ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY.

NAMA : Ny.I
ALAMAT : Dusun Sukamaju Rt 03/04 Desa Mulyasari Kecamatan Pataruman
Kota Banjar

I. IDENTITAS
A. Nama : Ny.I
B. Jenis Kelamin : Perempuan
C. Umur : 70 Tahun
D. Agama : Islam
E. Status Perkawinan : Janda
F. Pendidikan Terakhir : SD
G. Sumber Pendapatan : Ada dari pemberian anak-anaknya yang bekerja
H. Keluarga yg dpt dihub : anaknya
I. Riwayat Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
J. Alamat Rumah : Dusun Sukamaju Rt 03/04 Desa Mulyasari Kecamatan
Pataruman Kota Banjar.

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan yang dirasakan saat ini (PQRST)
Ny.I mengatakan sering merasa linu dipersendian lutut dan kakinya sebelah kiri
sehingga terasa sakit (nyeri) saat digerakan, nyeri yang dirasakan seperti menusuk-
nusuk (senut-senut), nyeri yang terasa disendi lutut sebelah kiri dan kakinya
sehingga ketika berjalan lutut dan kakinya terasa nyeri dan kaku dengan skala 3.
Sakitnya mengganggu aktivitasnya terutama pada saat bangun tidur dipagi hari.
P (faktor/penyebab) : Ny.I mengatakan sering merasa linu dipersendian lutut dan
kakinya sebelah kiri sehingga terasa sakit (nyeri) saat
digerakan.
Q (quality/quantity : Ny.I mengatakan nyeri yang dirasakan seperti menusuk-
nusuk (senut-senut)
R (Region/daerah) : Ny.I mengatakan nyeri yang terasa disendi lutut sebelah kiri
dan kakinya.
S (Skala) : Skala nyeri 3 (0-5)

1
 T (Time) : Ny.I sakitnya mengganggu aktivitasnya terutama pada
saat bangun tidur dipagi hari.
2. Apa keluhan yang dirasakan tiga bulan terakhir
Pada saat pengkajian Ny.I mengatakan sudah 5 bulan nyeri pada bagian lutut dan
kakinya sebelah kiri. Ny.I mengatakan lutut dan kakinya sebelah kiri susah digerakan
(kaku) sehingga sakitnya mengganggu aktivitasnya terutama pada saat bangun tidur
dipagi hari.
3. Masalah kesehatan keluarga/keturunan (genogram)
Ny.I mengatakan ibunya mempunyai riwayat penyakit rematik dan keluarganya
tidak mempunyai riwayat penyakit menular maupun keturunan.

Ny.I

Keterangan :
: Perempuan

: Laki-laki

: Meninggal

: Hub. Pernikahan

: Hub. Keluarga
: Lansia 61 tahun

: Ny.I

: Ny.I tinggal sendirian dirumahnya karena sekitar 5 tahun yang lalu

suaminya meninggal dan anak-anaknya sudah tidak tinggal bersama
dalam satu rumah lagi.

2
III. PENGKAJIAN STATUS FISIOLOGIS
1. Bagaimana fostur tulang belakang lansia: Agak membungkuk
2. Bagaimana tanda-tanda vital lansia (TPRS)
a. Tekanan Darah : 140/100 mmHg
b. Nadi : 80 x/menit
c. Respirasi : 21 x/menit
d. Suhu : 36,60C
3. Bagaimana status gizi lansia (BB-BMI)
a. Tinggi badan : 155 cm
b. Berat badan : 49 kg
Perhitungan IMT (Depkes 2003)
Perhitungan IMT = BB
TB2(m)
= 49
(1,55)2
= 20,41
Keterangan:
IMT < 17,0 : Keadaan orang tersebut disebut kurus dengan
Kekurangan kekurangan berat badan tingkat berat atau
Kurang Energi Kronis berat
IMT 17,0-18,4 : Keadaan orang tersebut disebut kurus dengan
Kekurangan berat badan tingkat ringan atau Kurang
Energi Kronik ringan
IMT 18,5-25,0 : Keadaan orang tersebut kategori normal.
IMT 25,1-27,0 : keadaan orang tersebut disebut gemuk dengan
kelebihan berat badan tingkat ringan
IMT >27,0 : keadaan orang tersebut disebut gemuk dengan
kelebihan berat badan tingkat berat
Dari perhitungan IMT diatas status gizi Ny.I termasuk dalam kategori normal.

IV. PENGKAJIAN HEAD TO TOE

1. Keadaan umum klien
Kesadaran : Composmentis
2. Pemeriksaan fisik

3
1) Kepala
a. Inspeksi:
Bentuk kepala : Simetris
Keadaan rambut : Rambut sebagian sudah beruban
Kulit kepala : Kulit kepala tampak bersih dan berminyak
Kerontokan rambut : Terjadi kerontokan
Lesi : Tidak ada lesi
b. Palpasi:
Benjolan : Tidak ada benjolan
Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
2) Mata
a. Inspeksi:
Bentuk mata : Simetris
Konjungtiva : Tidak anemis
Sklera : Tidak ikterik
Ketajaman penglihatan : Penglihatan kurang baik
Peradangan : Tidak terdapat peradangan
b. Palpasi
Benjolan : Tidak ada benjolan
Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
3) Hidung
a. Inspeksi:
Bentuk hidung : Simetris
Fungsi penciuman : Baik, dapat membedakan bau
Peradangan : Tidak terdapat peradangan
b. Palpasi:
Benjolan : Tidak ada benjolan
Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
4) Mulut
a. Inspeksi:
Keadaan bibir : Bibir terlihat kering
Keadaan gusi dan gigi : Tidak ada perdarahan gusi dan gigi, gigi tidak
lengkap (ompong) kekuningan
Fungsi pengecapan : Kurang baik

4
 Kebersihan mulut : Kurang bersih
Mukosa mulut : Lembab
Peradangan/stomatitis : Tidak ada peradangan
b. Palpasi:
Benjolan : Tidak ada benjolan
Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
5) Telinga
a. Inspeksi:
Bentuk telinga : Simetris
Lubang telinga : Terdapat serumen tetapi dalam batas normal
Peradangan : Tidak terdapat peradangan
Ketajaman pendengaran : Ketajaman pendengaran kurang baik
b. Palpasi:
Benjolan : Tidak ada benjolan
Nyeri : Tidak ada nyeri tekan
6) Leher
a. Inspeksi:
Lesi : Tidak ada lesi
b. Palpasi:
Tyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
Limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
7) Dada (thorax)
a. Inspeksi:
Bentuk dada : Simetris
Pernafasan : Frekuensi 21x/menit
Tidak ada tanda kesulitan bernafas.
b. Auskultasi:
Ronchi : Tidak ada
Wheezing : Tidak ada
8) Abdomen
a. Inspeksi:
Bentuk abdomen : Simetris
b. Palpasi:

5
 Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
Benjolan : Tidak ada benjolan
c. Auskultasi:
Bising usus : Ada frekuensi bising usus 7x / menit
d. Perkusi:
Timpani : Tidak ada
9) Genitalia
a. Inspeksi:
Pubis : Penyebaran pubis merata
Lesi : Tidak ada
b. Palpasi:
Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
Benjolan : Tidak ada benjolan
10) Ektermitas
Ektermitas atas
a. Inspeksi:
Edema tangan : Tidak ada edema
Deformitas tangan : Tidak ada deformitas
Tremor tangan : Tidak ada tremor
Postur tubuh : Agak membungkuk
Rentang gerak : Tidak ada masalah
Lesi : Tidak ada lesi
b. Palpasi:
Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
Benjolan : Tidak ada benjolan
c. Perkusi:
Kekuatan otot : Skala 5 (bebas bergerak dan dapat melawan
tahanan yang setimpal untuk megerahkan
tenaga memencet jari-jari kita)
Ektermitas bawah

a. Inspeksi:
Edema lutut : Ada edema
Deformitas : Ada deformitas

6
 Tremor : Tidak ada tremor
Rentang gerak : Terbatas
Lesi : Tidak ada lesi
Berjalan : Kaku
Penggunaan alat bantu : Tidak menggunakan
b. Palpasi:
Nyeri tekan : Ada nyeri tekan
c. Perkusi:
Kekuatan otot : Skala 3 (dapat bergerak dan dapat melawan
hambatan yang ringan dengan tahanan yang
sedikit)
11) Integumen
1) Insepksi:
Kebersihan klien : Tampak bersih
Warna kulit : Warna kulit sawo matang
Lesi : Tidak ada lesi
2) Palpasi:
Turgor kulit : Elastisitas menurun
Kelembaban : Kulit sedang (tidak kering) keriput

V. PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK LANSIA

1. Perubahan posisi atau geraakan keseimbangan
 Bangun Dari Kursi
Pada saat bangun dari kursi Ny.I terlihat mencari pegangan untuk membantunya
berdiri dan Ny.I tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan tetapi
bergerak kebagian depan kursi terlebih dahulu kemudian mendorong tubuhnya
keatas dengan bantuan tangan yang memegang bagian kursi dan terlihat kurang
stabil pada saat pertama kali berdiri
 Duduk Ke Kursi
Pada saat duduk ke kursi Ny.I terlihat perlahan lahan menempatkan dirinya
dikursi dan terlihat tidak duduk ditengah kursi.
 Menahan Dorongan Pada Sternum
Pada saat diadakan dorongan pada sternum, tubuh Ny.I perlahan-lahan
terdorong kebelakang karena tidak dapat menahan dorongan yang diberikan

7
 sehingga menggerakan kaki kebelakang dan melakukan tahanan dengan
memegang obyek yang mendukungnya untuk menahan
 Mata Tertutup
Pada saat mata ditutup dan sternum didorong perlahan-lahan, Ny.I kurang
mampu bertahan karena mengalami gangguan keseimbangan
 Perputaran Leher
Setelah memutarkan leher dengan sesuai kemampuannya, keadaan Ny.I terlihat
stabil dan tidak ada keluhan vertigo
 Gerakan Menggapai Sesuatu
Ny.I terlihat tidak mampu menggapai sesuatu dengan sementara berdiri pada
ujung-ujung jari kaki dan keadaan tidak stabil.
 Membungkuk
Klien terlihat masih mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil,
seperti pensil dari lantai tetapi dengan memegang meja agar bisa berdiri lagi.
2. Komponen gaya berjalan atau bergerak
 Berjalan ketempat yang ditentukan
Saat berjalan ketempat yang ditentukan Ny.I tampak perlahan-lahan saat
berjalan karena menahan nyeri tetapi tanpa memegang objek untuk dukungan.
 Ketinggian langkah kaki
Dalam berjalan ketinggian langkah kaki Ny.I tidak naik dari lantai secara
konsisten, kaki sebelah kiri sedikit menggeser/menyeret kakinya waktu
berjalan.
 Kontinuitas langkah kaki
Setelah langkah-langkah awal, Ny.I tidak konsisten pada langkah-langkah
berikutnya karena Ny.I mulai mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain
menyentuh lantai.
 Kesimetrisan langkah
Panjangnya langkah kedua kaki tidak sama karena pada kaki sebelah kanan
melangkah lebih panjang dan kaki sebelah kiri sedikit menggeser/menyeret
kakinya waktu berjalan.
 Penyimpangan jalur pada saat berjalan
Ny.I terlihat masih mampu berjalan dalam garis lurus yang telah ditentukan
namun bergelombang dari sisi ke sisi..
 Berbalik

8
 Pada saat berhenti sebelum mulai berbalik, Ny.I terlihat berjalan tidak
sempoyongan dan masih tidak memerlukan obyek untuk dukungan.

VI. PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

1. Kebiasaan merokok
Ny.I mengatakan tidak mempunyai kebiasaan merokok
2. Kebiasaan minum kopi
Ny.I mengatakan tidak mempunyai kebiasaan minum kopi
3. Kebiasaan olah raga
Ny.I mengatakan tidak mempunyai kebiasaan berolahraga.
4. Kebiasaan minum alkohol
Ny.I mengatakan tidak mempunyai kebiasaan minum alkohol

VII.PENGKAJIAN AKTIVITAS
A. Biologis
a. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
1. Pola makan
Porsi makan : ½ piring
Frekuensi makan : 3 kali sehari
Jenis makanan : Nasi dan bubur
Alergi terhadap makanan : Tidak ada
2. Pola minum
Jumlah minum : ± 5 gelas/hari.
Jenis minuman : Air putih dan air teh
3. Pola tidur
Waktu tidur : Tidak menentu
Bangun tidur : 04.30 WIB
Jumlah waktu tidur : ± 5 jam
Tidur siang : Jarang
Gangguan tidur : Sering terbaangun pada malam
hari.
4. Pola Eliminasi
1) BAK
Frekuensi BAK : Sering

9
 Jenis urin : Kuning jernih
Kebiasaan BAK pada malam hari : Ya
Keluhan yang berhubungan dengan BAK:
 Ny.I mengatakan tidak dapat menahan keinginan untuk BAK dalam
waktu yang lama.
 Ny.I mengatakan sering BAK pada malam hari.
 Ny.I mengatakan pada malam hari kadang-kadang sebelum Ia sampai
di kamar mandi, urinenya sudah keluar.
2) BAB
Frekuensi BAB : Sekali sehari
Konsitensi BAB : Konsitensi lembek
Keluhan yang berhubungan dengan BAB: Tidak ada
5. Aktivitas sehari-hari
Aktivitas sehari-hari yang biasa dilakukan Ny.I antara lain
1) Ny.I masih mampu beraktivitas sederhana dirumah diantaranya:
 Mencuci piring
 Menyapu rumah
 Mencuci baju
 Memasak
2) Ny.I biasanya pergi ke kebun yang berada dibelakang rumahnya apabila
lutut dan kakinya tidak merasa sakit (nyeri).
6. Personal Higene
1) Mandi
Frekeunsi mandi : 2 kali sehari
Pemakaian sabun (ya/ tidak) : Ya
2) Oral Higiene
Frekuensi dan waktu gosok gigi : 2 kali sehari, pada waktu pagi,
dan sore
Penggunaan pasta gigi (ya/ tidak) : Ya
3) Cuci rambut
Frekuensi : 3 hari sekali
Penggunaan shampoo (ya/ tidak) : Ya
4) Kuku dan tangan
Frekuensi gunting kuku : 2 minggu sekali

10
 Kebiasaan mencuci tangan : Ketika sebelum makan, sesudah
7. Rekreasi
1) Pengajian
Ny.I mengatakan apabila sedang tidak merasa nyeri lutut dan kaki,
biasanya suka mengikuti pengajian yang diselenggarakan pada hari selasa
dimesjid dekat rumahnya.
2) Hiburan:
Ny.I jarang melakukan rekreasi. Biasanya anak-anaknya yang akan datang
mengunjunginya. Hiburan rekreasi yang bisa dilakukannya hanyalah
menonton TV dan pergi ke kebun yang berada dibelakang rumahnya.
b. Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari berdasarkan Barthel Indeks
atau KATZ indeks
Modifikasi dari Barthel Indeks
Termasuk yang manakah klien?
Dengan mandir
No KRITERIA KETERANGAN
bantuan i
Frekuensi, jml,
1 Makan 0-10 7
jenis
Frekuensi, jml,
2 Minum 0-10 7
jenis
Berpindah dari kursi ketempat
3 0-10 6
tidur, sebaliknya
Personal toilet (cuci muka,
4 0-10 7 Frekuensi:
menyisir rambut, gosok gigi)
Keluar masuk toilet (menyeka
5 0-10 7
tubuh, menyiram)
6 Mandi 0-10 7 Frekuensi:
7 Jalan dipermukaan datar 0-10 6
8 Naik turun tangga 0-10 2
9 Mengenakan pakaian 0-10 7
Frekuensi,
10 Kontrol Bowel (BAK) 0-10 6
konstitusi
11 Kontrol Bladder (BAB) 0-10 6 Frekuensi &

11
 warna:
Frekuensi dan
12 Olahraga/latihan 010 4
jenis:
Jenis dan
13 Rekreasi/pemanfaatan waktu luang 0-10 5
frekuensi:
jumlah 77
Keterangan:
a. 130 : Mandiri
b. 65-125 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total
Dari hasil penilaian Indeks Barthel yaitu menilai tentang tingkat kemandirian
dalam kehidupan sehari-hari, didapatkan hasil 77 itu artinya Ny.I memiliki
tingkat ketergantungan sebagian.
Pengkajian Fungsional berdasar Indeks KATZ dari AKS
KATZ Indeks: termasuk katagori manakah klien?
A. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan pakaian,
pergi ke toilet, berpindah dan mandi
B. Mandiri semuanya, kecuali salah satu saja dari fungsi di atas
C. Mandiri, kecuali mandi dan satu fungsi lain
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi yang lain
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan satu fungsi lain
F. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ketoilet, berpindah dan satu fungsi lain
G. Ketergantungan untuk semua fungsi diatas
H. Lain-lain
Kesimpulan:
Dari hasil penelitian KATZ Indeks, Ny.I termasuk kategori A yaitu mandiri
dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan pakaian, pergi ke toilet,
berpindah dan mandi.
B. Psikologis
1. Hubungan dengan orang lain dalam rumah
Hubungan Ny.I dengan keluarga terjalin dengan baik dan kalau ada permasalahan
antara anggota keluarga biasanya didiskusikan bersama-sama untuk memecahkan
masalahnya.. Pada saat ini Ny.I hidup sendiri karena sekitar 5 tahun yang lalu

12
 suaminya meninggal dan anak-anaknya sudah tidak hidup bersama dalam satu
rumah lagi.
2. Hubungan dengan orang lain diluar rumah
Hubungan Ny.I dengan tetangga sekitar terjalin dengan baik dan Ny.I juga sering
berkumpul bersama tetangganya didepan rumahnya sekedar untuk berbincang-
bincang. Bila ada permasalahan antar tetangga biasanya akan dilakukan
musyawarah untuk mencari solusinya.
3. Stabilitas emosi: Stabil
4. Pengkajian Psikososial tambahan
a. Masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
1) Apakah pasien mengalami susah tidur : ya
2) Ada masalah atau banyak pikiran : tidak
3) Apakah pasien murung atau mengangis sendiri : tidak
4) Apakah pasien sering was-was atau khawatir : tidak

Lanjutkan pertanyaan ketahap 2

jika jawaban ya 1 atau lebih
Pertanyaan tahap 2
1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali didalam sebulan:
ya
2) Ada masalah atau banyak pikiran : tidak
3) Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter : tidak
4) Cenderung mengurung diri : tidak

Lebih dari 1 atau sama dengan 1

jawaban ya, maka masalah
emosional ada atau ada
gangguan emosional

Gangguan Emosional
Hasil: Ny.I mengalami masalah emosional positif (+)

13
b. Pengukuran Tingkat Depresi
Assasment Tool geriatric depressions scale (GDS) untuk mengkaji depresi
pada lansia sebagai berikut:
No Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah Bapak/ibu sekarang ini merasa puas dengan 1
kehidupannya ?
2. Apakah bapak/ibu telah meninggalkan banyak 1
kegiatan atau kesenangan akhir-akhir ini ?
3. Apakah bapak/ibu sering merasa hampa/kosong di 1
dalam hidup ini ?
4. Apakah bapak/ibu sering merasa bosan ? 1
5. Apakah bapak/ibu merasa mempunyai harapan 1
yang baik di masa depan ?
6. Apakah bapak/ibu mempunyai pikiran jelek yang 0
mengganggu terus menerus ?
7. Apakah bapak/ibu memiliki semangat yang baik 1
setiap saat ?
8. Apakah bapak/ibu takut bahwa sesuatu yang buruk 0
akan terjadi pada anda ?
9. Apakah bapak/ibu merasa bahagia sebagian besar 0
waktu ?
10. Apakah bapak/ibu sering merasa tidak mampu 1
berbuat apa-apa ?
11. Apakah bapak/ibu sering merasa resah dan gelisah ? 0
12. Apakah bapak/ibu lebih senang tinggal di rumah 1
daripada keluar dan mengerjakan sesuatu ?
13. Apakah bapak/ibu sering merasa khawatir tentang 0
masa depan ?
14. Apakah bapak/ibu akhir-akhir ini sering pelupa ? 1
15. Apakah bapak/ibu pikir bahwa hidup bapak/ibu 1
sekarang ini menyenangkan ?
16. Apakah bapak/ibu sering merasa sedih dan putus 1
asa ?

14
17. Apakah bapak/ibu merasa tidak berharga akhir- 0
akhir ini ?
18. Apakah bapak/ibu sering merasa khawatir tentang 0
masa lalu ?
19. Apakah bapak/ibu merasa hidup ini 1
menggembirakan ?
20. Apakah sulit bagi bapak/ibu untuk memulai 1
kegiatan yang baru ?
21. Apakah bapak/ibu merasa penuh semangat ? 1
22. Apakah bapak/ibu merasa situasi sekarang ini tidak 0
ada harapan ?
23. Apakah bapak/ibu berpikir bahwa orang lain lebih 0
baik keadaannya daripada bapak/ibu ?
24. Apakah bapak/ibu sering marah karena hal-hal yang 1
sepele ?
25. Apakah bapak/ibu sering merasa ingin menangis ? 1
26. Apakah bapak/ibu sulit berkonsentrasi ? 1
27. Apakah bapak/ibu merasa senang waktu bangun 0
tidur dipagi hari ?
28. Apakah bapak/ibu tidak suka berkumpul di 1
pertemuan sosial ?
29. Apakah mudah bagi bapak/ibu membuat suatu 1
keputusan ?
30. Apakah pikiran bapak/ibu masih tetap mudah dalam 0
memikirkan sesuatu seperti dulu ?
Total 19
Keterangan:
Skore 0-10 : Tidak Depresi
Skore 11-20 : Depresi Sedang
Skore 21-30 : Depresi berat
Dari hasil pengukuran Assasment Tool geriatric depressions scale (GDS)
didapatkan hasil 19, maka termasuk kedalam lansia dengan depresi sedang.

15
c. Pengukuran Tingkat Kerusakan Intelektual
Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short
Portale Mental Status Questioner (SPSMQ)
Instruksi:
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini & catat semua jawaban. Catat total
jml kesalahan dari 10 pertanyaan
Benar Salah Nomo Pertanyaan Jawaban
r
√ 1 Tanggal berapa hari ini ? 27 Januari
√ 2 Hari apa sekarang ? Jumat
√ 3 Apa nama tempat ini ? Rumah
√ 4 Dimana alamat anda ? Dsn. Sukamaju
√ 5 Berapa umur anda ? 68 tahun
√ 6 Kapan anda lahir ? 1945
(minimal tahun lahir)
√ 7 Siapa presiden Indonesia ? Jokowi
√ 8 Siapa presiden Indonesia Lupa lagi
sebelumnya ?
√ 9 Siapa nama ibu anda ? Ibu ejom
√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan 17, 14, 11, 8, 5,
tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, secara
menurun
Jumlah Benar : 7
Salah : 3
Interpretasi hasil:
 Salah 0 – 3 : fungsi intelektual utuh
 Salah 4 – 5 : kerusakan intelektual ringan
 Salah 6 – 8 : kerusakan intelektual sedang
 Salah 9 – 10 : kerusakan intelektual berat
Dari hasil Short Portable Mental Status Questionare ( SPMSQ ) di dapatkan
hasil: 7 jawaban benar dan 3 jawaban salah, ini menunjukkan bahwah fungsi
intelektual Ny.I masih utuh.

16
d. Identifikasi Aspek Kognitif
Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE
(Mini Mental Status Exam)
No Aspek Kognitif Nilai Nilai Kriteria
Maksimal Klien
1A Orientasi 5 3 Menyebutkan dengan benar:
 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
1B Orientasi 5 4 Dimana kita sekarang:
 Negara
 Propinsi
 Kota
 Desa
 Dusun
2 REGISTRASI 3 3 Sebutkan nama 3 objek ( oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing
objek. Kemudian tanyakan
pada klien ketiga objek tadi
(sebutkan)
1. pulpen
2. pnggaris
3. sendok
3 PERHATIAN 5 3 Minta klien untuk memulai
DAN dari angka 100 kemudian
KALKULASI dikurangi 7 samapi 5 kali/
tingkat
 93
 86

17
  79
 72
 65

4 MENGINGAT 5 2 Minta klien untuk mengulangi

KEMBALI ketiga objek pada no 2
(REGISTRASI) tadi. Bila
benar, 1 poin untuk masing-
masing objek.
5 BAHASA 9 8 1. Tunjukkan pada klien suatu
benda dan tanyakan namanya
pada klien:
 (misal, jam tangan)
 (misal, pensil)
(2 angka)
2. Minta klien untuk mengulang
kata berikut: “tak ada, jika,
dan, atau, tetapi”. Bila benar
nilai satu point
 Pertanyaan benar 2 buah:
tidak ada, tetapi
3. Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut, yang terdiri
dari 3 langkah: “ Ambil
kertas ditangan anda, lipat
dua dan taruh di lantai”
 Ambil kertas di tangan
anda
 Lipat dua
 Taruh di lantai
4. Perintahkan pada klien untuk
hal berikut (bila aktivitas
sesuai perintah nilai 1 point)

18
  “Tutup mata anda”
5. Perintahkan pada klien untuk
menulis satu kalimat dan
menyalin gambar
 Tulis satu kalimat
Menyalin gambar
Interpretasi hasil:
> 23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18 – 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
< 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
Dari hasil Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan
MMSE (Mini Mental Status Exam) didapatkan hasil 23 memiliki aspek kognitif
dari fungsi mental baik.

C. Sosial
1. Dukungan keluarga
Ny.I mengatakan dukungan yang biasa diberikan keluarga kepadanya berupa
kepedulian yang berupa saling memberika perhatian, saling menghargai, saling
percaya dan memberikan material, karena saat ini Ny.I umurnya sudah tua
sehingga tidak kuat untuk mencari nafkahnya sendiri. Sehari-hari Ny.I hanya
mengurus rumah dan kebun dekat rumahnya, untuk kebutuhan bulanannya diberi
uang oleh anak-anaknya yang bekerja.
2. Hubungan antara keluarga
Hubungan Ny.I dengan keluarga terjalin dengan baik, Ny.I mengatakan
berusaha memelihara keharmonisan antar anggota keluarga dan saling
menyayangi dan saling menghormati antar keluarganya. Ny.I mengatakan setiap
hari raya idul fitri keluarga Ny.I suka berkunjung kerumahnya.
3. Frekuensi kunjungan keluarga
Ny.I mengatakan setiap hari anaknya mengunjungi rumah Ny.I untuk
memberikan makanan atau sekedar melihat keadaannya. Karena saat ini Ny.I
hidup sendiri karena sekitar 5 tahun yang lalu suaminya meninggal dan anak-
anaknya sudah tidak tinggal bersama dalam satu rumah lagi selain itu jarak antara
rumah Ny.I dengan Anaknya yang petama berdekatan sekitar ± 35 meter.
4. Hubungan dengan orang lain
19
 Hubungan Ny.I dengan orang lain terjalin dengan cukup baik, Ny.I sering
mengikuti pengajian yang dilakukan setiap hari selasa didekat rumahnya dan suka
berinteraksi dengan tetangga sekitar rumahnya.

D. Spiritual/Kultural
1. Pelaksanaan ibadah
Ny.I menganut agama islam, Ny.I tidak pernah lupa untuk melakukan shalat 5
waktu, biasanya Ny.I suka mengikuti pengajian yang diselenggarakan pada hari
selasa dimesjid dekat rumahnya apabila kondisi kesehatannya sedang membaik.
2. Keyakinan tentang kesehatan
Ny.I mengatakan kurang mengetahui tentang proses terjadinya penyakit, dan
Ny.I juga mengatakan bahwa keluhan yang dirasakan biasa terjadi karena faktor
usia yang semakin tua.

VIII. INFORMASI PENUNJANG

1. Diagnosa medis
Ny.I pernah kepelayanan kesehatan untuk memeriksakan penyakitnya dengan
diagnosa medis yang didapat yaitu: Rematik
2. Labolatorium (tidak ada)
3. Terapi medis (obat-obatan yang dikonsumsi)
Obat obatan yang dikonsumsi oleh Ny.I yaitu parasetamol yang dibelinya di
apotek dan obat – obat dari warung.

20
 Analisa Data

No Data Penunjang Etiologi Masalah

1. Ds: Faktor usia Kurang

 Ny.I mengatakan bahwa keluhan pengetauan
yang dirasakan biasa terjadi karena Tingkat pendidikan tentang
faktor usia yang semakin tua. yang rendah penyakit
 Ny.I mengatakan kurang mengerti
dan memahami tentang penyakitnya. Kurang informasi

DO: tentang proses

terjadinya penyakit
 Tingkat pendidikan klien yaitu SD
 Ny.I tidak bisa menjawab pertanyaan
Kurang pengetahuan
tentang proses terjadinya penyakit
tentang penyakit
 Ny.I tampak banyak bertanya
tentang penyakitnya.
2. DS: Arthritis rematoid Perubahan
 Ny.I mengatakan sering merasa linu rasa nyaman:
dipersendian lutut dan kakinya Agen penyebab Nyeri
sebelah kiri sehingga terasa sakit
(nyeri) saat digerakan. Menginfeksi sendi
 Ny.I mengatakan lutut dan kakinya
sebelah kiri susah digerakan (kaku). Merusak lapisan sendi
 Ny.I mengatakan sudah 5 bulan (membrane sinovium)
nyeri pada bagian lutut dan kakinya
sebelah kiri. Inflamasi sendi

 Ny.I mengatakan sakitnya

mengganggu aktivitasnya terutama Nyeri

pada saat bangun tidur dipagi hari.

DO:
 Tanda-tanda Vital :
 TD : 140/ 100 mmHg
 N : 80 x/menit
 RR : 21 x/menit

21
  S : 36,6˚C
 Skala nyeri: 3
 Tampak merah dan bengkak pada
lutut sebelah kiri.
 Saat berjalan ketempat yang
ditentukan Ny.I tampak perlahan-
lahan saat berjalan karena menahan
nyeri tetapi tanpa memegang objek
untuk dukungan.
3. DS: Proses menua Inkontinensia
 Ny.I mengatakan tidak dapat urine
menahan keinginan untuk BAK Penurunan fungsi kerja
dalam waktu yang lama. persyarafan, salah

 Ny.I mengatakan sering BAK pada satunya adalah saraf

malam hari. yang mengatur sistem

 Ny.I mengatakan pada malam hari perkemihan

kadang-kadang sebelum Ia sampai di

Hiperrefleksi Destrusor
kamar mandi, urinenya sudah keluar.
DO:
Bladder Spastik
 Ny.I mengalami inkontinensia urine
 Ny.I terlihat sering BAK pada
Inkontinensia urine
malam hari.

4. DS : Faktor usia lanjut Gangguan

 Ny.I mengatakan lutut dan kakinya mobilitas
sebelah kiri susah digerakan (kaku). Deformitas skeletal fisik
 Ny.I mengatakan apabila sedang
terasa nyeri maka geraknya terbatas Membrane sinovium
dan aktivitasnya terganggu. hipertropi
 Ny.I mengatakan nyeri yang
dirasakan seperti menusuk-nusuk Menghambat aliran
(senut-senut), nyeri yang terasa sendi
disendi lutut sebelah kiri dan
kakinya sehingga ketika berjalan Penurunan fungsi

22
 lutut dan kakinya terasa nyeri dan tulang dan sendi
kaku.
DO : Kekakuan pada sendi
 Deformitas skeletal
 Rentang gerak terbatas Rentang gerak terbatas

 Pada saat bangun dari kursi Ny.I

Gangguan mobilitas
terlihat mencari pegangan untuk
fisik
membantunya berdiri dan Ny.I tidak
bangun dari duduk dengan satu kali
gerakan tetapi bergerak kebagian
depan kursi terlebih dahulu
kemudian mendorong tubuhnya
keatas dengan bantuan tangan yang
memegang bagian kursi dan terlihat
kurang stabil pada saat pertama kali
berdiri
 Kaki sebelah kiri terlihat sedikit
menggeser/menyeret kakinya waktu
berjalan.
 Ny.I terlihat tidak mampu
menggapai sesuatu dengan bahu
fleksi sepenuhnya dengan sementara
berdiri pada ujung-ujung jari kaki
dan keadaan tidak stabil.
5. DS: Agen penyebab Risiko cedera
 Ny.I mengatakan ketika berjalan
lutut dan kakinya terasa nyeri dan Reaksi peradangan
kaku.
 Ny.I mengatakan hampir terjatuh di Sinovial menebal

kamar mandi
Pannus
DO:
 Panjangnya langkah kedua kaki
Infiltrasi ke dalam os.
tidak sama karena pada kaki sebelah

23
 kanan melangkah lebih panjang dan subcondria
kaki sebelah kiri sedikit
menggeser/menyeret kakinya waktu Hambatan nutrisi pada
berjalan. kartilago artikularis
 Kamar mandi Ny.I terlihat agak
licin Kerusakan kartilago
dan tulang

Tendon dan ligamen

melemah

Hilangnya kekuatan
otot

Resiko cedera

Perioritas Diagnosa Keperawatan

1. Kurang pengetahuan b.d tingkat pendidikan yang rendah ditandai dengan klien
mengatakan bahwa keluhan yang dirasakan biasa terjadi karena faktor usia yang
semakin tua, klien juga mengatakan kurang mengerti dan memahami tentang
penyakitnya, tingkat pendidikan klien yaitu SD, klien tidak bisa menjawab pertanyaan
tentang proses terjadinya penyakit dan tampak banyak bertanya tentang penyakitnya.
2. Perubahan rasa nyaman: Nyeri b.d penurunan fungsi sendi (arthritis rematoid)
ditandai dengan klien mengatakan sering merasa linu dipersendian lutut dan kakinya
sebelah kiri sehingga terasa sakit (nyeri) saat digerakan, kien mengatakan lutut dan
kakinya sebelah kiri susah digerakan (kaku), klien mengatakan sudah 5 bulan nyeri
pada bagian lutut dan kakinya sebelah kiri, mengatakan sakitnya mengganggu
aktivitasnya terutama pada saat bangun tidur dipagi hari. Dengan skala nyeri: 3,
Tampak merah dan bengkak pada lutut sebelah kiri., Saat berjalan ketempat yang
ditentukan klien tampak perlahan-lahan saat berjalan karena menahan nyeri tetapi
tanpa memegang objek untuk dukungan.
3. Gangguan pola eliminasi : Inkontinensia Urine b.d proses menua, penurunan fungsi
kerja persyarafan, salah satunya adalah saraf yang mengatur sistem perkemihan
ditandai dengan klien mengatakan tidak dapat menahan keinginan untuk BAK dalam

24
 waktu yang lama, klien mengatakan sering BAK pada malam hari, klien mengatakan
pada malam hari kadang-kadang sebelum Ia sampai di kamar mandi, urinenya sudah
keluar, klien mengalami inkontinensia urine dan terlihat sering BAK pada malam
hari.
4. Gangguan mobilitas fisik b.d rentang gerak terbatas ditandai dengan klien
mengatakan lutut dan kakinya sebelah kiri susah digerakan (kaku), klien mengatakan
apabila sedang terasa nyeri maka geraknya terbatas dan aktivitasnya terganggu, klien
mengatakan nyeri yang dirasakan seperti menusuk-nusuk (senut-senut), nyeri yang
terasa disendi lutut sebelah kiri dan kakinya sehingga ketika berjalan lutut dan
kakinya terasa nyeri dan kaku, Deformitas skeletal, rentang gerak terbatas, pada saat
bangun dari kursi klien terlihat mencari pegangan untuk membantunya berdiri dan
Ny.I tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan tetapi bergerak kebagian
depan kursi terlebih dahulu kemudian mendorong tubuhnya keatas dengan bantuan
tangan yang memegang bagian kursi dan terlihat kurang stabil pada saat pertama kali
berdiri dan kaki sebelah kiri terlihat sedikit menggeser/menyeret kakinya waktu
berjalan, klien terlihat tidak mampu menggapai sesuatu dengan bahu fleksi
sepenuhnya dengan sementara berdiri pada ujung-ujung jari kaki dan keadaan tidak
stabil.
5. Risiko cedera b.d hilangnya kekuatan otot ditandai dengan klien mengatakan ketika
berjalan lutut dan kakinya terasa nyeri dan kaku, klien mengatakan hampir terjatuh di
kamar mandi, panjangnya langkah kedua kaki klien tidak sama karena pada kaki
sebelah kanan melangkah lebih panjang dan kaki sebelah kiri sedikit
menggeser/menyeret kakinya waktu berjalan, kamar mandi klien terlihat agak licin

25
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan
No Diagnosa Keperawatan Intervensi Rasional
Umum Khusus

1. Kurang pengetahuan b.d Kurang 1. Mengerti 1. Kaji seberapa jauh 1. Untuk mengetahui tingkat
tingkat pendidikan yang pengetahuan tentang pengetahuan klien terkait pengetahuan klien
rendah ditandai dengan tentang penyakit penyakit yang dengan penyakit rematik
klien mengatakan bahwa rematik dapat dideritanya 2. Berikan pendidikan 2. Diberikan penjelasan
keluhan yang dirasakan diatasi. (rematik) kesehatan tentang rematik dapat menambah
biasa terjadi karena 2. Mengerti kepada klien yang meliputi: pemahaman tentang
faktor usia yang semakin tentang diit pengertian rematik, masalah penyakitnya dan
tua, klien juga rematik penyebab, gejala, faktor kurangnya pengetahuan
mengatakan kurang 3. Klien dapat resiko dan proses terjadinya tentang penyakit dapat
mengerti dan memahami mengontrol penyakit. memperparah kondisi
tentang penyakitnya, makanan yang penyakit
tingkat pendidikan klien harus dihindari 3. Berikan pendidikan 3. Diberikannya pendidikan
yaitu SD, klien tidak bisa penderita kesehatan tentang diet kesehatan tentang diit
menjawab pertanyaan rematik rematik agar dapat rematik dapat mengontrol
tentang proses terjadinya mengontrol makanan yang makanan yang harus
penyakit dan tampak harus dihindari penderita dihindari dan kurangnya
banyak bertanya tentang rematik dan diskusikan pengetahuan tentang diit

26
 penyakitnya. bersama klien. makanan untuk rematik
maka akan menyebabkan
nyeri semakin parah

2. Perubahan rasa nyaman: Mengatasi nyeri 1. Skala nyeri Mandiri

Nyeri b.d penurunan sendi berkurang 1. Kaji TTV 1. Mengetahui keadaan
fungsi sendi (arthritis 2. Nyeri dan kaku umum klien
rematoid) ditandai pada lutut dan 2. Kaji intensitas, lokasi, 2. Membantu dalam
dengan klien kaki dapat radiasi, durasi dan faktor menentukan kebutuhan
mengatakan sering berkurang penyebab nyeri muncul dan managemen nyeri dan
merasa linu dipersendian hilang nyeri keefektifan program.
lutut dan kakinya 3. Ajarkan teknik relaksasi 3. Mengalihkan perhatian
sebelah kiri sehingga dan distraksi seperti klien dari rasa nyeri
terasa sakit (nyeri) saat deepbreathing exercise
digerakan, kien 4. Anjurkan klien untuk mandi 4. Panas meningkatkan
mengatakan lutut dan air hangat dan anjurkan relaksasi otot dan

kakinya sebelah kiri kepada keluarga untuk mobilitas, menurunkan

susah digerakan (kaku), membantu lansia dalam rasa sakit dan melepaskan

klien mengatakan sudah menyediakan air panas kekakuan di pagi hari.

5 bulan nyeri pada untuk mandian.

5. Kompres hangat dapat
bagian lutut dan kakinya 5. Ajarkan kepada keluarga
meredakan/meringankan
sebelah kiri, mengatakan tentang teknik penghilang

27
 sakitnya mengganggu nyeri dengan melakukan nyeri dan pegal
aktivitasnya terutama kompres hangat. Sediakan
pada saat bangun tidur waslap untuk mengkompres
dipagi hari. Dengan sendi-sendi yang sakit
skala nyeri: 3, Tampak beberapa kali sehari.
merah dan bengkak pada 6. Berikan masase lembut.
6. Meningkatkan relaksasi
lutut sebelah kiri., Saat Ajarkan kepada keluarga
atau mengurangi
berjalan ketempat yang teknik masase dan jelaskan
ketegangan otot.
ditentukan klien tampak manfaatnya.
perlahan-lahan saat Kolaborasi
berjalan karena menahan 7. Berikan obat pereda nyeri
7. Untuk meredakan nyeri
nyeri tetapi tanpa (analgesik) seperti
memegang objek untuk ibupropen, paracetamol dll.
dukungan.

3. Gangguan pola Mempertahankan 1. Tidak terjadi Mandiri

eliminasi : Inkontinensia pola eliminasi inkontinensia 1. Jelaskan dan diskusikan 1. Meningkatkan
Urine b.d proses menua, urine yang 2. Klien dapat kepada klien dan keluarga pengetahuan klien dan
penurunan fungsi kerja optimum. menahan BAK tentang masalah yang keluarga tentang masalah
persyarafan, salah dalam waktu dihadapi oleh lansia. kesehatan yang dihadapi
satunya adalah saraf yang yang normal. lansia.
mengatur sistem 2. Berikan penjelasan tentang 2. Dengan menjelaskan klien

28
 perkemihan ditandai teknik latihan sfingter dan dapat mengetahui teknik
dengan klien mengatakan struktur pendukung sfingter dan klien mau
tidak dapat menahan kandung kemih mengikuti anjuran
keinginan untuk BAK 3. Ajarkan teknik memperkuat 3. Untuk memperkuat otot
dalam waktu yang lama, sfingter dan struktur perkemihan lansia.
klien mengatakan sering pendukung kandung kemih
BAK pada malam hari, (misalnya latihan otot
klien mengatakan pada pelvis, latihan
malam hari kadang- menghentikan dan memulai
kadang sebelum Ia lagi berkemih).
sampai di kamar mandi, 4. Jelaskan kepada lansia 4. Agar lansia lebih
urinenya sudah keluar, bahwa hal itu mungkin berkomitmen dalam
klien mengalami membutuhkan latihan melakukan latihan selama
inkontinensia urine dan selama beberapa minggu beberapa minggu.
terlihat sering BAK pada untuk mencapai
malam hari. peningkatan.

4. Gangguan mobilitas fisik Gangguan 1. nyeri dan kaku Mandiri

b.d rentang gerak terbatas mobilitas fisik pada lutut 1. Pantau tingkat nyeri dan 1. Tingkat aktifitas atau
ditandai dengan klien dapat diatasi. berkurang inflamasi pada sendi latihan tergantung dari
mengatakan lutut dan 2. Rentang gerak perkembangan atau
kakinya sebelah kiri

29
susah digerakan (kaku), optimal resolusi nyeri
klien mengatakan apabila 2. Kaji kemampuan dan 2. Pengkajian kemampuan
sedang terasa nyeri maka kelemahan secara dan kelemahan berguna
geraknya terbatas dan fungsional. untuk pengembilan
aktivitasnya terganggu, intervensi selanjutnya
klien mengatakan nyeri 3. Pertahankan istirahat tirah 3. Istirahat sistemik
yang dirasakan seperti baring atau duduk jika dianjurkan untuk
menusuk-nusuk (senut- diperlukan mencegah kelelahan dan
senut), nyeri yang terasa mempertahankan
disendi lutut sebelah kiri kekuatan.
dan kakinya sehingga Tirah baring meningkatan
ketika berjalan lutut dan kenyamanan dan
kakinya terasa nyeri dan keamanan serta
kaku, Deformitas skeletal, pencegahan komplikasi
rentang gerak terbatas, dari pasien yang
pada saat bangun dari mengalami keterbatasan
kursi klien terlihat kemampuan untuk tidur
mencari pegangan untuk o Penyediaan tempat
membantunya berdiri dan tidur yang nyaman
Ny.I tidak bangun dari o Pencegahan
duduk dengan satu kali terjadinya
4. Anjurkan latihan ROM
gerakan tetapi bergerak

30
kebagian depan kursi (Range of motion) footdroop/kaki jatuh
terlebih dahulu kemudian 4. Latihan range of motion
mendorong tubuhnya (ROM) digunaakan untuk
keatas dengan bantuan mempertahankan atau
tangan yang memegang memperbaiki tingkat
bagian kursi dan terlihat kesempurnaan dan
kurang stabil pada saat kemampuan menggerakan
pertama kali berdiri dan persendian secara normal
kaki sebelah kiri terlihat dan lengkap untuk
5. Jelaskan pada klien manfaat
sedikit meningkatkan massa otot
latihan rentang gerak aktif
menggeser/menyeret dan tonus otot.
dan rentang gerak pasif
kakinya waktu berjalan, 5. Dengan penjelasan akan
(latihan ROM)
klien terlihat tidak meningkatkan
6. Ajarkan klien untuk
mampu menggapai pengetahuan dan klien
melakukan latihan rentang
sesuatu dengan bahu mau mengikuti anjuran
gerak aktif dan pasif
fleksi sepenuhnya dengan 6. Klien dapat mencontoh
(latihan ROM)
sementara berdiri pada dan melaksanakan latihan
7. Bantu klien untuk
ujung-ujung jari kaki dan secara mandiri
melakukan latihan rentang
keadaan tidak stabil.
gerak aktif dan pasif
7. Untuk mengurangi
(latihan ROM)
kesalahan dalam
melakukan latihan dan

31
 mengurangi beban latihan
5. Risiko cedera b.d Resiko cedera Nyeri dapat Mandiri
hilangnya kekuatan otot tidak terjadi berkurang sehingga 1. Kaji adanya agen penyebab 1. Untuk mengetahui
ditandai dengan klien aktivitas sehari-hari cedera terjadinya resiko cedera
mengatakan ketika tidak terganggu 2. Anjurkan kepada kien untuk 2. Meminimalkan resiko
berjalan lutut dan lagi. menciptakan penerangan jatuh
kakinya terasa nyeri dan yang aman, khususnya di
kaku, klien mengatakan kamar mandi
hampir terjatuh di kamar 3. Anjurkan pasien berjalan 3. Mengurangi resiko cedera.

mandi, panjangnya atau bangkit dari duduk dan

langkah kedua kaki klien tidur dengan perlahan-
tidak sama karena pada lahan.
4. Pengetahuan yang kurang
kaki sebelah kanan 4. Kaji pengetahuan klien
dapat mempengaruhi
melangkah lebih panjang tentang lingkungan yang
dalam resiko cedera
dan kaki sebelah kiri aman.
sedikit
5. Lingkungan yang aman
menggeser/menyeret 5. Memberikan penjelasan
dapat meminimalkan
kakinya waktu berjalan, mengenai lingkungan yang
terjadinya cedera
kamar mandi klien aman
6. Dengan mengangkat
terlihat agak licin 6. Anjurkan klien tidak
beban berat kaki akan
mengangkat beban berat
menahan lebih kuat

32
 sehingga mengakibatkan
nyeri dan mudah terjatuh
7. Mencegah terjadinya
7. Ciptakan lingkungan terjatuh
ruangan yang cukup :
pencahayaannya, lantai
tidak licin/basah 8. Agar klien terhindar dari
8. Pastikan bahwa lantai resiko cedera
kamar mandi tidak
basah/becek. Ganti alas
kaki apabila sudah sangat
basah.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi Ttd
1. 24 Januari 2016 Kurang pengetahuan b.d 1. Memberikan pendidikan tentang S:Klien mengatakan

33
tingkat pendidikan yang penyakit rematik sekarang sudah
rendah ditandai dengan klien a. Pengertian rematik paham tentang
mengatakan bahwa keluhan Memberikan pengertian dan penyakitnya, diit yang
yang dirasakan biasa terjadi penjelasan mengenai penyakit harus dilakukan dan
karena faktor usia yang rematik. cara mobilitas fisik
semakin tua, klien juga b. Penyebab rematik O: Klien tidak banyak
mengatakan kurang mengerti Memberikan penjelasan tentang bertanya
dan memahami tentang apa saja penyebab terjadinya A: Masalah teratasi
penyakitnya, tingkat penyakit rematik P: Hentikan intervensi
pendidikan klien yaitu SD, c. Tanda dan gejala rematik
klien tidak bisa menjawab Memberikan penjelasan tentang
pertanyaan tentang proses apa saja tanda dan gejala penyakit
terjadinya penyakit dan rematik.
tampak banyak bertanya d. Cara mengatasi saat terasa nyeri
tentang penyakitnya.  Mengajarkan teknik relaksasi
dan distraksi seperti
deepbreathing exercise
 Anjurkan kompres hangat pada
daerah yang sakit
2. Memberikan pendidikan tentang diit
rematik
a. Makanan yang harus di konsumsi
34
 Memberikan pengetahuan tentang
makanan apa saja yang harus
dikomsumsi bagi penderita
rematik.
b. Makanan yang harus dihindari
Memberikan pengetahuan makanan
apa saja yang harus dihindari bagi
penderita rematik agar dapat
mengontrol penyakitnya.

2. 24 Januari 2016 Perubahan rasa nyaman: 1. Mengkaji TTV S: Klien mengatakan

08.00 Nyeri b.d penurunan fungsi  TD : 140/ 100 mmHg nyeri berkurang
sendi (arthritis rematoid)  N : 80 x/menit O:
ditandai dengan klien  RR : 21 x/menit  Klien tampak tenang
mengatakan sering merasa  S : 36,6˚C  Skala nyeri
linu dipersendian lutut dan 2. Mengkaji tingkat nyeri: berkurang
kakinya sebelah kiri sehingga P (faktor) : penurunan fungsi tulang, A: Nyeri masih terasa
terasa sakit (nyeri) saat sendi dan otot masalah teratasi
digerakan, kien mengatakan Q (quality) : nyeri terasa senut-senut sebagian
lutut dan kakinya sebelah kiri R (region) : lutut dan kaki sebelah P: Lanjutkan intervensi
susah digerakan (kaku), kiri I:
klien mengatakan sudah 5

35
bulan nyeri pada bagian lutut S (severity) : skala nyeri 3  Anjurkan klien untuk
dan kakinya sebelah kiri, T (time) : nyeri dan kaku masih terasa mandi air hangat dan
mengatakan sakitnya terutama pada saat bangun tidur. anjurkan kepada
mengganggu aktivitasnya 3. Menganjurkan klien untuk mengambil keluarga untuk
terutama pada saat bangun posisi yang nyaman pada saat tidur atau membantu lansia
tidur dipagi hari. Dengan duduk di kursi dan meningkatkan dalam menyediakan
skala nyeri: 3, Tampak istirahat di tempat tidur sesuai indikasi. air hangat untuk
merah dan bengkak pada 4. Memberikan masase yang lembut pada mandi.
lutut sebelah kiri., Saat daerah ekstremitas bawah  Ajarkan kepada
berjalan ketempat yang 5. Mengajarkan klien teknik relaksasi dan keluarga tentang
ditentukan klien tampak distraksi deep breathing exercise atau teknik penghilang
perlahan-lahan saat berjalan bernafas ritmik dan memassase daerah nyeri dengan
karena menahan nyeri tetapi yang sakit melakukan kompres
tanpa memegang objek untuk 6. Menganjurkan klien untuk melakukan hangat. Sediakan
dukungan. kompres hangat pada daerah yang sakit waslap untuk
7. Berkolaborasi memberikan obat pereda mengkompres sendi-
nyeri sendi yang sakit
beberapa kali sehari.
 Berikan masase
lembut. Ajarkan
kepada keluarga

36
 teknik masase dan
jelaskan
manfaatnya.
 Kolaborasi Berikan
obat pereda nyeri
(obat analgesic)
E: Nyeri masih terasa
namun berkurang
3. 25 Januari 2016 Gangguan pola eliminasi : 1. Menjelaskan dan mendiskusikan S:
Inkontinensia Urine b.d bersama klien dan keluarga tentang  Klien mengatakan
proses menua, penurunan masalah yang dihadapi oleh lansia. mengerti akan
fungsi kerja persyarafan, salah 2. Menganjurkan kepada klien dan masalah yang terjadi
satunya adalah saraf yang keluarga untuk selalu mengganti dan bersedia untuk
mengatur sistem perkemihan pakaian lansia apabila sudah basah. melakukan latihan
ditandai dengan klien 3. Mengajarkan teknik memperkuat untuk memperkuat
mengatakan tidak dapat sfingter dan struktur pendukung otot perkemihan.
menahan keinginan untuk kandung kemih (misalnya latihan otot  Klien mengatakan
BAK dalam waktu yang lama, pelvis, latihan menghentikan dan bahwa Ia dapat
klien mengatakan sering memulai lagi berkemih). melakukan gerakan
BAK pada malam hari, klien 4. Menjelaskan kepada lansia bahwa hal tersebut, dan akan
mengatakan pada malam hari itu mungkin membutuhkan latihan melakukannya
kadang-kadang sebelum Ia selama beberapa minggu untuk

37
sampai di kamar mandi, mencapai peningkatan. selama beberapa
urinenya sudah keluar, klien minggu kedepan.
mengalami inkontinensia O:
urine dan terlihat sering BAK Klien dapat
pada malam hari. menjelaskan
kembali cara-cara
melatih otot sfingter
dengan baik dan
mau melakukan
latihan tersebut.
A: Masalah teratasi
sebagian.
P: Intervensi dilanjutkan.
I:
 Ajarkan teknik
memperkuat sfingter
dan struktur
pendukung kandung
kemih (misalnya
latihan otot pelvis,
latihan
menghentikan dan

38
 memulai lagi
berkemih).
E: inkontinensia urin
masih belum
menampakkan hasil.
4. 25 Januari 2016 Gangguan mobilitas fisik b.d 1. Memantau tingkat nyeri dan inflamasi S: Klien mengatakan
09.00 rentang gerak terbatas pada sendi kaku berkurang,
ditandai dengan klien 2. Mengkaji kemampuan/kemandirian dan aktivitas fisik tidak
mengatakan lutut dan kakinya kelemahan klien secara fungsional terlalu terganggu
sebelah kiri susah digerakan dalam melakukan aktivitas kehidupan O: Klien tampak agak
(kaku), klien mengatakan sehari-hari. nyaman
apabila sedang terasa nyeri 3. Mempertahankan istirahat tirah baring A: Masalah teratasi
maka geraknya terbatas dan duduk jika diperlukan sebagian
aktivitasnya terganggu, klien 4. Menjelaskan pada klien manfaat latihan P: Lanjutkan intervensi
mengatakan nyeri yang rentang gerak aktif dan rentang gerak I:
dirasakan seperti menusuk- pasif  Ajarkan klien untuk
nusuk (senut-senut), nyeri 5. Mengajarkan klien untuk melakukan melakukan latihan
yang terasa disendi lutut latihan rentang gerak aktif ekstremitas rentang gerak aktif
sebelah kiri dan kakinya yang sehat. Menganjurkan klien untuk dan pasif
sehingga ketika berjalan lutut melakukan rentang gerak aktif  Bantu klien untuk
dan kakinya terasa nyeri dan sedikitnya empat kali sehari, jika melakukan latihan
kaku, Deformitas skeletal,

39
rentang gerak terbatas, pada memungkinkan. rentang gerak aktif
saat bangun dari kursi klien 6. Mengajarkan klien untuk melakukan dan pasif
terlihat mencari pegangan latihan rentang gerak pasif pada E: Kaku masih terasa
untuk membantunya berdiri ekstremitas yang sakit. Melakukan namun ketika pagi
dan Ny.I tidak bangun dari latihan secara perlahan guna memberi saja
duduk dengan satu kali kesempatan otot. Melakukan latihan
gerakan tetapi bergerak sokong ekstremitas yang berada di atas
kebagian depan kursi terlebih dan dibawah persendian untuk
dahulu kemudian mendorong mencegah ketegangan pada persendian
tubuhnya keatas dengan dan jaringan
bantuan tangan yang 7. Menganjurkan klien untuk melakukan
memegang bagian kursi dan latihan rentang gerak setiap hari
terlihat kurang stabil pada saat 8. Mengajarkan klien teknik relaksasi dan
pertama kali berdiri dan kaki distraksi nafas dalam sambil berbaring
sebelah kiri terlihat sedikit 9. Membuatkan rencana aktivitas klien
menggeser/menyeret kakinya sehingga istirahat klien tidak terganggu
waktu berjalan, klien terlihat
tidak mampu menggapai
sesuatu dengan bahu fleksi
sepenuhnya dengan sementara
berdiri pada ujung-ujung jari

40
 kaki dan keadaan tidak stabil.
5. 27 Januari 2016 Risiko cedera b.d hilangnya 1. Menciptakan lingkungan ruangan yang S: Klien mengatakan
kekuatan otot ditandai dengan cukup : pencahayaannya, lantai tidak akan lebih berhati-hati
klien mengatakan ketika licin/basah ketika berjalan dan
berjalan lutut dan kakinya 2. Menginstruksikan klien untuk tetap beraktivitas.
terasa nyeri dan kaku, klien melakukan aktivitas agar tidak terjadi O:Klien terlihat menjaga
mengatakan hampir terjatuh stress baru pada sendi namun jangan kebersihan lantai dan
di kamar mandi, panjangnya melakukan aktivas berat kamar mandi agar
langkah kedua kaki klien 3. Menginstruksikan klien untuk selalu tidak licin
tidak sama karena pada kaki menjaga kebersihan lantai rumah, A:Masalah teratasi resiko
sebelah kanan melangkah kamar mandi agar tidak licin cedera tidak terjadi
lebih panjang dan kaki 4. Menganjurkan gunakan alat bantu P: Hentikan intervensi
sebelah kiri sedikit untuk beraktivitas jika memang
menggeser/menyeret kakinya diperlukan (seperti tongkat)
waktu berjalan, kamar mandi 5. Menganjurkan klien untuk tetap
klien terlihat agak licin menggerakan sendi untuk meghindari
kekakuan

41