PENINGKATANMUTU PELAYANAN PUSKESMAS

STANDAR
AKREDITASI BAB 3, 6
DAN 9
DAN STANDAR BAB 5
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
 STANDAR TERKAIT UPAYA PENINGKATAN
MUTU
PELAYANA PUSKESMA PMK 46/2015
N S

BAB BAB BAB

III VI IX
PENINGKATAN SASARAN PENINGKATAN
MUTU & KINERJA KINERJA UKM MUTU DAN 2
 STANDAR TERKAIT UPAYA PENINGKATAN MUTU
PELAYANAN
PUSKESMAS PMK 46/2015
BAB BAB BAB
III VI IX
PENINGKATAN SASARAN PENINGKATAN
MUTU & KINERJA KINERJA UKM MUTU DAN
PUSKESMAS KESELAMATAN
PASIEN
BAB 5
PENINGKATAN
MUTU PUSKESMAS

PROGRAM PENINGKATAN MANAJEMEN SASARAN PELAPORAN IKP

MUTU TERMASUK
PENCEGAHAN &
RISIKO KESELAMAT
PENGUKURAN PENGENDALIAN
AN
INDIKATOR INFEKSI (PPI)
PASIEN
MUTU

3
 DRAFT REVISI STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
BAB V PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
5 STANDAR, 19 KRITERIA, 47 ELEMEN PENILAIAN

PROGRAM PENINGKATAN MUTU TERMASUK

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU
PENINGKATAN MUTU 4 KRITERIA, 12 EP
PUSKESMAS

MANAJEMEN RISIKO
2 KRITERIA, 6 EP

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

5 KRITERIA, 12 EP

PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN

PASIEN
2 KRITERIA, 4 EP

PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

6 KRITERIA, 13 EP
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI

5.1 Peningkatan Mutu dilaksanakan

secara berkesinambungan

5.1.1 Tim dan Program 5.1.3 analisis dan

Peningkatan Mutu validasi
Puskesmas

5.1.2 Indikator 5.1.4 peningkatan

mutu mutu dicapai &
dipertahankan
 STANDAR 5.1 S

Peningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinambungan

5.1.1. Kepala Puskesmas menetapkan Tim dan Program Peningkatan Mutu Puskesmas
5.1.2. Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan
peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan indikator
mutu.
5.1.3. Dilakukan analisis dan validasi hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai
informasi yang menjadi bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan
untuk peningkatan mutu Puskesmas .
5.1.4. Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan.
 01 Kepala puskesmas menetapkan Tim dan
program mutu puskesmas
Standar
5.1.
02 Indikator mutu

03 Analisis dan validasi

Peningkatan mutu dicapai dan dipertahankan

04
 POKOK PIKIRAN 5.1.1 S

Kepala Puskesmas menetapkan Tim dan Program Peningkatan Mutu Puskesmas

 Penetapan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab terhadap Peningkatan Mutu, Keselamatan
Pasien, PPI, dan Manajemen Risiko.
 Persyaratan kompetensi: sarjana kesehatan, mempunyai kapasitas terkait pengelolaan mutu,
keselamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI, serta mempunyai pengalaman kerja di Puskesmas.
 Uraian Tugas: melakukan fasilitasi, koordinasi, pemantauan, dan membudayakan kegiatan
peningkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan pencegahan dan pengendalian
infeksi. Para tim tersebut juga harus menjamin pelaksanaan kegiatan dilakukan secara konsisten dan
berkelanjutan.
 Kebijakan dan prosedur serta pedoman sebagai acuan Kepala Puskesmas, penanggung jawab
upaya pelayanan Puskesmas dan koordinator dan pelaksana kegiatan Puskesmas dalam hal 1)
peningkatan mutu, 2) keselamatan pasien, 3) manajemen risiko, dan 4)pencegahan dan
pengendalian infeksi.
 Kepala Puskesmas memfasilitasi, mengalokasikan, dan menyediakan sumber daya,
Program Mutu dan Keselamatan, Program Manajemen Risiko, Program PPI
 Pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut, dan upaya perbaikan berkesinambungan
 01 Kepala Puskesmas menetapkan program
peningkatan mutu dan tim atau petugas diberi
Elemen tanggung jawab untuk peningkatan mutu,
keselamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI
penilaian yang memenuhi persyaratan kompetensi yang
5.1.1 dilengkapi dengan uraian tugas masing-masing. (R,
D, W)

02 Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian,

tindak lanjut, dan upaya perbaikan
berkesinambungan terhadap pelaksanaan program
peningkatan mutu, keselamatan pasien, program
manajemen risiko, dan program PPI. (D,O,W)
 
 5.1.1

CONT
CONTOH
SK TENTANG TIM MUTU
1 2
URAIAN TUGAS TIM MUTU
PROGRAM MUTU, KP, MANAJEMEN
RISIKO

HASIL PEMANTAUAN DILAKUKAN PENILAIAN

DITETAPKAN REGULASI KESESUAIAN DENGAN TARGET UNTUK DISUSUN
RTL PERBAIKAN MUTU. BUKTI PERTEMUAN EVALUSI
YANG DAPAT DILAKUKAN PADA PERTEMUAN RTM
MAUPUN LOKMIN LP
 STANDAR 5.1.2 S

Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung

jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien
berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara
berkesinambungan melalui pengelolaan indikator mutu.
 POKOK PIKIRAN 5.1.2 S

• Penetapan area prioritas Puskesmas untuk perbaikan mutu sesuai prioritas masalah
di wilayah kerja Puskesmas
• Indikator Mutu:
 Indikator Mutu Prioritas Tingkat Puskesmas (IMPP)
 Indikator mutu prioritas Program :
– Indikator Mutu Nasional (INM)
– Indikator Sasaran Keselamatan pasien (SKP)
– Indikator mutu PPI

Indikator mutu yang sudah tercapai dan dapat dipertahankan selama tahun berjalan dapat
diganti dengan indikator mutu yang baru. Indikator mutu yang belum mencapai target
dapat tetap menjadi prioritas untuk tahun berikutnya
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5

5.1.2 Terdapat rencana peningkatan

1 pengetahuan dan keterampilan
Terdapat kebijakan tentang
4 staf yang terlibat dalam
prioritas peningkatan mutu perncanaan dan perbaikan
pelayanan, dan pencapaian mutu sesuai dengan peran
sasaran keselamatan masing-masing. (D,W)
pasien, dan PPI. (R)

ELEMEN
PENILAIAN
2
Dilakukan pengumpulan dan 3
analisis capaian Indikator Mutu Dilakukan evaluasi efektivitas upaya
dan Sasaran Keselamatan peningkatan mutu Puskesmas
Pasien. (D,W) berdasarkan hasil analisis capaian
Indikator Mutu Puskesmas. (D,W)
 INDIKATOR MUTU PUSKESMAS
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS MELALUI PENGUKURAN
INDIKATOR MUTU

INDIKATOR MUTU PRIORITAS PUSKESMAS (IMPP)

Adalah indikator mutu yang ditetapkan berdasarkan
area prioritas Puskesmas untuk perbaikan mutu sesuai
prioritas masalah di wilayah kerja Puskesmas

INDIKATOR NASIONAL MUTU (INM)

Adalah indikator mutu yang ditetapkan oleh
Kemenkes untuk dilakukan pengukuran oleh
seluruh Puskesmas di Indonesia (mandatori)
PUSKESMAS

INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN

PASIEN (SKP)
Adalah Indikator mutu SKP yang ditetapkan oleh
Puskesmas berdasarkan masalah keselamatan pasien di
Puskesmas di luar dari indikator mutu SKP yang telah
ditetapkan dalam INM
 INDIKATOR YANG BERSIFAT
MANDATORI ( REGULASI)

BERDASARKAN REGULASI

INDIKATOR NON MANDATORI

(REGULASI)
INDIKATOR MUTU PELAYANAN
KESEHATAN DI PUSKESMAS

INDIKATOR UNTUK
MEREPRESENTASI MUTU
BERDASARKAN

TUJUAN
INDIKATOR UNTUK UPAYA
PERBAIKAN
 1. INDIKATOR KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
6 INM 2.
3.
INDIKATOR KKT
INDIKATOR KEPATUAHAN PENGGUNAAN APD
INDIKATOR 4. INDIKATOR IBUHAMIL

MANDATORI
DI 5. INDIKATOR TB
6. INDIKATOR KEPUASAAN PASIEN
PUSKESMAS
INDIKATOR MUTU
BERDASARKAN
REGULASI INDIKATOR INI ADALAH 1. INDIKATOR MUTU PRIORITAS
INDIKATOR YANG (IMPP)
PUSKESMAS . Adalah indikator mutu yang ditetapkan
INDIKATOR DISUSUN
BERDASARKAN berdasarkan area prioritas Puskesmas untuk
NON wilayah kerja
perbaikan Puskesmas
mutu sesuai prioritas masalah di
PERMASALAHAN YANG
MANDATORI ADA/DIHADAPI DI
MASING-MASING
2. Indikator mutu di masing-masing unit
PUSKESMAS
Puskesmas.
Contoh : 1) Indikator Mutu yang merupakan
representasi mutu unit kerja/pelayanan tersebut, 2)
Indikator Mutu masing-masing unit kerja/program
yang capaiannya tidak tercapai (atau berpeluang
untuk ditingkatkan), dan 3 ) Indikator Sasaran
Keselamatan Pasien (SKP) yang sesuai untuk
pelayanan tersebut
 INDIKATOR YANG
MEREPRESENTASIKAN
MUTU LAYANAN 1. Indikator Nasional Mutu Puskesmas
KESEHATAN/PRODUK
2. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
INDIKATOR
LAYANAN KESEHATAN.
(SKP)
UNTUK
MEREPRESENT DENGAN KATA LAIN
ASI
MUTU INDIKATOR INI DIGUNAKAN
UNTUK MENILAI APAKAH
SUATU LAYANAN YANG
INDIKATOR MUTU
BERDASARKAN
DITERIMA BERMUTU ATAU
TUJUAN TIDAK Upaya Perbaikan karena :
1. Capaian yang tidak tercapai terhadap
standar
UNTUK MELAKUKAN INDIKATOR YANG 2 Capaian yang lebih rendah dari mitra kaji
UPAYA PERBAIKAN
MENGGAMBARKAN UPAYA YANG banding
HARUS DILAKUKAN KARENA 3. Capaian yang tidak sesuai harapan
TARGET/CAPAIAN INDIKATOR pengguna
TIDAK TERCAPAI SESUAI 4. Capaian yang lebih berpeluang untuk
STANDAR
ditingkatkan
 KRITERIA 5.1.3 S

Dilakukan analisis dan validasi hasil pengumpulan data indikator mutu

sebagai informasi yang menjadi bahan pertimbangan dalam pengambilan
keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas .
 POKOK PIKIRAN 5.1.3 S

• Tujuan Validasi untuk menjamin data indikator akurat/sahih, agar dapat digunakan untuk dasar
pengambilan k eputusan, perubahan kebijakan, perbaikan dan memberikan informasi pada
masyarakat
• Kapan Validasi dilakukan, jika:
– terdapat indikator baru yang diterapkan untuk menilai mutu pelayanan
– terdapat indikator mutu yang akan ditampilkan kepada masyarakat melalui media informasi
yang ditetapkan
– terdapat perubahan pada metode pengukuran yang ada, antara lain: perubahan numerator atau
denominator, perubahan metode pengumpulan, perubahan sumber data, perubahan subjek
pengumpulan data, perubahan definisi operasional dari indikator.
• Dalam rangka mencapai sebuah kesimpulan dan membuat keputusan maka data harus
digabungkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi yang berguna
• Dalam menetapkan frekuensi pengumpulan data dan analisisnya harus mempertimbangkan
kebutuhan untuk perbaikan mutu kegiatan pelayanan
• Analisis data dapat dilakukan membandingkan data-data Puskesmas melalui kaji banding dalam
empat hal :melihat kecenderungan (trend), membandingkan dengan Puskesmas lain ,
membandingkan dengan standar, jika memungkinkan, membandingkan dengan praktik yang
diinginkan yang dalam literatur (best practise)
 DRAFT STANDAR
ELEMEN
AKREDITASI
PENILAIANPUSKESMA
5.1.3 S REVIS
BAB 5 I

ELEMEN
PENILAIAN

1
Dilakukan pengumpulan data
hasil pengukuran indikator
3
Terdapat analisis data yang
mutu menggunakan metode dilakukan melalui kaji
dan teknik statistik sesuai banding seperti yang
kebutuhan (D,W) disebutkan dalam pokok
pikiran dan hasilnya
disampaikan kepada Kepala
Puskesmas untuk tindak
2 lanjut perbaikan. (D,W)
Dilakukan validasi data hasil
pengumpulan pengukuran
indikator sebagaimana diminta
pada pokok pikiran. (D, O, W)
 5.1.3
CONTOH
1 2

BUKTI VALIDASI DATA DILAKUKAN SESUAI KETENTUAN

BUKTI PUSKESMAS MELAKUKAN BUKTI PUSKESMAS MELAKUKAN ANALISIS

PENGUMPULAN DATA BAIK MELALUI CONTOHNYA MELIHAT TREND DARI WAKTU KE
APLIKASI ATAUPUN MANUAL WAKTU
 POKOK PIKIRAN 5.1.4 S

Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan.

 Informasi dari analisis data digunakan untuk mengidentifikasi potensi perbaikan

dan mengurangi atau mencegah kejadian yang merugikan. Informasi tersebut
menjadi dasar dalam mengenal masalah dan potensi perbaikan, terutama untuk
indikator-indikator mutu prioritas yang sudah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
 Metode untuk meningkatkan dan mempertahankan mutu dan keselamatan
pasien/masyarakat antara lain dapat menggunakan siklus Plan (merencanakan
perbaikan), Do (uji coba perbaikan), Study (mempelajari/menganalisis hasil uji
coba perbaikan), Action (menindak lanjuti hasil analisis uji coba perbaikan).
 Setelah perbaikan direncanakan, dilakukan uji coba perubahan dan dipelajari
hasilnya dengan mengumpulkan data selama kegiatan uji coba, dan dilakukan
penilaian kembali untuk membuktikan bahwa perubahan yang dilakukan benar-
benar menghasilkan perbaikan.
 POKOK PIKIRAN 5.1.4 S

 Dengan demikian dapat dipastikan bahwa dilakukan proses perbaikan berkelanjutan

berdasarkan pengumpulan dan analisis data secara berkesinambungkan.
 Perubahan yang efektif yang dapat dilakukan antara lain adalah: perbaikan kebijakan,
perbaikan alur pelayanan, perbaikan standar operasional prosedur, pendidikan staf,
ketepatan waktu ketersediaan peralatan, dan berbagai bentuk perubahan yang lain.
Jika perubahan tersebut dinilai efektif, maka dapat dilakukan replikasi ke unit kerja
yang lain.
 Perbaikan-perbaikan tersebut baik yang bersifat mempertahankan capaian, maupun
upaya peningkatan didokumentasikan sebagai bagian dari manajemen peningkatan
mutu dan keselamatan pasien dan program perbaikan
 ELEMEN PENILAIAN 5.1.4

5.14
ELEMEN
PENILAIAN

1
Terdapat bukti Puskesmas telah
membuat rencana perbaikan mutu
3
Keberhasilan-keberhasilan
dan keselamatan pasien dan telah telah didokumentasikan,
diuji cobakan berdasarkan hasil
dikomunikasikan serta
capaian indikator mutu (D,W)
disosialisasikan dan
dijadikan laporan PMP.
(D,W)
2
Terdapat bukti Puskesmas
telah melakukan evaluasi
dan tindak lanjut terhadap
hasil uji coba perbaikan.
(D.W)
 5. 1. 4

1 PUSKESMAS MENYUSUN DAN MELAKSANAKAN PDCA CONTOH

2 3

BUKTI PUSKESMAS MELAKUKAN EVALUASI BUKTI KOMUNIKASI DAN SOSIALISASI

 STANDAR 5.2 S

5.2 Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan
penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap
keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat

5.2.1 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai

5.2.2 Risiko dalam penyelenggaraan
upaya Puskesmas terhadap pengguna
berbagai upaya Puskesmas
layanan, keluarga, masyarakat, petugas, dan
terhadap pengguna layanan,
lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan
keluarga, masyarakat, petugas, dan
dilakukan penatalaksanaannya
lingkungan yang telah diidentifikasi
dianalisis dan ditindak lanjuti
 POKOK PIKIRAN 5.2.1 S

Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga,
masyarakat, petugas, dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan dilakukan penatalaksanaannya
.
 Manajemen risiko merupakan pendekatan proaktif yang komponen-komponen pentingnya meliputi:
– identifikasi risiko,
– prioritas risiko,
– pelaporan risiko,
– manajemen risiko
– investigasi terhadap insiden yang terjadi baik pada pengguna layanan, petugas keluarga dan pengunjung
– manajemen terkait tuntutan (klaim)
 Identifikasi Risiko terhadap kejadian /Insiden yang sudah terjadi didokumentasikan dalam Register Risiko. Sedang kan
risiko yang belum terjadi dan berpotensi menimbulkan kejadian/ insiden didokumentasikan pada Identifikasi Daftar Potensi
Risiko
 Kategori risiko di Puskesmas adalah Risiko yang mungkin ataupun telah terjadi terkait dengan KMP, UKPP, & UKM
 Register Risiko dan Identifikasi Daftar Potensi Risiko harus dibuat sebagai dasar penyusunan Program Manajemen risiko &
untuk membantu petugas Puskesmas mengenal dan mewaspadai kemungkinan risiko & akibatnya
 01 Dilakukan identifikasi dan analisis risiko
Elemen yang sudah terjadi dalam area KMP,
UKM, dan UKPP yang dituangkan
penilaian
dalam register risiko. (D,W)
5.2.1

02 Dilakukan identifikasi dan analisis

potensi risiko yang belum terjadi
dalam area KMP, UKM, dan UKPP yang
dituangkan dalam Identifikasi Daftar
Potensi Risiko. (D,W)

 
 5.2.1

BUKTI
DILAKUKAN
IDENTIFIKASI
DAN ANALISIS
2 RISIKO DAN
POTENSI
RISIKO
 KRITERIA 5.2.2 S

Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga,
masyarakat, petugas, dan lingkungan yang telah diidentifikasi dianalisis dan ditindak lanjuti.
.

POKOK PIKIRAN:
 Program Manajemen Risiko (MR) yang berisi strategi dan kegiatan untuk mereduksi atau memitigasi risiko,
disusun setiap tahun, terintegrasi dalam perencanaan Puskesmas
 Pelaksanaan program manajemen risiko yang terdiri dari proses manajemen risiko berupa identifikasi, analisis,
penatalaksanaaan risiko dan monitor perbaikannya untuk menentukan strategi reduksi dan mitigasi risiko
 Satu alat/metode analisis proaktif terhadap proses kritis dan berisiko tinggi adalah failure mode effect analysis
(analisis efek modus kegagalan) untuk menganalisis minimal satu proses kritis atau berisiko tinggi yang dipilih
setiap tahun
 ELEMEN PENILAIAN 5.2.2 S

Ada bukti Puskesmas telah

1 4 melakukan dan menindak
Program manajemen risiko lanjuti failure mode effect
disusun berdasar analisis analysis (analisis efek modus
kejadian yang sudah terjadi kegagalan) setahun sekali pada
dan hasil identifikasi proses proses berisiko tinggi yang
berisiko tinggi dan menjadi diprioritaskan (D,W)
bagian terintegrasi dalam
perencanaan Puskesmas (D, W
ELEMEN
PENILAIAN
2
Dilakukan penatalaksanaan risiko
3
berupa strategi reduksi dan Dilakukan pelaporan hasil program
mitigasi risiko dan pemantauan manajemen risiko, dan rencana tindak
pelaksanaan tata laksana terkait lanjut risiko yang telah diidentifikasi.
kesehatan dan keselamatan kerja, (D, W)
sarana prasarana, dan infeksi (D,W)
 CONTOH 5.2.2
5

1
2 3

ANALISIS & MITIGASI, &

IDENTIFIKASI REDUKSI
KEJADIAN  PEMANTAUAN
PROGRAM
MR  RUK 4
PUSKESMAS 4

BUKTI
FMEA
BUKTI HASIL PROGRAM MR DAN
TL
STANDAR 5.3

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

 5.3.1. IDENTIFIKASI PASIEN
01
Sasaran KP
5.3 02 5.3.2. KOMUNIKASI EFEKTIF

03 5.3.3. KEAMANAN OBAT

04 5.3.4. TEPAT PASIEN, PROSEDUR, POSISI

05 5.3.5. PASIEN JATUH

KRITERIA 5.3.1

Proses Identifikasi pasien dilakukan dengan

benar .
Pokok Pikiran 5.3.1

Salah identifikasi pasien dapat terjadi di Puskesmas baik pada proses pelayanan
sebagai akibat dari kelalaian petugas, kondisi kesadaran pasien, perpindahan tempat tidur,
dan kondisi lain yang menyebabkan terjadinya salah identitas
Kebijakan dan prosedur identifikasi pasien perlu disusun termasuk identifikasi pasien
pada kondisi tertentu, misalnya pasien tidak dapat menyebutkan identitas, penurunan
kesadaran, koma, gangguan jiwa, datang tanpa identitas yang jelas, dua atau lebih pasien
mempunyai nama yang sama atau mirip.
Identifikasi harus dilakukan minimal dengan dua cara yang relatif tidak berubah, antara
lain: nama lengkap tanggal lahir, nomor rekam medis, dan nomor induk kependudukan,
dan tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien dirawat.
Proses identifikasi dengan benar harus dilakukan mulai dari skrining, pada saat
pendaftaran. setiap akan melakukan prosedur diagnostik, prosedur tindakan, pemberian
obat, dan pemberian diit.
 01 Dilakukan identifikasi pasien sebelum
dilakukan prosedur diagnostik,
Elemen
tindakan, pemberian obat, pemberian
penilaian imunisasi, dan pemberian diit, sesuai
5.3.1 dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (D,O,W)

02 Dilakukan prosedur tepat identifikasi

pada kondisi khusus seperti
disebutkan pada pokok pikiran
(D,O,W)

 
5.3.1

BUKTI IDENTIFIKASI TERMASUK PENGUKURAN INM

KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Bukti dilakukan identifikasi sesuai prosedur

Bukti dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi khusus

KRITERIA 5.3.2

Proses untuk meningkatkan efektifitas

komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan
dan dilaksanakan
Pokok Pikiran 5.3.2

 Kesalahan pembuatan keputusan klinis, tindakan, dan pengobatan dapat terjadi

akibat komunikasi yang tidak efektif dalam proses asuhan pasien
Komunikasi yang rentan terjadi kesalahan antara lain :
1) terjadi pada saat pemberian perintah secara verbal,
2) pemberian perintah verbal melalui telpon,
3) penyampaian hasil kritis pemeriksaan penunjang diagnosis,
4) serah terima antar shift
5) pemindahan pasien dari unit yang satu ke unit yang lain
Pokok Pikiran 5.3.2

Kebijakan dan prosedur komunikasi efektif perlu disusun dan diterapkan dalam
penyampaian pesan verbal, pesan verbal lewat telpon, penyampaian nilai kritis
hasil pemeriksaan penunjang diagnosis, serah terima pasien pada serah terima
jaga maupun serah terima dari unit yang satu ke unit yang lain, misalnya untuk
pemeriksaan penunjang, dan pemindahan pasien ke unit lain.
Pelaporan kondisi pasien dalam komunikasi verbal atau lewal telpon antara lain
dapat dilakukan dgn menggunakan tehnik SBAR (Situation, Background,
Asessment, Recommendation)
Pokok Pikiran 5.3.2

 Pelaksanaan komunikasi efektif verbal atau lewat telpon ditulis lengkap (T),
dibaca ulang oleh penerima perintah (B), & dikonfirmasi kepada pemberi
perintah(K).
 Nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang yang berada di luar rentang angka
normal secara mencolok harus ditetapkan dan segera dilaporkan oleh tenaga
kesehatan yang bertanggung jawab dalam pelayanan penunjang kepada dokter
penanggung jawab pasien sesuai dengan ketentuan waktu yang ditetapkan oleh
Puskesmas
 ELEMEN PENILAIAN 5.3.2 S

ELEMEN
PENILAIAN

1
Pemberian perintah secara 3
verbal ditulis lengkap dan Proses komunikasi serah terima
dibaca ulang oleh penerima pasien yang memuat hal-hal
perintah serta dikonfirmasi kritial dilakukan secara konsisten
oleh pemberi perintah. (D,W) sesuai dengan prosedur, metoda,
dan menggunakan form yang
dibakukan (D,O,W,S)
2
Pelaporan kondisi pasien , dan pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan dilakukan sesuai prosedur, dan dicatat
dalam rekam medis termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium dilaporkan. (D,O,W,S)
 5.3.2
CONTOH

JANGAN LUPA BUKTI DILAKUKAN KOMUNIKASI EFEKTIF DALAM PEMBERIAN ASUHAN

KRITERIA 5.3.3

Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap

obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan
dilaksanakan.
Pokok Pikiran 5.3.3

 Pemberian obat pada pasien perlu dikelola dengan baik dalam upaya
keselamatan pasien. Kesalahan penggunaan obat-obat yang perlu diwaspadai
dapat menimbulkan cedera pada pasien.
 Obat yang perlu diwaspadai (high alert) adalah obat-obat yang dalam
penggunaannya sering menyebabkan kesalahan dan/ atau kejadian sentinel,
berisiko tinggi untuk penyalahgunaan, antara lain: obat-obatan dengan
rentang terapi yang sempit, insulin, anti koagulan, kemoterapi, obat-obatan
psikoterapi, narkotika, dan obat-obatan dengan nama dan rupa mirip
 Kesalahan pemberian obat dapat juga terjadi akibat adanya obat dengan nama
dan rupa obat mirip (look alike sound alike)
 01 Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai
dan obat dengan nama atau rupa mirip
Elemen
serta dilakukan pelabelan dan penataan
penilaian obat yang perlu diwaspadai dan obat
5.3.3 dengan nama atau rupa mirip sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang
disusun.(D,O,W)

02 Dilakukan pengawasan dan pengendalian

penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang perlu diwaspadai (high alert). (D, W)

 
 5.3.3
CONTOH

BUKTI DILAKUKAN SESUAI DENGAN KEBIJAKAN

KRITERIA 5.3.4

Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur,

tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan
medis ditetapkan dan dilaksanakan
Pokok Pikiran 5.3.4

 Terjadinya cedera dan kejadian tidak diharapkan dapat diakibatkan oleh salah orang,
salah prosedur, salah sisi pada pemberian tindakan invasif atau tindakan pada pasien.
 Puskesmas harus menetapkan tindakan operatif, tindakan invasif dan prosedurnya,
yang meliputi semua tindakan yang meliputi sayatan/ insisi atau tusukan, pengambilan
jaringan, pencabutan gigi, pemasangan implan, dan tindakan atau prosedur invasif
yang lain yang menjadi kewenangan puskes mas sebagai fasilitas pelayanan kesehatan
tingkat pertama.
 Puskesmas harus mengembangkan suatu sistim untuk memastikan benar pasien,
benar prosedur, benar sisi jika melakukan tindakan dengan menerapkan Protokol
Umum (Universal Protocol), yang meliputi:
 Proses verifikasi sebelum dilakukan tindakan;
 Penandaan sisi yang akan dilakukan tindakan / prosedur; dan
 Time out yang dilakukan segera sebelum dimulainya prosedur.
 ELEMEN PENILAIAN 5.3.4 S

5.3.4
ELEMEN
PENILAIAN

1
Dilakukan penandaan sisi
operasi/ tindakan medis
3
Dilakukan time-out sebelum
secara konsisten oleh operasi/ tindakan medis, untuk
pemberi pelayanan yang memastikan semua pertanyaan
akan melakukan tindakan sudah terjawab atau meluruskan
sesuai kebijakan dan kerancuan. (D, W)
prosedur yang ditetapkan.
(O,W)
2
Dilakukan verifikasi
sebelum
operasi/tindakan
medis untuk
memastikan prosedur
 5.3.4
CONTOH

BUKTI PROSES VERIFIKASI SEBELUM TINDAKAN DILAKUKAN SESUAI KEBIJAKAN

KRITERIA 5.3.5

Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh

disusun dan dilaksanakan
Pokok Pikiran 5.3.5

 Dilakukan penandaan sisi operasi/ tindakan medis secara konsisten oleh pemberi
pelayanan yang akan melakukan tindakan sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
(O,W)
 Penapisan risiko jatuh dilakukan pada pasien di rawat jalan dengan mempertimbangkan :
 kondisi pasien, contoh : pasien geriatri, dizziness, vertigo, gangguan keseimbangan,
gangguan penglihatan, penggunaan obat, sedasi, status kesadaran dan atau kejiwaan,
konsumsi alkohol
 diagnosis, contoh pasien dengan diagnosis penyakit Parkinson
 situasi : Pasien yang mendapatkan sedasi atau pasien dengan riwayat tirah baring lama
yang akan dipindahkan untuk pemeriksaan penunjang dari ambulans, perubahan posisi
akan meningkatkan risiko jatuh
 lokasi : hasil identifikasi area-area di Puskesmas yang berisiko terjadi pasien jatuh,
antara lain lokasi yang dengan kendala penerangan atau mempunyai
barrier/penghalang yang lain, misalnya tempat pelayanan fisioterapi, tangga.
 01 Dilakukan penapisan pasien dengan risiko
jatuh sesuai dengan kebijakan dan
Elemen
prosedur serta dilakukan upaya untuk
penilaian mengurangi risiko tersebut (O,W,S)
5.3.5

02 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk

mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi
yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien
jatuh (D, O, W).

 
 5.3.5
CONTOH

BUKTI PROSES MENGURANGI PASIEN JATUH

STANDAR 5.4

Puskesmas menetapkan sistem

pelaporan insiden keselamatan
pasien dan pengembangan
budaya keselamatan
STANDAR 5.4

Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

01

02 Budaya mutu dan budaya keselamatan

KRITERIA
5.4.1

Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis,

dan penyusunan rencana penyelesaian
masalah, upaya
perbaikan, dan pencegahan insiden
keselamatan pasien
  Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian yang tidak disengaja
Pokok Pikiran dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera
5.4.1 yang dapat dicegah pada pasien.
 Insiden keselamatan pasien terdiri atas
1) Kejadian tidak diharapkan (KTD),
2) Kejadian nyaris cedera (KNC),
3) Kejadian tidak cedera,
4) kondisi potensial cedera (KPC),
5) Kejadian sentinel (KS)
 Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut
pelaporan insiden adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan
laporan insiden keselamatan pasien. Pelaporan insiden terdiri dari
Laporan Insiden Internal dan Laporan Insiden Eksternal.
Pokok Pikiran
5.4.1
 Puskesmas perlu melakukan analisis dengan menggunakan matriks
grading risiko yang akan menentukan jenis investigasi insiden yang
dilakukan setelah Laporan insiden internal.
 Investigasi terdiri dari Investigasi sederhana Root Cause Analysis (RCA)
 Pelaporan insiden keselamatan pasien dilaporkan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan
 01 Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden
sesuai kebijakan dan prosedur yang
Elemen ditetapkan kepada tim keselamatan pasien
penilaian 5.4.1 yang disertai dengan analisis, investigasi
insiden, dan tindak lanjut terhadap insiden.
(D,W)

02 Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional

Keselamatan pasien (KNKP) terhadap
insiden, analisis, dan tindak lanjut sesuai
kerangka waktu yang ditetapkan. (D)

 
CONTOH
5.4.1 EP 1 da n 2

Investigasi
& Analisis

Hasil
Aplikasi Laporan IKP
Puskesmas

Formulir RCA
Pelaporan IKP
Internal

Investigasi
Sederhana
KRITERIA
5.4.2

Tenaga kesehatan pemberi asuhan

berperan penting dalam memperbaiki
perilaku dalam pemberian pelayanan yang
mencerminkan budaya mutu dan budaya
keselamatan
 Perilaku terkait budaya keselamatan berupa:
Pokok Pikiran a. penyediaan layanan yang baik, termasuk pengambilan
5.4.2 keputusan bersama;
b. bekerjasama dengan pasien atau klien
c. bekerjasama dengan tenaga kesehatan lain
d. bekerjasama dalam sistem layanan kesehatan
e. meminimalisir risiko
f. mempertahankan kinerja profesional
g. perilaku profesional dan beretika
h. memastikan pelaksanaan proses pelayanan yang terstandar
i. upaya peningkatan mutu dan keselamatan termasuk
keterlibatan dalam pelaporan dan tindak lanjut insiden
  Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan
Pokok Pikiran pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga kesehatan
5.4.2 yang memberikan asuhan pasien

 Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem

pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian
pelayanan. Tenaga kesehatan perlu melakukan evaluasi
terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan
melakukan upaya perbaikan baik pada sistem pelayanan
maupun perilaku pelayanan yang mencerminkan budaya
keselamatan, dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang
berkelanjutan
 01 Dilakukan identifikasi dan pelaporan
perilaku yang tidak mendukung budaya
Elemen keselamatan/ "tidak dapat diterima" dan
penilaian 5.4.2 upaya perbaikannya (D,O,W)

02 Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan

keselamatan pasien pada semua tenaga
kesehatan pemberi asuhan. (D,W)

 
 5.4.2 EP 1
CONTOH
Pelaporan Perilaku yang Tidak
Mendukung Budaya
Keselamatan

SK tentang Standar Perilaku

Perilaku tidak mendukung budaya keselamatan pasien

Form Pelaporan Tindak Lanjut Laporan Perilaku Yang Tidak

Perilaku Yang Tidak Sesuai
Sesuai
SK tentang Standar Perilaku SOP tentang
yang Mendukung Budaya Pelaporan jika
Keselamatan, Perilaku yang Mengalami
Tidak Boleh Perlakuan
Yang Tidak Sesuai

Bukti penyusunan Standar

Perilaku
 5.4.2 EP 2
CONTOH

 Cara pelaporan insiden

 Budaya-perilaku keselamatan
pasien
Perilaku yang semestinya dilakukan:
Kerangka Acuan Kegiatan
Diklat/Workshop
Mutu dan Keselamatan Pasien (1) Sikap, perilaku, ucapan yang menghargai
pasien dan rekan kerja, (2) Kerjasama
dengan rekan kerja, (3) Menghargai dan
Bukti pelaksanaan Diklat menghormati hak-hak pasien, (4)
atau Workshop Mutu Berkerjasama untuk menyelesaikan konflik
dan secara musyawarah, (5) Melayani pasien
tanpa membedakan suku, ras, agama,
Keselamatan Pasien
keyakinan, (6) Berkerja secara professional
Edukasi kepada tenaga kesehatan pemberi asuhan sesuai dengan standard dan kode etik
profesi, (7) Menjaga kerahasiaan pasien, (8)
Sikap dan perilaku yang mematuhi
Kerangka Acuan Kegiatan peraturan perundangan dan tata tertib, (9)
Melaporkan jika melakukan tindakan yang
tentang Pendidikan dan berakibat terjadinya insiden keselamatan,
Pelatihan atau Workshop (10) Melaporkan jika menjumpai kejadian
Mutu atau kondisi yang berisiko terjadi insiden
keselamatan, (11) Lengkap mengisi rekam
dan Keselamatan Pasien
medis (untuk PPA = Profesional Pemberi
Asuhan).
STANDAR 5.5

Program pencegahan dan

pengendalian infeksi dilaksanakan
untuk mencegah dan
meminimalkan terjadinya infeksi
terkait dengan pelayanan kesehatan
KRITERIA 5.5.1

Regulasi dan program pencegahan dan

pengendalian infeksi dilaksanakan oleh
seluruh karyawan Puskesmas secara
komprehensif untuk mencegah dan
meminimalkan risiko terjadinya infeksi
yang terkait dengan pelayanan kesehatan
Pokok Pikiran  Puskesmas perlu menyusun program PPI yang meliputi
5.5.1 implementasi
1. kewaspadaan isolasi yang terdiri dari kewaspadaan
standar dan kewaspadaan transmisi,
2. pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan
atau workshop) baik bagi petugas maupun pasien dan
keluarga, serta masyarakat,
3. Penyusunan dan penerapan bundles infeksi terkait
pelayanan kesehatan, monitoring pelaksanaan
kewaspadaan isolasi,
4. surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan,
5. serta penggunaan anti mikroba secara bijak
  Kegiatan yang tercantum dalam program PPI tergantung
Pokok Pikiran pada kompleksitas kegiatan klinis dan pelayanan
5.5.1 Puskesmas, besar kecilnya area Puskesmas, tingkat risiko
dan cakupan populasi yang dilayani, geografis, jumlah
jenis pelayanan pasien, dan jumlah pegawai dan merupakan
bagian terintegrasi dengan Program Peningkatan Mutu

 Untuk memantau dan manilai pelaksanaan program

PPI disusun indikator-indikator sebagai bukti
dilaksanakannya kegiatan-kegiatan yang direncanakan
SUMBER RUJUKAN A
UTAMA 2
1
 01 Puskesmas menyusun rencana dan
melaksanakan program PPI secara
Elemen komprehensif dalam penyelenggaraan
penilaian 5.5.1 pelayanan di puskesmas. (R, D, O)

02 Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan program PPI
dengan menggunakan indikator yang
ditetapkan. (D, W)
 
 FRAMEWORK PENERAPAN PPI DI FKTP
a
HAIs
PENERAPAN PPI SESUAI
STANDAR DI FKTP : DITUANGKAN UNTUK MENCEGAH,

• DALAM GEDUNG DALAM RENCANA

DAN
MENGENDALIKAN
b INFEKSI YG BERSUMBER
KERJA TAHUNAN PPI KEJADIAN INFEKSI DARI MASYARAKAT
• LUAR GEDUNG
FKTP
c
KETERANGAN: PENERAPAN RESISTENSI ANTIMIKROBA
PPI DI FKTP DITUANGKAN PI
DALAM RENCANA KERJA
TAHUNAN FKTP (P1), SURVEILANS
DILAKSANAKAN (P2),
MONITORING DAN P2
PENILAIAN (P3). AUDIT ICRA
DETEKSI DINI DAN CEGAH KLB

SETIAP FKTP: P3
• Membuat regulasinya : SK tim, struktur
organisasi, dll
• Kebijakan PPI: menambahkan PPI pada MONITORING DAN EVALUASI KEBERHASILAN PROGRAM PPI
Pedoman Internal dan Renstra
FKTP.
• Membuat Pedoman/Panduan
PPI
• Membuat/melengkapi SOP setiap
INDIKATOR KINERJA PPI
pelayanan nya sesuai dengan Juknis Insiden rate (Kamus Indikator)
PPI
 GAMBARAN IMPLEMENTASI PENCAPAIAN STANDAR
AKREDITASI 5.5 ( PPI)
RENCANA LIMA TAHUNAN
ANALISIS SITUASI PERHATIKAN
SD
 SDM
 SARPRAS
 PERALATAN
 KEFARMASIAN
RUK RPK  LAB

LIBATKAN LP, LS, MASY

DALAM
PENYUSUNAN RUK,
PROSES PERENCANAAN SD PENYUSUNAN RPK
RUK, RPK PPI (5.5) MENJADI BAGIAN YANG
TERINTEGRASI
DENGAN PERENCANAAN
PUSKESMAS

LAKUKAN
LAKUKAN KOM
KOMUNIKASI
& KOORDINAS&
KOORDINASI
PELAKSANDALAM
PELAKSANAAN
DENGAN L dengan
LS, LP, MASYARAKAT,
SASARAN
PELAYANAN
 STRUKTUR DAN TIM PPI
PUSKESMAS

*) Berlaku untuk kawasan perkotaan dan pedesaan

 MANAJEMEN DAN SUMBER
DAYA
PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN INFEKSI 1. MONEV KEGIATAN
PPI (AUDIT, ICRA)
1. PERSIAPAN ( MEMPELAJARI RENSTRA 2. ANALISIS
DAN KEBIJAKAN, REGULASI TERKAIT TERHADAP
2. ANALISIS SITUASI PPI DI WILKER CAPAIAN
PUSKESMAS INDIKATOR PPI
3. PERUMUSAN MASALAH PPI
4. PENYUSUNAN RENCANA 5 TAHUN
DAN TAHUNAN
5. PENGUSULAN RENCANA KEGIATAN P3
KEBIAJAKAN DAN PPI

PENGORGANISASIA P2
N (STRUKTUR DAN
TUPOKASI) P1 1. ADANYA KEGIATAN IDENTIFIKASI DAN PRIORITAS MASALAH
TERKAIT DENGAN KEGIATAN PPI
2. ADANYA PERTEMUAN TIM PPI YANG RUTIN
3. PELAKSANAAN SURVEILANS
4. ADANYA RENCANA UPAYA PERBAIKAN PROGRAM PPI SETIAP
BULAN
5. TERLAKSANANYA UPAYA TINDAK LANJUT PROGRAM PPI
 INDIKATOR PPI DI
INDIKATOR : FKTP
TOLOK UKUR YANG DIGUNAKAN UNTUK
MENILAI TINGKAT KEBERHASILAN PROGRAM
PPI FKTP
UNTUK MENILAI APAKAH UPAYA
KEPENTINGAN TRANSPARANSI
T PUBLIK
YANG TELAH DILAKUKAN DAPAT
MENINGKATKAN KELUARAN
U PELAYANAN KESEHATAN;
I INFEKSI SALURAN KEMIH INFEKSI
N PLEBITIS
D
J (ISK)
DAERAH OPERASI (IDO)
I M
K UPPI E
A
T
M
A
O B
R KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI E
N (KIPI) R ABSES GIGI
I
K
A
N

U
INDIKATOR TARGET CAPAIAN M GAP ANALISIS PEMECAHAN MASALAH
1. P
A
2.
N
DOKUMEN 1. DOKUMEN
PERENCANAAN
PROGRAM PPI DI
PUSKESMAS
2. BUKTI PELAKSANAAN
PROGRAM PPI DI
PUSKESMAS
3. DOKUMEN BUKTI
MONEV DAN RTL
PROGRAM PPI
 CONTOH Matriks Perencanaan
BIAYA SUMBER
NO KEGIATAN VOLUME WAKTU PIC
(Rp) BIAYA
A. Sumber Daya Manusia
1 Pelatihan Dasar PPI 2 orang Maret dr.Anita 10.000.000 JKN/Kapitas
2021 i
2 Sosialisasi PPI 2 kali Juni – Juli Bidan 500.000 BOK
kepada petugas pertemuan 2021 Yunita
3 dst
B. Sarana dan Prasarana
1 Penyediaan
handrubs
2 dst
C. Alat Kesehatan
1 Alat Sterilsator
2 APD
3 dst
D. Pelaksanan/penerapan PPI
1 Audit Program PPI
2 dst
E. Monitoring dan Evaluasi
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 EVALUASI PELAKSANAAN
KEGIATAN
• Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari skedul
(jadwal ) kegiatan.

• Skedul (jadwal) tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan

sekali (kurun waktu tertentu), sehingga bila dari evaluasi
diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal
maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
program secara keseluruhan. Karena itu, yang ditulis adalah
kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan
kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.

• Contoh penulisan : Setiap bulan Tim melakukan evaluasi

pelaksanaan kegiatan;
 PELAPORANNY
A
• Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan evaluasi hasil
pelaksanaan kegiatan tersebut. Dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam program adalah kegiatan
yang dilaksanakan, capaian pelaksanaan kegiatan, kendala yang
didapatkan dan langkah perbaikan yang dilakukan cara atau
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan waktu pelaporan
tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
• Contoh :
 Laporan hasil audit PPI dibuat setiap bulan oleh Tim PPI Puskesmas
 Laporan surveilance dibuat setiapbulan.
 Pelaporah penerapan Program PPI kepada kepala Puskesmas
 EVALUA KEBERHASILAN
SI BERDASARKAN
RENCAN TAHUNA
N
A N Capaian kegiatan sesuai
A. Sumber Daya Manusia
Pelatihan
Dasar PPI
2
orang
Ma
ret
dr
.A
10.0
00.0
JKN/
Kapi rencana?
20 ni 00 tasi

Sosialisasi 2 kali
21
Jun
ta
Bi 500. BOK
A. SDM :
PPI kepada perte i– d 000
petugas muan Juli
20
a
n
B. Sarana
C. Prasarana:
21 Y
u
ni

dst
ta
D. Alkes
B. S arana dan Prasarana

dst
E. Penerapan
C. Alat Kesehatan
Monev
dst
D. Pe laksanan/penerapan PPI

dst
E. Monitoring dan Evaluasi
KRITERIA 5.5.2

Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi

dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai
dasar untuk menyusun dan menerapkan
strategi untuk mengurangi risiko-risiko
tersebut
  Puskesmas melakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi baik
dalam penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan perseorangan
maupun upaya kesehatan masyarakat yang mungkin atau pernah
Pokok Pikiran terjadi terhadap pasien, pengunjung, petugas, keluarga, dan
5.5.2 masyarakat

 Berdasarkan hasil kajian tersebut disusun strategi dalam

pencegahan dan pengendalian infeksi melalui dengan
menerapkan program PPI yang terdiri dari kewaspadaan isolasi
yang terdiri dari dua lapis yaitu kewaspadaan standar dan
kewaspadaan berdasar transmisi, penggunaan antimikroba
secara bijak, dan pelaksanaan bundles infeksi terkait pelayanan
kesehatan, antara lain infeksi aliran darah primer, infeksi daerah
operasi, infeksi saluran kemih akibat pemasangan kateter, dan
infeksi-infeksi lain yang mungkin terjadi akibat pelayanan
kesehatan.
  Renovasi bangunan di area Puskesmas dapat merupakan sumber
Pokok Pikiran infeksi. Pemaparan debu dan kotoran konstruksi, kebisingan,
5.5.2 getaran, kotoran dan bahaya lain dapat merupakan bahaya
potensial terhadap fungsi paru dan keamanan karyawan dan
pengunjung. Oleh karena itu Puskesmas harus menetapkan
kriteria risiko untuk menangani dampak tersebut yang dituangkan
dalam bentuk regulasi tentang penilaian risiko dan pengendalian
infeksi (infection control risk assessment/ICRA).
Elemen Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi
penilaian 5.5.2
01 terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas. (O,W)

02 Disusun dan dilaksanakan strategi untuk

meminimalkan risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas
dan dipastikan ketersediaan a) sampai g) di
dalam pokok pikiran. (D,W)
 
 ICRA
Infection Control Risk Assessment

ICRA PROGRAM
Penilaian Risiko Pengendalian Infeksi melalui proses multidisiplin yang
berfokus pada pengurangan risiko dari infeksi ke pasien, dg perencanaan
fasilitas, desain, dan kegiatan konstruksi.

ICRA PROGRAM
1. Kajian risiko infeksi mencakup:
2. Risiko terkait prosedur pelayanan
3. Risiko terkait data hasil surveilans Hais
4. Risiko terkait data hasil audit kepatuhan
5. Risiko terkait pelayanan penunjang
6. dan lain lain
 INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT

No issue Probabilitas Dampak System yg Ada Skore Rangking

Resiko risiko

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

ICRA HAIs

1 Plebitis v v v 20 I

2 ISK v v v 18 II

5
 PROGRESS /
ANALISIS
EVALUASI
STRATEGI

TUJUAN KHUSUS
TUJUAN UMUM
PRIORITAS
PLAN OF ACTION

SKOR
POTENSIAL
RISIKO/
MASALAH
JNS KELOMPOK
RISIKO
NO
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.5.3 Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
perlu
melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI, untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi
pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat, dan lingkungan

POKOK
PIKIRAN
• Program pencegahan dan pengendalian infeksi di Puskesmas adalah untuk
mengidentifikasi dan mengurangi risiko tertular dan menularkan infeksi di antara pasien,
petugas, keluarga dan masyarakat dan lingkungan melalui penerapan kewaspadaan isolasi
yang terdiri dari kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transmisi, penggunaan
antimikroba secara bijak, dan bundles untuk infeksi terkait pelayanan kesehatan,
pendidikan dan pelatihan dan Surveilans HAIs
• Pelaksanaan program tersebut perlu dipantau secara terus menerus untuk menjamin
penerapan yang konsisten melalui kepatuhan pelaksanaan program PPI Misalnya : Audit
kepatuhan Kebersihan tangan , audit bundles HAis dll
• Pemantauan pelaksanaan program dilakukan oleh tim PPI atau petugas yang diberi
tanggung jawab agar dilaksanakan secara periodik dalam penyelenggaraan kegiatan
pelayanan Puskesmas
Elemen Terdapat bukti penerapan dan pemantauan
penilaian 5.5.3
01 prinsip-prinsip kewaspadaan standar sesuai
pokok pikiran huruf a sampai dengan huruf i
sesuai prosedur yang ditetapkan . (D,O,W)

02 Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran

huruf f sampai dengan huruf h yang
dilaksanakan oleh pihak ketiga, Puskesmas
harus memastikan standar mutu diterapkan
oleh pihak ketiga sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan. (D,W)
 
 KEWASPADAAN STANDAR

Pengendalian
Kebersihan tangan Lingkungan

Alat Pelindung Diri Pengendalian Limbah

Penyuntikan yang aman Manajemen Linen

Kebersihan pernafasan/etika
batuk Penempatan pasien

Pengelolaan alkes
Kesehatan petugas
REGULASI PPI di a. SK tentang penerapan kewaspadaan standar
b. KAK Program PPI
Puskesmas c. SOP kebersihan tangan
d. SOP penggunaan APD
e. SOP penyuntikan yang
aman
f. SOP penggunaan
peralatan perawatan pasien
g. S0P Pengendalian
kesehatan lingkungan
h. SOP Penangan limbah
infeksius dan non infeksius ;
benda tajam & jarum,
darah dan
komponen darah
i. SOP pemrosesan
peralatan pasien &
penatalaksanaan linen
dan laundry
j. SOP kesehatan
karyawan/perlindungan
petugas kesehatan
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5

5.5.4 Kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan
pelayanan kesehatan

POKOK
PIKIRAN
• Prosedur kebersihan tangan perlu disusun dan disosialisasikan, serta media edukasi
ditempel pada tempat yang mudah dibaca. Tenaga medis, tenaga kesehatan, dan
karyawan Puskesmas harus dilatih dalam penerapan tentang kebersihan tangan.
Sosialisasi kebersihan tangan perlu juga dilakukan untuk pasien, dan keluarga pasien
• Setiap karyawan Puskesmas harus memahami mampu menerapkan 6 (enam) langkah dan
5 (lima) kesempatan melakukan kebersihan tangan dengan benar.
• Puskesmas wajib menyediakan perlengkapan dan peralatan untuk melakukan kebersihan
tangan antara lain:
a. fasilitas cuci tangan meliputi air mengalir, sabun, tisu pengering tangan/handuk sekali
pakai; dan/atau
b. hand rubs berbasis alkohol yang ketersediaannya harus terjamin di Puskesmas
 01 Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada
tenaga medis, tenaga kesehatan, seluruh
Elemen karyawan Puskesmas, pasien dan keluarga
Penilaian pasien. (D,W)
5.5.4

02 Perlengkapan dan peralatan untuk

kebersihan tangan tersedia di tempat
pelayanan. (D,O)

03 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan kebersihan
tangan. (D, W)
Bila tangan tidak terlihat kotor, untuk sementara waktu atau jika tidak ada sarana cuci
tangan, membersihkan tangan dapat dilakukan dengan cairan berbasis alkohol
 1. SOP Kebersihan Tangan
2. Tersedia Banner/Poster/ Leaflet tentang edukasi kebersihan
DOKUMEN
tangan
3. Instrumen Audit Kepatuhan kebersihan tangan
4. Instrumen Monitoring Kelengkapan fasilitas Kebersihan Cuci
tangan
5. Bukti pelaksaaan edukasi kebersihan tangan yang dilakukan di
Puskesmas dan wilayah kerja Puskesmas
6. Bukti hasil audit kepatuhan kebersihan tangan

SARANA DAN
PRASARNA
 Instrumen penilaian kebersihan tangan lima momen

Elements penilaian Ya Tidak NA

Sebelum menyentuh pasien √

Setelah menyentuh pasien √

Sebelum tindakan aseptik √

Setelah kontak cairan tubuh pasien √

Setelah meninggalkan lingkungan pasien √

Total 4 1

Keterangan :
Ya = dilakukan sesuai standar
Tidak = tidak dilakukan sesuai standar
NA = tidak bisa diukur (tidak berlaku)
INSTRUMEN MONITORING KELENGKAPAN FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5

5.5.5 Dilakukan upaya pencegahan penularan infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasar
transmisi dalam proses penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan melalui
transmisi air borne
POKOK PIKIRAN
• Program PPI dalam kewaspadaan isolasi terdiri dari kewaspadaan standar dan kewaspadaan
berdasarkan transmisi. Kewaspadaan berdasar transmisi meliputi kewaspadaan terhadap penularan
melalui kontak, droplet dan air borne.
• Penularan penyakit air borne disease termasuk penularan yang diakibatkan oleh prosedur atau tindakan
yang menimbulkan aerosolisasi merupakan salah satu risiko yang perlu diwaspadai dan mendapat perhatian
khusus di Puskesmas.
• Untuk mengurangi risiko penularan air borne disease diantaranya dengan menggunakan APD, penataan
ruang periksa, penempatan pasien, maupun transfer pasien dilakukan sesuai dengan prinsip PPI.
Untuk mencegah penularan airborne disease perlu melakukan identifikasi pasien yang berisiko dengan
• memberikan masker, menempatkan pasien di tempat tersendiri atau kohorting dan mengajarkan etika
batuk.
Untuk pencegahan penularan transmisi airborne ditetapkan alur dan SOP pengelolaan pasien sesuai
• ketentuan
 Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang
01 ditularkan melalui transmisi airborne dan prosedur
atau tindakan yang menimbulkan aerosolisasi yang
Elemen dilayani di Puskesmas serta upaya pencegahan
penilaian 5.5.5 penularan infeksi melalui transmisi airborne dengan
pemakaian APD, penataan ruang periksa,
penempatan pasien, maupun transfer pasien,
sesuai dengan regulasi yang disusun. (D,O,W)

02 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil

pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan ruang
periksa, penggunaan APD, penempatan pasien,
transfer pasien untuk mencegah transmisi infeksi
(D.O.W)
1. Bukti Identifikasi penyakit
infeksi terutama saat
penerimaan pasien di
Puskesmas
2. Alur Penatalaksanaan Pasien
Infeksius
3. Bukti Monitoring dan
tindaklanjut dari pemantauan
pencegahan transmisi Infeksi
CONTOH
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5

5.5.6 Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di Puskesmas atau di
wilayah kerja Puskesmas

POKOK
PIKIRAN
• Puskesmas menetapkan kebijakan tentang outbreak bagaimana penanggulangan sesuai
dengan wewenangnya, untuk menjamin perlindungan kepada petugas, pengunjung dan
lingkungan pasien
• Kriteria outbreak infeksi terkait pelayanan kesehatan di Puskesmas adalah:
a) terdapat kejadian infeksi yang sebelumnya tidak ada atau sejak lama tidak pernah
muncul yang diakibatkan oleh kegiatan pelayanan kesehatan yang berdampak risiko
infeksi baik di Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas.
b) peningkatan kejadian 2 kali lipat atau lebih dibanding periode sebelumnya.
c) kejadian dapat meningkat secara luas dalam kurun waktu yang sama
d) kejadian infeksi yang ditetapkan sebagai outbreak oleh pemerintah.
• Dalam keadaan outbreak disusun dan diterapkan panduan, protokol-protokol kesehatan dan
prosedur yang sesuai untuk mencegah penularan penyakit infeksi
 Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya
01 outbreak infeksi baik yang terjadi di Puskesmas
Elemen atau di wilayah kerja Puskesmas. (D,W)
penilaian 5.5.6

02 Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan

penanggulangan sesuai dengan kebijakan, panduan,
protokol kesehatan, dan prosedur yang disusun
serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan regulasi
yang disusun (D.W)
  E ti o l o g i a g e n t
 P r o fi l a k s i s  Mo d u s penularan
 Isolasi  Cara penularan
 Peringatan publik  S u m b e r kontaminasi
 Tindakan higiene  Populasi berisiko
 Sumber paparan

G a m b a r 38. S k e m a penetapan diagnosis K L B

DOKUMEN
1. Dokumen Identifikasi kejadian
outbreak infeksi di Puskesmas
atau di wilayah kerja Puskesmas
2. Bukti penetalaksanaan kejadian
outbreak infeksi
3. Bukti Monitoring dan
tindaklanjut dari
penanggulangan kejadian
outbreak infeksi
“

89