FORM PENGAJUAN PINJAMAN

Kepada Yth.
Pengurus BASIPKA
Jl. Pangeran Sutajaya No.23 Babakan
Cirebon

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………
Unit Kerja : …………………………………………............................
No. Telp/HP/Ext : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
Nomor Anggota / NIP : ……………………………………………………………
Nomor Rekening Bank : …………………………………..
a.n :……………………………………………………….
Dengan ini saya mengajukan permohonan pinjaman uang sebesar Rp. …………………………….
(……………………………………………………………………………………………………….)
Yang akan saya pergunakan untuk keperluan ………………………………………………………..

Saya sanggup mengangsur (angsuran pokok dan Jasa) selama ……….bulan, sesuai ketetapan yang
berlaku.

Demikian permohonan saya, atas kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Cirebon, ……………………………
Suami/Istri/Saksi Yang mengajukan,

Catatan Penting :

1. Pengajuan pinjaman melampirkan slip gaji terakhir dalam amplop tertutup .

2. Melampirkan Fotocopy KTP suami istri yang masih berlaku
3. Melamirkan Foto Copy Buku Rekening Bank yang masih aktif
4. Apabila data/ketentuan yang diminta tidak lengkap maka form tidak akan diproses.
5. Maksmial angsuran adalah 10 Bulan.
6. Jasa yang ditetapkan adalah 1,5% dari pokok pinjaman dan dikenakan pada tiap bulannya.
Kolom Persetujuan :

ASESOR
Aspek Pertimbangan
Ketua BASIPKA Bendahara Madrasah Pengawas BASIPKA

Sisa Gaji

Track Record Pembayaran

Menyimpulkan :
Disetujui / Tidak Disetujui / Ditunda / Jadwal Ulang / Gabung pinjaman Lama & Baru
Disetujui berdasarkan Rapat Pengurus tanggal : ………………………………

Ketua BASIPKA : ……………………….

Bendahara Sekolah : ……………………….

Pengawas BASIPKA : ……………………….

SURAT KUASA UNTUK PEMOTONGAN GAJI / TUNJANGAN KERJA PEGAWAI

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama :…………………………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………………………...
Pangkat/Gol : ………………………………………………………………………...
Jabatan :
………………………………………………………………………...
Alamat : ………………………………………………………………………...

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : …………………………………………………………………………….
NIP : …………………………………………………………………………….
Jabatan : Ketua Tata Usaha / Bendahara Madrasah/
……………………………….
Alamat :……………………………………………………………………………..

Untuk melakukan :
1. Penyisihan atau pemotongan sebagian atas pembayaran gaji dan / atau tunjangan kerja yang
sehubungan dengan Pangkat/Jabatan saya yang ada di sekolah
………………………………………………………………. Setiap bulannya sebesar Rp. …………………………………
Terbilang ( ………………………………………………………….. ) ;
2. Penyetoran jumlah tersebut pada poin 1 di atas kepada Rekening Madrasah atau Rekening BASIPKA
MTsN I Cirebon yang ada di bank ……………………………………. dengan Nomor Rekening
(.....................................) sebagai pembayaran atas angsuran utang pokok beserta jasa terhadap
dana kredit yang telah diterima dari BASIPKA ;

Surat Kuasa ini tidak akan dan tidak dapat ditarik kembali atau dibatalkan dengan dalih apapun dan hanya
akan berakhir apabila jumlah utang pokok dan bunga sudah dinyatakan LUNAS seluruhnya secara tertulis
oleh pihak BASIPKA MTsN I Cirebon tersebut.

Penerima Kuasa dapat memberikan kuasa ini kepada Bendahara lainnya yang ditunjuk misalnya apabila
terjadi mutasi para pihak ( baik mutasi bendahara dan atau mutasi peminjam ).

Surat Kuasa ini merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari Perjanjian Kredit yang ditandatangani
antara BASIPKA MTsN I Cirebon dengan PEMINJAM.

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan karenyanya segala akibat
hukum yang timbul dari atau berakar pada pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya.

Cirebon, ………………………………………….

PENERIMA KUASA YANG MEMBERI KUASA

(Meterai 10.000)

………………………………………………………… ………………………………………………
NIP…………………………………………………… NIP. ……………………………………….

Mengetahui :
Ketua BASIPKA MTsN I Cirebon.

…………………………………………………….
NIP………………………………………………..
 KOP OPD ( Di Stempel )
SURAT PERNYATAAN BENDAHARA OPD

Yang Bertandatangan di bawah ini :

Nama :
…………………………………………………………………………………………………………
.
NIP :
………………………………………………………………………………………………………..
Jabatan : Bendahara Gaji / Bendahara Pengeluaran pada OPD
……………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………
Nama OPD :
…………………………………………………………………………………………………………
..

………………………………………………………………………………………………………..
Alamat OPD :
…………………………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan siap untuk melakukan pemotongan Gaji dan/atau Tunjangan Kerja
dari PNS :

Nama :
…………………………………………………………………………………………………………
NIP :
………………………………………………………………………………………………………..
Pangkat/Gol :
………………………………………………………………………………………………………..
Jabatan :
………………………………………………………………………………………………………..
Nama OPD :
…………………………………………………………………………………………………………
..

………………………………………………………………………………………………………..
Alamat OPD :
…………………………………………………………………………………………………………

Atas kredit yang diberikan oleh KOPERASI KORPRI BERIMAN kepada PNS tersebut diatas
sebagaimana tersebut dalam dokumen Perjanjian Kredit dalam bentuk cicilan per bulan sebesar RP.
…………….....(………………………………………………………………… rupiah ) dari tanggal
……………s/d tanggal………………………… serta menyetorkan langsung kepada Rekening
KOPERASI KORPRI BERIMAN di Bank Kaltim dengan Nomor Rekening 0031551145 juga
mengirimkan bukti setor pembayaran kepada pihak KOPERASI KORPRI BERIMAN.

Apabila terjadi mutasi terhadap Peminjam maka kami siap untuk menginformasikan data dimaksud
kepada pihak KOPERASI KORPRI BERIMAN.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.TerimaKasih.

Balikpapan,
…………………………………
Mengetahui : Bendahara Gaji / Pengeluaran OPD
Kepala OPD
…………………………………………………….
……………………………………………………………………
……………………………………………………

Materai 10.000

......................................................................
………………………………………………………….
NIP. ……………………………………………………………….. NIP.
…………………………………………………..