DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja :
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja :
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja :

4 JANGKA WAKTU PENILAIAN :

 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

ISBANDI ARIS, A.Md KL

19911018 201903 1 003
Pengatur (II/c), 01 April 2019
Sanitarian Terampil
UPT. Puskesmas Singkawang Utara II

dr. SRI NURYANI

19880525 201503 2 009
Penata (III/d), 01 April 2020
Kepala Puskesmas
UPT. Puskesmas Singkawang Utara II
AI
NS. JUKARNI S.Kep,M.Si
19720112 199603 1 005
Pembina / IV.a, 01 April 2016
Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Dan Kefarmasian
Dinas Kesehatan Kota Singkawang

Januari s/d Juni 2021

 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

Januari s/d Juni 2021

Nama : ISBANDI ARIS, A.Md KL

NIP. : 19911018 201903 1 003
Pangkat Golongan Ruang, TMT : Pengatur (II/c), 01 April 2019
Jabatan Pekerjaan : Sanitarian Terampil
Unit Organisasi : UPT. Puskesmas Singkawang Utara II

UPT. PUSKESMAS SINGKAWANG UTARA II

TAHUN 2021
 SASARAN KERJA PEGAWAI
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. SRI NURYANI 1 Nama ISBANDI ARIS, A.Md KL
2 NIP 19880525 201503 2 009 2 NIP 19911018 201903 1 003
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata (III/d), 01 April 2020 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur (II/c), 01 April 2019
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Sanitarian Terampil
5 Unit Kerja UPT. Puskesmas Singkawang Utara II 5 Unit Kerja UPT. Puskesmas Singkawang Utara II
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
I. UNSUR UTAMA
1 Mengolah data sederhana tingkat puskesmas 4 0.057 0.06 4 Laporan 100 12 Bulan -
2 Menyusun rencana bulanan tingkat puskesmas 2 0.132 0.13 2 rancangan 100 12 Bulan -

3 melakukan pemeriksaan obyek kelompok dua (sederhana) 6 0.080 0.08 6 Laporan 100 12 Bulan -

4 konsultasi kesehatan lingkungan obyek kelompok satu awal (lokal) 20 0.700 1.40 20 Rekomendasi 100 12 Bulan -

5 persiapan kegiatan identifikasi perilaku membuat instrumen sederhana 20 0.400 0.80 20 instrument 100 12 Bulan -

6 persiapan kegiatan identifikasi perilaku membuat instrumen lanjut 30 0.900 2.70 30 instrument 100 12 Bulan -

7 mengumpulkan data primer 50 1.800 9.00 50 Laporan 100 12 Bulan -

8 mengumpulkan data sekunder 20 0.020 0.40 20 Laporan 100 12 Bulan -

9 mengembangkan materi pemberdayaan masyarakat (sederhana) 40 0.500 0.50 40 materi 100 12 Bulan -
10 mempersiapkan dan memelihara alat peraga 10 0.500 0.50 10 Laporan 100 12 Bulan -
II. UNSUR PENUNJANG

10 Anggota Organisasi Profesi 1 0.350 0.35 1 Tahun 100 12 Bulan -

Jumlah AK 15.92

Singkawang, '02 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. SRI NURYANI ISBANDI ARIS, A.Md KL

NIP. 19880525 201503 2 009 NIP. 19911018 201903 1 003
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
0.384

238 490 728

210 428 638

79 173 252

56 109 165

103 216 319

9 24 33

24 47 71

26 55 81

21 41 62
 PENILAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI

Jangka Waktu Penilaian 02 Januari 2021 s.d. 30 Juni 2021

TARGET REALISASI NILAI CAPAIAN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
0.057 12
1 Mengolah data sederhana tingkat puskesmas 4 Laporan 100 Bulan - 0.11 2 Laporan 83 6 Bulan - 259.00 86.33
0.029 6
0.132 12
2 Menyusun rencana bulanan tingkat puskesmas 2 rancangan 100 Bulan - 0.13 1 rancangan 83 6 Bulan - 259.00 86.33
0.066 6
0.08 12
3 melakukan pemeriksaan obyek kelompok dua (sederhana) 6 Laporan 100 Bulan - 0.48 6 Laporan 83 6 Bulan - 309.00 103.00
0.04 6
1.4 12
4 konsultasi kesehatan lingkungan obyek kelompok satu awal (lokal) 20 Rekomendasi 100 Bulan - 0.49 12 Rekomendasi 83 6 Bulan - 269.00 89.67
0.7 6
0.8 12
5 persiapan kegiatan identifikasi perilaku membuat instrumen sederhana 20 instrument 100 Bulan - 0.96 19 instrument 83 6 Bulan - 304.00 101.33
0.4 6
2.7 12
6 persiapan kegiatan identifikasi perilaku membuat instrumen lanjut 30 instrument 100 Bulan - 1.89 15 instrument 83 6 Bulan - 259.00 86.33
1.35 6
9.00 12
7 mengumpulkan data primer 50 Laporan 100 Bulan - 6.48 31 Laporan 83 6 Bulan - 271.00 90.33
4.50 6
0.40 12
8 mengumpulkan data sekunder 20 Laporan 100 Bulan - 0.30 15 Laporan 83 6 Bulan - 284.00 94.67
0.20 6
0.50 12
9 mengembangkan materi pemberdayaan masyarakat (sederhana) 40 materi 100 Bulan - 13.00 26 materi 83 6 Bulan - 198.00 66.00
0.25 6
0.50 12
10 mempersiapkan dan memelihara alat peraga 10 Laporan 100 Bulan - 3.00 6 Laporan 83 6 Bulan - 269.00 89.67
0.25 6
II. Unsur tambahan 12
11 0.35 1 Tahun 100 Bulan - 0.35 1 Tahun 83 6 Bulan - 309.00 103.00
Anggota Organisasi Profesi 6
15.92 27.20
Jumlah AK
7.96
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG

1 (tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
90.61
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Singkawang, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai,

dr. SRI NURYANI

NIP. 19880525 201503 2 009
 persen persen biaya kuantikualitaswaktu biaya RW<24RW>24 RB<24RB>24

2 1 86.33 0 #VALUE! 50 83 126 #VALUE! 126 50 ### #VALUE! 259 50.0000 #VALUE! 259 183 183

1 1 86.33 0 #VALUE! 50 83 126 #VALUE! 126 50 ### #VALUE! 259 50.0000 #VALUE! 259 183 183

6 1 103.00 0 #VALUE! 100 83 126 #VALUE! 126 50 ### #VALUE! 309 50.0000 #VALUE! 309 233 309

118 1 89.67 0 #VALUE! 60 83 126 #VALUE! 126 50 ### #VALUE! 269 50.0000 #VALUE! 269 193 269

152 1 101.33 0 #VALUE! 95 83 126 #VALUE! 126 50 ### #VALUE! 304 50.0000 #VALUE! 304 228 304

48 1 86.33 0 #VALUE! 50 83 126 #VALUE! 126 50 ### #VALUE! 259 50.0000 #VALUE! 259 183 259

17 1 90.33 0 #VALUE! 62 83 126 #VALUE! 126 50 ### #VALUE! 271 50.0000 #VALUE! 271 195 271

18 1 94.67 0 #VALUE! 75 83 126 #VALUE! 126 50 ### #VALUE! 284 50.0000 #VALUE! 284 208 208

19 1 66.00 50 #VALUE! 65 83 50 #VALUE! 126 50 ### #VALUE! 198 50.0000 #VALUE! 274 198 198

6 1 89.67 0 #VALUE! 60 83 126 #VALUE! 126 50 ### #VALUE! 269 50.0000 #VALUE! 269 193 269

19 1 103.00 0 #VALUE! 100 83 126 #VALUE! 126 50 ### #VALUE! 309 50.0000 #VALUE! 309 233 233

(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
996.67 (1.76*I8-P8)/I8)*100) (76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
#REF!

11

ls
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU KERJA PNS

Nama : ISBANDI ARIS, A.Md KL

NIP : 19911018 201903 1 003
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur (II/c), 01 April 2019
Jabatan : Sanitarian Terampil
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Singkawang Utara II

No Tanggal Uraian
1 2 3
1. 02 Januari s/d Penilaian SKP sampai dengan 30 Juni 2021 =
30 Juni 2021 90,61, sedangkan penilaian perilaku kerja nya
adalah sebagai berikut :
Orientasi Pelayanan : 83.00
Integritas : 81.00
Komitmen : 80.00
Disiplin : 80.00
Kerjasama : 82.00
Kepemimpinan : -
Jumlah : 406
Nilai Rata-rata : 81.2
AN PERILAKU KERJA PNS

Nama / Nip dan Paraf Pejabat Penilai

4

Kepala UPT. Puskesmas Singkawang Utara II

dr. SRI NURYANI

NIP. 19880525 201503 2 009
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG JANGKA WAKTU PENILAIAN

Januari s/d Juni 2021
1 YANG DINILAI
a. Nama ISBANDI ARIS, A.Md KL
b. NIP. 19911018 201903 1 003
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pengatur (II/c), 01 April 2019
d. Jabatan Pekerjaan Sanitarian Terampil
e. Unit Organisasi UPT. Puskesmas Singkawang Utara II
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. SRI NURYANI
b. NIP. 19880525 201503 2 009
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata (III/d), 01 April 2020
d. Jabatan Pekerjaan Kepala Puskesmas
e. Unit Organisasi UPT. Puskesmas Singkawang Utara II
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama NS. JUKARNI S.Kep,M.Si
b. NIP. 19720112 199603 1 005
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina / IV.a, 01 April 2016
d. Jabatan Pekerjaan Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Dan Kefarmasian
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kota Singkawang
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 90.61 X 60% 54.36
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 83.00 Baik
2. Integritas 81.00 Baik
3. Komitmen 80.00 Baik
4. Disiplin 80.00 Baik
5. Kerjasama 82.00 Baik
6. Kepemimpinan
7. Jumlah 406.0
8. Nilai Rata-rata 81.20 Baik
9. Nilai Perilaku Kerja 81.20 X 40% 32.48
86.84
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI ( APABILA ADA )
TIDAK ADA

Tanggal, 1 Juli 2021

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

TIDAK ADA

Tanggal, 4 Juli 2021

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

TIDAK ADA

Tanggal, 5 Juli 2021

8 REKOMENDASI

TIDAK ADA

9. DIBUAT TANGGAL, 30 Juni 2021

PEJABAT PENILAI

dr. SRI NURYANI

NIP. 19880525 201503 2 009

10 DITERIMA TANGGAL, 4 Juli 2021

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

ISBANDI ARIS, A.Md KL

NIP. 19911018 201903 1 003

11. DITERIMA TANGGAL, 4 Juli 2021

ATASAN PEJABAT PENILAI

NS. JUKARNI S.Kep,M.Si

NIP. 19720112 199603 1 005