MAKALAH DOKUMENTASI KEBIDANAN

“PRINSIP PENDOKUMENTASIAN MANAJEMEN KEBIDANAN DENGAN

PENDEKATAN VARNEY DAN CATATAN PERKEMBANGAN SOAP”

DOSEN PEMBIMBING : SRI YANNIARTI, SST. M. Keb

DISUSUN OLEH : KELOMPOK DELAPAN (8)

1. DEA AGUSTIANA P01740123008

2. INDAH APRIANTI P01740123018
3. LARA PUSPITA SARI P01740123023
4. SITI YUMAROHP P01740123042
5. TIARA DILA YENITA P01740123046
6. TRIA MUTIARA SARI P01740123047

PROGAM STUDI D3 KEBIDANAN

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN BENGKULU
2023/2024
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat ALLAH SWT yang telah melimpahkan
rahmatdan karunia-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah yang berjudul
“PRINSIP PENDOKUMENTASIAN MANAJEMEN KEBIDANAN DENGAN
PENDEKATAN VARNEY DAN CATATAN PERKEMBANGAN SOAP” Dalam
kesempatan ini, kami mengucapkan terima kasih kepada Ibu SRI YANNIARTI, SST. M. Keb
selaku dosen pengajar mata kuliah DOKUMENTASI KEBIDANAN, yang telah memberikan
pelajaran berguna dan bermanfaat bagi kami. Ucapan terima kasih juga kami sampaikan
kepada teman-teman atas kerjasamanya dalam penyelesaian makalah ini. Kami menyadari
bahwa masih banyak kekurangan yang terdapat dalam pembuatan makalah ini. Oleh karena
itu, kritik dan saran yang bersifat positif sangat Kami butuhkan untuk proses perbaikan.
Semoga dapat bermanfaat bagi kita semua.

Bengkulu, 14 Februari 2024

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR...................................................................................................ii
DAFTAR ISI..................................................................................................................iii
BAB I PENDAHULUAN..............................................................................................1
A. LATAR BELAKANG...........................................................................................1
B. RUMUSAN MASALAH......................................................................................2
C. TUJUAN................................................................................................................2
BAB II PEMBAHASAN...............................................................................................3
A. PENGERTIAN DOKUMENTASI KEBIDANAN DAN MANAJEMEN
KEBIDANAN .....................................................................................................3
B. PROSES MANAJEMEN KEBIDANAN MENURUT HELEN VARNEY
1997......................................................................................................................6
C. CATATAN PERKEMBANGAN SOAP.............................................................9
D. PRINSIP PENDOKUMENTASIAN...................................................................10
BAB III PENUTUP.......................................................................................................16
A. KESIMPULAN.....................................................................................................16
B. SARAN..................................................................................................................16
DAFTAR PUSTAKA....................................................................................................18

iii
iv
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pengelolaan informasi yang efektif dalam praktik kebidanan merupakan elemen
krusial untuk memberikan perawatan berkualitas dan melindungi kesehatan ibu dan
bayi. Pendokumentasian manajemen kebidanan, dengan pendekatan Varney dan
menggunakan catatan perkembangan SOAP, adalah suatu pendekatan yang
memungkinkan praktisi kebidanan untuk merekam, memonitor, dan mengevaluasi
perawatan pasien secara sistematis.
Pendekatan Varney, yang diperkenalkan melalui buku teks "Varney's
Midwifery," menekankan pada aspek holistik dan berpusat pada pasien dalam
kebidanan. Pendekatan ini tidak hanya memperhatikan aspek fisik, tetapi juga
mempertimbangkan faktor psikososial dan lingkungan yang dapat memengaruhi
kesehatan maternal dan neonatal.
Pendokumentasian dengan menggunakan catatan perkembangan SOAP
memberikan struktur yang jelas dan komprehensif. Komponen-komponen dari SOAP,
yaitu Subjective, Objective, Assessment, dan Plan, memungkinkan praktisi kebidanan
untuk menyajikan informasi secara sistematis. Bagian subjektif mencakup laporan
langsung dari pasien atau keluarganya, sedangkan bagian objektif mencakup hasil
pemeriksaan fisik dan data yang dapat diukur. Bagian assessment memberikan evaluasi
profesional terhadap kondisi pasien, sementara bagian plan mencakup rencana tindakan
selanjutnya.
Dalam makalah ini, kami akan membahas secara mendalam tentang pentingnya
pendokumentasian manajemen kebidanan dengan pendekatan Varney dan catatan
perkembangan SOAP. Kami akan menjelajahi manfaat pendokumentasian ini dalam
meningkatkan kontinuitas perawatan, mendukung komunikasi antar-profesional
kesehatan, dan memberikan dasar untuk penilaian kualitas perawatan. Selain itu, kami
akan menyoroti tantangan yang mungkin dihadapi dalam pendokumentasian kebidanan
dan mencari solusi untuk meningkatkan efisiensi dan akurasi dalam proses ini."

Pendahuluan seperti ini dapat memberikan landasan yang kokoh untuk menjelaskan
secara mendalam tentang pendokumentasian manajemen kebidanan dengan pendekatan
Varney dan catatan perkembangan SOAP.

1
B. RUMUSAN MASALAH
1. Bagaimana pendekatan Varney dapat diterapkan dalam manajemen kebidanan untuk
meningkatkan perawatan holistik pasien?
2. Apa peran catatan perkembangan SOAP dalam pendokumentasian manajemen
kebidanan, dan bagaimana struktur SOAP dapat membantu penyedia layanan
kesehatan?

C. TUJUAN
1. Menjelaskan konsep dan prinsip pendekatan Varney dalam konteks manajemen
kebidanan.
2. Menganalisis komponen-komponen catatan perkembangan SOAP (Subjective,
Objective, Assessment, dan Plan) dan bagaimana mereka mendukung
pendokumentasian kebidanan.

2
 BAB II
PEMBAHASAN

A. PENGERTIAN DOKUMENTASI KEBIDANAN DAN MANAJEMEN

KEBIDANAN
1. Dokumentasi kebidanan
Apakah yang dimaksud dengan “Dokumentasi”? Dalam bukunya Wildan dan
Hidayat (2009) menyatakan bahwa secara umum dokumentasi merupakan suatu
catatan otentik atau dokumen asli yang dapat dijadikan bukti dalam persoalan
hukum. Sementara itu, sumber lain oleh Fauziah, Afroh, & Sudarti (2010),
menjelaskan bahwa dokumentasi berasal dari kata dokumen yang berarti bahan
pustaka, baik yang berbentuk tulisan maupun rekaman lainnya seperti dengan pita
suara/cassete, vidio, film, gambar, dan foto. Sedangkan dalam kamus besar Bahasa
Indonesia, dokumentasi adalah surat yang tertulis/tercetak yang dapat dipakai
sebagai bukti keterangan (seperti akta kelahiran, surat nikah, surat perjanjian, dan
sebagainya). Dokumen dalam Bahasa Inggris berarti satu atau lebih lembar kertas
resmi (offical) dengan tulisan di atasnya.
Dokumentasi adalah suatu proses pencatatan, penyimpanan informasi data
atau fakta yang bermakna dalam pelaksanaan kegiatan. Secara umum dokumentasi
dapat diartikan sebagai suatu catatan otentik atau semua surat asli yang dapat
dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Dokumentasi dalam
kebidanan adalah suatu bukti pencatatan dan pelaporan yang di miliki oleh bidan
dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan Klien, bidan
dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar
komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab bidan.
Dokumentasi dalam asuhan kebidanan merupakan suatu pencatatan yang
lengkap dan akurat terhadap keadaan/kejadian yang dilihat dalam pelaksanaan
asuhan kebidanan (proses asuhan kebidanan) Muslihatun, Mudlilah, Setyawati,
2009). Dokumentasi kebidanan juga diartikan sebagai bukti pencatatan dan
pelaporan berdasarkan komunikasi tertulis yang akurat dan lengkap yang dimiliki
oleh bidan dalam melakukan asuhan kebidanan dan berguna untuk kepentingan
klien, tim kesehatan, serta kalangan bidan sendiri Dokumentasi kebidanan sangat
penting bagi bidan dalam memberikan asuhan kebidanan.

3
 Hal ini karena asuhan kebidanan yang diberikan kepada klien membutuhkan
pencatatan dan pelaporan yang dapat digunakan sebagai acuan untuk menuntut
tanggung jawab dan tanggung gugat dari berbagai permasalahan yangmungkin
dialami oleh klien berkaitan dengan pelayanan yang diberikan. Selain sebagai sistem
pencatatan dan pelaporan, dokumentasi kebidanan juga dipakai sebagai informasi
tentang status kesehatan pasien pada semua kegiatan asuhan kebidanan yang
dilakukan oleh bidan. Disamping itu, dokumentasi berperan sebagai pengumpul,
penyimpan, dan penyebarluasan informasi guna mempertahankan sejumlah fakta
yang penting secara terus menerus pada suatu waktu terhadap sejumlah kejadian
(Fischbach dalam Wildan dan Hidayat, 2009).
Dengan kata lain, dokumentasi digunakan sebagai suatu keterangan, baik
tertulis maupun terekam, mengenai data subyektif yang diambil dengan anamnesa
(wawancara), hasil pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan penunjang (laborat, USG
dsb), analisa (diagnosa), perencanaan dan pelaksanaan serta evaluasi, tindakan
medis,pengobatan yang diberikan kepada klien baik rawat jalan maupun rawat inap,
serta pelayanan gawat darurat.
Berdasarkan penjelasan di atas, maka dapat disimpulkan bahwa Dokumentasi
Kebidanan adalah proses pencacatan dan penyimpanan data-data yang bermakna
dalam pelaksanaan kegiatan asuhan kebidanan dan pelayanan kebidanan. Untuk
memperjelas perbedaan arti antara istilah asuhan kebidanan dengan pelayanan
kebidanan, maka akan kita bahas sebagai berikut. Asuhan kebidanan diartikan
sebagai asuhan kebidanan yang diberikan kepada individu/satu klien. Contohnya
yaituasuhan kebidanan pada ibu hamil.
Dalam hal ini bidan melakukan asuhan kebidanan pada satu ibu hamil.
Sedangkan yang dimaksud dengan pelayanan kebidanan adalah asuhan kebidanan
yang dilakukan oleh bidan kepada sekelompok invidividu atau kepada masyarakat.
Contohnya yaitu asuhan kebidanan yang diberikan kepada sekelompok ibu ibu hamil
seperti penyuluhan kepada sekelompok ibu PKK.Isi dan kegiatan dokumentasi
apabila diterapkan dalam asuhan kebidanan meliputi beberapa hal sebagai berikut.
a) Tulisan yang berisi komunikasi tentang kenyataan yang essensial untuk menjaga
kemungkinan-kemungkinan yang bisa terjadi untuk suatu periode tertentu.
b) Menyiapkan dan memelihara kejadian-kejadian yang diperhitungkan melalui
gambaran, catatan/dokumentasi.
c) Membuat catatan pasien yang otentik tentang kebutuhan asuhan kebidanan.

4
 d) Memonitor catatan profesional dan data dari pasien, kegiatan perawatan,
perkembangan pasien menjadi sehat atau sakit dan hasil asuhan kebidanan.
e) Melaksanakan kegiatan perawatan, mengurangi penderitaan dan perawatan pada
pasien yang hampir meninggal dunia.
Dokumentasi mempunyai 2 sifat yaitu tertutup dan terbuka. Tertutup
apabila di dalam berisi rahasia yang tidak pantas diperlihatkan, diungkapakan,
dan disebarluaskan kepada masyarakat. Terbuka apabila dokumen tersebut selalu
berinteraksi dengan lingkungannya yang menerima dan menghimpun informasi.
Pendokumentasian dari asuhan kebidanan di rumah sakit dikenal dengan istilah
rekam medik. Dokumentasi berisi dokumen/pencatatan yang memberi bukti dan
kesaksian tentang sesuatu atau suatu pencatatan tentang sesuatu.
2. Manajemen kebidanan
Manajemen adalah membuat pekerjaan selesai (getting things done).
Manajemen adalah mengungkapkan apa yang hendak dikerjakan, kemudian
menyelesaikannya. Manajemen adalah menentukan tujuan dahulu secara pasti (yakni
menyatakan dengan rinci apa yang hendak dituju) dan mencapainya. Prinsip-prinsip
manajemen.
a) Efisiensi
Efisiensi adalah bagaimana mencapai akhir dengan hanya menggunakan
sarana yang perlu, atau dengan menggunakan sarana sesedikit mungkin. Efisiensi
adalah ukuran mengenai hubungan antara hasil yang dicapai dan usaha yang telah
di keluarkan (misalnya oleh seorang tenaga kesehatan).
b) Efektivitas
Efektivitas adalah seberapa besar suatu tujuan sedang, atau telah tercapai,
efektivitas merupakan sesuatu yang hendak ditingkatkan oleh manajemen.
c) Rasional dalam mengambil keputusan
Pengambilan keputusan yang rasional sangat diperlukan dalam proses
manajemen. Keputusan merupakan suatu pilihan dari dua atau lebih tindakan.
Dalam istilah manajemen, pengambilan keputusan merupakan jawaban atas
pertanyaan tentang perkembangan suatu kegiatan.
Buku 50 tahun IBI, 2007, Manajemen Kebidanan adalah pendekatan yang
digunakan oleh bidan dalam menerapkan metode pemecahan masalah secara
sistematis mulai dari pengkajian, analisis data, diagnosis kebidanan, perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi. Depkes RI, 2005, manajemen kebidanan adalah

5
 metode dan pendekatan pemecahan masalah ibu dan khusus dilakukan oleh bidan
dalam memberikan asuhan kebidanan pada individu, keluarga dan masyarakat.
Helen Varney, 1997, manajemen kebidanan adalah proses pemecahan masalah
yang digunakan sebagai metode untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan
berdasarkan teori ilmiah, penemuan-penemuan, ketrampilan dalam rangkaian atau
tahapan yang logis untuk pengambilan suatu keputusan yang berfokus pada klien.

B. PROSES MANANJEMEN KEBIDANAN MENERUT HELEN VARNEY (1997)

1) Pentingnya pengetahuan bidan tentang unsur-unsur manajemen yaitu:
a) Penurunan AKI dan peningkatan kesh. Ibu dan anak dibutuhkan profesionalisme
kebidanan sehingga merujuk pada sebuah konsep dimana bidan harus mampu
membuat sebuah perencanaan, pengorganisasian dan pelaksanaan kebidanan yang
berkualitas.
b) Dibutuhkan bidan yang mampu mengorganisir pelaksanaan manajemen
kebidananbaik secara individu maupun kelompok. Dengan penerapan manajemen
yang baik, diharapkan tercapainya tujuan dari.
c) penyelenggaraan kesehatan. Manajemen kebidanan adalah sebuah metode dengan
pengorganisasian, pemikiran dan tindakan-tindakan denga urutan yang logis dan
menguntungkan baik bagi klien maupun bagi tenaga kesehatan. Proses ini
menguraikan bagaimana perilaku yang diharapkan dari pemberi asuhan. Proses
manajemen ini bukan hanya terdiri dari pemikiran dan tindakan saja, melainkan
juga perilaku pada setiap langkah agar pelayanan yang komprehensif dan aman
dapat tercapai. Manajemen kebidanan adalah proses pemecahan masalah yang
digunakan sebagai metode untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan
berdasarkan teori ilmiah, penemuan-penemuan, ketrampilan dalam rangkaian
tahapan logis untuk pengambilan keputusan yang berfokus pada klien.
Manajemen kebidanan merupakan penerapan dari unsur, system dan fungsi
manajemen secara umum. Manajemen kebidanan menyangkut pemberian
pelayanan yang utuh dan meyeluruh dari bidan kepada kliennya, untuk
memberikan pelayanan yang berkualitas melalui tahapan dan langkah-langkah
yang disusun secara sistematis untuk mendapatkan data, memberikan pelayanan
yang benar sesuai keputusan klinik yang dilakukan dengan tepat. Proses
manajemen merupakan proses pemecahan masalah yang ditemukan oleh perawat-
bidan pada awal th 1970-an. Proses ini memperkenalkan sebuah metode dengan

6
 pengorganisasian pemikiran dan tindakan-tindakan dengan urutan yang logis dan
menguntungkan baik bagi klien maupun bagi tenaga kesehatan. Proses ini juga
menguraikan bagaimana perilaku yang diharapkan dari pemberi asuhan. Proses
manajemen ini terdiri dari pemikiran, tindakan, perilaku pada setiap langkah agar
pelayanan yang komprehensive dan aman dapat tercapai. Proses manajemen
harus mengikuti urutan yang logis dan memberikan pengertian yang menyatukan
pengetahuan, hasil temuan dan penilaian yang terpisah pisah menjadi satu
kesatuan yang berfokus pada manajemen klien.
2) Tujuh Langkah Manajemen Kebidanan Menurut Varney.
Terdapat 7 langkah manajemen kebidanna menurut Varney yang meliputi
langkah I pengumpuan data dasar, langkah II interpretasi data dasar, langkah III
mengidentifikasi diagnosa atau masalah potensial, langkah IV identifikasi kebutuhan
yang memerlukan penanganan segera, langkah V merencanakan asuhan yang
menyeluruh, langkah VI melaksanakan perencanaan, dan langkah VII evaluasi.
a. Langkah I: Pengumpulan data dasar
Dilakukan pengkajian dengan pengumpulan semua data yang diperlukan untuk
megevaluasi keadaan klien secara lengkap. Mengumpulkan semua informasi yang
akurat dari sumber yang berkaitan dengan kondisi klien.
b. Langkah II: Interpretasi data dasar
Dilakukan identifikasi yang benar terhadap diagnosa atau masalah klien atau
kebutuhan berdasarkan interpretasi yang benar atas data-data yang telah
dikumpulkan. Kata "masalah dan diagnose" keduanya digunakan karena beberapa
masalah tidak dapat diselesaikan seperti diagnosa tetapi membutuhkan
penanganan yang dituangkan dalam rencana asuhan kebidanan terhadap klien.
Masalah bisa menyertai diagnose. Kebutuhan. adalah suatu bentuk asuhan yang
harus diberikan kepada klien, baik klien tahu ataupun tidak tahu.
c. Langkah III: mengidentifikasi diagnosa atau masalah potensial
Mengidentifikasi masalah atau diagnosa potensial lain berdasarkan rangkaian
masalah dan diagnosa yang sudah diidentifikasi. Membutuhkan antisipasi, bila
mungkin dilakukan. pencegahan. Penting untuk melakukan asuhan yang aman.
d. Langkah IV: Identifikasi kebutuhan yang memerlukan penanganan segera.
Mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter dan atau untuk
dikonsultaikan atau ditangani bersama dengan anggota tim kesehatan yang lain
sesuai dengan kondisi klien.

7
 e. Langkah V: Merencanakan asuhan yang menyeluruh Merencanakan asuhan yang
menyeluruh, ditentukan oleh langkah-langkah sebelumnya. Rencana asuhan yg
menyeluruh meliputi apa yang sudah diidentifikasi dari klien dan dari kerangka
pedoman antisipasi terhadap wanita tersebut seperti apa yang diperkirakan akan
terjadi berikutnya.
f. Langkah VI: Melaksanakan perencanaan
Melaksanakan rencana asuhan pada langkah ke lima secara efisien dan aman. Jika
bidan tidak melakukannya sendiri ia tetap memikul tanggung jawab untuk
mengarahkan. pelaksanaanya.
g. Langkah VII: Evaluasi
Dilakukan evaluasi keefektifan dari asuhan yang sudah diberikan meliputi
pemenuhan kebutuhan akan bantuan apakah benar-benar telah terpenuhi sesuai
dengan kebutuhan sebagaimana telah diidentifikasikan didalam masalah dan
diagnosa.
Pendokumentasian manajemen kebidanan dengan pendekatan Varney
merupakan proses yang penting dalam praktik kebidanan yang bertujuan untuk
mencatat dan melacak informasi yang relevan terkait perawatan dan tindakan yang
dilakukan selama perawatan kehamilan, persalinan, dan pasca persalinan. Pendekatan
Varney ini didasarkan pada panduan yang dikembangkan oleh penyusun buku teks
"Varney's Midwifery" yang sangat dihormati dalam bidang kebidanan.
Prinsip-prinsip utama dari pendekatan Varney dalam pendokumentasian
manajemen kebidanan meliputi:
1) Komprehensif: Dokumentasi harus mencakup semua aspek perawatan kebidanan
yang relevan, termasuk riwayat kesehatan ibu, pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan
laboratorium, intervensi medis atau non-medis yang dilakukan, serta respons pasien
terhadap perawatan tersebut.
2) Terinci dan Akurat: Informasi yang didokumentasikan harus terperinci dan akurat.
Ini memungkinkan praktisi kebidanan lainnya untuk memahami dengan jelas
perawatan yang telah diberikan dan memastikan koordinasi perawatan yang efektif.
3) Pemantauan Kontinu: Dokumentasi harus mencatat perubahan dalam kondisi ibu
dan janin selama periode kehamilan, persalinan, dan pasca persalinan. Ini membantu
dalam pemantauan kondisi kesehatan yang berkembang dan memungkinkan
pengambilan keputusan yang tepat waktu.

8
 4) Privasi dan Kerahasiaan: Penting untuk memastikan bahwa dokumentasi dilakukan
dengan memperhatikan privasi dan kerahasiaan pasien. Informasi sensitif harus
dilindungi dan hanya diakses oleh personel yang berwenang.
5) Kolaborasi Tim: Dokumentasi harus memfasilitasi kolaborasi antara berbagai
profesional kesehatan yang terlibat dalam perawatan ibu dan janin, termasuk bidan,
dokter, dan tenaga kesehatan lainnya. Ini memastikan koordinasi perawatan yang
holistik dan efektif.
“Pendekatan Varney” Merujuk pada pendekatan yang diperkenalkan oleh
Varney dan rekan-rekannya dalam konteks jurnal ilmiah. Istilah ini umumnya Merujuk
pada metode, prosedur, atau pendekatan yang diusulkan atau digunakan oleh para
peneliti dalam melakukan studi atau penelitian yang didokumentasikan dalam sebuah
jurnal ilmiah.
Namun, tanpa konteks yang lebih spesifik, sulit untuk memberikan informasi
lebih lanjut tentang apa yang dimaksud dengan “pendekatan Varney” dalam jurnal
ilmiah. Setiap penelitian atau penelitian memiliki karakteristik dan metode penelitian
yang berbeda-beda, sehingga diperlukan informasi yang lebih banyak untuk
memberikan pemahaman yang lebih tepat tentang pendekatan yang dimaksud.

C. CATATAN PERKEMBANGAN SOAP

Catatan perkembangan (progress notes) adalah catatan dokumen yang
mencatat perkembangan terbaru dalam kondisi dan perawatan pasien. Ini adalah bagian
integral dari catatan medis pasien dan digunakan oleh tim perawatan kesehatan untuk
melacak perkembangan pasien dari waktu ke waktu serta merencanakan perawatan
yang tepat. Catatan perkembangan siap mencakup informasi terkait dengan subjektif,
objektif, evaluasi, dan rencana perawatan pasien, serupa dengan struktur SOAP yang
telah dijelaskan sebelumnya.
Dalam catatan perkembangan siap, informasi dapat mencakup:
1) Subjektif (Subjective): Ini mencakup informasi yang dilaporkan oleh pasien atau
perawatannya, seperti keluhan saat ini, gejala yang dirasakan, atau perubahan dalam
riwayat penyakit.
2) Objektif (Objective): Ini mencakup temuan yang diukur secara objektif, seperti hasil
pemeriksaan fisik, tes laboratorium, atau pencitraan yang memberikan informasi
tentang kondisi fisik pasien.

9
 3) Evaluasi (Assessment): Ini adalah penilaian atau evaluasi dari penyedia layanan
kesehatan tentang kondisi pasien berdasarkan informasi subjektif dan objektif yang
telah dikumpulkan. Ini bisa mencakup diagnosis atau evaluasi kemajuan pasien.
4) Rencana (Plan): Ini mencakup rencana perawatan yang direkomendasikan
berdasarkan evaluasi pasien. Ini bisa termasuk perubahan dalam pengobatan,
pemeriksaan tambahan yang direncanakan, atau perubahan dalam rencana perawatan
jangka panjang.
Catatan perkembangan siap harus terstruktur, informatif, dan mencakup detail
yang cukup untuk memfasilitasi pemantauan yang tepat dan pengambilan keputusan
klinis yang baik. Hal ini juga harus mematuhi kebijakan dan standar medis yang
berlaku serta menjaga keamanan dan kerahasiaan informasi pasien.

D. PRINSIP PENDOKUMENTASIAN
Bagaimana prinsip-prinsip penulisan dokumentasi? Pertanyaan tersebut akan
didiskusikan dan dijawab dalam Topik 2 ini. Berdasarkan teori yang dikemukakan oleh
Wildan dan Hidayat (2009), prinsip-prinsip pendokumentasian harus memenuhi prinsip
lengkap, teliti, berdasarkan fakta, logis dan dapat dibaca. Masing-masing prinsip
tersebut akan dijelaskan sebagai berikut.
1. Lengkap
Maksudnya bahwa ketika mendokumentasikan data harus memenuhi prinsip
lengkap. Prinsip lengkap di sini berarti:
a) Mencatat semua pelayanan kesehatan yang diberikan.
b) Catatan kebidanan terdiri dari semua tahap proses kebidanan.
c) Mencatat tanggapan bidan/perawat.
d) Mencatat tanggapan pasien.
e) Mencatat alasan pasien dirawat.
f) Mencatat kunjungan dokter.
2. Teliti
Maksudnya bahwa ketika mendokumentasikan data harus memenuhi prinsip teliti.
Prinsip teliti meliputi:
a) Mencatat setiap ada perubahan rencana kebidanan.
b) Mencatat pelayanan kesehatan.
c) Mencatat pada lembar/bagan yang telah ditentukan.
d) Mencantumkan tanda tangan/paraf kebidanan

10
 e) Setiap kesalahan dikoreksi dengan baik.
f) Catatan hasil pemeriksaan ada kesesuaian dengan hasil laboratorium/instruksi
dokter.
3. Berdasarkan fakta
Maksudnya bahwa ketika mendokumentasikan data harus memenuhi prinsip
berdasarkan fakta. Prinsip berdasarkan fakta mencakup hal berikut ini:
a) Mencatat fakta daripada pendapat.
b) Mencatat informasi yang berhubungandalam bagan/laboratorium.
c) Menggunakan bahasa aktif.
4. Logis
Maksudnya bahwa ketika mendokumentasikan data harus memenuhi prinsip logis.
Prinsip logis meliputi:
a) Jelas dan logis.
b) Catatan secara kronologis.
c) Mencantumkan nama dan nomor register pada setiap lembar.
d) Penulisan dimulai dengan huruf besar.
e) Setiap penulisan data memiliki identitas dan waktu (jam, hari, tanggal, bulan dan
tahun).
5. Dapat dibaca
Maksudnya bahwa ketika mendokumentasikan data harus memenuhi prinsip dapat
dibaca. Prinsip dapat dibaca meliputi:
a) Tulisan dapat dibaca.
b) Bebas dari catatan dan koreksi.
c) Menggunakan tinta.
d) Menggunakan singkatan/istilah yanglazim digunakan.
Selain prinsip tersebut diatas, Wildan dan Hidayat (2009) juga menyebutkan
bahwa ketika melakukan pendokumentasian, ada persyaratan dokumentasi kebidanan
yang perlu diketahui, diantaranya sebagai berikut:
1) Kesederhanaan
Penggunaan kata kata yang sederhana mudah dibaca, mudah dimengerti dan
menghindari istilah yang sulit dipahami.
2) Keakuratan
Data yang diperoleh harus benar benar akurat berdasarkan informasi yang telah
dikumpulkan. Selain itu terdapat kejelasan bahwa data yang diperoleh berasal dari

11
 pasien. Dengan demikian, dapat ditarik kesimpulan yang otentik dan akurat serta
terhindar dari kesimpulan yang menyimpang.
3) Kesabaran
Gunakan kesabaran dalam membuat dokumentasi kebidanan dengan meluangkan
waktu untuk memeriksa kebenaaran terhadap data pasien yang telah atau sedang
diperiksa.
4) Ketepatan
Ketepatan dalam pendokumentasian merupakan syarat mutlak. Untuk memperoleh
ketepatan diperlukan ketelitian penggunaan seperti penilaian gambaran klinis pasien,
hasil laboratorium, pemeriksaan tambahan, pencatatan terhadap setiap rencana
tindakan, pelayanan kesehatan, observasi yang dilakukan pada lembar atau bagan
yang ditentukan, dan kesesuaian hasil pemeriksaan dengan hasil atau intruksi dokter
dan tenaga kesehatan lainnya, dimana kesalahan dikoreksi dengan baik dan pada
tanda bukti pencantuman ditandatangani oleh pihak-pihak yang berwenang.
5) Kelengkapan
Pencatatan terhadap semua pelayanan yang diberikan, tanggapan bidan, tanggapan
pasien, alasan pasien dirawat, kunjungan dokter, dan tenaga kesehatan lainnya
beserta advisnya yang terdiri dari 5 atau 7 tahap asuhan kebidanan.
6) Kejelasan dan keobjektifan
Dokumentasi kebidanan memerlukan kejelasan dan keobjektifan dari data yang ada,
bukan merupaka data fiktif dan samar yang dapat menimbulkan kerancuan. Data
untuk dokumentasi kebidanan harus logis, jelas, rasional, kronologis, serta
mencantumkan nama dan nomor register. Penulisan dimulai dengan huruf besar dan
setiap penulisan data memiliki identitas dan waktu.
Menurut Fauziah, Afroh dan Sudaarti (2010), prinsip prinsip dokumetasi
adalah sebagai berikut:
1) Dokumentasi secara lengkap tentang suatu masalah penting yang bersifat klinis.
Dokumentasi kebidanan bertujuan untuk menyampaikan informasi penting
tentang pasien. Rekam medis dipergunakan dalam pendokumentasian asuhan
kebidanan untuk memenuhi kewajibanprofesional bidan dalam
mengomunikasikan informasi penting. Data dalam catatan tersebut harus berisi
informasi spesifik yang memberi gambaran tentang kondisi pasien dan pemberian
asuhan kebidanan, juga tentang evaluasi status pasien.
2) Lakukan penandatanganan dalam setiap pencatatan data.

12
 Setiap kali melakukan pencatatan, perlu dicantumkan nama bidan yang
bertugas serta waktu pencatatan.
3) Tulislah dengan jelas dan rapi.
Tulisan yang jelas dan rapi akan menghindarkan kita dari kesalahan
persepsi. Selain itu, dapat menunjang tujuan dari pendokumentasian, yakni
terjalinnya komunikasi dengan tim tenaga kesehatan pain. Tulisan yang tidak
jelas dan tidak rapi akan menimbulkan kebingungan serta menghabiskan banyak
waktu untuk dapat memahaminya. Lebih bahaya lagi dapat menimbulkan cidera
pada pasien jika ada informasi penting yang disalahartikan akibat ketidakjelasan
tulisan tangan.
4) Gunakan ejaan dan kata kata baku serta tata bahasa medis yang tepat dan umum.
Pencatatan yang berisi kata kata yang salah dan tata bahasa yang tidak
tepat akan memberi kesan negatif kepada tenaga kesehatan lain. Hal tersebut
menunjukkan kecerobohan dalam pendokumentasian. Apabila muncul akan sulit
dicari kebenarannya karena tidak adanya bukti yang jelas. Untuk
menghindarikesalahan dalam penggunaan kata baku, dapat dilakukan dengan
menggunakan kamus kedokteran, kebidanan dan keperawatan, menuliskan daftar
kata yang sering salah eja, ataupun menuliskan kalimat yang sering tidak jelas
maknanya. Hindari penggunaan kata-kata yang panjang, tidak perlu, dan tidak
bermanfaat. Selain itu, identifikasi dengan jelas subjek dari setiap kalimat.
5) Gunakan alat tulis yang terliha jelas, seperti tinta untuk menghindari terhapusnya
catatan.
Dalam pencatatan, penggunaan alat tulis yang baik dengan tinta, baik hitam
maupun biru, dapat membantu tidak terhapusnya catatan. Bila mengguanakan alat
tulis yang bersifat mudah terhapus dan hilang seperti pensil, akan dapat
menimbulkan kesalahan-kesalahan interprestasi dalam pencatatan.
6) Gunakan singkatan resmi dalam pendokumentasian.
Sebagian besar rumah sakit atau pelayanan kesehatan mempunyai daftar
singkatan yang disepakati. Daftar ini harus tersedia bagi seluruh petugas
kesehatan yang membuat dokumentasi dalam rekam medis, baik tenaga medis
maupun mahasiswa yang melakukan praktik di institusi pelayanan.
7) Gunakan pencatatan dengan grafik untuk mencatat tanda vital.

13
 Catatan dalam bentuk grafik dapat digunakan sebagai pengganti penulisan
tanda vital dari laporan perkembangan. Hal ini memudahkan pemantauan setiap
saat dari pasien terkait dengan perkembangan kesehatannya.
8) Catat nama pasien di setiap halaman.
Pencatatan nama pasien pada setiap halaman bertujuan untuk mencegah
terselipnya halaman yang salah ke dalam catatan pasien dengan cara memberi
stempel atau label pada setiap halaman dengan menginformasikan identitas
pasien.
9) Berhati hati ketika mencatat status pasien dengan HIV/AIDS.
Hal ini berkaitan dengan adanya kerahasiaan pada hasil tes HIV/AIDS di
beberapa negara yang dilindungi oleh undang undang. Saat ini banyak tempat
pelayanan kesehatan yang tidak mencantumkan informasi tentang status
HIV/AIDS positif dalam status pasien atau rekam medis, termasuk di
kardeks/catatan rawat jalan, atau catatan lain.
10) Hindari menerima intruksi verbal dari dokter melalui telepon, kecuali dalam kondisi
darurat.
Mengingat banyaknya kesalahan dalam pendokumentasian melalui telepon karena
ketidakjelasan penyampaian, maka sebaiknya hal ini dihindari kecuali dalam kondisi
darurat ketika dokter tidak berada di tempat.
11) Tanyakan apabila ditemukan intruksi yang tidak tepat.
Bidan hendaknya selalu memiliki kemampuan berpikir kritis dan
memiliki analisis yang tajam. Apabila muncul ketidakjelasan dalam menerima
instruksi atau tugas limpahan dari dokter, bidan sangat dianjurkan untuk
bertanya tentang kejelasannya untuk menghindari terjadinya kesalahan persepsi.
12) Dokumentasi terhadap tindakan atau obat yang tidak diberikan.
Segala bentuk tindakan atau obat yang tidak boleh diberikan harus
didokumetasikan secara lengkap disertai dengan alasan yang lengkap, untuk
menetukan tindakan selanjutnya.
13) Catat informasi yang lengkap tentang obat yang diberikan.
Mencatat segala bentuk manajemen obat pada pasien adalah suatu hal
yang harus dilakukan dalam proses dokumentasi kebidanan. Diantaranya
tentang jenis obat, waktu pemberian obat, dan dosis obat.
14) Catat keadaan alergi obat atau makanan.

14
 Pencatatan ini sangat penting karena menghindari tindakan yang
kontraindikasi dapat memberi informasi yang berguna untuk tindakan antisipasi.
15) Catat daerah atau tempat pemberian injeksi atau suntikan.
Hal ini karena tempat atau area suntikan yang tidak diketahui dapat
emnimbulkan dampak yang tidak diketahui dapat menimbulkan dampak yang
tidak diketahui sebelumnya seperti adanya cedera atau lainnya.Catat hasil
laboratorium yang abnormal. Hal ini sangat penting karena dapat menentukan
tindakan segera.

15
 BAB III

PENUTUP

A. KESIMPULAN
Pendokumentasian manajemen kebidanan dengan pendekatan Varney dan
catatan perkembangan SOAP merupakan alat yang penting dalam praktik kebidanan
modern. Melalui pendekatan holistik yang ditekankan oleh Varney, dan struktur yang
sistematis dari catatan SOAP, praktisi kebidanan dapat meningkatkan kualitas
perawatan maternal dan neonatal. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa
pendokumentasian yang efektif dapat meningkatkan kontinuitas perawatan, mendukung
komunikasi antar-profesional kesehatan, dan memberikan dasar untuk penilaian
kualitas perawatan. Meskipun demikian, tantangan seperti beban kerja yang tinggi dan
kesalahan dokumentasi tetap menjadi perhatian. Oleh karena itu, perlu adanya solusi
yang inovatif untuk meningkatkan efisiensi dan akurasi dalam pendokumentasian
kebidanan.

B. SARAN
Berdasarkan temuan dan analisis yang telah dibahas, berikut adalah beberapa
saran praktis untuk meningkatkan pendokumentasian manajemen kebidanan dengan
pendekatan Varney dan catatan perkembangan SOAP:
1. Pelatihan dan pendidikan yang terus-menerus untuk praktisi kebidanan dalam hal
pendekatan Varney dan penggunaan catatan SOAP yang efektif.
2. Pengembangan sistem dokumentasi elektronik yang intuitif dan efisien untuk
mengurangi kesalahan dan mempercepat proses dokumentasi.
3. Penerapan standar dan pedoman yang jelas dalam pendokumentasian kebidanan
untuk memastikan konsistensi dan akurasi.
4. Kolaborasi antara praktisi kebidanan, tenaga medis lainnya, dan pengembang
teknologi informasi untuk terus meningkatkan sistem pendokumentasian yang ada.
5. Evaluasi rutin terhadap proses pendokumentasian untuk mengidentifikasi area yang
memerlukan perbaikan dan inovasi.
Dengan menerapkan saran-saran ini, diharapkan praktisi kebidanan dapat
meningkatkan efektivitas dan efisiensi pendokumentasian mereka, serta meningkatkan
kualitas perawatan maternal dan neonatal secara keseluruhan.

16
 Kesimpulan dan saran seperti ini memberikan gambaran komprehensif tentang
pentingnya pendokumentasian kebidanan dengan pendekatan Varney dan catatan
perkembangan SOAP, serta memberikan panduan praktis tentang cara meningkatkan
proses ini dalam praktik sehari-hari.

17
 DAFTAR PUSTAKA

Fauzia, Afroh, dan Sudarti (2010). Buku Ajar Dokumentasi Kebidanan. Yogyakarta : Nuha
Medika
Muslihatun, Mudilah, dan Setiyawati (2009). Varney’s Midwifery, 3rd Edition. Sudbury,
England : Jones and Barlet Publishers
Widan dan Hidayat (2011). Dokumentasi Kebidanan. Jakarta : Salemba Medik
Sih Rini Handayani, dan Triwik Sri Mulyani. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia.
Pusat Pendidikan Sumber Daya Manusia Kesehatan Badan Pengembangan dan
Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan Edisi 2017

18