DE4243427C1 - System zum Applizieren von Knoten in chirurgischem Nahtmaterial - Google Patents

Description

Die Erfindung betrifft ein System zum Applizieren von Knoten in chirurgischem Nahtmaterial gemäß Oberbegriff des Patentanspruchs 1.

Wenn in der Chirurgie Nähte gesetzt werden, muß das Nahtmaterial in der Regel verknotet werden. Dies ist oft zeitaufwendig. In einem nur schwer zugänglichen Operationsgebiet ist das Erstellen eines Knotens in chirurgischem Nahtmaterial mit besonderen Schwierigkeiten verbunden. Man verwendet daher oftmals Schiebeknoten, die in einem leichter zugänglichen Gebiet um das Nahtmaterial gelegt werden und dann längs des Nahtmaterials bis zur gewünschten Stelle verschoben werden. Schiebeknoten sind jedoch besonders aufwendig gestaltet und daher auch zeitaufwen­ dig.

Aus DE 92 04 296 U1 ist ein vorkonfektioniertes endoskopisches Nahtmaterial bekannt, bei dem das freie Ende einer mit einem Schiebeknoten versehenen Schlinge in einem Fadenhalter geführt ist, der als an beiden Enden offenes Röhrchen gestaltet ist. Bei der Anwendung wird der Fadenhalter durch einen hohlzylinderför­ migen Applikator geschoben, der durch eine Endplatte gegen Hin­ einrutschen in die zum Einsatz kommende Trokarhülse gesichert ist und zur Führung des Fadenhalters dient. Mit der Schlinge kann eine Ligatur um einen vorragenden Gewebebereich gelegt werden. Anschließend wird die Schlinge durch Ziehen am freien Fadenende, das vom proximalen Ende des Röhrchens aus zugänglich ist, geschlossen. Dabei kann der Knoten mit dem distalen Ende des Fadenhalters zurechtgerückt werden.

Diese vorbekannte Vorrichtung ist nur zum Anlegen von Ligaturen an vorragenden Gewebebereichen geeignet, da die vorkonfektio­ nierte Schlinge bereits Schlingenform hat. Nähte können also nicht erstellt werden. Das Einsatzgebiet ist daher sehr be­ grenzt.

Von der Anmelderin wird unter der Bezeichnung "Pre-Tied ENDO- KNOT" für die endoskopische Chirurgie ein Röhrchen vertrieben, um dessen Mantelfläche der eine Endbereich eines chirurgischen Fadens zu einem Schiebeknoten vorgeknotet ist. Im Inneren des Röhrchens ist ein an dessen proximalem Ende faßbarer flexibler Metalldraht längsverschiebbar geführt, der am distalen Ende aus dem Röhrchen heraustritt und zu einer Öse geformt ist. Nachdem zum Beispiel zum Ausführen einer Ligatur der Faden um ein ab­ zubindendes Organ gelegt worden ist, wird sein freies Ende durch die Öse geschoben. Anschließend wird die Öse zusammen mit dem Fadenende durch Ziehen am proximalen Ende des Drahtes in das Innere des Röhrchens hineinbewegt, wobei sich der Faden doppelt legt und die flexible Öse sich auf eine geringere Ausdehnung in der Richtung transversal zur Längsachse des Röhrchens verformt. Nun kann der Schiebeknoten relativ zum Röhrchen in distaler Richtung verschoben werden, bis er auf den in das distale Röhr­ chenende eintretenden Faden übergleitet. In bezug auf den Schie­ beknoten nimmt jetzt der Faden die Lage des Röhrchens ein, und die entstandene Ligaturschlinge kann durch Bewegen des freien Fadenendes in proximaler Richtung festgezogen werden.

Bei diesem chirurgischen Gerät, das nur zum Erstellen von Liga­ turen bestimmt ist, erweist es sich als nachteilig, daß der Faden im Bereich der Öse abgeknickt wird, was insbesondere dickerem oder störrischem Nahtmaterial abträglich ist. Außerdem ist die Einsatzweise des Geräts recht unflexibel, da es als Ganzes in der Nähe seines Einsatzgebietes gehalten werden muß, wenn der Schiebeknoten vor dem Festziehen nicht zu weit von seiner end­ gültigen Lage entfernt sein soll.

Eine ähnliche, ebenfalls zum Erstellen von Ligaturen bestimmte endoskopische Vorrichtung ist aus US 5 144 961 bekannt. Wieder ist um die Mantelfläche eines an beiden Enden offenstehenden Röhrchens der Endbereich eines chirurgischen Fadens zu einem Schiebeknoten vorgeknotet. Um das freie Ende des Fadens am di­ stalen Ende des Röhrchens in das Röhrchen einzuführen, ist je­ doch keine Drahtöse als Einfädelhilfe vorgesehen, sondern der Faden muß dort mittels einer Nadel direkt eingeführt (bei der vorgesehenen endoskopischen Anwendung außerhalb des Körperinne­ ren) und bis zum proximalen Ende des Röhrchens durchgeschoben werden, wo er ergriffen werden kann. Nachteilig ist wiederum, daß die Vorrichtung als Ganzes in der Nähe ihres Einsatzgebietes gehalten werden müßte, wenn der Schiebeknoten vor dem Festziehen nicht zu weit von seiner endgültigen Lage entfernt sein soll.

DE 78 02 791 U1 zeigt eine Vorrichtung zum Abbinden von biologi­ schem Gewebe, die aus einer Lagerhülse mit einem in deren Innen­ raum längs verlaufenden Faden und einer vor deren distalem Ende geknoteten Schlinge mit einem Schiebeknoten sowie einer Einführ­ hülse besteht. Beim Einschieben der Vorrichtung in eine Trokar­ hülse wird die Schlinge von der später zurückgezogenen Einführ­ hülse zusammengehalten. Durch Ziehen am freien Fadenende, das über das proximale Ende der Lagerhülse zugänglich ist, kann die Schlinge geschlossen werden. Auf diese Weise können Ligaturen an vorspringenden Gewebeteilen gebildet werden, aber keine Nähte. Der Einsatzbereich dieser Vorrichtung ist also sehr begrenzt.

In der US 5 129 912 ist eine Vorrichtung zum Anbringen eines chirurgischen Fadens beschrieben, bei der ein Faden durch den Innenraum eines Schafts verläuft. Vor dem distalen Ende des Schafts ist der Faden zu einer Schlingenstruktur ausgebildet; daran schließt sich ein Endbereich des Fadens mit einer Nadel an. Bei Fertigstellung einer Naht wird die Nadel durch die Schlingenstruktur geführt. Mit einer am Schaft angeordneten Zugvorrichtung kann anschließend das der Nadel abgewandte Faden­ ende festgezogen werden, wobei sich die Schlingenstruktur schließt, wodurch eine Art Knoten gebildet wird. Nachteilig ist, daß das Fadenende mit der Nadel am distalen Ende des Schafts verbleibt und separat abgetrennt werden muß, um den Nähvorgang zu beenden. Außerdem muß die Vorrichtung als Ganzes in der Nähe ihres Einsatzgebietes gehalten werden, wenn der Knoten vor dem Festziehen nicht zu weit von seiner endgültigen Lage entfernt sein soll.

Es ist Aufgabe der Erfindung, eine Möglichkeit zum Applizieren von Knoten in chirurgischem Nahtmaterial zu schaffen, bei der auch, insbesondere in der offenen Chirurgie, dickeres und rela­ tiv unflexibles Nahtmaterial, wie zum Beispiel eine Kordel, verwendet werden kann und die ein bequemes, schnelles und zuver­ lässiges Applizieren eines Knotens gestattet, auch nach Erstel­ len einer Naht.

Diese Aufgabe wird gelöst durch ein System zum Applizieren von Knoten in chirurgischem Nahtmaterial mit den Merkmalen des Pa­ tentanspruchs 1. Vorteilhafte Ausgestaltungen ergeben sich aus den Unteransprüchen.

Eine Komponente des erfindungsgemäßen Systems zum Applizieren von Knoten in chirurgischem Nahtmaterial ist ein vorgeknotetes chirurgisches Nahtmittel, welches eine an beiden Enden offen­ stehende Hülse sowie ein chirurgisches Nahtmaterial wie einen Faden, eine Kordel, ein Band usw. aufweist. Das Nahtmaterial ist um die Hülse zu einem vorgeknoteten verschiebbaren Knoten gebun­ den. An seinem freien Ende kann eine chirurgische Nadel ange­ bracht sein. Eine weitere Komponente des erfindungsgemäßen Sy­ stems ist ein chirurgischer Knotenapplikator mit einem Schaft, dessen distaler Endbereich eine dem Außendurchmesser der Hülse entsprechende Öffnung aufweist. Wird die Hülse in diese Öffnung eingesetzt, so kann sie mit Hilfe einer Einzieheinrichtung in den Innenraum des Schafts gezogen werden. Ferner ist eine Zug­ einrichtung vorgesehen, die zum Ziehen des freien Endes des durch die Hülse hindurchgeführten chirurgischen Nahtmaterials in proximaler Richtung dient.

Mit Hilfe des erfindungsgemäßen Systems können auch Knoten in dickem und relativ unflexiblem Nahtmaterial appliziert werden. So sind nicht nur Fäden, sondern auch Kordeln geeignet. In einer bevorzugten Ausführungsform wird ein resorbierbares Material verwendet, nämlich Polydioxanon (PDS; siehe z. B. DE-OS 40 12 602 und dort genannte Quellenangaben).

Bei der Anwendung des erfindungsgemäßen Systems zum Applizieren von Knoten in chirurgischem Nahtmaterial wird zunächst ein vor­ geknotetes chirurgisches Nahtmittel seiner sterilen Verpackung entnommen. Wenn das freie Ende des chirurgischen Nahtmaterials mit einer chirurgischen Nadel versehen ist, kann auf herkömm­ liche Weise eine Naht erstellt werden. Dabei kann die Hülse mit dem vorgeknoteten verschiebbaren Knoten in der Nähe der späteren endgültigen Position des Knotens liegen. Alternativ kann die Hülse auch bereits in die Öffnung im distalen Endbereich des chirurgischen Knotenapplikators eingesetzt sein. Nachdem die Naht bis auf das Applizieren des Knotens fertiggestellt ist, wird die Nadel abgeschnitten und das freie Ende des chirurgischen Nahtmaterials durch die in die Öffnung des Knotenapplikators eingesetzte Hülse in den Innenraum des Schafts eingeführt, was zum Beispiel mit Hilfe eines separaten Greifinstruments erfolgen kann. Dort läßt sich das freie Ende mit der Zugeinrich­ tung fassen. Mittels der Einzieheinrichtung kann nun die Hülse in den Innenraum des Schafts zurückgezogen werden, bis der ver­ schiebbare Knoten am distalen Endbereich des Schafts anliegt; zu diesem Zeitpunkt übernimmt in bezug auf den Knoten das Nahtmate­ rial vor seinem Eintreten in die Öffnung die Funktion der Hülse. Mit Hilfe des distalen Endbereichs des Schafts kann der Knoten zu seiner endgültigen Position dirigiert, ausgerichtet und ange­ drückt werden. Dabei kann gleichzeitig die Zugeinrichtung betä­ tigt werden, um das Nahtmaterial und somit auch den verschieb­ baren Knoten festzuziehen. Nach Fertigstellung der Naht wird die Zugeinrichtung freigegeben, um den chirurgischen Knotenapplikator etwas von dem festgezogenen Knoten wegzubewegen, so daß ein Stück Nahtmaterial wieder aus der Öffnung austritt. Wird das Nahtmaterial dann in der Nähe der Öffnung durchtrennt, verbleibt ein ausreichend langes Stück im Bereich des Knotens, um ein Lösen des Knotens zu verhindern.

Das erfindungsgemäße System ermöglicht also ein schnelles und zuverlässiges Applizieren von Knoten in chirurgischem Nahtmate­ rial; das aufwendige und schwierige Knotenknüpfen entfällt. Die Einsatzweise des Systems ist flexibel; so kann beispielsweise der distale Endbereich des Schafts auf vielfältige Weise zum Ausrichten des Knotens verwendet werden. Auch liegt es im Ermes­ sen des Chirurgen, wann er die Hülse in die Öffnung am Schaft des Knotenapplikators einsetzt. Wenn das freie Ende des chi­ rurgischen Nahtmaterials nicht mit einer chirurgischen Nadel ausgerüstet ist, kann das erfindungsgemäße System zum Legen einer Ligatur benutzt werden.

Anwendungsbeispiele für die offene Chirurgie sind der Verschluß des Sternums (Brustbeins), die operative Behandlung der Halbge­ lenke des Beckenringes (z. B. die Wiederherstellung der Symphyse und auch die des Iliosakralgelenkes), die Operation des Schul­ tereckgelenks (AC-Gelenks) sowie die Fixierung kleiner Knochen­ fragmente (z. B. in Form einer Cerclage).

Vorzugsweise hat der Knoten ein kleines Knotenvolumen. Insbeson­ dere bei der Verwendung von dickerem resorbierbarem Nahtmateri­ al, wie zum Beispiel einer geflochtenen Kordel aus PDS, erweist sich dies als vorteilhaft, denn es kann mehr als 100 Tage dau­ ern, bis solches Nahtmaterial im Körper abgebaut ist. Während dieser Zeit behindert ein Knoten mit kleinem Volumen naturgemäß das Fortschreiten des Heilungsprozesses weniger als ein großer Knoten. Besonders geeignet ist ein Clinch-Knoten nach Weston, der ein geringes Knotenvolumen mit einer großen Haltekraft oder Knotenreißkraft vereint.

In einer bevorzugten Ausführungsform ist die Zugeinrichtung des chirurgischen Knotenapplikators, die beispielsweise eine Ratsche aufweist, mit einer Einrichtung zur Begrenzung der Zugkraft versehen, die auch mit einer Einrichtung zum Einstellen der gewünschten Zugkraft ausgerüstet sein kann. Dadurch wird er­ reicht, daß beim Ziehen des durch die Hülse hindurchgeführten chirurgischen Nahtmaterials die gewünschte Zugkraft nicht über­ schritten wird, was ein Reißen des Nahtmaterials zuverlässig verhindert. Wenn beim Bedienen des chirurgischen Knotenapplika­ tors das Nahtmaterial immer so lange eingezogen wird, bis die Einrichtung zur Begrenzung der Zugkraft anspricht, lassen sich die Naht und der Knoten mit einer genau definierten und auf den jeweiligen Zweck optimal angepaßten Kraft schließen. So können zum Beispiel alle sechs Nähte, die beim Verschluß des Sternums mit resorbierbarem Nahtmaterial üblicherweise gelegt werden, mit gleicher Kraft zugezogen werden, was dem Heilungsprozeß förder­ lich ist. - Die Einrichtung zur Begrenzung der Zugkraft kann beispielsweise auch einen einstellbaren, pneumatischen Druck­ zylinder aufweisen.

Vorzugsweise ist die Öffnung in der distalen Stirnseite des Kno­ tenapplikators vorgesehen und von einer ringförmigen Ansatzflä­ che umgeben. Der Schaft kann in seinem distalen Endbereich auf die Peripherie der ringförmigen Ansatzfläche zu abgeschrägt sein. Diese Ausgestaltung der Ansatzfläche ermöglicht ein leich­ tes und einfaches Ausrichten und Andrücken des Knotens, ohne ihn dabei zu beschädigen. Der distale Endbereich des Schafts kann auch rund oder oval oder in anderer Weise geformt sein, um opti­ mal an die anatomischen Gegebenheiten angepaßt zu sein. Gegebe­ nenfalls kann er als auswechselbares Endstück ausgebildet sein, um einen gegebenen Knotenapplikator variabel zu gestalten.

Das vorgeknotete chirurgische Nahtmittel wird vorzugsweise un­ abhängig von dem chirurgischen Knotenapplikator in sterilen Verpackungen bereitgestellt. So kann ein und derselbe chirurgi­ sche Knotenapplikator mit einer Vielzahl von vorgeknoteten chir­ urgischen Nahtmitteln verwendet werden, die sich auch hinsicht­ lich des Nahtmaterialtyps und des Knotentyps unterscheiden kön­ nen. Die Vorteile des erfindungsgemäßen Systems zum Applizieren von Knoten in chirurgischem Nahtmaterial können daher mit gerin­ gem Aufwand in vielfältiger und in auf den jeweiligen Opera­ tionstyp optimal angepaßter Weise ausgenutzt werden.

Im folgenden wird die Erfindung anhand eines Ausführungsbei­ spiels näher erläutert. Die Zeichnungen zeigen:

Fig. 1 eine schematische Ansicht eines vorgeknoteten chirurgi­ schen Nahtmittels mit einer chirurgischen Nadel am freien Ende des chirurgischen Nahtmaterials,

Fig. 2 eine schematische Ansicht des vorgeknoteten chirurgi­ schen Nahtmittels aus Fig. 1 nach dem Abschneiden der chirurgischen Nadel und nach dem Einführen des freien Endes des chirurgischen Nahtmaterials in die Hülse,

Fig. 3 einen Längsschnitt eines chirurgischen Knotenapplika­ tors mit in die Öffnung im distalen Endbereich einge­ setzter Hülse eines vorgeknoteten chirurgischen Naht­ mittels, wobei das freie Ende des chirurgischen Naht­ materials durch die Hülse hindurchgeführt und an einer Zugeinrichtung befestigt ist, und

Fig. 4 einen Längsschnitt des in Fig. 3 dargestellten chir­ urgischen Knotenapplikators, wobei die Hülse weitgehend zurückgezogen und das freie Ende des chirurgischen Nahtmaterials in proximaler Richtung gezogen ist.

Fig. 1 zeigt in schematischer Darstellung ein vorgeknotetes chirurgisches Nahtmittel 1 des erfindungsgemäßen Systems zum Applizieren von Knoten in chirurgischem Nahtmaterial. Das vor­ geknotete chirurgische Nahtmittel 1 weist eine vorzugsweise zylinderförmige Hülse 10 auf, die am proximalen Ende 12 und am distalen Ende 13 offensteht, so daß ihr Innenraum 11 zugänglich ist. Im Verhältnis zu ihrem Durchmesser kann die Hülse 10 auch länger sein als in Fig. 1 dargestellt, vergleiche zum Beispiel Fig. 3. Ein weiterer Bestandteil des vorgeknoteten chirurgi­ schen Nahtmittels ist ein chirurgisches Nahtmaterial 15, wie z. B. ein Faden oder eine Kordel aus einem für chirurgische Zwecke geeigneten Material. Am freien Ende 16 des chirurgischen Nahtmaterials 15 kann eine chirurgische Nadel 17 befestigt sein. Der andere Endbereich des chirurgischen Nahtmaterials 15 ist als vorgeknoteter verschiebbarer Knoten 18 um die Hülse 10 gebunden. Ein Endstück 19 verhindert ein Lösen des Knotens.

Der in Fig. 1 gezeigte Knoten ist die Vorstufe zu einem Clinch- Knoten nach Weston, wie er in Peter V. Weston, "Instruments and Methods", Vol. 78, 144 ff (1991) beschrieben ist. Zur besseren Veranschaulichung der Führung des chirurgischen Nahtmaterials 15 sind die Knotenschlingen aufgelockert eingezeichnet; in Wirk­ lichkeit liegen sie eng an der Hülse 10 an. Ein vollständiger Clinch-Knoten nach Weston entsteht, wenn das freie Ende 16 des chirurgischen Nahtmaterials 15 nach Abschneiden der chirurgi­ schen Nadel 17 über die Öffnung am distalen Ende 13 durch den Innenraum 11 der Hülse 10 geführt wird, siehe Fig. 2, und wenn anschließend die Hülse 10 in Richtung des in Fig. 2 eingezeich­ neten Pfeiles zurückgezogen wird. Der Knoten 18 gleitet ohne weiteres über die vorzugsweise glatte Oberfläche der Hülse 10 und ist auch noch verschiebbar, wenn er nach dem Zurückziehen der Hülse 10 auf das chirurgische Nahtmaterial 15 übertritt. Wenn der Knoten 18 mit Hilfe des unten beschriebenen Knoten­ applikators in seiner räumlichen Lage festgelegt ist, kann die in Fig. 2 gezeigte Schlinge aus chirurgischem Nahtmaterial 15 durch Ziehen des freien Endes 16 in Pfeilrichtung zugezogen werden. Der Clinch-Knoten nach Weston zeichnet sich dabei durch sicheren Halt aus. Weitere Vorzüge sind sein geringes Knotenvo­ lumen und seine geringe Neigung, sich selbsttätig zu öffnen.

Anstelle des in den Fig. 1 und 2 dargestellten Clinch-Knotens nach Weston können auch andere vorgeknotete verschiebbare Knoten verwendet werden, z. B. ein offener Knoten nach Melzer und Bueß oder ein offener Roeder-Knoten.

Als chirurgisches Nahtmaterial eignet sich jedes beliebige für chirurgische Zwecke benutzbare Nahtmaterial. Für die eingangs beschriebenen Anwendungsgebiete sind ein Faden oder eine (ge­ flochtene) Kordel aus dem resorbierbaren Material Polydioxanon besonders vorteilhaft.

Die Fig. 3 und 4 zeigen eine einfach gestaltete Ausführungs­ form eines chirurgischen Knotenapplikators des erfindungsgemäßen Systems zum Applizieren von Knoten in chirurgischem Nahtmateri­ al. Ein im wesentlichen zylinderförmiger Schaft 20 weist im distalen Bereich ein Kopfteil 22 und im proximalen Bereich ein daran befestigtes Griffteil 24 auf. Am proximalen Ende des Griffteils 24 ist ein Handgriff 26 vorgesehen.

Im distalen Endbereich 30 des Kopfteils 22, und zwar an der distalen Stirnseite 32, ist eine Öffnung 34 angeordnet, die als auf der Längsachse des Schafts 20 verlaufende Bohrung ausgestal­ tet ist. Auf der distalen Stirnseite 32 ist die Öffnung 34 von einer ringförmigen Ansatzfläche 36 umgeben. Vorzugsweise ist der Schaft 20 im distalen Endbereich 30 auf die Peripherie der ring­ förmigen Ansatzfläche 36 zu abgeschrägt, wie in den Fig. 3 und 4 gezeigt. Der Durchmesser der Öffnung 34 entspricht dem Außendurchmesser einer Hülse 10, so daß die Hülse 10 dort einge­ setzt werden kann.

Im Innenraum 38 des Kopfteils 22 ist eine Einzieheinrichtung 40 zum Zurückziehen der in die Öffnung 34 eingesetzten Hülse 10 angeordnet. Die Einzieheinrichtung 40 ist als ein längs ver­ schiebbar gelagertes Klemmteil ausgestaltet, das zwei Klemmbac­ ken 42 und 43 aufweist, die an dem in den Innenraum 38 ragenden Abschnitt der Hülse 10 angreifen können. Die proximalen Bereiche der Klemmbacken 42 und 43 sind über ein Federelement 44 verbun­ den, das so vorgespannt ist, daß die Klemmbacken 42 und 43 mit ihren Außenflächen an der Wand des Innenraums 38 anliegen. In der Nähe des distalen Endes der Klemmbacke 42 ist ein Bedie­ nungselement 46 befestigt, das mit einem dünneren zylindrischen Abschnitt durch einen in der Wandung des Kopfteils 22 vorgesehe­ nen Längsschlitz 48 geführt ist und sich dann zu einem größeren Griffstück erweitert. Ein entsprechendes, mit der Klemmbacke 43 verbundenes Bedienungselement 47 erstreckt sich durch einen Längsschlitz 49. Um die in die Öffnung 34 eingesetzte Hülse 10 in den Innenraum 38 zurückzuziehen, muß der Chirurg die Bedie­ nungselemente 46 und 47 in Richtung der Pfeile E drücken, so daß sich die Klemmbacken 42 und 43 aufeinander zu bewegen und den proximalen Abschnitt der Hülse 10 greifen. Anschließend kann er bei gedrückten Bedienungselementen 46 und 47 die Einzieheinrich­ tung 40 in proximaler Richtung verschieben. Werden die Bedie­ nungselemente 46 und 47 losgelassen, so kann die Einzieheinrich­ tung 40 eine versehentliche Längsverschiebung der Hülse 10 nicht verhindern. Daher ist vorzugsweise der Durchmesser der Öffnung 34 so auf den Außendurchmesser der Hülse 10 abgestimmt, daß zum Verschieben der Hülse 10 Reibungskräfte überwunden werden müs­ sen.

Am Griffteil 24 ist eine Zugeinrichtung 50 zum Ziehen des freien Endes 16 des durch die Hülse 10 hindurchgeführten chirurgischen Nahtmaterials 15 in proximaler Richtung angeordnet. Die Zugein­ richtung 50 enthält eine Schiebehülse 52, die auf dem zylindri­ schen Schaftbereich des Griffteils 24 längs verschiebbar gela­ gert ist. In der Nähe des proximalen Endes der Schiebehülse 52 sind zwei Griffstücke 54 und 55 angebracht. Am distalen Ende der Schiebehülse 52 befindet sich eine Ratsche 56, die mit einer Sperrklinke 57 in eine auf dem zylindrischen Schaftbereich des Griffteils 24 in Längsrichtung verlaufende Zahnstange 58 ein­ greift. Während die Sperrklinke 57 am Ende eines Hebelarms der als Hebel ausgebildeten Ratsche 56 sitzt, ist der andere Hebel­ arm als Auslösehebel 60 ausgestaltet. Die Zähne der Zahnstange 58 und die Sperrklinke 57 sind so aufeinander abgestimmt, daß die Zugeinrichtung 50 in Richtung der Pfeile Z verschoben werden kann, während in der entgegengesetzten Richtung eine Sperrwir­ kung eintritt. Um die Ratsche 56 zu lösen, z. B. wenn die Zugein­ richtung 50 zurück in distaler Richtung bewegt werden soll, muß der Auslösehebel 60 gegen eine Federkraft auf das Griffteil 24 zu gedrückt werden, wodurch die Sperrklinke 57 von der Zahnstan­ ge 58 abhebt.

Wie in den Fig. 3 und 4 dargestellt, ist das chirurgische Nahtmaterial 15 durch den Innenraum 11 der in die Öffnung 34 eingesetzten Hülse 10, durch den Innenraum 38 des Kopfteils 22 (und dabei an dem Federelement 44 vorbei) und schließlich durch einen Kanal 64, der auf der Längsachse des Schafts 20 verläuft, geführt, bis es über eine an dem Griffteil 24 vorgesehene Aus­ sparung 66 durch eine an der Schiebehülse 52 angeordnete Bohrung 68 in den Außenbereich tritt. Dort ist das freie Ende 16 des chirurgischen Nahtmaterials 15 mit Hilfe eines Exzenterhebels 62 an der Zugeinrichtung 50 festgelegt. Durch Bewegen der Griff­ stücke 54 und 55 in Richtung der Pfeile Z wird also das freie Ende 16 in proximaler Richtung gezogen, wodurch die mit dem chirurgischen Nahtmaterial 15 erstellte Naht sowie der ver­ schiebbare Knoten festgezogen werden.

Die in den Fig. 3 und 4 dargestellte Ausführungsform des chirurgischen Knotenapplikators ist einfach ausgestaltet, um das Grundprinzip zu verdeutlichen, nämlich eine in die Öffnung 34 eingesetzte Hülse 10 in den Innenraum 38 zurückzuziehen, wobei der vorgeknotete verschiebbare Knoten 18 an die Ansatzfläche 36 zu liegen kommt, und das freie Ende 16 in proximaler Richtung zu bewegen, um so die Naht und den Schiebeknoten festzuziehen. Die einzelnen Details des chirurgischen Knotenapplikators, so die Einzieheinrichtung, die Zugeinrichtung, die Art und Weise, wie das freie Ende 16 des chirurgischen Nahtmaterials 15 an der Zugeinrichtung 50 befestigt wird, die Gestaltung der Griffe, usw., können anders ausgebildet sein. Besonders vorteilhaft ist es, wenn die Zugeinrichtung mit einer Einrichtung zur Begrenzung der Zugkraft versehen ist, die vorzugsweise auf eine vorgegebene maximale Zugkraft einstellbar ist. In diesem Fall ist sicherge­ stellt, daß das chirurgische Nahtmaterial 15 nicht reißen kann und die Naht mit einer vorgegebenen Kraft zugezogen wird. Die Einrichtung zur Begrenzung der Zugkraft kann beispielsweise einen einstellbaren, pneumatischen Druckzylinder aufweisen.

Die Wirkungsweise des erfindungsgemäßen Systems zum Applizieren von Knoten in chirurgischem Nahtmaterial wird im folgenden noch­ mals zusammengefaßt:

Zunächst wird ein auf die vorgesehene Operation abgestimmtes vorgeknotetes chirurgisches Nahtmittel 1 seiner sterilen Ver­ packung entnommen. Wenn das freie Ende 16 des chirurgischen Nahtmaterials 15 mit einer chirurgischen Nadel 17 versehen ist, kann auf herkömmliche Weise eine Naht erstellt werden. Dabei kann die Hülse 10 mit dem vorgeknoteten verschiebbaren Knoten 18 in der Nähe der späteren endgültigen Position des Knotens liegen. Alternativ kann der proximale Bereich der Hülse 10 auch bereits in die Öffnung 34 des chirurgischen Knotenapplikators 2 eingesetzt sein. Nachdem die Naht bis auf das Applizieren des Knotens 18 fertiggestellt ist, wird die Nadel 17 abgeschnitten und das freie Ende 16 des chirurgischen Nahtmaterials 15 durch die in die Öffnung 34 des Knotenapplikators 2 eingesetzte Hülse 10 in den Innenraum 38 des Kopfteils 22 eingeführt, was z. B. mit Hilfe eines separaten Greifinstruments erfolgen kann. Dieser Zustand ist in den Fig. 2 und 3 dargestellt, wobei in Fig. 3 (wie auch in Fig. 4) von dem chirurgischen Nahtmaterial 15 nur das Teilstück mit dem Knoten 18 sowie das Teilstück mit dem freien Ende 16, nicht dagegen das für die Naht bzw. Ligatur verwendete Teilstück gezeigt ist. Das freie Ende 16 des chir­ urgischen Nahtmaterials 15 wird nach seinem Austritt am proxima­ len Ende 12 der Hülse 10 an dem Federelement 44 vorbei, dann durch den Kanal 64 und über die Aussparung 66 und die Bohrung 68 bis zum Exzenterhebel 62 gefädelt, wo es durch Umlegen des Ex­ zenterhebels 62 an der Zugeinrichtung 50 festgeklemmt wird.

Der Chirurg kann nun die Hülse 10 mittels der Einzieheinrichtung 40 in proximaler Richtung zurückziehen, wozu er die Bedienungs­ elemente 46 und 47 in Richtung der Pfeile E zusammendrücken und dann in proximaler Richtung bewegen muß. Der Knoten 18 legt sich dabei an die Ansatzfläche 36 an. Wenn die Hülse 10 ganz in das Kopfteil 22 eingetreten ist, siehe Fig. 4, gleitet der Knoten 18 auf das chirurgische Nahtmaterial 15 über. Mit Hilfe des distalen Endbereichs 30 kann der Chirurg den Knoten 18 zu seiner endgültigen Position dirigieren, ausrichten und andrücken. Um die Naht und den Knoten 18 festzuziehen, muß das freie Ende 16 des chirurgischen Nahtmaterials 15 in proximaler Richtung, d. h. in Richtung der Pfeile Z bewegt werden. Dies kann der Chirurg durch Ziehen an den Griffstücken 54 und 55 durchführen. Dabei verhindert die Ratsche 56 mit der an der Zahnstange 58 angrei­ fenden Sperrklinke 57, daß sich das chirurgische Nahtmaterial wieder lockert. Fig. 4 zeigt einen Zustand, bei dem die Zugein­ richtung 50 weitgehend in proximaler Richtung verschoben ist.

Nach Fertigstellung der Naht drückt der Chirurg auf den Auslöse­ hebel 60, um die Zugeinrichtung 50 wieder etwas in distaler Richtung bewegen zu können, so daß am Knoten 18 wieder ein Stück des chirurgischen Nahtmaterials 15 aus der Öffnung 34 austritt. Wenn er das Nahtmaterial dann in der Nähe der Öffnung 34 durch­ trennt, verbleibt ein ausreichend langes Stück im Bereich des Knotens 18, um ein Lösen des Knotens zu verhindern.

Claims (25)

1. System zum Applizieren von Knoten in chirurgischem Nahtmate­ rial, mit einem vorgeknoteten chirurgischen Nahtmittel (1), welches eine an beiden Enden (12, 13) offenstehende Hülse (10) und ein chirurgisches Nahtmaterial (15) wie Faden, Kordel, usw. aufweist, das mit einem vorgeknoteten ver­ schiebbaren Knoten (18) versehen ist und das ein freies Ende (16) hat, und mit einem chirurgischen Knotenapplikator (2) mit einem Schaft (20), dessen distaler Endbereich (30) eine dem Außendurchmesser der Hülse (10) entsprechende Öffnung (34) aufweist, dadurch gekennzeichnet, daß das chirurgische Nahtmaterial (15) um die Hülse (10) zu dem vorgeknoteten verschiebbaren Knoten (18) gebunden ist, und daß der chir­ urgische Knotenapplikator (2) eine Einzieheinrichtung (40) zum Zurückziehen der in die Öffnung (34) eingesetzten Hülse (10) in den Innenraum des Schafts (20) und eine Zugeinrich­ tung (50) zum Ziehen des freien Endes (16) des durch die Hülse (10) hindurchgeführten chirurgischen Nahtmaterials (15) in proximaler Richtung aufweist.

2. System zum Applizieren von Knoten in chirurgischem Nahtmate­ rial nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, daß das chir­ urgische Nahtmaterial (15) ein Faden aus Polydioxanon ist.

3. System zum Applizieren von Knoten in chirurgischem Nahtmate­ rial nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, daß das chir­ urgische Nahtmaterial (15) eine Kordel aus Polydioxanon ist.

4. System zum Applizieren von Knoten in chirurgischem Nahtmate­ rial nach einem der Ansprüche 1 bis 3, dadurch gekennzeich­ net, daß am freien Ende (16) des chirurgischen Nahtmaterials (15) eine chirurgische Nadel (17) angebracht ist.

5. System zum Applizieren von Knoten in chirurgischem Nahtmate­ rial nach einem der Ansprüche 1 bis 4, dadurch gekennzeich­ net, daß der Knoten (18) ein kleines Knotenvolumen aufweist.

6. System zum Applizieren von Knoten in chirurgischem Nahtmate­ rial nach Anspruch 5, dadurch gekennzeichnet, daß der Knoten (18) nach dem Hindurchführen des freien Endes (16) des chir­ urgischen Nahtmaterials (15) durch die Hülse (10) und nach dem Zurückziehen der Hülse (10) ein Clinch-Knoten nach West­ on (Fig. 2) ist.

7. System zum Applizieren von Knoten in chirurgischem Nahtmate­ rial nach einem der Ansprüche 1 bis 6, dadurch gekennzeich­ net, daß die Zugeinrichtung (50) mit einer Einrichtung zur Begrenzung der Zugkraft versehen ist.

8. System zum Applizieren von Knoten in chirurgischem Nahtmate­ rial nach Anspruch 7, dadurch gekennzeichnet, daß die Ein­ richtung zur Begrenzung der Zugkraft einen einstellbaren, pneumatischen Druckzylinder aufweist.

9. System zum Applizieren von Knoten in chirurgischem Nahtmate­ rial nach einem der Ansprüche 1 bis 8, dadurch gekennzeich­ net, daß die Zugeinrichtung (50) eine Ratsche (56) aufweist.

10. System zum Applizieren von Knoten in chirurgischem Nahtmate­ rial nach einem der Ansprüche 1 bis 9, dadurch gekennzeich­ net, daß die Öffnung (34) an der distalen Stirnseite (32) des Knotenapplikators (2) vorgesehen ist und von einer ring­ förmigen Ansatzfläche (36) umgeben ist.

11. System zum Applizieren von Knoten in chirurgischem Nahtmate­ rial nach Anspruch 10, dadurch gekennzeichnet, daß der Schaft (20) in seinem distalen Endbereich (30) auf die Peri­ pherie der ringförmigen Ansatzfläche (36) zu abgeschrägt ist.

12. System zum Applizieren von Knoten in chirurgischem Nahtmate­ rial nach einem der Ansprüche 1 bis 11, dadurch gekennzeich­ net, daß die Einzieheinrichtung (40) ein im Innenraum (38) des Schafts (20) längsverschiebbar gelagertes Klemmteil mit zwei an dem in den Innenraum (38) ragenden Abschnitt der Hülse (10) angreifenden Klemmbacken (42, 43) aufweist, wobei die Klemmbacken (42, 43) über ein oder zwei, auf eine der Klemmbacken bzw. auf beide Klemmbacken (42, 43) wirkende, durch Längsschlitze (48, 49) in der Wand des Schafts (20) nach außen geführte Bedienungselemente (46, 47) gegen die Kraft einer Feder (44) aufeinander zu bewegbar sind.

13. Chirurgischer Knotenapplikator zum Applizieren des Knotens eines vorgeknoteten chirurgischen Nahtmittels (1), welches eine an beiden Enden (12, 13) offenstehende Hülse (10) und ein chirurgisches Nahtmaterial (15) wie Faden, Kordel, usw. aufweist, das um die Hülse (10) zu einem vorgeknoteten ver­ schiebbaren Knoten (18) gebunden ist und das ein freies Ende (16) hat, gekennzeichnet durch einen Schaft (20), dessen distaler Endbereich (30) eine dem Außendurchmesser der Hülse (10) entsprechende Öffnung (34) aufweist, durch eine Ein­ zieheinrichtung (40) zum Zurückziehen der in die Öffnung (34) eingesetzten Hülse (10) in den Innenraum des Schafts (20), und durch eine Zugeinrichtung (50) zum Ziehen des freien Endes (16) des durch die Hülse (10) hindurchgeführten chirurgischen Nahtmaterials (15) in proximaler Richtung.

14. Chirurgischer Knotenapplikator nach Anspruch 13, dadurch gekennzeichnet, daß die Zugeinrichtung (50) mit einer Ein­ richtung zur Begrenzung der Zugkraft versehen ist.

15. Chirurgischer Knotenapplikator nach Anspruch 14, dadurch gekennzeichnet, daß die Einrichtung zur Begrenzung der Zug­ kraft einen einstellbaren, pneumatischen Druckzylinder auf­ weist.

16. Chirurgischer Knotenapplikator nach einem der Ansprüche 13 bis 15, dadurch gekennzeichnet, daß die Zugeinrichtung (50) eine Ratsche (56) aufweist.

17. Chirurgischer Knotenapplikator nach einem der Ansprüche 13 bis 16, dadurch gekennzeichnet, daß die Öffnung (34) an der distalen Stirnseite (32) des Knotenapplikators (2) vorgese­ hen ist und von einer ringförmigen Ansatzfläche (36) umgeben ist.

18. Chirurgischer Knotenapplikator nach Anspruch 17, dadurch gekennzeichnet, daß der Schaft (20) in seinem distalen End­ bereich (30) auf die Peripherie der ringförmigen Ansatzflä­ che (36) zu abgeschrägt ist.

19. Chirurgischer Knotenapplikator nach einem der Ansprüche 13 bis 18, dadurch gekennzeichnet, daß die Einzieheinrichtung (40) ein im Innenraum (38) des Schafts (20) längsverschieb­ bar gelagertes Klemmteil mit zwei an dem in den Innenraum (38) ragenden Abschnitt der Hülse (10) angreifenden Klemm­ backen (42, 43) aufweist, wobei die Klemmbacken (42, 43) über ein oder zwei, auf eine der Klemmbacken bzw. auf beide Klemmbacken (42, 43) wirkende, durch Längsschlitze (48, 49) in der Wand des Schafts (20) nach außen geführte Bedienungs­ elemente (46, 47) gegen die Kraft einer Feder (44) aufein­ ander zu bewegbar sind.

20. Vorgeknotetes chirurgisches Nahtmittel für ein System zum Applizieren von Knoten in chirurgischem Nahtmaterial nach Anspruch 1, gekennzeichnet durch eine an beiden Enden (12, 13) offenstehende Hülse (10) und durch ein chirurgisches Nahtmaterial (15) wie Faden, Kordel, usw., das um die Hülse (10) zu einem vorgeknoteten verschiebbaren Knoten (18) ge­ bunden ist und das ein freies Ende (16) hat.

21. Vorgeknotetes chirurgisches Nahtmittel nach Anspruch 20, dadurch gekennzeichnet, daß das chirurgische Nahtmaterial (15) ein Faden aus Polydioxanon ist.

22. Vorgeknotetes chirurgisches Nahtmittel nach Anspruch 20, dadurch gekennzeichnet, daß das chirurgische Nahtmaterial (15) eine Kordel aus Polydioxanon ist.

23. Vorgeknotetes chirurgisches Nahtmittel nach einem der An­ sprüche 20 bis 22, dadurch gekennzeichnet, daß am freien Ende (16) des chirurgischen Nahtmaterials (15) eine chir­ urgische Nadel (17) angebracht ist.

24. Vorgeknotetes chirurgisches Nahtmittel nach einem der An­ sprüche 20 bis 23, dadurch gekennzeichnet, daß der Knoten (18) ein kleines Knotenvolumen aufweist.

25. Vorgeknotetes chirurgisches Nahtmittel nach Anspruch 24, dadurch gekennzeichnet, daß der Knoten (18) nach dem Hin­ durchführen des freien Endes (16) des chirurgischen Naht­ materials (15) durch die Hülse (10) und nach dem Zurückzie­ hen der Hülse (10) ein Clinch-Knoten nach Weston (Fig. 2) ist.