RU2824807C1 - Способ замещения моляра нижней челюсти - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к хирургической и ортопедической стоматологии и может быть использовано при замещении моляра нижней челюсти двумя дентальными имплантатами малого диаметра. Перед проведением хирургического вмешательства пациенту выполняют конусно-лучевую компьютерную томографию и цифровое сканирование зубных рядов, затем в программе-планировщике проводят виртуальную расстановку дентальных имплантатов так, чтобы расстояние между ними было не менее 3,0 мм, а от корней соседних зубов до имплантатов не менее 1,5 мм, после виртуальной расстановки двух дентальных имплантатов малого диаметра в проекции медиального и дистального корней замещаемого моляра изготавливают два идентичных назубных хирургических навигационных шаблона: в первом шаблоне размещают направляющую гильзу для пилотной остеотомии в проекции дентального имплантата, устанавливаемого в области медиального корня, во втором шаблоне - гильзу для имплантата в области дистального корня моляра нижней челюсти, затем на хирургическом этапе осуществляют установку дентальных имплантатов в костную ткань по разработанному индивидуальному навигационному шаблону, фиксацию шаблонов осуществляют на зубы, ограничивающие дефект, после формирования слизисто-надкостничного лоскута, после проведения пилотного сверления с использованием первого навигационного индивидуального шаблона для позиционирования дентального имплантата в области медиального корня проводят его снятие и установку второго шаблона для позиционирования дентального имплантата в области дистального корня, затем проводят последовательное расширение зон установки дентальных имплантатов до необходимого размера, входящими в хирургический набор для установки имплантатов фрезами, проводят установку двух дентальных имплантатов в проекции медиального и дистального корней первого или второго моляров нижней челюсти, на хирургическую рану накладывают одиночные узловые швы, ортопедический этап при этом выполняют в цифровом протоколе, проводят установку цифровых сканеров - scan body в дентальные имплантаты, осуществляют интраоральное цифровое сканирование, в зуботехнической лаборатории выполняют 3D моделирование коронки с винтовой фиксацией и ее фрезерование с дальнейшей вклейкой титановых оснований с круглым вместо шестигранного соединением с имплантатами, после фиксации коронки шахты фиксирующих винтов закрывают тефлоновыми лентами и фотополимеризующимся композиционным материалом. Способ позволяет обеспечить точное навигационное позиционирование дентальных имплантатов малого диаметра при замещении первого или второго моляра нижней челюсти двумя дентальными имплантатами, располагаемых в проекции медиального и дистального корней моляра нижней челюсти, а также при отсутствии необходимости в проведении дополнительных остеопластических вмешательств снизить уровень травматизации и сократить сроки реабилитации пациентов после имплантологического лечения. 44 ил., 2 пр.

Description

Изобретение относится к хирургической и ортопедической стоматологии и может быть использовано для замещения моляра нижней челюсти двумя дентальными имплантатами малого диаметра.

Востребованность в имплантации и последующем эстетическом ортопедическом стоматологическом лечении взрослого населения Российской Федерации составляет около 70%. Количество выполняемых имплантационных операций имеет ежегодную тенденцию роста и составляет около 2 млн. установленных дентальных имплантатов в Российской Федерации, в то время как 2015 году этот объем составлял - от 540 до 750 тысяч и увеличился к 2020 году более, чем в 2 раза (см. М.I. Muzikin et al. Age related and post-extraction atrophy of the jaws and modern possibilities for restoring the masticatory apparatus in the elderly people. Advanced Gerontology, 2021), что свидетельствует о высокой потребности населения в данном виде стоматологической помощи.

Замещение жевательной группы зубов, а именно моляров нижней челюсти дентальными имплантатами сопряжено с некоторыми вызовами, в числе которых необходимость использования имплантатов большого диаметра для противодействия боковым нагрузкам, оказывающим ротационное воздействие на имплант.

Среди известных способов снижения воздействия сил, возникающих при жевании, на систему имплантат-кость, выделяют следующие (см. Carl Е Mish. Short dental implants: a literature review and rational for use. Dent Today 2005 Aug; 24(8):64-6,68):

- увеличение диаметра дентального имплантата;

- увеличение количества дентальных имплантатов;

- увеличение площади поверхности дентального имплантата за счет макродизайна и микротекстуры;

- шинирование дентальных имплантатов между собой.

Сила воздействия на одиночный имплант, установленный в боковом отделе челюсти увеличивается с увеличением площади жевательной поверхности искусственной коронки. При замещении крупных моляров на нижней челюсти одиночными имплантатами минимальным предпочтительным диаметром является 4,2-4,5 мм. При этом ширина альвеолярного гребня должна составлять не менее 6-7 мм.

Использование двух дентальных имплантатов, установленных в проекции мезиального и дистального корней нижнечелюстных моляров более выгодно с точки зрения механики имплантатов, так как это позволяет увеличить площадь поверхности внутрикостной части реставрации, а шинирование двух имплантатов ортопедической реставрацией снижает риск их перелома (см. Parasrampuria N, Baig N, Yeshwante В, Jadhav V. Evaluation of the Biomechanical Response, for the Comparison of Single vs Double Implants Replacing the Mandibular First Molar via a Three-dimensional Finite Element Analysis. Int J Prosthodont Restor Dent 2021; 11 (1):27-32).

Большое значение имеет полное исключение ротационного компонента сил, воздействующих на ортопедическую реставрацию с опорой на два дентальных имплантата при жевании (см. Sato Yuji, Shindoi N, Hosokawa Ryuji, Tsuga Kazuhiro, Akagawa Y. 2000/11/01. Biomechanical effects of double or wide implants for single molar replacement in the posterior mandibular region. Journal of oral rehabilitation, vl 27). При недостаточной ширине альвеолярного гребня имплантолог вынужден проводить дополнительные хирургические вмешательства, направленные на ее увеличение. В настоящее время поиск решения проблемы узкого альвеолярного гребня в области планируемой имплантации и последующей ортопедической реабилитации у стоматологических больных является актуальной проблемой и в основном этот вопрос решается при помощи операции аугментации альвеолярного отростка нижней челюсти, что сопровождается дополнительной травматизацией и увеличением стоимости работы.

Сегодня навигационная хирургия развивается чрезвычайно быстро. Хирургические шаблоны становятся не просто «современной веянием», а необходимостью в хирургическом протоколе при установке дентальных имплантатов (см. Кулаков А.А., Подорванова С.В., Мураев А.А. Применение хирургических шаблонов при операциях дентальной имплантации. Материалы форума «Стоматология». 2002. 162 с.).

Из литературных источников известны ключевые этапы планирования хирургических навигационных шаблонов и их особенности, учет которых позволяет избежать ошибок переноса виртуально запланированного положения имплантатов на этапе их установки (см. Н.Е. Дегтярев, Р.Ф. Мухаметшин, С. Мамедов и др. Этапы изготовления хирургических шаблонов и их применение в сложных клинических случаях. Head and Neck Russian Journal Vol 8, №3 - 2020, стр. 61-67; см. Ю.Г. Седов, A.M. Аванесов, Р.А. Салеев. Классификация вариантов применения хирургических направляющих шаблонов для дентальной имплантации / Стоматология / 2021, Т. 100, №1, с. 84-88 https://doi.org/10.17116/stomat202110001184). Однако, применение навигационных хирургических шаблонов для замещения моляра нижней челюсти двумя дентальными имплантатами не описано в профессиональной литературе.

Метод замещения моляра нижней челюсти двумя дентальными имплантатами заключается в использовании двух дентальных имплантатов диаметром от 3,0 до 3,5 мм, устанавливаемых в проекции медиального и дистального корней жевательных зубов нижней челюсти в области узкого альвеолярного гребня без проведения предварительной аугментации узкого альвеолярного отростка при частичной потере зубов, способствует сокращению сроков реабилитации стоматологических пациентов после имплантации и снижению уровня травматизации (см. Parasrampuria N, Baig N, Yeshwante В, Jadhav V. Evaluation of the Biomechanical Response, for the Comparison of Single vs Double Implants Replacing the Mandibular First Molar via a Three-dimensional Finite Element Analysis. Int J Prosthodont Restor Dent 2021; 11 (1):27-32). Основным недостатком данной техники является сложность соблюдения минимальных безопасных расстояний между самими имплантатами и между имплантатами и соседними зубами. Общеизвестно, что минимально допустимое расстояние между двумя дентальными имплантатами, необходимое для предотвращения патологической резорбции костной ткани, должно составлять не менее 3 мм, а минимально допустимое расстояние от дентального имплантата до соседнего зуба не менее 1,5 мм. С учетом ограниченности дефекта соседними зубами, правильное позиционирование дентальных имплантатов имеет критически важное значение.

Задачей изобретения явилось сокращение сроков реабилитации стоматологических пациентов после имплантации и снижение уровня травматизации за счет отсутствия осложнений, связанных с нарушением безопасных расстояний, как между имплантатами, так и между имплантатами и соседними анатомическими структурами.

Ранее навигационную хирургию для замещения моляров нижней челюсти двумя имплантатами малого диаметра не применяли. Имплантаты размещали «на глаз», а ввиду ограниченности места, расположение имплантатов должно быть очень точным для избежания осложнений, связанных с нарушением безопасных расстояний. В процессе конструирования навигационного хирургического шаблона для размещения дентальных имплантатов малого диаметра в проекции медиального и дистального корней моляра нижней челюсти, автор столкнулся с невозможностью использования двух направляющих втулок в одном навигационном шаблоне, ввиду недостаточности места для их размещения. Вследствие этого, автором был разработан способ использования двух отдельных шаблонов для замещения каждого имплантата в отдельности.

Технический результат заключается в создании способа, позволяющего заместить моляр нижней челюсти двумя дентальными имплантатами малого диаметра с применением двух навигационных шаблонов для размещения каждого дентального имплантата по отдельности, повысить точность позиционирования дентальных имплантатов.

Технический результат достигается тем, что перед проведением хирургического вмешательства пациенту выполняют конусно-лучевую компьютерную томографию и цифровое сканирование зубных рядов, затем в программе-планировщике проводят виртуальную расстановку дентальных имплантатов так, чтобы расстояние между ними было не менее 3,0 мм, а от корней соседних зубов до имплантатов не менее 1,5 мм, после виртуальной расстановки двух дентальных имплантатов малого диаметра в проекции медиального и дистального корней замещаемого моляра, изготавливают два идентичных назубных хирургических навигационных шаблона: в первом шаблоне размещают направляющую гильзу для пилотной остеотомии в проекции дентального имплантата, устанавливаемого в области медиального корня, во втором шаблоне - гильзу для имплантата в области дистального корня моляра нижней челюсти, затем на хирургическом этапе осуществляют установку дентальных имплантатов в костную ткань по разработанному индивидуальному навигационному шаблону, фиксацию шаблонов осуществляют на зубы, ограничивающие дефект, после формирования слизисто-надкостничного лоскута, после проведения пилотного сверления с использованием первого навигационного индивидуального шаблона для позиционирования дентального имплантата в области медиального корня, проводят его снятие и установку второго шаблона для позиционирования дентального имплантата в области дистального корня, затем проводят последовательное расширение зон установки дентальных имплантатов до необходимого размера, входящими в хирургический набор для установки имплантатов фрезами, проводят установку двух дентальных имплантатов в проекции медиального и дистального корней первого или второго моляров нижней челюсти, на хирургическую рану накладывают одиночные узловые швы, ортопедический этап при этом выполняют в цифровом протоколе, проводят установку цифровых сканеров - scan body в дентальные имплантаты, осуществляют интраоральное цифровое сканирование, в зуботехнической лаборатории выполняют 3D моделирование коронки с винтовой фиксацией и ее фрезерование с дальнейшей вклейкой титановых оснований с круглым, вместо шестигранного, соединением с имплантатами, после фиксации коронки, шахты фиксирующих винтов закрывают тефлоновыми лентами и фотополимеризующимся композиционным материалом.

Новизна способа заключается в применении двойных навигационных шаблонов, что значительно повышает точность позиционирования каждого имплантата и уменьшает вероятность осложнений, связанных с нарушением безопасных расстояний, как между имплантатами, так и между имплантатами и естественными зубами, ограничивающими дефект.

Для лучшего понимания способа приводим фигуры.

Фиг. 1. Клиническая ситуация пациента в полости рта в начале лечения.

Фиг. 2. Изображена прицельная цифровая рентгенография области отсутствующего 46 с установленными дентальными имплантатами и формирователями десны по методике покорневого замещения.

Фиг. 3. Вид десневых шахт остеоинтегрированных имплантатов перед установкой слепочных трансферов.

Фиг. 4. Титановые абатмены на зуботехнической модели.

Фиг. 5. Металлокерамическая коронка на зуботехнической модели.

Фиг. 6. Ситуация в полости рта сразу после фиксации ортопедической конструкции на цемент.

Фиг. 7. Клиническая ситуация через год после фиксации металлокерамической коронки.

Фиг. 8. Фрагмент панорамной рентгенограммы замещенного дефекта 46 зуба через 1 год после применения представленной методики.

Фиг. 9. На панорамной рентгенограмме определяется стабильный уровень костной ткани вокруг дентальных имплантатов, через 12 лет с момента их установки и фиксации металлокерамической коронки.

Фиг. 10 Клиническая ситуация в полости рта пациента через 12 лет с момента установки дентальных имплантатов по предлагаемой методике и изготовления постоянной металлокерамической коронки.

Фиг. 11. Общий вид в сагиттальной плоскости.

Фиг. 12. Вид дентального имплантата XiVe 3,4 L 13 в проекции мезиального корня 46 во фронтальной плоскости.

Фиг. 13. Вид дентального имплантата XiVe 3,4 L 11,5 в проекции дистального корня 46 во фронтальной плоскости.

Фиг. 14. Клиническая ситуация в полости рта пациентки.

Фиг. 15. Фронтальный срез КТ в проекции дистального корня 46 с планируемым к установке имплантатом диметром 3.5 мм.

Фиг. 16. Фронтальный срез КТ в проекции медиального корня 46 с планируемым к установке имплантатом диаметром 3.5 мм.

Фиг. 17. Сагитальный срез КТ с планируемой расстановкой дентальных имплантатов диаметром 3.5 мм. для замещения первого моляра нижней челюсти.

Фиг. 18. Срез КТ в аксиальной проекции, с предварительной расстановкой дентальных имплантатов для замещения первого моляра нижней челюсти.

Фиг. 19. 3D-модель клинической ситуации в полости рта, полученная после цифрового сканирования.

Фиг. 20. Назубной навигационный шаблон для позиционирования дентального имплантата в проекции дистального корня первого моляра нижней челюсти.

Фиг. 21. Назубной навигационный шаблон для позиционирования дентального имплантата в проекции медиального корня первого моляра нижней челюсти.

Фиг. 22. Прицельная радиовизиография после проведения остеотомий пилотной фрезой через разработанный хирургический шаблон с установленными пинами.

Фиг. 23. Установленные, с использованием разработанного навигационного шаблона, имплантаты для замещения 46 зуба.

Фиг. 24. Установленные формирователи десны.

Фиг. 25. Наложение швов.

Фиг. 26. Установленные цифровые слепочные модули (scan body)

Фиг. 27. Прицельная рентгенография с установленными цифровыми слепочными модулями (scan body).

Фиг. 28. Вид виртуального макета будущей реставрации с вестибулярной поверхности.

Фиг. 29. Вид виртуального макета будущей реставрации со стороны жевательной поверхности. Визуализируются шахты фиксирующих винтов.

Фиг. 30. Вид готовой временной реставрации из РММА со стороны жевательной поверхности, установленной на напечатанную на 3-d принтере модель с аналогами дентальных имплантов. На жевательной поверхности видны две шахты с фиксирующими винтами.

Фиг. 31. Вид временной реставрации на модели с вестибулярной поверхности.

Фиг. 32. Прицельная цифровая рентгенограмма дентальных имплантатов малого диаметра, установленных для замещения первого моляра нижней челюсти справа с фиксированной временной коронкой из РММА на винтовой фиксации.

Фиг. 33. Временная коронка из полиметилметакрилата (РММА) фиксирована на дентальные имплантаты малого диаметра, расположенные в проекции корней первого моляра нижней челюсти справа. Применена винтовая фиксация. В шахтах искусственной коронки визуализируются фиксирующие винты.

Фиг. 34. Вид установленной временной коронки из РММА с вестибулярной стороны, сразу после фиксации.

Фиг. 35. Вид временной коронки из РММА после закрытия шахт с фиксирующими винтами тефлоновыми лентами и фотополимеризующимся композитом.

Фиг. 36. Фрагмент изображения зоны сканирования 46 с установленными цифровыми трансферами и десневым ложем, сформированным временной реставрацией.

Фиг. 37. Циркониевая коронка для замещения первого моляра нижней челюсти справа, изготовленная в цифровом протоколе.

Фиг. 38. Десневое ложе и внутренние шестигранники дентальных имплантатов.

Фиг. 39. Фиксированная циркониевая реставрация перед закрытием шахт.

Фиг. 40. Вид окончательной реставрации с вестибулярной поверхности.

Фиг. 41. Вид окончательной реставрации с жевательной поверхности.

Фиг. 42. Прицельная цифровая радиовизиография сразу после фиксации постоянной реставрации. Уровень костной ткани в области имплантатов с момента фиксации временной коронки не изменился

Фиг. 43. Фрагмент фронтального среза КЛКТ в области медиального имплантата.

Фиг. 44. Фрагмент фронтального среза КЛКТ в области дистального имплантата.

Способ выполняется следующим образом.

В процессе работы над созданием безопасного протокола позиционирования двух дентальных имплантатов малого диаметра при замещении моляра нижней челюсти автором было принято решение использовать навигационный хирургический шаблон. Использование цифровой навигации позволяет позиционировать дентальные имплантаты с высокой точностью.

Перед проведением хирургического вмешательства пациенту выполняется конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) и цифровое сканирование зубных рядов. Затем в программе-планировщике проводится виртуальная расстановка дентальных имплантатов так, чтобы расстояние между ними было не менее 3,0 мм, а от корней соседних зубов до имплантатов не менее 1,5 мм. После виртуальной расстановки двух дентальных имплантатов малого диаметра в проекции медиального и дистального корней замещаемого моляра, изготавливается два идентичных назубных хирургических навигационных шаблона. В первом шаблоне размещается направляющая гильза для пилотной остеотомии в проекции дентального имплантата, устанавливаемого в области медиального корня, а во втором шаблоне гильза для имплантата в области дистального корня моляра нижней челюсти.

На хирургическом этапе, осуществляют установку дентальных имплантатов в костную ткань по разработанному индивидуальному навигационному шаблону. Фиксация шаблонов осуществляется на зубы, ограничивающие дефект, после формирования слизисто-надкостничного лоскута. После проведения пилотного сверления с использованием первого навигационного индивидуального шаблона для позиционирования дентального имплантата в области медиального корня, проводится его снятие и установка второго шаблона для позиционирования дентального имплантата в области дистального корня. Затем проводится последовательное расширение зон установки дентальных имплантатов до необходимого размера, входящими в хирургический набор для установки имплантатов фрезами. Проводится установка двух дентальных имплантатов в проекции медиального и дистального корней первого или второго моляров нижней челюсти. На хирургическую рану накладывают одиночные узловые швы.

Ортопедический этап при этом выполняется в цифровом протоколе, проводится установка цифровых сканеров (scan body) в дентальные имплантаты, осуществляется интраоральное цифровое сканирование. В зуботехнической лаборатории выполняется 3D моделирование коронки с винтовой фиксацией и ее фрезерование с дальнейшей вклейкой титановых оснований с круглым, вместо шестигранного, соединением с имплантатами. После фиксации коронки, шахты фиксирующих винтов закрывают тефлоновыми лентами и фотополимеризующимся композиционным материалом.

Способ позволяет достичь значительного уменьшения эффекта воздействия ротационных сил за счет объединения двух имплантатов в одну ортопедическую конструкцию, что значительно снижает риск перелома имплантатов малого диаметра в боковом отделе. Данный способ имеет хороший долгосрочный прогноз и очень хорошо переносится пациентами.

Приводим клинические примеры применения способа.

Клинический пример №1.

В 2010 году в стоматологическую клинику «Константа» г. Краснодар обратился пациент Н., 52 лет, с жалобой на отсутствие зуба 46. Из анамнеза заболевания установлено, что зуб отсутствовал более 5 лет. Был удален но причине осложненного кариеса. Местный статус (Status localis): Конфигурация лица не изменена, кожа и видимые слизистые физиологической окраски. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Открывание рта свободное, безболезненное, в полном объеме. Слизистая оболочка полости рта бледно-розовая, умерено увлажнена. Зуб 46 отсутствует. По данным компьютерной томографии атрофия альвеолярного гребня в области отсутствующего зуба, ширина его была в пределах 5,5-5,0 мм. Однако мезио-дистальное расстояние между соседними зубами составляло 13.2 мм, что предполагало замещение данного участка искусственной коронкой с достаточно большой площадью жевательной поверхности (см. Фиг. 1).

Для замещения данного дефекта пациенту было предложено проведение расщепления альвеолярного гребня и установка дентального имплантата диаметром от 4,5 до 5,0 мм, с последующим изготовлением искусственной коронки через 3 месяца после имплантации, для восстановления жевательной эффективности. Пациент был проинформирован о возможных осложнениях при проведении данного оперативного вмешательства. Пациент отказался от проведения операции по расщеплению гребня, поэтому была рассмотрена рассмотреть возможность проведения имплантации без дополнительных оперативных вмешательств.

Пациенту было предложено провести восстановление утраченного зуба двумя дентальными имплантатами малого диаметра. Данный метод хорошо зарекомендовал себя в случаях с умеренной атрофией, когда без выполнения дополнительных остеопластических вмешательств, возможна имплантация дентальных имплантатов диаметром 3,0-3,5 мм. При этом мезио-дистальное расстояние между корнями соседних зубов должно позволять установку двух дентальных имплантов малого диаметра, располагаемых в проекции медиального и дистального корней нижнечелюстного моляра.

После получения информированного согласия на данное вмешательство, пациенту была проведена операция в соответствии с разработанным методом. Были установлены два дентальных имплантата, диаметром 3,4 мм и длиной 13 и 11,5 мм, без проведения дополнительных остеопластических вмешательств, в проекции медиального и дистального корней, отсутствующего 46 зуба. Установка формирователей десны была проведена одномоментно с установкой имплантатов. Выполнен рентгенологический контроль положения дентальных имплантатов непосредственно после операции (см. Фиг. 2).

После успешной остеоинтеграции, на ортопедическом этапе, проведено снятие оттиска при помощи слепочных трансферов методикой открытой ложки. Протезирование выполнено на стандартных титановых абатментах, металлокерамической конструкцией с цементной фиксацией, опирающейся на оба имплантата и повторяющей анатомическую форму первого моляра нижней челюсти. При этом, были созданы условия для поддержания хорошей гигиены вокруг имплантатов, посредством создания промывных пространств между ними (см. Фиг. 3-6).

Пациент остался полностью удовлетворен полученным результатом.

Через год, в 2011 году, пациент был вызван на контрольный осмотр и направлен на панорамный рентгеновский снимок, для оценки уровня костной ткани в области имплантатов.

При осмотре патологических изменений в области установленных имплантатов и металлокерамической коронки не выявлено (см. Фиг. 7).

На панорамной рентгенографии признаков атрофии костной ткани в области дентальных имплантатов не выявлено (см. Фиг. 8).

Для проведения мониторинга состояния дентальных имплантатов, через 12 лет после использования данного способа покорневого замещения жевательных зубов нижней челюсти, в декабре 2022 года, пациент был направлен на рентгенологическое исследование (см. Фиг. 9).

При внутриротовом обследовании определяется стабильное расположение десны в области искусственной металлокерамической коронки с сохранением межзубных сосочков в области контактов с соседними зубами. Гиперемия и кровоточивость при зондировании отсутствуют (см. Фиг 10).

Через 14 лет после проведения восстановления зуба 46 по методике покорневого восстановления 02.04.2024 пациенту было проведено КЛКТ области 46.

Как видно из результатов КЛКТ, состояние костной ткани альвеолярного отростка нижней челюсти в области дентальных имплантатов, через 14 лет после их установки, без патологических изменений (см. Фиг 11-13).

Полученный долгосрочный результат, подтверждает эффективность и надежность данной методики замещения жевательных зубов нижней челюсти.

Клинический пример №2.

В феврале 2023 года в клинику обратилась пациентка М. с отсутствием 46 зуба. Пациентка предъявляла жалобы на отсутствие зуба на нижней челюсти справа. Зуб был удален 6 месяцев назад по поводу осложненного кариеса. При осмотре определяется отсутствие зуба 46 (см. Фиг. 14). На конусно-лучевой компьютерной томографии области отсутствующего 46 определяется уменьшение размеров альвеолярного гребня нижней челюсти ввиду атрофии. Ширина гребня составляет от 5 мм в области медиального щечного корня 46 до 5.5 мм в области дистального корня 46. При этом расстояние между корнями соседних с дефектом зубов составляет порядка 13 мм (см. Фиг. 15-18).

На основании данных КЛКТ и внутриротового сканирования, для точного позиционирования дентальных имплантатов было принято решение использовать навигационный хирургический шаблон с направляющими гильзами под пилотную фрезу хирургического набора имплантационной системы. Виртуальное позиционирование двух дентальных имплантатов диаметром 3.5 мм, проводилось с соблюдением рекомендованных расстояний между ними и между имплантатами и соседними естественными зубами.

В процессе моделирования навигационного шаблона для установки двех дентальных имплантатов при замещении моляра нижней челюсти, мы столкнулись с невозможностью размещения двух направляющих втулок для позиционирования имплантатов в одном назубном навигационном шаблоне ввиду недостатка места для их совместной установки. Для решения этой проблеммы было принято решение изготовить два назубных навигационных шаблона для позиционирования отдельно каждого из двух имплантатов (см. Фиг. 19-21).

После проведения остеотомий, пилотной фрезой в проекции каждого дентального имплантата, был проведен рентгенологический контроль расположения диагностических пинов, посредством прицельной радиовизиографии (см. Фиг. 22). Затем выполнено последовательное расширение остеотомических отверстий хирургическими фрезами, входящими в имплантационный набор и проведена установка двух дентальных имплантатов малого диаметра в проекции медиального и дистального корней зуба 46 (см. Фиг. 23). За счет точного расположения дентальных имплантатов в костной ткани, значения полученного торка в момент установки дентальных имплантатов, позволили провести установку формирователей десны одномоментно с установкой дентальных имплантатов (см. Фиг. 24). Хирургическая рана была ушита одиночными узловыми швами (см. Фиг. 25)

Через 5 месяцев после оперативного вмешательства пациентке были установлены цифровые слепочные модули (scan body) (см. Фиг. 26), выполнена прицельная рентгенография (см. Фиг. 27) и проведено снятие оттиска в цифровом протоколе.

В зуботехнической лаборатории проведено моделирование будущей временной реставрации из РММА с винтовой фиксацией (см. Фиг. 28-29).

На фигурах 30 и 31 изображена временная реставрация из РММА полученная из зуботехнической лаборатории

После фиксации временной реставрации на импланты был выполнен рентгенологический контроль посадки титановых оснований. Ввиду отсутствия рентгенологической контрастности материала для временной реставрации, визуализируются только титановые основания (см. Фиг. 32).

На фигурах 33, 34, 35 изображены фотографии временной реставрации после ее фиксации в полости рта. Закрытие шахт фиксирующих винтов выполнено при помощи тефлоновой ленты и композитного материала световой полимеризации.

Через 7 месяцев после фиксации временной коронки из РММА, пациентке было проведено снятие цифрового оттиска для изготовления постоянной циркониевой реставрации на винтовой фиксации (см. Фиг. 36-37).

На фигуре 38 изображено сформированное временной реставрацией десневое ложе с внутренними шестигранниками дентальных имплантатов.

Постоянная циркониевая реставрация была установлена на имплантаты и фиксирована винтами (см. Фиг. 39).

Окончательный результат восстановления зуба 46 двумя дентальными имплантатами с применением модифицированного хирургического шаблона выполненный в цифровом протоколе с винтовой фиксацией (см. Фиг. 40-41).

Сразу после фиксации постоянной реставрации, пациентке была выполнена прицельная цифровая радиовизиография (см. Фиг. 42). Уровень костной ткани в области установленных имплантатов на снимке сразу после фиксации постоянной реставрации соответствует уровню костной ткани на снимке сразу после фиксации временной коронки.

На КЛКТ определяется соответствие положения остеоинтегрированных дентальных имплантатов проекциям их размещения на этапе планирования хирургического лечения (см. Фиг. 43-44).

Технико-экономическая эффективность способа заключается в том, что его применение позволяет обеспечить достаточно точное навигационное позиционирование дентальных имплантатов малого диаметра при замещении первого или второго моляра нижней челюсти двумя дентальными имплантатами, располагаемых в проекции медиального и дистального корней моляра нижней челюсти, а также позволяет снизить уровень травматизации и сократить сроки реабилитации пациентов после имплантологического лечения, ввиду отсутствия необходимости в проведении дополнительных остеопластических вмешательств.

Claims (1)

1. Способ замещения моляра нижней челюсти, заключающийся в том, что перед проведением хирургического вмешательства пациенту выполняют конусно-лучевую компьютерную томографию и цифровое сканирование зубных рядов, затем в программе-планировщике проводят виртуальную расстановку дентальных имплантатов так, чтобы расстояние между ними было не менее 3,0 мм, а от корней соседних зубов до имплантатов не менее 1,5 мм, после виртуальной расстановки двух дентальных имплантатов малого диаметра в проекции медиального и дистального корней замещаемого моляра изготавливают два идентичных назубных хирургических навигационных шаблона: в первом шаблоне размещают направляющую гильзу для пилотной остеотомии в проекции дентального имплантата, устанавливаемого в области медиального корня, во втором шаблоне - гильзу для имплантата в области дистального корня моляра нижней челюсти, затем на хирургическом этапе осуществляют установку дентальных имплантатов в костную ткань по разработанному индивидуальному навигационному шаблону, фиксацию шаблонов осуществляют на зубы, ограничивающие дефект, после формирования слизисто-надкостничного лоскута, после проведения пилотного сверления с использованием первого навигационного индивидуального шаблона для позиционирования дентального имплантата в области медиального корня проводят его снятие и установку второго шаблона для позиционирования дентального имплантата в области дистального корня, затем проводят последовательное расширение зон установки дентальных имплантатов до необходимого размера, входящими в хирургический набор для установки имплантатов фрезами проводят установку двух дентальных имплантатов в проекции медиального и дистального корней первого или второго моляров нижней челюсти, на хирургическую рану накладывают одиночные узловые швы, ортопедический этап при этом выполняют в цифровом протоколе, проводят установку цифровых сканеров - scan body в дентальные имплантаты, осуществляют интраоральное цифровое сканирование, в зуботехнической лаборатории выполняют 3D моделирование коронки с винтовой фиксацией и ее фрезерование с дальнейшей вклейкой титановых оснований с круглым вместо шестигранного соединением с имплантатами, после фиксации коронки шахты фиксирующих винтов закрывают тефлоновыми лентами и фотополимеризующимся композиционным материалом.