SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON PANTARLIH KABUPATEN BREBES

UNTUK PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR,
BUPATI DAN WAKIL BUPATI PADA KABUPATEN BREBES
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………, ………………………/……… Tahun
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Pantarlih berdasarkan
Pengumuman Seleksi Calon Pantarlih Desa Bumiayu Kecamatan Bumiayu
Kabupaten Brebes Nomor .............................................. tanggal 5 Juni
2024.
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk
memenuhi ketentuan Pasal 50 Peraturan KPU Nomor 8 Tahun 2022 tentang
Pembentukan dan Tata Kerja Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum
dan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati,
dan Walikota dan Wakil Walikota.

Bumiayu, …… Juni 2024

Pendaftar,

(……………………………)
 SURAT PERNYATAAN
CALON PANTARLIH KABUPATEN BREBES
UNTUK PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR,
DAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI PADA KABUPATEN BREBES
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………, ………………………/……… Tahun
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Pantarlih Desa
Bumiayu Kecamatan Bumiayu Kabupaten Brebes :
1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia,
Bhinneka Tungga Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat
pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi
anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari
pengurus partai politik yang bersangkutan;
3. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota
atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
4. sehat secara jasmani dan rohani;
5. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu;
6. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu
atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat
dalam 5 (lima) tahun terakhir;
7. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
8. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung; dan
9. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Pantarlih pada
Kelurahan/Desa Bumiayu, Kecamatan Bumiayu, KPU Kabupaten/Kota
Brebes.
Bumiayu, …… Juni 2024
Yang membuat
pernyataan,
Materai
Rp 10.000,-

(……………………………)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP PANTARLIH
TPS*) .........
KELURAHAN/DESA**) ......................... Foto 4x6
KECAMATAN ....................
KABUPATEN BREBES

1. Nama : ………………………………………………………….....
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan**)
3. Tempat Tgl Lahir/Usia : …………………………………………../……....Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………….....
5. Alamat : ………………………………………………………….....
6. NIK : ………………………………………………………….....
7. Nomor Kartu Keluarga : ………………………………………………………….....
8. Status Perkawinan :
a. Belum/Sudah/Pernah Kawin**)
b. Nama Istri/Suami : ………………………………………………………….....
c. Jumlah Anak : ………………………………………………………….....
9. Riwayat Pendidikan :
Nama Sekolah Tahun Sekolah

a. b. SD : .......................................... ........... - ......... Tahun

c. d. SMP : .......................................... ........... - ......... Tahun

e. f. SMA/SMK : .......................................... ........... - ......... Tahun

g. h. Diploma : .......................................... ........... - ......... Tahun

i. j. Sarjana : .......................................... ........... - ......... Tahun

k. l. Magister : .......................................... ........... - ......... Tahun

m. n. Doktor : .......................................... ........... - ......... Tahun

10. Pengalaman Pekerjaan :

a. Khusus Kepemiluan : ...................................................., ..........Tahun

b. Non Kepemiluan : ...................................................., ..........Tahun

9. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan : ...................................................., ..........Tahun
 b. Non Kepemiluan ...................................................., ..........Tahun
10. Pengalaman Organisasi :
Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif

................................... ................................... ........... - ........... Tahun

................................... ................................... ........... - ........... Tahun

................................... ................................... ........... - ........... Tahun

................................... ................................... ........... - ........... Tahun

................................... ................................... ........... - ........... Tahun

11. Lain-lain :

.....................................................................................................................

.....................................................................................................................

.....................................................................................................................

.....................................................................................................................

.....................................................................................................................

.....................................................................................................................

.....................................................................................................................

Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon Pantarlih.

................., .................. 2024

Yang membuat pernyataan,

(.................................)

Keterangan: *) Kosongkan jika tidak diketahui

**) Coret yang tidak diperlukan

SURAT PERNYATAAN BUKAN ANGGOTA PARTAI POLITIK

 Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………
NIK : …………………………………………………………………
Tempat Tgl. : ………………………………………………/……....Tahun
Lahir/Usia
Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………………
No. Handphone : …………………………………………………………………
Email : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah memasukkan data-data

pribadi saya terkait dengan keikutsertaan saya dalam Partai Politik.
Saya meyakini bahwa data-data pribadi saya yang digunakan oleh
Partai ................................. diambil tanpa sepengetahuan saya dan dengan
cara-cara yang tidak benar. Saya tidak pernah menandatangani dokumen
apapun terkait pernyataan keanggotaan saya dalam Partai Politik tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan

apabila ternyata dikemudian hari terbukti tidak benar, saya bersedia
menerima konsekuensi hukum sesuai dengan Peraturan Perundang-
Undangan yang berlaku.

................., .................. 2024

Yang membuat pernyataan,

Meterai
10.000

(.................................)

**) hanya bagi calon Pantarlih yang namanya terdaftar sebagai anggota partai politik tanpa
sepengatahuan yang bersangkutan