-1-

KRITERIA KLASIFIKASI
RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK PROF. DR. H. M. FARID
A. PELAYANAN

NO. JENIS PELAYANAN KELAS C TERPENUHI TIFDAK

TERPENUHI
1. Pelayanan medik dan penunjang medik
a. Pelayanan medik spesialis sesuai
+
kekhususan
b. Pelayanan medik subspesialis sesuai
+/-
kekhususan
c. Pelayanan medik spesialis lain +/-
d. Pelayanan medik subspesialis lain +/-
e. Pelayanan medik umum +
2. Pelayanan keperawatan dan kebidanan
a. Pelayanan keperawatan +
b. Pelayanan kebidanan +
3. Pelayanan nonmedik
a. Farmasi +
b. Rekam medik +
c. Psikologi +/-
d. CSSD +
e. Pengolahan makanan/gizi +
f. Pelayanan darah +
g. Laundry/binatu +
h. Pemeliharaan sarana prasarana dan alat
+
kesehatan
i. Informasi dan komunikasi +
j. Pemulasaraan jenazah +

B. SUMBER DAYA MANUSIA

NO. JENIS KETENAGAAN KELAS C TERPENUHI TIFDAK
TERPENUHI
1. Tenaga medis
a. Dokter spesialis sesuai kekhususannya
1) Obstetri dan ginekologi +
2) Anak +
b. Dokter subspesialis dan/atau spesialis
dengan kualifikasi tambahan
sesuai kekhususannya
1) Obstetri dan ginekologi +/-
2) Anak +/-
c. Dokter spesialis lain +/-
d. Dokter subspesialis lain dan/atau
+/-
dokter
spesialis lain dengan kualifikasi
tambahan
e. Dokter +/-
f. Dokter gigi +/-
2. Tenaga keperawatan dan kebidanan
 -2-

NO. JENIS KETENAGAAN KELAS C TERPENUHI TIFDAK

TERPENUHI
a. Perawat +
b. Bidan +
3. Tenaga kefarmasian
a. Apoteker +
b. Tenaga teknis kefarmasian +
4. Tenaga kesehatan lainnya
a. Tenaga Keteknisian medik
1) Perekam medis dan informasi +
kesehatan
2) Teknisi pelayanan darah +
b. Tenaga Keterapian fisik
Fisioterapis +
c. Tenaga Gizi +
d. Tenaga Teknik biomedik
1) Radiografer +
2) Ahli teknologi laboratorium medik
+
(Analis/Biologi)
e. Tenaga Psikologi klinis +/-
f. Tenaga kesehatan lainnya yang
+
diperlukan
(sesuai kebutuhan)
5. Tenaga non kesehatan +

C. BANGUNAN DAN PRASARANA

NO. NAMA BANGUNAN DAN PRASARANA KELAS C TERPENUHI TIFDAK
TERPENUHI
1. Ruang rawat jalan +
2. Ruang rawat inap +
a. Ruang rawat inap neonatus +
b. Ruang rawat inap anak dan remaja +
c. Ruang rawat inap ibu +
3. Ruang gawat darurat +
4. Ruang perawatan intensif
a. NICU +
b. PICU +/-
c. ICU +
d. HCU +
5. Ruang bersalin
a. Ruang observasi +
b. Ruang partus +
c. Ruang isolasi +
6. Ruang farmasi +
7. Ruang operasi +
8. Ruang CSSD +
9. Ruang laboratorium +
10. Ruang bank darah +
11. Ruang radiologi +
12. Ruang rehabilitasi medik +
13. Ruang rekam medik +
14. Ruang dapur +
15. Ruang laundry +
16. Kamar jenazah +
Ruang pemeliharaan sarana-prasarana dan
17. +
alat kesehatan RS (PSRS)
 -3-

NO. NAMA BANGUNAN DAN PRASARANA KELAS C TERPENUHI TIFDAK

TERPENUHI
18. Ruang kantor dan administrasi +
19. Ruang penanggulangan kebakaran +
20. Ruang pengelolaan gas medik +
21. Ambulans +
Ruang pengelolaan air bersih libah dan
22. +
sanitasi

D. PERALATAN
NO. JENIS PERALATAN KELAS C TERPENUHI TIFDAK
TERPENUHI
1. Peralatan di ruang rawat jalan +
2. Peralatan di ruang rawat inap
a. Jumlah tempat tidur rawat inap 25
b. Ruang rawat inap neonatus +
c. Ruang rawat inap anak dan remaja +
d. Ruang rawat inap ibu +
3. Peralatan di ruang gawat darurat +
4. Peralatan di ruang perawatan intensif
a. NICU +
b. PICU +/-
c. ICU +
d. HCU +
5. Peralatan di ruang bersalin +
6. Peralatan di ruang farmasi +
7. Peralatan di ruang operasi +
8. Peralatan di ruang CSSD +
9. Peralatan di ruang laboratorium +
10. Peralatan di ruang radiologi +
11. Peralatan di ruang rehabilitasi medik +/-
12. Peralatan di ruang rekam medik +
13. Peralatan di ruang dapur +
14. Peralatan di laundry +
15. Peralatan di kamar jenazah +
Peralatan di ruang pemeliharaan sarana-
16. +
prasarana dan alat kesehatan RS (PSRS)
17. Peralatan di ruang kantor dan administrasi +
18. Peralatan penanggulangan kebakaran +
19. Peralatan pengelolaan gas medik +
Peralatan pengelolaan air bersih, limbah
20. dan sanitasi +
 -4-

KETERSEDIAAN ALAT
RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK PROF. DR. H. M. FARID

I. PELAYANAN MEDIK
N NAMA UNIT STANDAR SARPRAS JUMLAH ADA TIDAK KETERANGAN
O ADA
 -5-

N NAMA UNIT STANDAR SARPRAS JUMLAH ADA TIDAK KETERANGAN

O ADA
 -6-

N NAMA UNIT STANDAR SARPRAS JUMLAH ADA TIDAK KETERANGAN

O ADA
1 Unit Gawat Darurat R. Ponek 1
R. Tindakan 1
R. Observasi 2
Troli Emergency 1
EKG 1
DC Shock 1
Komputer 1
Triase 1
Ventilator 1
Monitor 1

2 Kamar Bersalin T. Tidur Tindakan

Troli Emergency
Inkubator
Lemari Alat
 -7-

N NAMA UNIT STANDAR SARPRAS JUMLAH ADA TIDAK KETERANGAN

O ADA
1 Unit Gawat Darurat R. Ponek 1
R. Tindakan 1
R. Observasi 2
Troli Emergency 1
EKG 1
DC Shock 1
Komputer 1
Triase 1
Ventilator 1
Monitor 1

2 Kamar Bersalin T. Tidur Tindakan

Troli Emergency
Inkubator
Lemari Alat
 -8-

N NAMA UNIT STANDAR SARPRAS JUMLAH ADA TIDAK KETERANGAN

O ADA
1 Unit Gawat Darurat R. Ponek 1
R. Tindakan 1
R. Observasi 2
Troli Emergency 1
EKG 1
DC Shock 1
Komputer 1
Triase 1
Ventilator 1
Monitor 1

2 Kamar Bersalin T. Tidur Tindakan

Troli Emergency
Inkubator
Lemari Alat
 -9-

N NAMA UNIT STANDAR SARPRAS JUMLAH ADA TIDAK KETERANGAN

O ADA
1 Unit Gawat Darurat R. Ponek 1
R. Tindakan 1
R. Observasi 2
Troli Emergency 1
EKG 1
DC Shock 1
Komputer 1
Triase 1
Ventilator 1
Monitor 1

2 Kamar Bersalin T. Tidur Tindakan

Troli Emergency
Inkubator
Lemari Alat
 -10-

N NAMA UNIT STANDAR SARPRAS JUMLAH ADA TIDAK KETERANGAN

O ADA
1 Unit Gawat Darurat R. Ponek 1
R. Tindakan 1
R. Observasi 2
Troli Emergency 1
EKG 1
DC Shock 1
Komputer 1
Triase 1
Ventilator 1
Monitor 1

2 Kamar Bersalin T. Tidur Tindakan

Troli Emergency
Inkubator
Lemari Alat