao do transtorno. Identifica-las crucial para a proposio de intervenes psicoterpicas mais especficas. RESUMO E DESTAQUES O TOC se caracteriza pela presena de obsesses e ou compulses. Obsesses persistentes, so pensamentos, impulsos ou imagens, recorrentes e

experimentados

como

intrusivos,

quecausam

acentuada

ansiedade ou desconforto, interferem nas atividades dirias, nas relaes interpessoais ou ocupam boa parte do tempo do indivduo. Em razo da ansiedade que acompanha as obsesses o indivduo com TOC compelido neutraliza-las atravs das compulses, compulses mentais, evitaes e da hipervigilncia. Compulses so comportamentos repetitivos ou atos mentais voluntrios e intencionais que a pessoa compelida a executar com a finalidade de

neutralizar os medos que acompanham as obsesses e de reduzir ou eliminar as possveis ameaas imaginadas. Impedem, entretanto, a exposio e a

eliminao dos medos atravs do seu enfrentamento e reforam o TOC pelo alvio passageiro que provocam.

 Neutralizaes

so estratgias menos repetitivas e estereotipadas que os

rituais, geralmente encobertas, destinadas a reduzir a ameaa ou o desconforto associado s obsesses. As mais comuns so substituir uma imagem ou pensamento ruim por um bom, repassar memrias dos fatos em busca de certeza, argumentar mentalmente e solicitar garantias para as outras pessoas. A hipervigilncia obsesses. A sensao de nojo sem que necessariamente haja um medo de contaminao subjacente pode induzir realizao de rituais como lavagens ou troca de roupas repetidas e evitaes. Fenmenos sensoriais, entre eles as experincias sensoriais do tipo contribui para a proeminncia e a persistncia das

justright e notjustright ou incompletude podem preceder as compulses. O TOC um transtorno heterogneo. Anlises fatoriais identificaram de 4 a 6 fatores ou dimenses independentes: 1)contaminao/lavagens; 2)dvidas e verificaes; 3)simetria, exatido, ordem, sequncia e alinhamento;

4)Obsesses de contedo violento, sexual ou blasfemo; 5) compulso por armazenar, poupar. BIBLIOGRAFIA 1. Skoog G, Skoog I. A 40-year follow-up of patients with obsessivecompulsive disorder. Arch Gen Psychiatry. 1999 Feb;56(2):121-7. 2. Kessler RC, Berglund P, Demler O, Jin R, Walters EE. Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry. 2005;62:593-602. 3. Ruscio AM, Stein DJ, Chiu WT, Kessler RC. The epidemiology of obsessive-compulsive disorder in the National Comorbidity Survey Replication. Mol Psychiatry. 2010 Jan;15(1):53-63. 4. Vivan A. Prevalncia do transtorno obsessivo-compulsivo alunos de escolas do segundo grau de Porto Alegre. Universidade Federal do Rio Grande do SUl. Tese de Doutorado. 2013. 5. Lensi P, Cassano GB, Correddu G, Ravagli S, Kunovac JL, Akiskal HS. Obsessive-compulsive disorder: familial-developmental history, symptomatology, comorbidity and course with special reference to genderrelated differences. Br J Psychiatry. 1996 Jul;169(1):101-7. 6. Murray CL, Lopez AD, editors. The global burden of disease. Geneva: World Health Organization; 1996. 7. Fineberg NA, O'Doherty C, Rajagopal S, Reddy K, Banks A, Gale TM.How common is obsessive-compulsive disorder in a dermatology outpatient clinic? J Clin Psychiatry. 2003 Feb;64(2):152-5.

8. Hollander E. Obsessive-compulsive disorder: the hidden epidemic. J Clin Psychiatry. 1997;58(Suppl 12):3-6. 9. Cordioli AV, Heldt E, Bochi DB, Margis R, de Sousa MB, Tonello JF, et al. Cognitive-behavioral group therapy in obsessive-compulsive disorder: a clinical trial. RevBras Psiquiatr. 2002 Sept;24(3):113-20. 10. Miguel, E. C., Ferro, Y. A., Rosrio, M. C., Mathis, M. A., Torres, A. R., Fontenelle, L. F., et al. The Brazilian Research Consortium on ObsessiveCompulsive Spectrum Disorders: recruitment, assessment instruments, methods for the development of multicenter collaborative studies and preliminary results. Revista Brasileira de Psiquiatria,2008; 30, 185-196. 11. American PsychiatricAssociation. Manual diagnstico e estatstico de transtornos mentais: DSM-IV-TR. 4.ed. rev. Porto Alegre: Artmed; 2002. 12. Purdon C, Clark DA: Overcoming obsessive thoughts: how to gain control of your OCD. Oakland, CA: New Harbinger Publications, 2005. 13. Rachman SJ. A cognitive theory of obsessions. Behav Res Ther. 1997; 35: (9): 793-802. 14. Clark DA. Cognitive-behavioral therapy for OCD. New York: The Guilford Press, 2007. 15. Davey GC.Disgust: the disease-avoidance emotion and its dysfunctions. Philos Trans R SocLond B Biol Sci. 2011 Dec 12;366(1583):3453-65. 16. Miguel EC, Coffey BJ, Baer L, Savage CR, Rauch SL, Jenike MA. Phenomenology of intentional repetitive behaviors in obsessive-compulsive disorder and Tourette's syndrome. J Clin Psychiatry. 1995; 56:420-430. Z 17. Miguel EC, Baer L, Coffey BJ, Rauch SL, Savage CR, et al. Phenomenological differences appearing with repetitive behaviours in obsessive-compulsive disorder and Gilles de la Tourette Syndrome. Brit J Psychiatry. 1997;170:140-145. 18. Coles ME, Frost RO, Heimberg R G, Rhaume J. Not just right experiences: perfectionism, obsessive-compulsive features and general psychopathology. Behav Res and Ther. 2003; 41: 681700. 19. Coles ME, Heimberg RG, Frost RO, Steketee G. Not just-right experiences and obsessive-compulsive features: Experimental and selfmonitoring perpspectives. Behav Res and Ther. 2005; 43: 153-167. 20. Leckman JF, Walker DE, Goodman WK, Pauls DL, Cohen DJ. "Just right" perceptions associated with compulsive behavior in Tourette's syndrome. Am J Psychiatry. 1994;151(5):675-80. 21. Rachman S. A cognitive theory of compulsive checking. Behav Res Ther. 2002; 40:625-639. 22. McGuire JF, Storch EA, Lewin AB, Price LH, Rasmussen SA, Goodman WK. The role of avoidance in the phenomenology of obsessive-compulsive disorder. Compr Psychiatry. 2012 Feb;53(2):187-94. 23. Starcevic V, Berle D, Brakoulias V, Sammut P, Moses K, Milicevic D, Hannan A.The nature and correlates of avoidance in obsessive-compulsive disorder.Aust N Z J Psychiatry. 2011 Oct;45(10):871-9. 24. Ladouceur R, Freeston MH, Gagnon F, Thibodeau N, Dumont J.Cognitive-behavioral treatment of obsessions. BehavModif. 1995 Apr;19(2):247-57. 25. Salkovskis PM. Understanding and treating obsessive-compulsive disorder. Behav Res Ther. 1999 Jul;37Suppl 1:S29-52. 26. Freeston MH, Ladouceur R. What do patients do with their obsessive

thoughts? Behav Res Ther. 1997; 35: 335-348. 27. Rachman S, Shafran R, Mitchell D, Trant J, Teachman B. How to remain neutral: an experimental analysis of neutralization. Behav Res Ther. 1996 NovDec;34(11-12):889-98. 28. Tata PR, Leibowitz JA, Prunty MJ, Cameron M. Attentional bias in obsessional compulsive disorder. Behav. Res. Ther. 34, 53-60 (1996). 29. Najmi S, Hindash AC, Amir N. Executive control of attention in individuals with contamination-related obsessive-compulsive symptoms. Depress Anxiety. 2010 Sep;27(9):807-12. 30. Wegner D M. White bears and other unwanted thoughts: Suppression, obsession, and the psychology of mental control. New York: Viking/Penguin. 1989. 31. Abramowitz JS, Deacon BJ, Olatunji BO, Wheaton MG, Berman NC, Losardo D, Timpano KR, McGrath PB, Riemann BC, Adams T, Bjrgvinsson T, Storch EA, Hale LR. Assessment of obsessive-compulsive symptom dimensions: development and evaluation of the Dimensional ObsessiveCompulsive Scale .Psychol Assess. 2010;22(1):180-98. 32. Mataix-Cols D, Rosario-Campos MC, Leckman, JF. A multidimensional model of obsessivecompulsive disorder. Am J of Psychiatry. 2005; 162, 228 238. 33. Rosario-Campos MC, Miguel EC, Quatrano S, Chacon P, Ferrao Y et al The Dimensional Yale-Brown ObsessiveCompulsive Scale (DY-BOCS): an instrument for assessing obsessivecompulsive symptom dimensions. Molecular Psychiatry. 2006;11: 495504. 34. Pinto A, Greenberg BD, Grados MA, Bienvenu OJ 3rd, Samuels JF et al.. Further development of YBOCS dimensions in the OCD Collaborative Genetics study: symptoms vs. categories. Psychiatry Res. 2008;160(1):83-93. 35. Leckman JF, Rauch SL, Mataix-Cols D. Symptom dimensions in obsessive-compulsive disorder: implications for the DSM-V. CNS Spectr. 2007 May;12(5):376-87, 400. 36. Mataix-Cols D, Frost RO, Pertusa A, Clark LA, Saxena S, Leckman JF, Stein DJ, Matsunaga H, Wilhelm S. Hoarding disorder: a new diagnosis for DSM-V? Depress Anxiety. 2010;27(6):556-72. 37. Bloch MH, Landeros-Weisenberger A, Rosario MC, Pittenger C, Leckman JF.Meta-analysis of the symptom structure of obsessive-compulsive disorder.Am J Psychiatry. 2008 Dec;165(12):1532-42. 38. Matsunaga H, Hayashida K, Kiriike N, Maebayashi K, Stein DJ. The clinical utility of symptom dimensions in obsessive-compulsive disorder. Psychiatry Res. 2010;180(1):25-9.