UA120462U

UA120462U - DEVICES FOR ENDOVENOSAL obliteration

Info

Publication number: UA120462U
Application number: UAU201613518U
Authority: UA
Inventors: Владислав Сергійович Горбовець; Дмитро Дмитрович Кункін; Анатолій Лук'янович Косаковський; Анатолій Васильович Макаров; Микола Юхимович Крестьянов; Анна Сергіївна Любченко
Original assignee: Національна Медична Академія Післядипломної Освіти Імені П.Л. Шупика
Priority date: 2016-12-28
Filing date: 2016-12-28
Publication date: 2017-11-10

Abstract

Пристрій для ендовенозної облітерації великої підшкірної вени в адаптованому режимі високочастотного електрозварювання складається з джерела живлення та спеціалізованого біполярного інструмента. Додатково пристрій містить датчики електричного струму й напруги, блок автоматичної обробки інформації про зміну опору біологічної тканини та генерації керуючих сигналів для виконавчого органу за умови, коли k(3, та зв'язаний з ним блок звукової сигналізації, яка активізується і сповіщає хірурга про просування робочої частини інструмента на нову ділянку вздовж ушкодженої вени. Спеціалізований біполярний інструмент складається зі змінної або нероз'ємної робочої частини, яка має крізний отвір (або отвори) на полюсах, необхідний для подачі фізіологічного розчину в зону енергетичного впливу.The device for endovascular obliteration of a large subcutaneous vein in the adapted mode of high-frequency electric welding consists of a power source and a specialized bipolar instrument. Additionally, the device includes current and voltage sensors, a block of automatic processing of information about the change of biological tissue resistance and the generation of control signals for the executive body, provided that k (3, and the associated sound signal unit, which activates and notifies the surgeon about the promotion Specialized bipolar tool consists of a variable or non-detachable workpiece that has a through hole (or holes) at the poles required to feed saline solution in the zone of energy impact.

Description

Корисна модель належить до медицини, зокрема до хірургії, та може бути використана для хірургічного лікування варикозної хвороби (далі - ВХ) вен нижніх кінцівок.The useful model belongs to medicine, in particular to surgery, and can be used for surgical treatment of varicose veins (hereinafter referred to as varicose veins) of the veins of the lower extremities.

ВХ характеризується специфічною трансформацією підшкірних вен, що призводить до розладу та порушення венозного кровообігу нижніх кінцівок внаслідок розвитку рефлюксу - патологічного кровотоку із глибоких вен в підшкірні. Основними клінічними проявами захворювання є розширення підшкірних вен, набряк та порушення трофіки тканин нижніх кінцівок. В основі хірургічного лікування ВХ є усунення рефлюксу крові в підшкірних венах та венозної гіпертензії шляхом видалення або облітерації уражених підшкірних вен.VH is characterized by a specific transformation of the subcutaneous veins, which leads to a disorder and violation of the venous circulation of the lower extremities due to the development of reflux - pathological blood flow from the deep veins to the subcutaneous tissue. The main clinical manifestations of the disease are dilatation of subcutaneous veins, swelling, and impaired tissue trophism of the lower extremities. The basis of surgical treatment of VH is the elimination of blood reflux in the subcutaneous veins and venous hypertension by removing or obliterating the affected subcutaneous veins.

У медичну практику впроваджуються малоінвазивні ендовенозні методи облітерації великої підшкірної вени (далі - ВПВ) для ліквідації патологічного кровотоку по її стовбуру: ендовенозна лазерна коагуляція (далі ЕВЛК), радіочастотна абляція (далі - РЧА) та ендовенозна електрокоагуляція (далі - ЕВЕК) або її різновид - високачастотне (далі - ВЧ) електрозварювання біологічних тканин.Minimally invasive endovenous methods of obliteration of the large saphenous vein (hereinafter - VPV) are introduced into medical practice to eliminate pathological blood flow along its trunk: endovenous laser coagulation (hereinafter EVLC), radiofrequency ablation (hereinafter - RFA) and endovenous electrocoagulation (hereinafter - EVEK) or its variant - high-frequency (hereinafter - HF) electric welding of biological tissues.

Найбільш близьким до корисної моделі, що заявляється, по суті та технічному результату є пристрій для коагуляції (1), який прийнято як найближчий аналог.The device for coagulation (1), which is accepted as the closest analogue, is the closest to the claimed useful model in essence and technical result.

Недоліком пристрою за найближчим аналогом є те, що ВЧ електрозварювання біологічних тканин вен здійснюється в ручному режимі, зондом недосконалої конструкції, що обумовлює ризики виникнення помилок оператора та ускладнень, пов'язаних із негативним проявом людського фактору.The disadvantage of the closest analog device is that the HF electrowelding of biological tissues of veins is carried out in manual mode, with a probe of imperfect design, which causes the risks of operator errors and complications associated with the negative manifestation of the human factor.

Задачею корисної моделі є створення пристрою для ендовенозної облітерації великої підшкірної вени в адаптованому режимі високочастотного електрозварювання та підвищення ефективності лікування варикозної хвороби.The purpose of the useful model is to create a device for endovenous obliteration of a large saphenous vein in an adapted mode of high-frequency electric welding and increase the effectiveness of the treatment of varicose veins.

Поставлена задача вирішується тим, що пристрій для ендовенозної облітерації великої підшкірної вени в адаптованому режимі високочастотного електрозварювання, що складається з джерела живлення та спеціалізованого біполярного інструменту, згідно з корисною моделлю, містить датчики електричного струму й напруги, блок автоматичної обробки інформації про зміну опору біологічної тканини та генерації керуючих сигналів для виконавчого органу за умови, коли К»3, та зв'язаний з ним блок звукової сигналізації, яка активізується і сповіщає хірурга про просування робочої частини інструмента на нову ділянку вздовж ушкодженої вени; аThe task is solved by the fact that the device for endovenous obliteration of a large subcutaneous vein in the adapted mode of high-frequency electric welding, consisting of a power source and a specialized bipolar tool, according to a useful model, contains electric current and voltage sensors, a unit for automatic processing of information about changes in the resistance of biological tissue and the generation of control signals for the executive body under the condition that K»3, and the sound alarm unit connected to it, which activates and notifies the surgeon about advancing the working part of the tool to a new area along the damaged vein; and

Зо спеціалізований біполярний інструмент складається зі змінної або нероз'ємної робочої частини, яка має крізний отвір (або отвори) на полюсах, необхідний для подачі фізіологічного розчину в зону енергетичного впливу.A specialized bipolar instrument consists of a replaceable or non-separable working part that has a through hole (or holes) on the poles, which is necessary for the supply of physiological solution to the zone of energy influence.

Запропонований пристрій пояснюється кресленням.The proposed device is explained by the drawing.

На кресленні зображена схема конструкції спеціалізованого інструмента: 1 - робоча частина; 2 - гнучкий тубус; З - роз'єм для підключення до генератора та подачі фізрозчину в канал; 4 - електроди; 5 - канал подачі фізрозчину; 6 - провідники змінного струму; 7 - отвір на кінці робочої частини інструмента.The drawing shows a design scheme of a specialized tool: 1 - working part; 2 - flexible tube; C - connector for connecting to the generator and supplying physiological solution to the channel; 4 - electrodes; 5 - saline supply channel; 6 - alternating current conductors; 7 - hole at the end of the working part of the tool.

Конструкція інструменту складається із змінної або нероз'ємної робочої частини інструмента (1), що має на полюсах крізний отвір (або отвори) (7), необхідний для подачі рідини в зону енергетичного впливу, до складу якої входять два різнополярні електрично ізольовані електроди (4), закріплені непорушно один з одним; форма останніх, з'єднаних разом має вигляд шару або еліпсоїду з діагоналями, що мають лінійні розміри, які визначаються у оптимальному співвідношенні 1:2 /-15 95, поверхня якого поділена на дві рівнозначні частини площини поверхні або за площею дотику до біологічних тканин.The design of the tool consists of a replaceable or non-separable working part of the tool (1), which has a through hole (or holes) (7) at the poles, necessary for supplying liquid to the zone of energy influence, which includes two different polar electrically isolated electrodes (4 ), firmly attached to each other; the shape of the latter, connected together, has the form of a layer or an ellipsoid with diagonals having linear dimensions, which are determined in the optimal ratio of 1:2 /-15 95, the surface of which is divided into two equal parts of the surface plane or by the area of contact with biological tissues.

Пристрій містить змінний або нероз'ємно з'єднаний (в тому числі - електрично) з робочою частиною (1) гнучкий тубус (2), що містить канал подачі фізрозчину (5) та провідники змінного струму (6) для подачі напруги змінної полярності.The device contains a flexible tube (2) that is removably or permanently connected (including electrically) to the working part (1), containing a saline solution supply channel (5) and alternating current conductors (6) for supplying voltage of alternating polarity.

Ручка змінна або нероз'ємно з'єднана (в тому числі - електрично) з тубусом (2), що має роз'єм для подачі фізрозчину до каналу та підключення напруги від генератора (апарату) (3); може містити органи регулювання отвором подачі фізрозчину та механізм зчеплення роз'ємних частин.The handle is replaceable or permanently connected (including electrically) to the tube (2), which has a connector for supplying physiological solution to the channel and connecting the voltage from the generator (apparatus) (3); may contain regulation bodies with a saline supply opening and a coupling mechanism for detachable parts.

Пристрій розроблено на підставі експериментів, проведених на великих підшкірних венах, видалених за методом Варсоск. Було вивчено характер та оптимальні параметри впливу ВЧ струму на венозну стінку. Клінічну апробацію методу здійснено на базі кафедри хірургії та судинної хірургії Національної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика та відділення флебології Київської міської клінічної лікарні Мо 8.The device was developed on the basis of experiments conducted on large subcutaneous veins removed by the Varsosk method. The character and optimal parameters of the influence of the HF current on the venous wall were studied. The clinical approbation of the method was carried out on the basis of the Department of Surgery and Vascular Surgery of the National Academy of Postgraduate Education named after P.L. Shupyka and Department of Phlebology of the Kyiv City Clinical Hospital Mo 8.

Дія корисної моделі на прикладі клінічного використання.The effect of a useful model on the example of clinical use.

Пацієнт С., 60 років, страждає на ВХ нижніх кінцівок протягом 23-х років. При огляді виявлено варикозну трансформацію стовбура та притоків ВПВ на правому стегні та гомілці, а бо також помірний набряк правої стопи та нижньої третини гомілки змішаного характеру. За даними ультразвукового дуплексного ангіосканування діагностовано неспроможність клапанів стовбура ВПВ справа з наявністю значного вертикального рефлюксу до нижньої третини гомілки. Діаметр ВПВ у верхній третині стегна - 9 мм, у середній - 8,2 мм, у нижній - 8,4 мм, у верхній третині гомілки - 8,0 мм, у середній - 7,4 мм, у нижній - 6,2 мм. Також виявлено неспроможні перфорантні вени групи Коккет І та ІІ, рефлюкс по притоках ВПВ стегна та гомілки.Patient S., 60 years old, has been suffering from lower limb pain for 23 years. During the examination, varicose transformation of the trunk and tributaries of the IVC on the right thigh and lower leg was revealed, as well as moderate swelling of the right foot and the lower third of the lower leg of a mixed nature. According to the ultrasound duplex angioscanning, failure of the valves of the LV trunk was diagnosed on the right with the presence of significant vertical reflux to the lower third of the lower leg. The diameter of the VPV in the upper third of the thigh - 9 mm, in the middle - 8.2 mm, in the lower - 8.4 mm, in the upper third of the leg - 8.0 mm, in the middle - 7.4 mm, in the lower - 6.2 mm Incompetent perforating veins of the Cockett I and II groups, reflux along the tributaries of the IVR of the thigh and lower leg were also detected.

Встановлено діагноз: варикозна хвороба. Неспроможність клапанів великої підшкірної вени справа. С4, Ер, Ав, РІ (І-І). Було виконано операцію - верхню кросектомію, ендовенозне електричне зварювання стовбура великої підшкірної вени.The diagnosis was established: varicose disease. Valve failure of the great saphenous vein on the right. C4, Er, Av, RI (I-I). An operation was performed - upper crossectomy, endovenous electrical welding of the trunk of the great saphenous vein.

Під спінальною анестезією з пахового доступу виконано кросектомію. З типового доступу у нижній третині гомілки виділено та перев'язано витоки ВПВ. У вену в антеградному напрямку до рівня сафено-феморального співвустя введено розроблений ендовазальний спеціалізований інструмент з біполярною конфігурацією електродів, більша та менша діагоналі еліптичної проекції робочої частини якого становлять 12 та 7 мм відповідно. Виконано зашивання операційної рани пахового доступу. Генератор налаштовано на адаптований автоматичний режим облітерації ВЧ електрозварюванням. На полюси інструмента подається ВЧ напруга частотою 440 кГц. Під дією напруги в ланцюгу провідного середовища починає протікати струм, величина якого протягом 0,3 секунд зменшується від максимального, прийнятого за 100 95, до граничного значення - 50 950. Останнє пов'язано з утворенням між полюсами інструмента прошарку біологічної тканини з низькою провідністю, струм, що проходить між полюсами інструмента, зумовлює її нагрівання. Відбувається оклюзія та зменшення діаметра стінки вени.A crossectomy was performed under spinal anesthesia from an inguinal approach. From a typical approach in the lower third of the lower leg, the VRP leaks were isolated and tied. In the vein in the antegrade direction to the level of the saphenous-femoral confluence, a developed endovasal specialized tool with a bipolar configuration of electrodes is introduced, the larger and smaller diagonals of the elliptical projection of the working part of which are 12 and 7 mm, respectively. Suturing of the operative wound of the inguinal access was performed. The generator is set to an adapted automatic mode of obliteration by HF electric welding. RF voltage with a frequency of 440 kHz is applied to the poles of the instrument. Under the influence of voltage in the circuit of the conductive medium, a current begins to flow, the value of which decreases within 0.3 seconds from the maximum value taken as 100 95 to the limit value - 50 950. The latter is associated with the formation of a layer of biological tissue with low conductivity between the poles of the tool. the current passing between the poles of the tool causes its heating. There is an occlusion and a decrease in the diameter of the vein wall.

Спостерігається зміна структури судини. Протягом 2 секунд температура підвищується до 70 "С, збільшується опір біологічного матеріалу, внаслідок чого струм, що проходить через нього, повільно спадає від значення - 5095 до гранично допустимого значення - З0 95 при яких коефіцієнт КеЗ (коефіцієнт зміни). Блок обробки даних формує керуючі сигнали і модулює звуковий сигнал, відповідно до зміни положення робочої частини в судині. Згідно з керуючим сигналом та звуковою сигналізацією, виконавчий орган (хірург) переміщує інструмент на нову ділянку, яка знаходиться на відстані, що дорівнює 9/10 довжини більшої діагоналі еліпса проекції робочої частини інструмента. Надалі усі електричні процеси повторюються.A change in the vessel structure is observed. Within 2 seconds, the temperature rises to 70 "C, the resistance of the biological material increases, as a result of which the current passing through it slowly decreases from the value - 5095 to the maximum permissible value - З0 95, at which the KeZ coefficient (coefficient of change). The data processing unit forms control signals and modulates the sound signal, according to the change in the position of the working part in the vessel. According to the control signal and the sound signal, the executive body (surgeon) moves the instrument to a new area, which is at a distance equal to 9/10 of the length of the larger diagonal of the projection ellipse of the working part of the tool.In the future, all electrical processes are repeated.

Переміщення робочої частини інструмента відбувається дискретно з кроком до 11 мм та середньою швидкістю 5 мм/с. За таким методом проходять всю довжину вени шляхом поступової екстракції зонда в ретроградному напрямку, з утворенням ручної та пілотної компресії в проекції вени, на якій відбувається запланований ефект тромботичної оклюзії вени, фіброзу стінок і звуження Її діаметра в 2-3 рази.The movement of the working part of the tool occurs discretely with a step of up to 11 mm and an average speed of 5 mm/s. According to this method, the entire length of the vein is traversed by gradual extraction of the probe in the retrograde direction, with the formation of manual and pilot compression in the projection of the vein, on which the planned effect of thrombotic occlusion of the vein, fibrosis of the walls and narrowing of its diameter by 2-3 times occurs.

Виконано зашивання операційної рани в нижній третині гомілки. Виконано мінірлебектомію розширених притоків ВІВ на стегні та пункційну склерооблітерацію перфорантних вен та притоків на гомілці. Виконано еластичну компресію стопи, гомілки та стегна за допомогою еластичного бинта. Тривалість хірургічного втручання - 1 година 40 хвилин. Тривалість етапу виконання доступів до гирла та витоків ВПВ та проведення її ендовенозного електрозварювання - 30 хвилин. Післяопераційний період пройшов без ускладнень. Функція ходи відновлена через 30 хвилин після закінчення операції. Больовий післяопераційний синдром помірний і був купований однократним введенням 8 мг ксефокаму внутрішньовенним шляхом. Пацієнта С. виписано зі стаціонару на наступну добу. Шви знято через 8 діб. До активної трудової діяльності приступив через 7 діб. При контрольному огляді на 2 та 7 добу візуалізація вени відсутня, виявлено помірну інфільтрацію та ущільнення тканин у проекції вени без зміни кольору шкіри та ознак запалення, помірна болісність при пальпації. На 7 добу ознаки інфільтрації відсутні. За даними ультразвукового дуплексного сканування (УЗДС) на 2 та 7 добуThe surgical wound in the lower third of the lower leg was sutured. A minirlebectomy of the enlarged IVF tributaries on the thigh and puncture scleroobliteration of the perforating veins and tributaries on the lower leg were performed. Elastic compression of the foot, lower leg and thigh was performed using an elastic bandage. Duration of surgical intervention - 1 hour 40 minutes. The duration of the stage of access to the mouth and sources of the ERW and its endovenous electrowelding is 30 minutes. The postoperative period passed without complications. The gait function was restored 30 minutes after the end of the operation. The postoperative pain syndrome is moderate and was relieved by a single injection of 8 mg of xefokam intravenously. Patient S. was discharged from the hospital the next day. Stitches were removed after 8 days. He started active work after 7 days. During the control examination on the 2nd and 7th day, there is no visualization of the vein, moderate infiltration and compaction of tissues in the projection of the vein without changes in skin color and signs of inflammation, moderate pain on palpation. On the 7th day, there are no signs of infiltration. According to ultrasound duplex scanning (USDS) on the 2nd and 7th day

ВПВ опо всій довжині з різко потовщеними стінками, обтурована масами переважно гіперехогенної структури. При кольоровому картуванні ознаки кровотоку не реєструються.IPV along its entire length with sharply thickened walls, obstructed by masses of predominantly hyperechoic structure. With color mapping, signs of blood flow are not registered.

Діаметр ВПВ у верхній третині стегна - 4,7 мм, у середній - 4,3 мм, у нижній - 4,4 мм, у верхній третині гомілки - 4,0 мм, у середній - 3,8 мм, у нижній - 3,0 мм. Через 60 діб за даними УЗДС стовбур великої підшкірної вени на стегні та гомілці має вигляд гомогенної структури від 3,0 до 4,5 мм в діаметрі та з ознаками фіброзу, рефлюкс не визначається.The diameter of the VPV in the upper third of the thigh - 4.7 mm, in the middle - 4.3 mm, in the lower - 4.4 mm, in the upper third of the leg - 4.0 mm, in the middle - 3.8 mm, in the lower - 3 .0 mm. After 60 days, according to ultrasound, the trunk of the large saphenous vein on the thigh and lower leg has the appearance of a homogeneous structure from 3.0 to 4.5 mm in diameter and with signs of fibrosis, reflux is not determined.

Оперативні втручання було виконано в 30 пацієнтів. Серед них - 11 чоловіків та 19 жінок у віці від 36 до 60 років. У всіх пацієнтів мали місце клінічні прояви варикозної хвороби, що відповідали класам захворювання С2 - С4 за класифікацією СЕАР. За результатами УЗДС у всіх пацієнтів виявлено значний рефлюкс по сафено-феморальному співвустю та ВПВ на стегні та гомілці. Також виявлено рефлюкс по перфорантних венах гомілок. Усі оперативні втручання було виконано під спінальною та провідниковою анестезією без використання тумесцентної анестезії.Operative interventions were performed in 30 patients. Among them - 11 men and 19 women aged from 36 to 60 years. All patients had clinical manifestations of varicose veins that corresponded to disease classes C2 - C4 according to the SEAR classification. According to the results of ultrasound, significant reflux in the saphenous-femoral junction and VVP on the thigh and lower leg were found in all patients. Reflux through the perforating veins of the lower legs was also detected. All surgical interventions were performed under spinal and general anesthesia without the use of tumescent anesthesia.

При огляді через дві доби після оперативного втручання у більшості пацієнтів відмічено помірну гіперемію та інфільтрацію в проекції ВПВ на стегні та гомілці, що супроводжувалися незначною болючістю при пальпації. Усіх пацієнтів виписано зі стаціонару на другу добу. При повторному огляді на 7 добу помірні ознаки запалення зберігалися тільки в 6 з них, на 22 добу - відсутні. При проведенні УЗДС на 7 добу стовбур ВПВ був візуалізований у вигляді тяжу гіперехогенної структури, при цьому ознаки кровотоку в ньому у вертикальному положенні не виявлялися. У більшості пацієнтів вздовж ВПВ визначався гомогенний тяж. Неповна облітерація окремих сегментів вени на стегні з поодинокими ознаками кровотоку була визначена тільки в 2 (6,6 95) пацієнтів, що в подальшому потребувало виконання пункційної склерооблітерації.During the examination two days after surgery, moderate hyperemia and infiltration in the projection of the VPV on the thigh and lower leg were noted in most patients, which were accompanied by slight pain on palpation. All patients were discharged from the hospital on the second day. At the re-examination on the 7th day, moderate signs of inflammation persisted only in 6 of them, on the 22nd day - absent. During ultrasound on the 7th day, the trunk of the IVC was visualized in the form of a beam of hyperechoic structure, while signs of blood flow in it in a vertical position were not detected. In most patients, a homogeneous mass was determined along the IVC. Incomplete obliteration of individual segments of the vein on the thigh with isolated signs of blood flow was determined only in 2 (6.6 95) patients, which subsequently required puncture scleroobliteration.

Ускладнень з боку післяопераційних ран не відмічено. Таким чином, задовільні результати хірургічного лікування було отримано у 27 (93,4 95) пацієнтів.There were no complications from postoperative wounds. Thus, satisfactory results of surgical treatment were obtained in 27 (93.4 95) patients.

Отже, запропонований пристрій дозволяє реалізувати можливість одержати раніше невідомий технічний ефект, що полягає в автоматизації процесу виконання операції та скороченні часу її проведення, зниженні ризику виникнення помилок, пов'язаних із негативним проявом людського фактора, у можливості проведення лікування всіх форм і стадій варикозної хвороби, підвищенні стабільності, радикальності та покращення косметичного ефекту від операції, суттєвому зменшенні кількості післяопераційних ускладнень та тривалості перебування пацієнтів на лікарняному ліжку.So, the proposed device makes it possible to realize the possibility of obtaining a previously unknown technical effect, which consists in automating the process of performing an operation and reducing its time, reducing the risk of errors associated with the negative manifestation of the human factor, in the possibility of treating all forms and stages of varicose veins , increasing the stability, radicality and improvement of the cosmetic effect of the operation, significantly reducing the number of postoperative complications and the length of stay of patients in a hospital bed.

Джерела інформації: 1. Патент України на винахід Мо 99043. МПК (2012.01) АбІВ 17/00. Біполярний електропристрій для коагуляції тканин / І.А. Косаківська (Україна). - Заявлено 01.03.2011; Опубл. 10.07.2012 р. Бюл. Мо 13.Sources of information: 1. Patent of Ukraine for the invention No. 99043. IPC (2012.01) AbIV 17/00. Bipolar electrodevice for tissue coagulation / I.A. Kosakivska (Ukraine). - Announced on 01.03.2011; Publ. 07/10/2012 Bull. Mo 13.

Claims

USEFUL MODEL FORMULA A device for endovenous obliteration of a large saphenous vein in an adapted mode of high-frequency electric welding, consisting of a power source and a specialized bipolar tool, which is characterized by the fact that it contains electric current and voltage sensors, a unit for automatic processing of information about changes in the resistance of biological tissue and generation control signals for the executive body provided that K23 and the associated sound alarm unit are activated and notify the surgeon about advancing the working part of the tool to a new area along the damaged vein; and a specialized bipolar instrument consists of a replaceable or fixed working part, which has a through hole (or holes) on the poles, necessary for the supply of physiological solution to the zone of energy influence. I would and du I si SI What and Ky x / y U y . schi TU o K I And what ; хи Pe я ЕЮ Мет ПО в: что сен, яз ХО - en an nn NN 1: ve: m OO m pk Te, хх же не пыны В ; some х х I and МН, и with Кк | there is and " he Sh I I sho and rik dk nooooooooooooopooororos vana Z sh e s sim a