Pengumuman Hasil Sel221223065852

PANGKAJENE SIDENRENG, …………………………..
2023
KEPADA
YTH. BAPAK BUPATI SIDENRENG RAPPANG
DI
PANGKAJENE SIDENRENG
1. YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

A. NAMA : .................................................................................
B. NOMOR PESERTA : .................................................................................
C. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : .................................................................................
D. NOMOR KTP : .................................................................................
E. JENIS KELAMIN : .................................................................................
F. AGAMA : .................................................................................
G. PENDIDIKAN/JURUSAN : .................................................................................
H. STATUS PERKAWINAN : .................................................................................
I. JENIS FORMASI : PPPK JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN/GURU/TEKNIS
J. JABATAN YANG DILAMAR : .................................................................................
K. LOKASI PENEMPATAN : .................................................................................
L. NOMOR HP : .................................................................................
M. E-MAIL : .................................................................................
O. ALAMAT LENGKAP : .................................................................................
.................................................................................
DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK AGAR DAPAT DIANGKAT MENJADI
PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA (PPPK) PADA PEMERINTAH KABUPATEN
SIDENRENG RAPPANG.
2. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, MAKA BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :

A. SURAT LAMARAN;
B. DAFTAR RIWAYAT HIDUP;
C. IJAZAH PENDIDIKAN ASLI YANG DIGUNAKAN UNTUK MELAMAR FORMASI PPPK;
D. TRANSKIR NILAI PENDIDIKAN ASLI YANG DIGUNAKAN UNTUK MELAMAR FORMASI PPPK;
E. SURAT PERNYATAAN5 (LIMA) POIN;
F. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN;
G. SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI DARI DOKTER PEMERINTAH;
H. SURAT KETERANGAN TIDAK MENGKOMSUMSI/MENGGUNAKAN NARKOTIKA, PSIKOTROPIKA,
PREKURSOR DAN ZAT ADIKTIF LAINNYA DARI UNIT PELAYANAN KESEHATAN PEMERINTAH;
I. PAS PHOTO TERBARU
3. DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA BUAT. BESAR HARAPAN SAYA AGAR DAPAT HENDAKNYA
MEMPERTIMBANGKAN LAMARAN SAYA INI, SEBELUM DAN SESUDAHNYA SAYA UCAPKAN TERIMA
KASIH.
HORMAT SAYA
METERAI
10.000
NAMA
Catatan :
 Daftar riwayat DITULIS TANGAN dan ditandatangani sendiri dengan tinta hitam menggunakan huruf kapital/huruf balok,
tidak boleh di Tipe-X/dicoret
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………..……………………………
Tempat dan tanggal lahir : ……………………………..……………………………
Agama : ……………………………..……………………………
Alamat : ……………………………..……………………………
Alamat : ……………………………..……………………………
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri
atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS, atau PNS, PPPK, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia,
atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau
pegawai lainnya antara lain Pegawai Badan Usaha Milik Negara dan Pegawai
Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK atau prajurit Tentara
Nasional Indonesia atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus Partai Politik atau terlibat politik
praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini
tidak benar.
Pangkajene Sidenreng, ………………2023/2024
Yang Membuat Pernyataan
Materai
10.000
Nama + Tanda Tangan

(Nama Kota Domisili), (tanggal) Desember 2023
Hal : Permohonan Pengunduran Diri
Kepada Yth,
BUPATI SIDENRENG RAPPANG
di,-
Pangkajene Sidenreng
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
No. KTP :
Nomor Peserta :
Jenis Kelamin : Pria/Wanita (pilih salah satu)
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Pendidikan/Jurusan :
Jabatan yang dilamar :
Lokasi Penempatan :
Alamat :
Nomor Telepon :
E-mail :
dengan ini mengajukan permohonan pengunduran diri dari Pegawai

Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Jabatan Fungsional Tenaga
(Guru/Kesehatan/Teknis) Formasi Tahun 2023 di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Sidenreng Rappang Tahun Anggaran 2023
untuk kebutuhan jabatan
………………………………………………………………………………………
Adapaun alasan saya adalah :

…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Demikian surat pengunduran diri ini saya buat dengan penuh

kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya dan bersedia menerima
konsekuensi yang timbul dari surat tersebut. Dan saya siap menerima
konsekuensi yang dipersyaratkan dalam ketentuan sebelumnya
disebabkan pengunduran diri saya ini.
Atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih
Hormat Saya,
Materai
10.000
Nama Lengkap + Tanda

Tangan

Pengumuman Hasil Sel221223065852

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pengumuman Hasil Sel221223065852

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pengumuman Hasil Sel221223065852

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANGKAJENE SIDENRENG, …………………………..

1. YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

2. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, MAKA BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

Pangkajene Sidenreng, ………………2023/2024

Yang Membuat Pernyataan

Nama + Tanda Tangan

Hal : Permohonan Pengunduran Diri

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

dengan ini mengajukan permohonan pengunduran diri dari Pegawai

Adapaun alasan saya adalah :

Demikian surat pengunduran diri ini saya buat dengan penuh

Nama Lengkap + Tanda

Anda mungkin juga menyukai