JP5242585B2 - 脊柱の内視鏡処置装置、手術用備品および骨組織切削工具 - Google Patents

Description

本発明は、切削工具の対称軸線に対して一般に傾斜した形状をもつ遠位端部を備えるカニューレと、カニューレの空洞へ差し込むための光学プローブ（内視鏡）とを有する、骨格領域での、特に脊柱の最小侵襲内視鏡処置装置に関し、また、ロッドの遠位端部を経皮的に少なくとも処置領域の中まで入れるステップと、傾斜した遠位端部をもつ中空管を少なくとも処置領域の中まで挿入するステップと、中空管を通して内視鏡を挿入するステップとを少なくとも有する、脊柱領域での最小侵襲処置（minimally invasive intervention）方法に関する。

本発明は、特に内視鏡処置で組織を除去する装置に関し、特に、骨組織または結合組織ならびにその他の種類の組織を除去する装置に関する。

本発明は特に脊椎管狭窄症の治療を内容としており、あるいはまた椎間板ヘルニアを治療するための内視鏡処置の観点から、接近通路の準備的な拡張をすることを内容とするが、本発明はこのような利用目的に限定されない。

脊柱の椎間板ヘルニアを治療するために、内視鏡によるさまざまな技術や装置が知られている。その要諦は、たとえば患者の皮膚を切開してから、まず、面取りされた円錐形の先端部をもつ長尺状部材を（経皮的に）挿入することにあり、その目的は、損傷している補修されるべき椎間板の周辺領域まで軟組織を順応させることにある。この第１の長尺状部材が挿入されてから、これを介して細いカニューレが挿入され、その内側直径は第１の長尺状部材の外側直径と一致している。カニューレの外側直径は２ｍｍ〜１０ｍｍであり、直径が約６ｍｍのカニューレがもっとも頻繁に用いられている。このようなカニューレは円形の断面を有しており、遠位端部ではさまざまな形状の構造を有することができるが、遠位端部はカニューレの軸に対して傾斜した形状を有しているのが通常であり、そのようにして作業領域へのより良い視野を可能にする。カニューレの挿入後、第１の長尺状部材は取り外され、それにより、損傷した椎間板への開いた接近通路が残ることになり、そこに光学プローブ（内視鏡）が挿入される。この光学プローブは当該カニューレに合わせられており、物質の除去や吸い出しをするための加圧水の通路と、（椎間板の）組織を治療して加工するためのピンセット等のような作業器具の作業用通路とを有している。

しかしながら、治療されるべき椎間板までカニューレを押し込むのを妨げる、ないしは、作業領域に照準を定めたカニューレの向きに支障となる影響を及ぼす、骨組織や骨増殖が作業領域にあるという問題が生じることがある。そのため、骨組織を切断ないし研磨し、そのようにして治療されるべき部位へのアプローチを図るために、切削工具を使用することがしばしば必要となる。

そのために現在知られている技術は、２通りの異なる解決法を提供している。第１の解決法は、作業通路へ光学プローブを挿入することを可能にする大きさの切削工具である。この解決法は、利用者が骨組織を取り除き、その際に自らの措置の視覚的なコントロールを確保することを可能にする。しかしながらこの場合、必然的に工具が非常に縮小された直径を有していなくてはならず（最大直径３．５ｍｍ）、また、骨組織を除去するプロセスがあまりに長い時間を要する可能性があるという問題があり、このことは患者にとってのマイナス面である。第２の公知の解決法は、光学プローブを取り出して、比較的直径の大きい切削工具を使用することにある。このときの難点は、利用者が既存の軟組織への直接的な視界をもつことなく処置を行わなくてはならず、その結果として、螺旋状領域の神経組織を傷つけてしまう危険があるという点にある。

いずれの場合においても切削工具は円柱であるのが普通であり、その遠位端部は円柱の軸に対して垂直に向いている。この遠位端部は、鋸状の切れ刃構造を有しているのが普通である。特に工具の直径は、上述した両解決法のそれぞれについて異なっている。

本発明の課題は、前述した欠点を回避し、特に脊柱への内視鏡処置での骨組織の除去を効率的な形態で可能にするとともに、利用者による処置の視覚的なコントロールを常時可能にする装置を提案することにある。

本発明によると上述の課題は、
ａ．傾斜した遠位端部を有し中空の切削工具として構成されたカニューレと、
ｂ．カニューレの空洞に差し込まれ、患者の皮膚の切れ目を通してカニューレを挿入するための長尺状案内部材とを備え、
ｃ．カニューレの遠位端部の遠位領域は切削工具の壁部の内側縁部に刻設された切れ刃を有し、
ｄ．切削工具の作業領域の良好なコントロールのために面取りされた壁部を有する外側の中空カニューレを備え、外側の中空カニューレはカニューレを越えて押し進めることができ、
ｅ．カニューレの空洞から長尺状案内部材が取り出された後にカニューレの空洞へ差し込むための光学プローブを備え、この光学プローブ（１）は作業用通路を有している脊柱の内視鏡処置装置によって解決される（請求項１）。
この脊柱の内視鏡処置装置に関する本発明の有利な実施態様は次の通りである。
・前記切れ刃は円錐形の表面を介して前記切削工具の壁部の外面とつながっている（請求項２）。
・前記切削工具として構成されたカニューレの壁部の内面に対する前記切れ刃の半径方向の間隔は、該壁部の外面に対する前記切れ刃の半径方向の間隔の多くとも４分の１である（請求項３）。
・前記切れ刃は前記切削工具として構成されたカニューレの壁部の内面の端部と一致している（請求項４）。
・前記切削工具として構成されたカニューレを収容するための外側の中空カニューレを有している。
・前記切削工具として構成されたカニューレを動かす装置を有している（請求項５）。
・前記切削工具として構成されたカニューレを動かす装置は、前記切削工具として構成されたカニューレの長手方向への周期的な運動を惹起する（請求項６）。
・前記切削工具として構成されたカニューレを動かす装置は、前記切削工具として構成されたカニューレの対称軸線を中心とする周期的な揺動運動を惹起する（請求項７）。
・前記切削工具として構成されたカニューレを動かす装置は、平衡位置に対してそれぞれ最大１５°、好ましくはそれぞれ６°以下の揺動半径にわたる周期的な運動を前記切削工具として構成されたカニューレの長手対称軸線を中心として惹起する（請求項８）。
・前記切削工具として構成されたカニューレの空洞は２．７ｍｍ〜７．３ｍｍ、好ましくは３．２ｍｍ〜６．１ｍｍの内径を有している（請求項９）。
・前記切れ刃は鋸形に構成されている（請求項１０）。
・光学プローブに押込み可能であり遠位端部に歯を有する中空円筒状のフライスを備えている（請求項１１）。
・光学プローブに押込み可能であり遠位端部で脊柱の後縦靭帯に固定可能である固定工具を備えている（請求項１２）。
・前記固定工具はその後方（近位）端部にグリップ等と回転不能に結合するための結合構造を備えている（請求項１４）。
・前記固定工具はその後方領域で前記結合構造に対して遠位に、その結合工具の長手軸線に対して垂直に延びる切込みの形態の目盛りを備えている（請求項１５）。
・前記固定工具はエンドリーマである（請求項１６）。
・前記エンドリーマは鋭い遠位先端部を有している（請求項１７）。
・前記固定工具はエンドスパーテルである（請求項１８）。
・前記エンドスパーテルはその遠位端部に端面側の切れ刃を備えている（請求項１９）。
・前記固定工具はエンドエレベータである（請求項２０）。
・前記エンドエレベータはその遠位端部領域に先ず先細部を有し、そのもっとも外側の遠位端部に肉厚部を有している（請求項２１）。
・前記固定工具に結合可能なグリップ部分を有している（請求項２２）。
・前記フライスの彫刻作用をもたらす回転駆動装置を有している（請求項２３）。
本発明によると上述の課題は、作業用通路を有する内視鏡を備えた脊柱の内視鏡処置装置であって、内視鏡に押込み可能であり遠位端部に歯を有する中空円筒状のフライスと、フライスの空洞に押込み可能であり遠位端部で脊柱の後縦靭帯に固定可能である少なくとも１つの固定工具とを備え、固定工具はフライスの案内に使われる脊柱の内視鏡処置装置によっても解決される（請求項１３）。
この脊柱の内視鏡処置装置に関する本発明の実施態様は次の通りである。
・前記固定工具はその後方（近位）端部にグリップ等と回転不能に結合するための結合構造を備えている（請求項１４）。
・前記固定工具はその後方領域で前記結合構造に対して遠位に、その結合工具の長手軸線に対して垂直に延びる切込みの形態の目盛りを備えている（請求項１５）。
・前記固定工具はエンドリーマである（請求項１６）。
・前記エンドリーマは鋭い遠位先端部を有している（請求項１７）。
・前記固定工具はエンドスパーテルである（請求項１８）。
・前記エンドスパーテルはその遠位端部に端面側の切れ刃を備えている（請求項１９）。
・前記固定工具はエンドエレベータである（請求項２０）。
・前記エンドエレベータはその遠位端部領域に先ず先細部を有し、そのもっとも外側の遠位端部に肉厚部を有している（請求項２１）。
・前記固定工具に結合可能なグリップ部分を有している（請求項２２）。
・前記フライスの彫刻作用をもたらす回転駆動装置を有している（請求項２３）。
・前記エンドリーマ、前記エンドスパーテル、および前記エンドエレベータの固定工具のうち少なくとも２つを有している（請求項２４）。
本発明によると上述の課題は、中空カニューレを備え、脊柱の領域における内視鏡手術で骨組織を除去するための骨組織切削工具であって、カニューレの遠位端部にある開口部はカニューレの長手対称軸線に対して傾斜した形状を有し、内視鏡を収容するためのカニューレ空洞が構成されている骨組織切削工具において、カニューレの遠位端部に切れ刃が構成され、切削工具の壁部の内面に対する前記切れ刃の半径方向の間隔は、該壁部の外面に対する切れ刃の半径方向の間隔の多くとも４分の１である骨組織切削工具によっても解決される（請求項２５）。
この骨組織切削工具に関する本発明の有利な実施態様は次の通りである。
・前記切れ刃は前記切削工具の壁部の内面の端部と一致している（請求項２６）。
・前記切削工具の空洞は２．７ｍｍ〜７．３ｍｍ、好ましくは３．２ｍｍ〜６．１ｍｍの内径を有している（請求項２７）。
・前記切れ刃は鋸形に構成されている（請求項２８）。

さらに本発明によれば、前側（遠位）端部に切れ刃を備える切削器具として構成された中空管が、除去されるべき骨領域に向かって少なくとも突き当たるように動かされることによって、冒頭で述べた種類の方法が構成される。
この方法は、少なくとも１つのロッドの遠位端部を経皮的に少なくとも処置領域まで入れるステップと、傾斜した遠位端部をもつ中空管を少なくとも処置領域まで挿入するステップと、前記中空管を通して内視鏡を挿入するステップとを少なくとも有する脊柱領域での最小侵襲処置方法であって、前側の（最遠位）端部に切れ刃を備える切削器具として構成された中空管を、除去されるべき骨領域に向かって少なくとも突き当たるように動かす脊柱領域での最小侵襲処置方法である。
この方法の実施態様は次の通りである。
・前記切削工具は限定された角度範囲だけ揺動する。
・前記切削工具は最大３０°の角度範囲にわたって揺動する。
・脊柱領域まで挿入された内視鏡の作業用空洞を通じて固定工具が挿入され、後縦靭帯の領域に固定される。
・固定工具としてエンドリーマが挿入され、その鋭い先端部で突き当たるように後縦靭帯の領域または隣接する骨領域に軸線方向に固定される。
・作業工具として、平坦化された遠位端部を備えるエンドスパーテルが挿入され、後縦靭帯と骨との間に軸線方向の力作用によって固定される。
・作業工具として、アンダーカットを備える肉厚部を遠位端部に有するエンドエレベータが挿入され、骨と後縦靭帯との間で後縦靭帯に引張力で固定される。
・案内工具としての作業工具を介してフライスが挿入され、除去されるべき骨物質が前記フライスの少なくとも揺動運動によって除去される。
・前記フライスは回転する。
・前記フライスは周期的に軸線方向へ動く。
・前記フライスはモータによって動く。

本発明による装置の１つの好ましい実施態様では、切削工具を収容するための外側の中空カニューレが設けられている。

本発明による装置の切削工具は、手動式に（利用者の手で切れ刃を直接動かす）、自動式に、またはこの両方の方式の組み合わせによって動かすことができる。後に挙げた２つのケースについて、本装置は、切れ刃を備えるカニューレ状の切削工具が反復する振動性の運動を行うことができるようにするために、自動式の駆動装置を有している。このとき駆動装置はグリップに配置されていてよく、切削工具ないし相応のカニューレは、グリップに対して相対的に運動する駆動装置の従動軸と連結されている。このような振動性の運動は、切削工具の長手方向の往復運動であってよく、および／または切削工具の軸線を中心として往復する揺動運動であってよく、好ましくは全体で３０°まで、きわめて好ましくは１２°以下であり、すなわち中央の平衡位置に関して相応に１５°ないし６°までである。振動は、骨が確実かつ容易に切断されることに貢献する。運発生装置は、モータ、電磁メカニズムなどを含めた公知の仕方で構成されていてよい。

前述したことから明らかなとおり、本発明は、特に本発明の装置全体の切削工具として利用可能である、内視鏡処置で組織を除去するための切削工具も内容としている。この工具は、遠位端部に切れ刃がある中空カニューレの形態の部材を含んでおり、上述した遠位端部の開口部がカニューレ状の部材の対称軸線に関して傾斜した形状を有することを特徴としている。上述の切れ刃は、もっとも離れた遠位領域で、カニューレ状部材の壁部の端面に設けられているので、その内部空洞は光学プローブを収容するために空いている。
しかして、本発明による切削工具は、中空カニューレとして構成された部材を備え、その遠位端部に切れ刃が構成されている、特に脊柱の領域における内視鏡手術で組織、特に骨組織を除去するための切削工具であって、前記カニューレの遠位端部にある開口部は中空カニューレとして構成された前記部材の長手対称軸線に対して傾斜した形状を有し、光学プローブ（内視鏡）を収容するためのカニューレ空洞が構成されている。

切削工具が挿入時に組織を傷つけないようにするために、切削工具は、カニューレの壁部の外面と刃とをつなぐ円錐形の表面をもつ切削形材を有しているのが好ましい。刃は少なくとも、外面に対する半径方向の間隔の４分の１である、カニューレ壁の内面に対する半径方向の距離をおいて位置しているのが好ましい。切れ刃はカニューレ壁の内側の遠位端部と一致しており、ないしは一直線上に並んでいるのが好ましい。

好ましい実施態様では、切れ刃は鋸形に構成されている。

切れ刃の形状によって、すでに知られているカニューレの場合に類似した仕方で切削工具を人間の身体へ挿入することができ、それによって挿入領域の組織に切り傷がつくことがない。さらに上述した円錐形状は、切削されるべき領域への、内視鏡による内部からの正確な視界を可能にする。

傾斜した遠位端部と切断エッジとを備える上に説明した工具は、特に脊柱管への工具の挿入領域にある骨増殖を切除するために、もっとも遠くまで突出した領域でのみ利用されるのに対して、本発明は、中央の狭窄部を加工するために、特に中空円筒状に構成され、端面側の端部に円対称な歯部を有し、内視鏡を通り抜けるように内視鏡に押込み可能なフライスを用いる。

このようなフライスを用いた作業によってその案内が与えられ、それにより、傷つけられてはならない組織あるいは神経の損傷の危険が低減し、ないしは排除されるので、本発明の１つのきわめて好ましい実施態様においては、内視鏡を通して押込み可能な少なくとも１つの固定工具を有する装置が用いられ、この装置は、場合により代替として使用可能なこのような種類の２つまたはそれ以上の固定工具を作業セットとして有することができる。固定工具はその遠位端部で、特に脊柱の後縦靭帯に固定可能であるように構成されている。取り扱いのために、固定工具はその後側（近位）端部に、グリップ等と回転不能に結合するための結合構造を備え、特に、固定工具はその後側領域で結合構造に対して遠位に、特に結合工具の部分周囲の回りでその長手軸線に対して垂直に延びる切込みの形態の目盛りを備えている。

第１の好ましい実施態様において、固定工具はエンドリーマ（Endoahle）であり、エンドリーマは鋭い遠位先端部を有している。別の実施態様において、固定工具はエンドスパーテル（Endospatel）であり、エンドスパーテルはその遠位端部に端面側の切れ刃を備えている。最後に、本発明のきわめて好ましい実施態様において、固定工具はエンドエレベータ（Endoelevator）であり、特にエンドエレベータはその遠位端部領域で初めに先細部を有するとともに、もっとも外側の遠位端部にはさらに肉厚部を有している。

本発明による方法の好ましい実施態様において、切削工具は限定された角度範囲を揺動し、その代替または追加として、切削工具は周期的に軸線方向へ、すなわち突き当たるように動くことができる。好ましい発展例では、揺動領域に関して、切削工具は最大３０°の角度範囲にわたって、好ましくは１２°以下の角度範囲にわたって揺動する。発展例では、本発明による方法は、中心部に近い狭窄の除去に関わる前述した実施態様において、脊柱領域の中まで挿入された内視鏡の作業用空洞を通して固定工具が挿入され、後縦靭帯の領域に固定され、固定工具としてエンドリーマが挿入されて、その鋭い先端部で突き当たりながら後縦靭帯の領域または隣接する骨領域で軸線方向に固定されるか、または、作業工具として遠位端部が平坦になったエンドスパーテルが挿入されて、後縦靭帯と骨との間に軸線方向の力作用により固定されるか、または、作業工具としてアンダーカットを備える肉厚部を遠位端部に有するエンドエレベータが挿入されて、骨と後縦靭帯との間で後縦靭帯に引張力で固定される。

さらに、中心部に近い狭窄の本来の処理を行うために、本発明によると、案内工具としての作業工具を介してフライスが挿入され、除去されるべき骨物質がフライスの少なくとも１回の揺動運動によって除去され、フライスは同じく回転運動および／または軸線方向へ周期的に運動することができる。駆動はモータで行われるのが好ましい。

本発明のその他の利点および構成要件は特許請求の範囲から明らかであり、および、図面を参照しながら本発明の実施例が詳しく説明される以下の記述から明らかである。

相応の身体的条件を図解するための脊柱の下側部分である。 神経への圧迫を引き起す損傷した椎間板（椎間板ヘルニア）、および先端部が丸く円錐形になった長尺状部材と、手術される領域の近くにある本発明による切削工具とを示す模式図である。 本発明による切削工具の遠位端部領域を示す拡大した垂直断面図である。 本発明による切削工具の遠位端部領域を示す、軸線に垂直な側面図である。 本発明による切削工具の遠位端部領域を示す拡大斜視図である。 本発明による切削工具の別の実施形態の遠位端部領域を示す側面図である。 切削工具の内部に（プローブの）先端部が面取りされて円錐形になった長尺状部材を備える本発明の切削工具を示す側面図である。 切削領域に関して改変された本発明の切削工具の遠位端部を示す縦断面図である。 図５．１に示す改変された本発明の切削工具の遠位端部を示す平面図である。 本発明による切削工具を備える本発明の装置を縦断面図で示す模式図である。 本発明による装置の別の実施形態を示す側面図である。 使用準備が整った本発明による装置を示す模式図である。 使用準備が整った本発明による装置を示す模式図である。 フライスのための案内部材としてのエンドリーマを示す外観的な側面図である。 図１０のエンドリーマの遠位先端部を示す拡大図である。 フライスのための案内部としての、遠位端部のところで先鋭になったエンドスパーテルを示す外観図である。 図１１のエンドスパーテルをの拡大した遠位端部である。 エンドスパーテルの遠位端部を示す縦断面図である。 フライスのための案内部としての、面取りされた遠位端部を備えるエンドエレベータを示す外観図である。 図１２のエンドエレベータの遠位端部を示す拡大図である。 エンドエレベータの遠位端部を示す拡大縦断面図である。 中空シャフトを備えるフライスを示す側面図である。 図１３のフライスの遠位端部を示す拡大側面図である。 図１３のフライスの遠位端部を示す拡大縦断面図である。 エンドリーマと図１３のフライスとの連携を示す図である。 エンドスパーテルと図１３のフライスとの連携を示す図である。 エンドエレベータと図１３のフライスとの連携を示す図である。 前掲の工具と連結するためのグリップを示す側面図である。

図１は、椎骨（Vertebra）１００４と、これらの椎骨から後方（背側）に向かって続いている棘突起（Processus spinosus）１００５とを有する脊柱１０００の下側領域を縦断面図として示している。椎骨１００４と棘突起１００５との間に（図示した断面図では）脊柱１０００の脊柱管１００６を形成する椎孔（Foramen vertebrae）がある。それぞれの椎骨１００４の間には、椎間円板または椎間板１００１とその核１００２（図２）および環（Anulus）１００１ａがある。

椎骨は、脊柱管の腹側（ventral）では前縦靭帯１００７（Ligamentum longitudinale anterius）により相互に結合されている。それに対して脊柱管１００６の裏側には棘突起１００５の手前に、椎骨とは緩やかにのみ結合され椎間板１００１とは堅固に結合された後縦靭帯（Ligamentum longitudinale posterius）１００８がある。脊柱管１００６を通って神経組織１００３が延びており、個々の神経１００９（図２）はそれぞれの椎骨１００４の間で側方から外に出ている。脊柱管１００６の側方には（神経組織１００３で隠されているので図１には見ることができないが）、それぞれ２つの椎骨の間に位置して脊柱を安定化する靭帯としてのいわゆる黄靭帯（Ligamentum flavum）がある。

図２から明らかなように、特に、たとえば脊柱管１００５の中の神経組織１００３を圧迫して痛みを伴なう椎間板ヘルニアを除去するために、椎間板１００１の高さで脊柱管１００５への最小侵襲アプローチが可能である。

椎体ないし椎間板に向かう方向への、椎骨１００４の横突起（Processus transversus）１０１１の骨増殖１０１０を見ることができ、この骨増殖は脊柱管１００５の中心領域へのアプローチを狭めるとともに、内視鏡を挿入するために十分大きい直径をもつ中空管を差し込めるようにするのを妨げる。

本発明による切削工具２はその遠位端部で、骨増殖１０１０を剥離するために構成されている。

そのために、まず長尺状の案内部材がすでに従来から採用されており、これを介して、場合により拡張法プロセスの一環として、１つまたは複数のカニューレ、特に、対称軸線に対して一般に円錐形の幾何学形状を有する遠位端部を備えたカニューレが導入され、それにより、特に手術領域にある組織が、治療されるべき領域に向かって引き寄せられることが防止される。たとえばこの遠位端部は平坦な形状を有することができ、あるいは、端部が第１の部分で第２の部分よりも遠位になっていさえすれば、すなわち、一般的にはカニューレの対称軸線に対して斜めの形状を有していさえすれば、他の形状も可能であり、知られている。

カニューレの壁部によって定められる縁部は、カニューレの挿入中に組織が傷つく危険に対処するために面取りされている。

カニューレの中空領域を通して、作業器具ないし光学プローブないし内視鏡が挿入される。後者の場合、作業領域の画像を得られるようにするためである。これに加えて、加圧水で洗浄するための入口通路および出口通路がカニューレに設けられていてよい。この加圧水は、残留物を取り除き、手術領域のきれいなカメラ画像を得るために利用される。内視鏡は実質的に円筒状の中空体をもつ器具であり、場合により光導波路を有する光学通路を備えており、この光学通路を通して器具の遠位端部から周辺領域の照明のために光が出射され、近位端部で顕微鏡によって直接的または画像変換器および画面を介して間接的に観察できる画像を取り込むことができる。最小侵襲手術処置の本例では、内視鏡の長尺状本体はいずれの場合にも中空の作業通路を有しており、この作業通路を通して作業器具を近位端部から遠位端部まで挿通、挿入することができる。

図２は、以下において詳しく説明する本発明による切削工具つまり切削カニューレが、長尺状の案内部材１０１を介して側方から脊柱管１００６へ挿入されるところを示している。長尺状部材１０１は、患者の皮膚に入れた切れ目を通してその身体へ挿入される。円錐形の丸い先端部は、身体独自の組織を横へ押して、カニューレが身体の損傷を引き起こすことなく、内視鏡のためのカニューレの挿入を可能にする役目をする。カニューレは、長尺状部材１０１の外径にほぼ一致する内径を有している。このようにして、長尺状部材１０１とカニューレとの間に普通であれば生じる可能性がある間隙への組織の押込みや剥離が回避される。カニューレが挿入されてから、長尺状部材１００１が取り出され、それによってカニューレの内部領域が中空となる。カニューレの内部領域は利用者によって作業領域として利用され、切削器具、光学プローブ（内視鏡）、ピンセット等を挿入することができる。さらに作業用通路は、内視鏡をきれいに維持する役目をする圧力下の水溶液の流れをつくるために、プローブの内部に存在していてもよく、それによって手術領域を見ることが可能となり、処置中に生じた残留物を除去するために利用することができる。カニューレに挿入されるすべての器具は長尺状の形態を有している。たとえば従来知られている切削器具は、切断を容易にする傾いた鋸歯状の端部をもつ長尺状の円筒形状を有している。

カニューレの直径は明白な理由により制限されている（組織の伸長の制約、実施されるべき切断の制約）。こうした制限の結果としてカニューレの内部は、光学プローブと、骨組織を切削するときの要求事項にとってさほど有用ではない、直径が非常に低減された切削工具のための追加の作業用通路との、同時の挿入を可能にするにすぎない。このようなケースでは、光学プローブをカニューレの内部から取り出して、直径の大きい切削工具用の広い作業用通路を備える非光学プローブを挿入することが必要である。この場合、骨組織の切削はブラインド式に行われ、すなわち軟組織を見る手段なしに行われ、このことは明らかに非常に危険である。神経組織が回復不能に損傷する恐れがあり、処置の成功は手術者の指先の技術にかかっているからである。

こうした難点を回避するために、本発明では、カニューレはカニューレ状の形をした切削工具２として構成されている。この切削工具は、カニューレの対称軸線２５に対して傾斜した形状をもつ遠位端部２２を有している。切削工具２のサイズは、先ほど説明した形態での身体への挿入を可能にし、それと同時に、すでに知られているカニューレの場合と同様の形態で、光学プローブをその内部領域に入れることを可能にする。

本発明の特徴的な構成要件は、本発明の中心的な対象物をなす切削工具２が、遠位端部の遠位領域に、すなわちカニューレ壁２１の端面側の縁部に、切れ刃２６を備えていることにある。

カニューレ壁の端面側の縁部に切れ刃２６があるという状況は、本発明の対象物をなす切削工具２を、周知の形式の内視鏡システムのカニューレと同様の形態で、身体へ挿入することができるという結果につながる。というのも、内部領域全体を充填する長尺状部材１０１が挿入されていれば、図４を見ると明らかなように、切れ刃２６が組織を切り取ることはあり得ないからである。その一方で、切削工具２の遠位端部の一般的な斜めの形状は、カニューレ状の切削工具２の内部から、切削されるべき領域を正しく見ることを可能にする。

図３に示す例の場合、切れ刃２６はカニューレ壁２１の内側に位置している。さらに、切れ刃２６はカニューレ壁２１の切断部２７で構成されており、工具２の遠位端部２２の領域で、壁部の外面に対して斜めに内側を向いている（図３、図４）。

図３．３に示すように、切削工具２の延長部の内側には、たとえば横向きに刻まれた凹部による目盛り２３またはスケールがある。さらに、工具２の端面側の開口部のエッジは、前側の端面にある鋭いエッジ２６の領域を除いて面取りされている。最後に図２から明らかなとおり、ここに図示する実施形態では、切削工具２の端面はただ単に傾斜しているだけではなく、側面図で見たときに、開口部の近位側からまず最初は円弧状に延びており、遠位端部領域ではじめて引き伸ばされて斜めに延びており、この端面は長手軸線ないし側壁に対して１０〜２０°のオーダーの角度をなしているのが好ましい。本発明によるカニューレ状の切削工具２の直径は３ｍｍよりも大きいのがよく、５〜７ｍｍの範囲内にあるのが好ましい。

図５は、本発明の対象物をなす切削工具２の別案の実施形態を示している。この場合、切れ刃２６は鋸形であり、カニューレ壁２１の内面と一致してはいない。とはいえこの工具も、先ほど説明したように挿入されれば、組織に切り傷をつけることがない。

図３．１、図３．２および図５．１、図５．２に示す例では、切削工具２の遠位端部の開口部は１つの平面によって定められる。しかしながらこの開口部は、たとえば湾曲表面（図３．３）等のように、他の形状をとることもできる。切削工具２は、従来技術に基づく装置の外側カニューレに類似する直径を有することができるが、特に好ましくはこれより若干大きい直径を有しており、それにより、従来使用されているものよりも直径が大きい内視鏡も使うことができる。本発明に基づくシステムの場合、切削工具２は外側カニューレの機能と切削工具の機能とを兼ね備えている。本発明に基づくシステムは、切れ刃２６を備えるカニューレ状の切削工具２の内部にあり、工具のための作業用通路を備える光学プローブ１（内視鏡）によって完成される。切れ刃２６を備える切削工具２の直径よりも大きいかまたはこれと等しい直径をもつ別の外側の中空カニューレ３０を利用するのが好ましい。この外部のカニューレ３０は、切れ刃２６を備える切削工具２に合わせられていてよく、その構成に関しては公知の外側カニューレに相当している（直径に関しては相当しない）。このようなカニューレ３０により、たとえば作業用通路に加圧液を流し込むことによって、作業領域に関するいっそう高いコントロールが得られる。図６は、このような種類の装置を示している。図８および図９は作業形態の模式図を示している。外側のカニューレ３０は不動であるのに対して、切削工具２は骨増殖１０１０を切削するために運動する。このような条件のもとで、たとえば加圧液を作業用通路に流すことができ、それにより、加圧液が通過する作業空間の寸法が切削工具２の運動に伴なって変化することがなくなる。

すなわち本発明は、光学プローブの作業用通路をふさぐことなく切削を行えるという利点も有している。図９では、内視鏡ピンセットがプローブ１の作業用通路に通されている。さらに、図７から図９を見るとわかるように、このシステムは、切削工具２の代替的な運動を可能にし、そのようにして骨組織の切削を簡素化するための手段４を備えている。このような種類の運動を可能にするために、適用可能なさまざまな技術が存在しており、空気圧式、磁気式、電気式、機械式のシステムなどがある。したがって、ここではこれ以上その説明に立ち入ることはしない。この手段は、切削工具２の軸に対して横向きの運動を可能にする手段、または工具の軸２５を中心とする代替的な運動を可能にする手段を、好ましくは平衡位置に関して最大１５°、特に６°以下の半径の揺動運動に、すなわち３０°ないし好ましくは１２°以下の全揺動角度の揺動運動に制限して、含むことができる。

サイズに関して、切削工具２は２．７ｍｍ〜７．３ｍｍの内側直径を有することができるが、３．２〜６．１ｍｍが好ましい。切削工具およびその他の手段の長さは、すでに知られているシステムの長さに準ずることができる。

以上に述べたとおり、本発明の方法は次の事項を含んでいる。

皮膚切開の際、先ず少なくとも１つの棒状の工具を挿入する。最終的に本発明の切削工具を挿入できるようになるまで、直径が次第に大きくなっていく複数の管状の拡張工具を相上下して挿入するのが好ましい。切削工具の内部で当接している拡張ロッドを引き抜き、次いで、切削工具を通して内視鏡を切削工具の遠位領域まで挿入し、それにより、切削工具の切れ刃の作業領域を観察できるようになる。

引き続いて、骨増殖、骨突起などを除去するために、律動的または周期的な突き押しと往復揺動によって切削工具による作業を行うことができる。

特に、たとえば図１の狭窄１０１０の場合に当てはまるような、骨髄によって実際に引き起された狭窄が挿入通路の入口領域にある場合、上に説明したように「フリーハンド作業」が可能である。しかしこのことは、骨物質が中心部かつ神経組織１００３の近傍で除去されるべき場合にはあまり当てはまらず、もしくはまったく当てはまらない。切削工具２の鋭いエッジ２６が横に滑ると、神経の損傷につながりかねないからである。このようなケースでは、カニューレ状の作業用工具の少なくともある程度の確実な案内が必要である。したがって、カニューレ状の作業用工具のための案内工具をその遠位端部で確実に脊椎管にないし脊椎管に接する物質に固定することが必要となる。

そのために本発明は、本発明による第１の実施形態において、図１０に示されているようなエンドリーマ６をまず用いる。図１０のエンドリーマ６は、先の尖った鋭い遠位端部６．１と、グリップを回転不能に付設可能である円対称ではない後側または近位の把持端部６．２と、長手軸線に対して横向きに円周に配置された凹部の形態の線からなり、同じく後側または近位の領域に配置された目盛り６．３とを備える堅牢な長尺状ロッドである。

エンドリーマ６は、３００ｍｍ〜４００ｍｍ、好ましくは３７０ｍｍの全長と、２０ｍｍ〜３０ｍｍ、好ましくは２５ｍｍの把持端部６．２と、最後の遠位の目盛り線から先端部に向かって延びる２００ｍｍ〜３００ｍｍの長さ、好ましくは２５０ｍｍの長さと、５ｍｍ〜１５ｍｍ、好ましくは１０ｍｍの先端長とを有している。本発明によるエンドリーマ６の直径は２ｍｍ〜３．５ｍｍであり、好ましくは２．６ｍｍ〜３ｍｍである。テーパ状の先端部６．１は、６°の円錐度を有する短い区域と１７°の円錐度を有する長い区域とを含む２つの区域に区分されており、後者は、テーパ状先端部６．１の全長のほぼ４分の３〜５分の４にわたって延びている。

エンドリーマ６は、軸線方向に作用する力によって、たとえばハンマーで打つことによって、後縦靭帯の内部物質に固定される。そしてエンドリーマ６は、後でまた説明するフライスを案内する役目を果たすことができる。

エンドリーマ６は、上に説明したように入口領域が拡張された後に、内視鏡で観察しながら、すなわち内視鏡の作業用空洞を通して挿入され、固定される。

特定のケースでは、鋭い先端部をもつエンドリーマ６を前へ送るだけで固定するのが適切でなく、もしくは十分でないことがあり得る。

そのようなケースにおいては、本発明は追加的または代替的に、図１１および図１１．１に示すような固定のためのエンドスパーテル（またはエンドスパチュラ）７を用いる。エンドスパーテル７も、堅牢で棒状の長尺状円筒体を有しており、エンドリーマ６と同様の把持端部６．２ならびに同様の目盛り６．３を備え、したがって同じ符号が用いられている。ただしその遠位端部領域７．１は、エンドリーマ６の場合とは明らかに異なって構成されている。特に図１１．１に見られるように、遠位端部領域は先ず円弧状の平坦部７．２を有し、次いでこれがカニューレ状の切削工具２のエッジに類似する端面側の鋭いエッジ７．３へ移行している。ただしこのエッジ７．３は、特に図１１．２から明らかなように、エンドスパーテル７の外面７．４に位置している。エンドスパーテル７の円筒形の主要部分を起点として延びる面取りされた平坦領域は、直線状に傾いているのではなく、好ましくは３５ｍｍの半径で面取りされている。その後にエンドスパーテル７のエッジ７．３の遠位端部までは、エンドスパーテル７の主要区域の直径のほぼ半分の厚みを有し７ｍｍ〜１５ｍｍ、好ましくは１０ｍｍの長さをもつ平坦な区域が続いている。遠位の鋭いエッジ７．３へ向かうエッジづけは、エンドスパーテル７の長手軸線に対して約２５°〜３５°の角度で、好ましくは３０°で行われる。

このような実施形態により、エンドスパーテル７のエッジを用いて、特に観察しながら、たとえば後縦靭帯と隣接する骨領域との間でエンドスパーテル７の遠位端部をそこに差し込んで固定することができ、そのようにして、エンドリーマによって可能である以上に改善された高い信頼度の固定を実現する。

最後に、図１２、図１２．１および図１２．２はいわゆるエンドエレベータ８を示し、その遠位端部は後縦靭帯に後方から係合する。この場合にも、近位の把持端部６．２および目盛り６．３のように、同じ部分には同じ符号が付されている。エンドエレベータ８も同じく、エンドリーマに関して上に挙げたオーダーの直径をもつ堅牢な中空シャフトとして構成されている。その遠位端部領域８．１は、エンドスパーテル７と同様に、堅牢なシャフトの直径のほぼ半分になるまで先細かつ平坦になるように構成され、先細化は６０ｍｍの半径をもつ面取りによって行われ、その後にはまず遠位で先細になっている側に平坦な領域８．２が続き、その裏面には、エンドエレベータの長手軸線に対して垂直な軸を中心として、４０ｍｍのオーダーの半径をもつ凸面状の面取りがなされている。縦断面で見て前側端部は肉厚かつ円弧状に構成され、それにより、符号８．３のところにアンダーカット部が生じている。このアンダーカット部８．３によって、エンドエレベータ８は靭帯に後方から係合し、そこで引張力によってある程度の保持を得ることができる。

すでに述べたとおり、エンドリーマ、エンドスパーテル、およびエンドエレベータは、図１３、図１３．１および図１３．２に示すように、フライスのための案内部としての役目をするために、後縦靭帯の領域にいずれも固定される。

フライス９は、エンドリーマ、エンドスパーテル、およびエンドエレベータの長さを若干下回る長さを持つ長く伸びた中空円筒を有している。近位端９．１（ここでは詳しくは説明しない）は、グリップまたは回転駆動装置の回転不能かつ軸線方向に固定された連結を可能にする継手構造を備え、そのような継手はドイツ実用新案登録出願第２０２００５０１６７６１．４Ｕ号明細書に開示されており、同明細書を援用するとともに本件出願の開示の対象とする。

遠位端部９．２は歯９．３を備え、これらの歯は半径方向では尖った状態で終わっているが、円周にわたっては有限の長さ方向、すなわち切断エッジ９．４を有している。軸線平行に向いている前側の歯面は、裏側の歯面とともに軸線に対して４０°〜５０°のオーダーの角度、好ましくは４５°の角度を有している。切断エッジ９．４はフライス９の外套面９．５の外側円周にある。

さらにフライス９の外套面９．５の外面には、遠位端部領域に、やはり円周方向に延び軸線に垂直な凹部または刻み目からなる目盛りがある。内視鏡の作業用空洞を通してフライス９が作業領域へ挿入されたとき、内視鏡の遠位端部にある側方の観察光学系によってこの目盛りを見て、観察することができる。

図１４．１から図１４．３は、中空円筒状のフライス９と、このフライスの空洞をそれぞれ通り抜けて延びるエンドリーマ６、エンドスパーテル７、およびエンドエレベータ８との連携を示している。

最後に図１５は、内部の駆動装置と、ドイツ実用新案登録出願第２０２００５０１６７６１．４Ｕ号明細書に準ずる継手とを備えるグリップの模式図を示している。

上に説明した仕方で内視鏡を挿入した後、エンドリーマ６、エンドスパーテル７、またはエンドエレベータ８とフライス９とを利用するその後の経過は次のとおりである。

切削工具２を通って延びる内視鏡の作業通路に、工具６，７または８のいずれかを手術領域の高さで縦靭帯まで前進させ、そこで前述した仕方により、縦靭帯と骨物質との間への突刺しまたは挟み込みによって、ないしは縦靭帯への引っ掛けによって固定する。

次いで、工具６，７または８を介して内視鏡の作業通路へフライス９を差し込み、それが作業領域ないし手術領域に達したときに回転させ、それにより、そこで歯に当たる、神経を圧迫する骨増殖や靭帯軟骨化のような物質を剥離することができる。このときフライス９の内径は、相応の工具６，７または８の外径よりも若干大きくなっており、それによりフライス９を工具によって案内することができ、それにもかかわらず横への容易な可動性が可能であり、したがってある程度の作業の自由が手術者に与えられる。

１ 光学プローブ（内視鏡）
２ 切削工具
３ カニューレ
４ 手段
６ エンドリーマ
６．１ 遠位端部
６．１ テーパ状の先端部
６．２ 把持端部
６．３ 目盛り
７ エンドスパーテル
７．１ 遠位端部領域
７．２ 円弧状の平坦部
７．３ エッジ
７．４ 外面
８ エンドエレベータ
８．１ 遠位端部領域
８．２ 平坦な領域
８．３ アンダーカット
９ フライス
９．１ 近位端
９．２ 遠位端部
９．３ 歯
９．４ 切削エッジ
９．５ 外套面
２１ カニューレ壁
２２ 遠位端部
２３ 目盛り
２５ 対称軸線
２６ エッジ
２７ 切断部
３０ カニューレ
１０１ 長尺状の案内部材
１０００ 脊柱
１００１ 椎間板
１００１ａ 環
１００２ 核
１００３ 神経組織
１００４ 椎骨
１００５ 棘突起
１００６ 脊柱管
１００７ 前縦靭帯
１００８ 後縦靭帯
１００９ 神経
１０１０ 骨増殖
１０１１ 横突起

Claims (28)

1. ａ．傾斜した遠位端部を有し中空の切削工具として構成されたカニューレ（２）と、
   ｂ．カニューレ（２）の空洞に差し込まれ、患者の皮膚の切れ目を通してカニューレ（２）を挿入するための長尺状案内部材（１０１）とを備え、
   ｃ．カニューレ（２）の遠位端部の遠位領域は切削工具の壁部の内側縁部に刻設された切れ刃（２６）を有し、
   ｄ．切削工具の作業領域の良好なコントロールのために面取りされた壁部を有する外側の中空カニューレ（３，３０）を備え、外側の中空カニューレ（３，３０）はカニューレ（２）を越えて押し進めることができ、
   ｅ．カニューレ（２）の空洞から長尺状案内部材（１０１）が取り出された後にカニューレ（２）の空洞へ差し込むための光学プローブ（１）を備え、この光学プローブ（１）は作業用通路を有している脊柱の内視鏡処置装置。
2. 前記切れ刃（２６）は円錐形の表面を介して前記切削工具（２）の壁部の外面とつながっている請求項１に記載の装置。
3. 前記切削工具として構成されたカニューレ（２）の壁部の内面に対する前記切れ刃（２６）の半径方向の間隔は、該壁部の外面に対する前記切れ刃（２６）の半径方向の間隔の多くとも４分の１である請求項１または２に記載の装置。
4. 前記切れ刃（２６）は前記切削工具として構成されたカニューレ（２）の壁部の内面の端部と一致している請求項３に記載の装置。
5. 前記切削工具として構成されたカニューレ（２）を動かす装置を有している請求項１乃至４の１つに記載の装置。
6. 前記切削工具として構成されたカニューレ（２）を動かす装置は、前記切削工具として構成されたカニューレ（２）の長手方向への周期的な運動を惹起する請求項５に記載の装置。
7. 前記切削工具として構成されたカニューレを動かす装置は、前記切削工具として構成されたカニューレ（２）の対称軸線を中心とする周期的な揺動運動を惹起する請求項５又は６に記載の装置。
8. 前記切削工具として構成されたカニューレを動かす装置は、平衡位置に対してそれぞれ最大１５°の揺動半径にわたる周期的な運動を前記切削工具として構成されたカニューレ（２）の長手対称軸線を中心として惹起する請求項７に記載の装置。
9. 前記切削工具として構成されたカニューレ（２）の空洞は２．７ｍｍ〜７．３ｍｍの内径を有している請求項１乃至８の１つに記載の装置。
10. 前記切れ刃（２６）は鋸形に構成されている請求項１乃至９の１つに記載の装置。
11. 光学プローブ（１）に押込み可能であり遠位端部（９．２）に歯（９．３）を有する中空円筒状のフライス（９）を備えている請求項１乃至１０の１つに記載の装置。
12. 光学プローブ（１）に押込み可能であり遠位端部で脊柱の後縦靭帯に固定可能である固定工具（６，７，８）を備えている請求項１乃至１１の１つに記載の装置。
13. 作業用通路を有する内視鏡を備えた脊柱の内視鏡処置装置であって、内視鏡に押込み可能であり遠位端部（９．２）に歯（９．３）を有する中空円筒状のフライス（９）と、フライス（９）の空洞に押込み可能であり遠位端部で脊柱の後縦靭帯に固定可能である少なくとも１つの固定工具（６，７，８）とを備え、固定工具（６，７，８）はフライス（９）の案内に使われる脊柱の内視鏡処置装置。
14. 前記固定工具（６，７，８）はその後方（近位）端部にグリップと回転不能に結合するための結合構造を備えている請求項１２又は１３に記載の装置。
15. 前記固定工具（６，７，８）はその後方領域で前記結合構造に対して遠位に、その結合工具の長手軸線に対して垂直に延びる切込みの形態の目盛りを備えている請求項１２乃至１４の１つに記載の装置。
16. 前記固定工具はエンドリーマである請求項１２乃至１５の１つに記載の装置。
17. 前記エンドリーマ（６）は鋭い遠位先端部を有している請求項１６に記載の装置。
18. 前記固定工具はエンドスパーテルである請求項１２乃至１５の１つに記載の装置。
19. 前記エンドスパーテル（７）はその遠位端部に端面側の切れ刃を備えている請求項１８に記載の装置。
20. 前記固定工具はエンドエレベータ（８）である請求項１２乃至１５の１つに記載の装置。
21. 前記エンドエレベータ（８）はその遠位端部領域に先ず先細部を有し、そのもっとも外側の遠位端部に肉厚部を有している請求項２０に記載の装置。
22. 前記固定工具（６，７，８）に結合可能なグリップ部分を有している請求項１２乃至２１の１つに記載の装置。
23. 前記フライス（９）の彫刻作用をもたらす回転駆動装置を有している請求項１３乃至２２の１つに記載の装置。
24. 前記エンドリーマ（６）、前記エンドスパーテル（７）、および前記エンドエレベータ（８）の固定工具のうち少なくとも２つを有している請求項１３乃至２３つに記載の装置を備える手術用備品。
25. 中空カニューレを備え、脊柱の領域における内視鏡手術で骨組織を除去するための骨組織切削工具であって、カニューレの遠位端部にある開口部はカニューレの長手対称軸線に対して傾斜した形状を有し、内視鏡を収容するためのカニューレ空洞が構成されている骨組織切削工具において、カニューレの遠位端部に切れ刃（２６）が構成され、切削工具（２）の壁部の内面に対する前記切れ刃（２６）の半径方向の間隔は、該壁部の外面に対する切れ刃（２６）の半径方向の間隔の多くとも４分の１である骨組織切削工具。
26. 前記切れ刃（２６）は前記切削工具（２）の壁部の内面の端部と一致している請求項２５に記載の工具。
27. 前記切削工具（２）の空洞は２．７ｍｍ〜７．３ｍｍの内径を有している請求項２５又は２６に記載の工具。
28. 前記切れ刃（２６）は鋸形に構成されている請求項２５乃至２７の１つに記載の工具。

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