PENYELIDIKAN

INSIDEN
YANG EFEKTIF
 BAGIAN SATU
DEFINISI INSIDEN
Suatu kejadian yang tidak direncanakan, atau diinginkan dimana terjadi
pertemuan dua bahaya atau lebih dan mengakibatkan kerusakan atau luka
pada orang, bangunan, material, peralatan atau lingkungan pada derajat
apapun

DEFINISI PENYELIDIKAN
Suatu proses sistematis untuk menentukan penyebab utama / akar
masalah suatu insiden dengan tujuan menentukan tindakan terencana
untuk mencegah insiden yang sama atau serupa
KURANGNYA PENGAWASAN

FAKTOR PEKERJAAN DAN PRIBADI

KONDISI & TINDAKAN TAK AMAN

INSIDEN

CEDERA / KERUSAKAN
PENYEBAB INSIDEN

BIAYA
 PENGAWASAN MANAJEMEN
DOMINO 1

• Pengendalian Sebelum-Kontak
Menghindari insiden
KURANGNYA PENGAWASAN

• Pengendalian waktu Kontak

Mengurangi akibat dan keparahan insiden

• Pengendalian sesudah Kontak

Membatasi kerugian lebih jauh
SEBAB DASAR TERJADINYA INSIDEN
DOMINO 2

FAKTOR PRIBADI
• Kemampuan Fisik yang Kurang
• Keterbatasan Mental
FAKTOR PEKERJAAN DAN

• Stress Fisik
PRIBADI

• Stress Mental
• Pengetahuan yang Kurang
• Keterampilan yang Kurang
• Perilaku yang tidak pada tempatnya atau kurangnya motivasi
SEBAB DASAR TERJADINYA INSIDEN
DOMINO 2 (LANJUTAN)

FAKTOR PEKERJAAN
• Kepemimpinan
• Engineering
FAKTOR PEKERJAAN DAN

• Pemeliharaan
PRIBADI

• Alat dan Peralatan

• Standar Kerja
• Rusak dan Aus
• Kasar atau menggunakan alat yang tidak semestinya
TINDAKAN DAN KONDISI YANG TIDAK AMAN
DOMINO 3

SEBAB LANGSUNG
TINDAKAN YANG TIDAK AMAN
KONDISI & TINDAKAN TAK

• Kegagalan memberi Peringatan

• Kegagalan untuk mengamankan
AMAN

• Kegagalan memakai APD

• Menyingkirkan alat pelindung
• Pembebanan yang tidak sesuai
• Memakai alat yang rusak
TINDAKAN DAN KONDISI YANG TIDAK AMAN
DOMINO 3

SEBAB LANGSUNG
KONDISI YANG TIDAK AMAN
KONDISI & TINDAKAN TAK

• Pengaman atau Pembatas yang tidak cukup

• Macet atau daerah sempit
AMAN

• Kebisingan
• Tata rumah tangga yang buruk
• Suhu ekstrim
• Ventilasi yang kurang
 INSIDEN
DOMINO 4

Terjadi pertemuan dua bahaya atau lebih dan

mengakibatkan cedera, kerusakan atau gangguan kegiatan
usaha
Sebuah insiden adalah suatu kejadian yang tidak
INSIDEN

direncanakan, atau diinginkan dimana terjadi pertemuan

dua bahaya atau lebih dan mengakibatkan kerusakan atau
luka pada orang, bangunan, material, peralatan atau
lingkungan pada derajat apapun
 CEDERA/KERUSAKAN
DOMINO 5

Akibat akhir sebuah insiden tidak pernah

bisa diperkirakan sebelumnya
CEDERA / KERUSAKAN

Akibat itu bisa berupa kerusakan, bangunan,

material, peralatan atau luka pada orang
atau lingkungan pada derajat apapun
 BIAYA
DOMINO 5
BIAYA AKIBAT INSIDEN

BIAYA YANG DIASURANSIKAN

• Pengeluaran Medis
• Kompensasi Karyawan, cacat, rehabilitasi, atau gaji
BIAYA

• Premi asuransi, excess fee, dan kerugian

lanjutannya
• Biaya penguburan, ambulans dsb.
BIAYA YANG TIMBUL AKIBAT INSIDEN BISA BERUPA
BIAYA YANG DIASURANSI DAN TIDAK DIASURANSIKAN
 BIAYA
DOMINO 6
BIAYA AKIBAT INSIDEN
(LANJUTAN)

BIAYA YANG TIDAK DIASURANSIKAN

• Biaya Training Karyawan Baru
• Biaya Medis yang tidak diasuransikan
BIAYA

• Buruknya Citra Perusahaan

• Waktu yang hilang akibat cedera
• Biaya Waktu untuk Penyelidikan
• Pengeluaran masalah legal
• Bisa memicu inspeksi
 INSIDEN

600
30

ORANG 10
KERTAS KERJA
YANG 1 DAN BIAYA-
BIAYA
TERLIBAT
INSIDEN TIDAK DILAPORKAN
• Kurang motivasi atau mengetahui manfaatnya
• Kurang bertanggung jawab dan tanggung gugat
• Takut pada tindakan Disiplin
• Staf Medis
• “Pita Merah”
• Citra diri dan rapor catatan kerja
 BAGIAN DUA
TIM PENYELIDIKAN
• Pimpinan Tim

• Koordinator Penyidik

• Ahli K3 (Fasilitator Insiden Investigasi)

• Manajer, mis. Produksi, Personalia,

Pemeliharaan

• Penyidik Khusus PROGRAM PELATIHAN BAGI ANGGOTA TIM

Fungsi utama orang ini adalah sebagai penasehat. Memberikan arahan
teknis selama proses penyelidikan, teknik-teknik, dan cara-cara terbaik
dalam memanfaatkan sumber-sumber penyelidikan. Ia memonitor dan
mengevaluasi kemajuan penyelidikan dan memberikan saran pada
team leader dalam menentukan prioritas bagi penugasan tugas-tugas
penyelidikan untuk anggota-anggota tim.

*
*Memberikan nasehat pada manajemen dalam kebijakan
penyelidikan, klasifikasi insiden, dan kebutuhan-kebutuhan pra-
rencana dan status.
*Mengawasi aktifitas operasional untuk menjaga rencana
penyelidikan tersebut berjalan mengikuti perkembangan manusia,
peralatan, material dan lingkungan.
*Menyiapkan dan memelihara perlengkapan penyelidikan.
*Melaksanakan pelatihan penyidik, atau menyiapkan training yang
diperlukan dari tingkat perwakilan keselamatan dan kesehatan
kerja sampai manajemen senior.

*Sebelum Insiden
*Mengidentifikasi anggota tim, pekerjaan administratif
*Memastikan tempat kejadian tidak diganggu tanpa izin
dari inspektur (peraturan perundangan)
*Merencanakan proses penyelidikan
*Memberikan tugas pada anggota tim.

*Di Awal Penyelidikan

* Memberikan nasehat pada team leader penyelidikan berkenaan dengan klasifikasi insiden dan
kebijakan yang diperlukan untuk itu.
* Memberikan nasehat pada leader berupa pandangan terhadap tempat kejadian dan hal-hal
penting lainnya.
* Memberikan nasehat pada leader mengenai tugas-tugas awal penyidik dan pertemuan /
kegiatan awal.
* Memberikan nasehat pada leader mengenai pembagian sumber-sumber daya diantara penyidik.
* Mengawasi keamanan dan penanganan atau pemindahan yang tidak perlu barang-barang bukti.
* Memastikan lokasi kejadian itu aman bagi penyidik dan tetap begitu selama penyelidikan
berlangsung.
* Memastikan pekerjaan-pekerjaan operasional tidak diteruskan seluruhnya / sebagian sampai
pekerja keselamatan dan kesehatan dan tim penyelidik menyelesaikan tugasnya.

*
* Memberikan nasehat pada para penyidik mengenai metode, teknik dan bantuan dari luar atau dari
dalam lingkungan perusahaan.
* Melakukan pemeriksaan sesegera mungkin dari bukti-bukti dan faktor-faktor penyebab potensial.
* Memonitor detak penyelidikan dan stress yang dialami penyidik. Waktu penyelidikan diperpanjang
dua hari, jadwal kerja hariannya harus disesuaikan agar tercipta efektifitas dan efisiensi kerja.
* Memberikan nasehat pada team leader mengenai faktor-faktor keselamatan dan kesehatan kerja
yang bisa mempengaruhi penyidik, demikian juga pemeriksaan setelah proses penyelidikan untuk
memeriksa kemungkinan para penyidik terpapar bahaya waktu memeriksa insiden tersebut.
* Memberikan nasehat pada penyidik dan mengawasi penggunaan alat pelindung diri.
* Mengawasi diberikannya peringatan untuk menghindarkan terjadinya insiden sekunder.

*
 BAGIAN TIGA

PROSES PENYELIDIKAN INTERAKTIF

ANALISIS SITUASI

MENGUMPULKAN
AUDIT
INFORMASI

RENCANA TINDAKAN
ANALISIS DATA
SEGERA
TAHAP SATU
ANALISIS SITUASI
TUJUAN
• Apa yang sudah terjadi ?

• Siapa saja yang hadir dan apa yang mereka lakukan ?

• Kapan hal itu seharusnya dilakukan ?
• Dimana hal itu seharusnya dilakukan ?
• Mengapa hal itu harus dilakukan ?
• Bagaimana hal itu seharusnya dilakukan ?
TIBA DI TEMPAT KEJADIAN

• Kurangi / hilangkan insiden atau kerusakan lebih jauh

• Identifikasi sumber Informasi
• Lindungi dan amankan tempat
kejadian
• Tentukan apa yang terjadi
TAHAP DUA
MENGUMPULKAN INFORMASI
SUMBER
• Orang
• Komponen
• Posisi
• Bahan Tulisan
CARA-CARA
MENGUMPULKAN INFORMASI

• Pengamatan
• Memotret
• Wawancara
• Rekonstruksi
• Membuat denah tempat kejadian insiden
CARA-CARA
MENGUMPULKAN INFORMASI
(LANJUTAN)

• Dokumentasi
- Kebijakan
- Catatan Engineering
- Hasil Analisis Resiko
- Spesifikasi Pembelian
- Pemakaian dan Pemeliharaan
- Pengembangan Sumber Daya Manusia
 MELAKUKAN WAWANCARA
• Tempat wawancara
• Lakukan dengan tenang
• Kerahasiaan
• Ketepatan
- Dengarkan
- Jangan menyela pembicaraan
- Ajukan pertanyaan yang menanggapi
- Ajukan pertanyaan yang mengeksplorasi
- Pusatkan pada pokok pembicaraan
- Ulangi jawaban yang diterima
TAHAP TIGA

TUJUAN
ANALISIS DATA
• Satukan kepingan-kepingan kejadian
• Periksa semua bukti
• Tentukan akar penyebabnya
• Singkirkan informasi yang tidak berhubungan
• Tentukan Kekurangan Pengawasan, Standar, Prosedur
• Kenali Ketidak-konsistenan
• Laporan sementara
AKAR PERMASALAHAN
AKAR PERMASALAHAN INSIDEN ADALAH
KETIADAAN, KETIDAKPEDULIAN ATAU KEKURANGAN
DALAM SISTEM MANAJEMEN

CONTOH
• Kelemahan dalam penerapan dan administrasi program K3&LH
• Kurangnya berpartisipasi atau komitmen terhadap program K3&LH
• Hal-hal yang perlu pengendalian yang lebih
• Hal-hal dimana diperlukan pelatihan, bimbingan, dan pengawasan
• Kejadian yang berkaitan sebelum insiden itu terjadi
TEKNIK 5 MENGAPA
• Pilih peristiwa tertentu

?
• Tanyakan mengapa peristiwa itu terjadi
• Cari lebih dari satu jawaban
• Tanyakan mengapa terhadap tiap sub-peristiwa atau sebab
• Lanjutkan dengan paling sedikit tiga “Mengapa”
• Ulangi proses yang sama pada peristiwa lain

?
TERAPKAN TEKNIK INI PADA SKENARIO KECELAKAAN LALU LINTAS
 TAHAP EMPAT
MEMBUAT RENCANA TINDAKAN PERBAIKAN

METODE PENCEGAHAN
Evaluasi (seterusnya) v v Peninjauan Engineering
v Praktek Pengerjaan
Pendidikan dan Pelatihan v
v Antusiasme
Pemberian Contoh v
Penegakan v
KRITERIA
TINDAKAN YANG DIREKOMENDASIKAN
ATAU TINDAKAN PERBAIKAN

• Mengurangi kekerapan, paparan pada orang, keparahan

• Praktis, layak dan bisa dicapai
• Nyatakan tujuannya secara jelas dan tepat
• Pada saat bersamaan meningkatkan program K3&LH
KRITERIA
TINDAKAN YANG DIREKOMENDASIKAN
ATAU TINDAKAN PERBAIKAN
(LANJUTAN)

• Mengurangi inventaris bila bisa

• Meningkatkan tindakan-tindakan yang bisa mencegah
terjadinya insiden
• Menghubungkan data dan fakta
• Menggambarkan kecocokan dan keterpaduan dengan program
K3&LH
TAHAP LIMA
AUDIT
• MENGUKUR

• MENILAI

• MENGENDALIKAN
TERIMA KASIH