PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PACET
JL. KOMANDO HAYAM WURUK NO. 9 PACET, MOJOKERTO
KODE POS, 61374, TELP. 0321 - 691179
Email : puskesmaspacet@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PACET

NOMOR : 446 / 270 / 416 - 103.23 / 2019

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PENGELOLA DAN PELAKSANA INTERVENSI LANJUTAN

PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)
MELALUI KEGIATAN KONSELING DARI PINTU KE PINTU (KOPIPU)
DI WILAYAH KERJA UPT PUSKESMAS PACET

KEPALA UPT PUSKESMAS PACET

Menimbang : a. Bahwa Program Indonesia Sehat dilaksanakan untuk

meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui upaya
kesehatan dan pemberdayaan masyarakat yang didukung
dengan pelindungan finansial dan pemerataan pelayanan
kesehatan;
b. Bahwa untuk melaksanakan Program Indonesia Sehat
diperlukan pendekatan keluarga, yang mengintegrasikan Upaya
Kesehatan Perorangan (UKP) dan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) secara berkesinambungan, dengan target
keluarga, berdasarkan data dan informasi dari Profil
Kesehatan Keluarga;
c. Bahwa untuk meningkatkan capaian indeks di 12 indikator
keluarga sehat maka perlu adanya kegiatan konseling dari pintu
ke pintu (KOPIPU) di tingkat Desa wilayah kerja UPT
Puskesmas Pacet;
d. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, b dan c perlu menetapkan Keputusan Kepala
Puskesmas tentang Pembentukan TIM Pengelola dan
Pelaksana Intervensi lanjutan Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga (PIS-PK) melalui kegiatan konseling dari
pintu ke pintu (kopipu) tingkat Desa di wilayah kerja UPT
Puskesmas Pacet.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang Sistem
Perencanaan Pembangunan Nasional (Lembaran Negara
 Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 104, Tambahan
Lembaran Negera Republik Indonesia Nomor 4421 );
2. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem
Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran
Negera Republik Indonesia Nomor 4456);
3. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2007 tentang Rencana
Pembangunan Jangka Panjang Nasional Tahun 2005-2025
(LembaranNegara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 33,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4700);
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentangPemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 33 Tahun 2012 Tentang
Pemberian Air Susu Ibu Eksklusif (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5291);
7. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2012 Nomor 193);
8. Peraturan Presiden Nomor 42 Tahun 2013 tentang Gerakan
Nasional Perbaikan Gizi (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2013 Nomor 100);
9. Peraturan Presiden Nomor 2 Tahun 2015 tentang Rencana
Pembangunan Jangka Menengah Nasional Tahun 2015-1019
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 3);
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2269/Menkes/Per/XI/2011
tentang Pedoman Pembinaan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 755);

11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 65 Tahun 2013 tentang

Pedoman Pelaksanaan dan Pembinaan Pemberdayaan
Masyarakat Bidang Kesehatan (Berita Negara Republik
 Indonesia Tahun 2013 Nomor 1318);
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Upaya Perbaikan Gizi (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 967);
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 25 Tahun 2014 tentang
Upaya Kesehatan Anak (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 825);
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 1676);
15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 82 Tahun 2014 tentang
Penanggulangan Penyakit Menular (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 1755);
16. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 97 Tahun 2014 tentang
Pelayanan Kesehatan Masa Sebelum Hamil, Masa Hamil,
Persalinan, dan Masa Sesudah Melahirkan, Penyelenggaraan
Pelayanan Kontrasepsi, serta Pelayanan Kesehatan Seksual
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 135);
17. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 13 Tahun 2015 tentang
Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Lingkungan di
Puskesmas (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 403);
18. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2015 tentang
Penanggulangan Penyakit Tidak Menular (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 1775);
19. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 74 Tahun 2015 tentang
Upaya Peningkatan Kesehatan dan Pencegahan Penyakit
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 1755);
20. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 21
Tahun 2016 Tentang Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan
Kesehatan Nasional Untuk Jasa Pelayanan Kesehatan Dan
Dukungan Biaya Operasional Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama Milik Pemerintah Daerah (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2016 Nomor 761);

21. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 39 Tahun 2016 tentang

Pedoman Penyelenggaraan Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2016 Nomor 1223);
 22. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2016 Nomor 1423);
23. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2016 tentang
Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Nonfisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2017 (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 2109);
24. Peraturan Bupati Mojokerto Nomor 38 Tahun 2013 Tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten
Mojokerto ;
25. Peraturan Bupati Mojokerto Nomor 67 Tahun 2015 Tentang
Perubahan Kedua Atas Peraturan Bupati Nomor 85 Tahun
2013 Tentang Tata Cara Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan Di
Puskesmas Dan Rumah Sakit Umum Daerah.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PACET TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PENGELOLA DAN PELAKSANA
INTERVENSI LANJUTAN PROGRAM INDONESIA SEHAT
DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK) MELALUI
KEGIATAN KONSELING DARI PINTU KE PINTU (KOPIPU) DI
WILAYAH KERJA UPT PUSKESMAS PACET
KE SATU : Membentuk Tim Pengelola dan Pelaksana Program Indonesia
Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK) melalui kegiatan
konseling dari pintu ke pintu (KOPIPU) di wilayah kerja UPT
Puskesmas pacet sebagaimana tercantum di dalam Lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Kepala
Puskesmas ini
KE DUA : Dalam melaksanakan tugas bertanggungjawab dan menyampaikan
laporannya kepada Kepala UPT Puskesmas Pacet;
KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat diterbitkannya Keputusan ini
dibebankan pada Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) UPT
Puskesmas Pacet;

KEEMPAT Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

: ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan
 diadakan perubahan/perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Mojokerto
PadaTanggal : 16 Oktober 2019

KEPALA UPT PUSKESMAS PACET

BUDI HARIYANTO, S.Kep.,Ners

Penata Tk. I
NIP.197107131995031001

Lampiran : Keputusan Kepala

UPT Puskesmas Pacet
Nomor : 446 / 270 / 416 - 103.23 / 2019
PEMBENTUKAN TIM Tanggal : 16 Oktober 2019
PENGELOLA DAN Tentang : PEMBENTUKAN TIM PENGELOLA DAN
PELAKSANA INTERVENSI LANJUTAN
PELAKSANA INTERVENSI PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN
PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)
LANJUTAN PROGRAM
MELALUI KEGIATAN KONSELING DARI
INDONESIA SEHAT PINTU KE PINTU (KOPIPU) DI WILAYAH
KERJA UPT PUSKESMAS PACET.
DENGAN PENDEKATAN
KELUARGA (PIS-PK) MELALUI KEGIATAN KONSELING DARI PINTU KE PINTU
(KOPIPU) DI WILAYAH KERJA UPT PUSKESMAS PACET
No Nama NIP Jabatan
1 ROFIATUL AINI, Amd.Keb 19690306 199001 2 003 Bidan Desa WIYU
2 EDI PURWANTO, Amd.Kep - Perawat Desa WIYU

Bidan Desa WIYU Perawat Desa WIYU

Ditetapkan di : Mojokerto
Pada tanggal : 16 Oktober 2019
ROFIATUL AINI, Amd.Keb EDI PURWANTO, Amd.Kep
NIP. 19690306 199001 2 003
 Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Pacet

BUDI HARIYANTO, S.Kep.,Ners

Penata Tk. I
NIP.197107131995031001

Lampiran : Keputusan Kepala

UPT Puskesmas Pacet
Nomor : 446 / 270 / 416 - 103.23 / 2019
PEMBENTUKAN TIM Tanggal : 16 Oktober 2019
PENGELOLA DAN Tentang : PEMBENTUKAN TIM PENGELOLA DAN
PELAKSANA INTERVENSI LANJUTAN
PELAKSANA INTERVENSI PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN
LANJUTAN PROGRAM PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)
MELALUI KEGIATAN KONSELING DARI
INDONESIA SEHAT PINTU KE PINTU (KOPIPU) DI WILAYAH
KERJA UPT PUSKESMAS PACET.
DENGAN PENDEKATAN
KELUARGA (PIS-PK) MELALUI KEGIATAN KONSELING DARI PINTU KE PINTU
(KOPIPU) DI WILAYAH KERJA UPT PUSKESMAS PACET
No Nama NIP Jabatan
1 ERNA EVIANINGSIH, Amd.Keb 19740225 200701 2 006 Bidan Desa PADUSAN
DANANG WIDARJA.I, Amd.Kep
2 - Perawat Desa PADUSAN

Bidan Desa PADUSAN Perawat Desa PADUSAN

ERNA EVIANINGSIH, Amd.Keb DANANGdiWIDARJA.I,

Ditetapkan Amd.Kep
: Mojokerto
NIP. 19740225 200701 2 006 Pada tanggal : 16 Oktober 2019

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Pacet
 Lampiran : Keputusan Kepala
UPT Puskesmas Pacet
Nomor : 446 / 270 / 416 - 103.23 / 2019
PEMBENTUKAN TIM Tanggal : 16 Oktober 2019
PENGELOLA DAN Tentang : PEMBENTUKAN TIM PENGELOLA DAN
PELAKSANA INTERVENSI LANJUTAN
PELAKSANA INTERVENSI PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN
LANJUTAN PROGRAM PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)
MELALUI KEGIATAN KONSELING DARI
INDONESIA SEHAT PINTU KE PINTU (KOPIPU) DI WILAYAH
KERJA UPT PUSKESMAS PACET.
DENGAN PENDEKATAN
KELUARGA (PIS-PK) MELALUI KEGIATAN KONSELING DARI PINTU KE PINTU
(KOPIPU) DI WILAYAH KERJA UPT PUSKESMAS PACET
No Nama NIP Jabatan
1 R.J MAEDINAH SAVIRA, - Bidan Desa CEMBOR
Amd.Keb
2 TEGUH .S, Amd.Kep - Perawat Desa CEMBOR

Bidan Desa CEMBOR Perawat Desa CEMBOR

Ditetapkan di : Mojokerto
R.J MAEDINAH SAVIRA, Amd.Keb Pada tanggal
TEGUH : .S,
16Amd.Kep
Oktober 2019

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Pacet

BUDI HARIYANTO, S.Kep.,Ners

Penata Tk. I
NIP.197107131995031001
 Lampiran : Keputusan Kepala
UPT Puskesmas Pacet
Nomor : 446 / 270 / 416 - 103.23 / 2019
PEMBENTUKAN TIM Tanggal : 16 Oktober 2019
PENGELOLA DAN Tentang : PEMBENTUKAN TIM PENGELOLA DAN
PELAKSANA INTERVENSI LANJUTAN
PELAKSANA INTERVENSI PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN
LANJUTAN PROGRAM PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)
MELALUI KEGIATAN KONSELING DARI
INDONESIA SEHAT PINTU KE PINTU (KOPIPU) DI WILAYAH
KERJA UPT PUSKESMAS PACET.
DENGAN PENDEKATAN
KELUARGA (PIS-PK) MELALUI KEGIATAN KONSELING DARI PINTU KE PINTU
(KOPIPU) DI WILAYAH KERJA UPT PUSKESMAS PACET
No Nama NIP Jabatan
1 YULI ISTANTI W.S, 197707725 200801 2 014 Bidan Desa PETAK
Amd.Keb
2 SAVITA TRI UTARI, - Perawat Desa PETAK
Amd.Kep

Bidan Desa PETAK Perawat Desa PETAK

YULI ISTANTI W.S, Amd.Keb Ditetapkan

SAVITA di : UTARI,
TRI Mojokerto
Amd.Kep
NIP. 197707725 200801 2 014 Pada tanggal : 16 Oktober 2019

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Pacet

BUDI HARIYANTO, S.Kep.,Ners

Penata Tk. I
NIP.197107131995031001
 Lampiran : Keputusan Kepala
UPT Puskesmas Pacet
Nomor : 446 / 270 / 416 - 103.23 / 2019
PEMBENTUKAN TIM Tanggal : 16 Oktober 2019
PENGELOLA DAN Tentang : PEMBENTUKAN TIM PENGELOLA DAN
PELAKSANA INTERVENSI LANJUTAN
PELAKSANA INTERVENSI PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN
LANJUTAN PROGRAM PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)
MELALUI KEGIATAN KONSELING DARI
INDONESIA SEHAT PINTU KE PINTU (KOPIPU) DI WILAYAH
KERJA UPT PUSKESMAS PACET.
DENGAN PENDEKATAN
KELUARGA (PIS-PK) MELALUI KEGIATAN KONSELING DARI PINTU KE PINTU
(KOPIPU) DI WILAYAH KERJA UPT PUSKESMAS PACET
No Nama NIP Jabatan
1 SUHARTATIK, Amd.Keb 19780201 200801 2 022 Bidan Desa KESIMAN TENGAH

CHOIROTIN NAFIYAH, Perawat Desa KESIMAN

2 Amd.Kep - TENGAH

Bidan Desa KESIMAN TENGAH Perawat Desa KESIMAN TENGAH

SUHARTATIK, Amd.Keb CHOIROTIN NAFIYAH, Amd.Kep

NIP. 19780201 200801 2 022

Ditetapkan di : Mojokerto
Pada tanggal : 16 Oktober 2019
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Pacet

BUDI HARIYANTO, S.Kep.,Ners

Penata Tk. I
NIP.197107131995031001

Lampiran : Keputusan Kepala

UPT Puskesmas Pacet
Nomor : 446 / 270 / 416 - 103.23 / 2019
PEMBENTUKAN TIM Tanggal : 16 Oktober 2019
PENGELOLA DAN Tentang : PEMBENTUKAN TIM PENGELOLA DAN
PELAKSANA INTERVENSI LANJUTAN
PELAKSANA INTERVENSI PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN
LANJUTAN PROGRAM PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)
MELALUI KEGIATAN KONSELING DARI
PINTU KE PINTU (KOPIPU) DI WILAYAH
KERJA UPT PUSKESMAS PACET.
 INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK) MELALUI
KEGIATAN KONSELING DARI PINTU KE PINTU (KOPIPU) DI WILAYAH KERJA
UPT PUSKESMAS PACET
No Nama NIP Jabatan
1 TETIK KUSRINI, Amd.Keb 19860907 201705 2 001 Bidan Desa SAJEN
-
2 SULISTIYAH INDRIANI, Amd.Kep Perawat Desa SAJEN

Bidan Desa SAJEN Perawat Desa SAJEN

TETIK KUSRINI, Amd.Keb Ditetapkan diINDRIANI,

SULISTIYAH : Mojokerto
Amd.Kep
NIP. 19780201 200801 2 022 Pada tanggal : 16 Oktober 2019

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Pacet

BUDI HARIYANTO, S.Kep.,Ners

Penata Tk. I
NIP.197107131995031001