School Work, ikterus obstruktif">
Obstruksi Bilier
Obstruksi Bilier
Obstruksi Bilier
PENDAHULUAN
Obstruksi biliaris merupakan suatu keadaan tersumbatnya saluran empedu
sehingga empedu tidak dapat mengalir ke dalam usus untuk dikeluarkan untuk
dikeluarkan (sebagai strekobilin) di dalam feses. Obstruksi bilier tersebut
menyebabkan terjadinya penumpukan empedu sehingga menyebabkan icterus
(obstruktif jaundice).1
Bahaya akut dari obstruksi jaundice adalah terjadinya infeksi saluran
empedu (kolangitis akut), terutama apabila terdapat nanah di dalam saluran
empedu dengan tekanan tinggi seperti kolangitis piogenik akut atau kolangitis
supuratifa. Kematian terjadi akibat syok septic dan kegagalan berbagai organ.
Selain itu sebagai akibat obstruksi kronis dan atau kolangitis kronis yang berlarutlarut pada akhirnya akan terjadi kegagalan faal hati akibat sirosis biliaris.
Obstruksi jaundice yang tidak dapat dikoreksi baik secara medis kuratif maupun
tindakan pembedahan mempumnyai prognosis yang jelek diantaranya akan
timbul.1,2
Gangguan pada saluran empedu mempengaruhi sebagian besar populasi di
seluruh dunia, dan mayoritas kasus yang disebabkan cholelithiasis (batu empedu).
Di Amerika Serikat, 20% dari orang yang lebih tua dari 65 tahun memiliki batu
empedu dan 1 juta kasus baru didiagnosis batu empedu dilaporkan setiap tahun.1
Untuk lebih memahami gangguan ini, diskusi singkat dari struktur normal
dan fungsi pohon bilier diperlukan. Empedu adalah sekresi eksokrin hati dan
diproduksi terus menerus oleh hepatosit. Ini mengandung kolesterol dan limbah
produk, seperti bilirubin dan garam empedu, yang membantu dalam pencernaan
lemak. Setengah empedu yang dihasilkan berjalan langsung dari hati ke usus dua
belas jari melalui sistem saluran, akhirnya mengalir ke saluran empedu umum.
Sisanya 50% disimpan dalam kantong empedu. Dalam menanggapi makan,
empedu ini dilepaskan dari kantong empedu melalui duktus sistikus, yang
bergabung dengan saluran hepatik dari hati untuk membentuk saluran empedu
umum.1,2
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Obstruksi biliaris adalah sumbatan pada saluran yang mengalirkan cairan
empedu dari liver menuju kandung empedu atau dari kandung empedu menuju
usus kecil. Sumbatan ini bisa terjadi pada semua bagian sistem biliaris.1
2.2 Etiologi
Sumbatan aliran empedu bisa terjadi karena faktor mekanis atau faktor
metabolik di sel hepar. Penyebab metabolik pada hambatan aliran empedu sangat
komplek, dan patogenesisnya saat ini belum bisa dijelaskan dengan jelas.
Sedangkan
faktor
mekanis
dibagi
menjadi
obstruksi
intrahepatal
dan
ekstrahepatal.1
Obstruksi intrahepatal terjadi pada hepatosit atau membrane kanalikuli
biliaris. Penyebabnya adalah penyakit hepatoseluler (viral hepatitis, drug-induced
hepatitis), Kolestasis karena obat, sirosis biliaris, dan penyakit hepar karena
alcohol. Penyakit hepatoseluler mempengaruhi metabolisme bilirubin (uptake,
konjugasi dan ekskresi).1
Etiologi obstruksi ekstra hepatal dapat berasal dari intra luminer, intra
mural dan ekstra luminer. Sumbatan intra luminer karena kelainan yang terletak
dalam lumen saluran empedu. Yang paling sering menyebabkan obstruksi adalah
batu empedu. Pada beberapa kepustakaan menyebutkan selain batu dapat juga
sumbatan akibat cacing ascaris. Sumbatan intra mural karena kelainan terletak
pada dinding saluran empedu seperti kista duktus koledokus, tumor Klatskin,
stenosis atau striktur koledokus atau striktur sfingter papilla vater.1,2
Sumbatan ekstra luminer karena kelainan terletak diluar saluran empedu
yang menekan saluran tersebut dari luar sehingga menimbulkan gangguan aliran
empedu. Beberapa keadaan yang dapat menimbulkan hal ini antara lain
pankreatitis, tumor kaput pancreas, tumor vesika fellea atau metastasis tumor di
daerah ligamentum hepatoduodenale. Pada beberapa kepustakaan disebutkan
empedu
dan
relaksasi
sfingter
Oddi.
Makanan
merangsang
dilepaskannya CCK, sehingga mengurangi fase aktivitas dari sfingter Oddi yang
berkontraksi, menginduksi relaksasi, oleh karena itu memungkinkan masuknya
empedu ke dalam duodenum.2,5
2.5.4 Pembentukan empedu
Empedu secara primer terdiri dari air, lemak organik, dan elektrolit, yang
normalnya disekresi oleh hepatosit. Komposisi elektrolit dari empedu sebanding
dengan cairan ekstraseluler. Kandungan protein relatif rendah. Zat terlarut organik
yang predominan adalah garam empedu, kolesterol dan fosfolipid. Asam empedu
primer, asam xenodeoksikolat dan asam kolat, disintesis dalam hati dari
kolesterol. Konjugasi dengan taurin atau glisis terjadi di dalam hati. Kebanyakan
kolesterol yang ditemukan dalam empedu disintesis de novo dalam hati. Asam
empedu merupakan pengatur endogen penting untuk metabolisme kolesterol.
Pemberian asam empedu menghambat sintesis kolesterol hepatik tetapi
meningkatkan absorpsi kolesterol. Lesitin merupakan lenih dari 90% fosfolipid
dalam empedu manusia.2,3,4,5
dapat
disebabkan
oleh
karena
koledokolitiasis,
tumor
2. Urine
Urobilin positif satu, bilirubin positif dua.
3. Feses
Berwarna seperti dempul (acholis)
b. Tes faal hati
Serum bilirubin meninggi terutama bilirubin direk (terkonyugasi).
Alkali fosfatase meningkat 2 3 kali diatas nilai normal. Serum
transaminase ( SGOT, SGPT), Gamma GT sedikit meninggi. Kadar
kolesterol meninggi.
2.7.4 Pemeriksaan usg
Pemeriksaan USG perlu dilakukan untuk menentukan penyebab obstruksi.
Yang perlu diperhatikan adalah :
a. Besar, bentuk dan ketebalan dinding kandung empedu. Bentuk kandung
empedu yang normal adalah lonjong dengan ukuran 2 3 X 6 cm,
dengan ketebalan sekitar 3 mm.
b. Saluran empedu yang normal mempunyai diameter 3 mm. Bila diameter
saluran empedu lebih dari 5 mm berarti ada dilatasi. Bila ditemukan
dilatasi duktus koledokus dan saluran empedu intra hepatal disertai
pembesaran kandung empedu menunjukan ikterus obstrusi ekstra
hepatal bagian distal. Sedangkan bila hanya ditemukan pelebaran
saluran empedu intra hepatal saja tanpa disertai pembesaran kandung
empedu menunjukan ikterus obstruksi ekstra hepatal bagian proksimal
artinya kelainan tersebut di bagian proksimal duktus sistikus.
c. Ada tidaknya massa padat di dalam lumen yang mempunyai densitas
tinggi disertai bayangan akustik (acustic shadow), dan ikut bergerak
pada perubahan posisi, hal ini menunjukan adanya batu empedu. Pada
tumor akan terlihat massa padat pada ujung saluran empedu dengan
densitas rendah dan heterogen.
d. Bila tidak ditemukan tanda-tanda dilatasi saluran empedu berarti
menunjukan adanya ikterus obstruksi intra hepatal.
Gambar 3. USG dari duktus koledokus atau common bile duct (CBD) yang mengalami
dilatasi
ireguler atau dinding medial duodenum yang ireguler (gambaran gigi gergaji / duri
mawar) menunjukan keganasan pada ampula Vater atau kaput pancreas sebagai
penyebab ikterus obstruksi.
2.7.8 Pemeriksaan endoskopi
Endoskopi saluran makan bagian atas (gastrointestinal endoskopi) untuk
melihat :
a. Ada tidaknya kelainan di ampula Vateri, misalnya :
Karsinoma di ampula Vater akan tampak membesar ireguler.
Batu akan tampak edema di ampula Vater.
Tanda pendesakan di antrum, bulbus duodeni dinding posterior
didapatkan pada tumor pankreas. Sebaiknya pemeriksaan endoskopi
dilanjutkan dengan pemeriksaan ERCP.
2.7.9 ERCP ( Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography )
Pemeriksaan ERCP dilakukan untuk menentukan penyebab dan letak
sumbatan antara lain :
a. Koledokolitiasis, akan terlihat defek pengisian (filling defect) dengan
batas tegas pada duktus koledokus disertai dilatasi saluran empedu.
b. Striktur atau stenosis dapat disebabkan oleh kelainan di luar saluran
empedu (ekstra duktal) yang menekan misalnya oleh kelainan jinak atau
ganas. Striktur atau stenosis umumnya disebabkan oleh fibrosis akibat
peradangan lama , infeksi kronis, iritasi oleh parasit, iritasi oleh batu
maupun trauma operasi. Contoh yang ekstrim pada kolangitis oriental
atau kolangitis piogenik rekuren dimana pada saluran-saluran empedu
intra hepatic dan ekstra hepatic ada bagian-bagian yang striktur dan ada
bagian-bagian yang dilatasi atau ekstasia akibat obstruksi kronis disertai
timbulnya batu, batu empedu akibat kolestasis dan infeksi bakteri.
Striktur akibat keganasan saluran empedu seperti adenokarsinoma dan
kolangio-karsinoma bersifat progresif sampai menimbulkan obstruksi
total. Kelainan jinak ekstra duktal akan terlihat gambaran kompresi
duktus koledokus yang berbentuk simetris. Tumor ganas akan
mengadakan kompresi pada duktus koledokus yang berbentuk ireguler.
Penyebabya
adalah
tumor, perlu
dilakukan
tindakan
2.8 Penatalaksanaan
Pada dasarnya penatalaksanaan penderita ikterus obstruksi bertujuan untuk
menghilangkan penyebab obstruksi atau mengalihkan aliran empedu. Bila
penyebabnya adalah batu, dilakukan tindakan pengangkatan batu dengan cara
operasi laparotomi atau papilotomi dengan endoskopi / laparoskopi.
2.8.1. Medis1,2
Tujuan utama dari pengobatan adalah mencari penyakit yang
menyebabkan obstruksi bilier dan mengobatinya. Jangan dilakukan tindakan bila
diagnosis belum jelas, karena itu dibutuhkan pemeriksaan yang lengkap untuk
mengetahui sistem bilier pada pasien ikterus.
1. Pada kasus batu empedu dimana pasien menolak operasi dan pembedahan
menyebabkan resiko yang besar bagi pasien, untuk menghancurkan batu
non kalsifikasi bisa dicoba dengan pemberian garam empedu per oral
selama 2 tahun.
BAB 3
KESIMPULAN
Obstruksi biliaris merupakan suatu keadaan tersumbatnya saluran empedu
sehingga empedu tidak dapat mengalir ke dalam usus untuk dikeluarkan (sebagai
strekobilin) di dalam feses. Etiologi obstruksi ekstra hepatal dapat berasal dari
intra luminer, intra mural dan ekstra luminer di mana kondisi yang paling sering
menyebabkan obstruksi adalah batu empedu.
Insiden obstruksi bilier yang terjadi di Amerika Serkat didapatkan sekitar 5
kasus per 1000 orang dan batu empedu merupakan penyebab paling umum
obstruksi bilier. Ras dan
obstruksi bilier.
Hiperbilirubinemia adalah tanda nyata dari ikterus. Kadar normal bilirubin
dalam serum berkisar antara 0,3 1,0 mg/dl. Bila kadar bilirubin sudah mencapai
2 2,5 mg/dl maka sudah telihat warna kuning pada sklera dan mukosa
sedangkan bila sudah mencapai > 5 mg/dl maka kulit tampak berwarna kuning.
Menurut Benjamin IS 1988, klasifikasi ikterus obstruksi terbagi atas 4 tipe yaitu
obstruksi komplit, obstruksi komplit, obstruksi inkomplit kronis, obstruksi
segmenta.
Penegakan
diagnosis
dapat
dilakukan
melalui
anamnesis
untuk
menanyakan sejak kapan timbul warna kuning pada mata atau seluruh badan,
adanya kencing seperti teh, badan gatal-gatal dan disertai atau tanpa nyeri perut
kanan atas. Pada pemeriksaan fisik terutana didapatkan adanya ikterus pada sklera
atau kulit, kadang disertai defans muscular dan murphy sign positif, hepatomegali
yang disertai atau tanpa disertai terabanya kandung empedu. Pemeriksaan
laboratorium dilakukan pemriksaan rutin berupa darah lengkap, urine dan feses,
sellain itu dilakukan juga pemeriksaan faal hati. Sedangkan untuk pemriksaan
penunjang yang dapat digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis
diantaranya USG, CT Scan, PTC, Duodenography hipotonik, endoskopi, ERCP
dan MRCP
DAFTAR PUSTAKA
1. Bonheur, J.L. Biliary Obstruction. Medscape. 2015 March. Available from:
URL:
http://emedicine.medscape.com/article/187001.html.
Accessed