KOP SURAT

SURAT PERMOHONAN
SERTIFIKAT LAIK FUNGSI BANGUNAN GEDUNG

Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kabupaten Madiun
Di Madiun

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini selaku pemilik atau pengguna bangunan gedung.

Nama : ...............................................................................
Nomor Identitas : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
Telepon : ...............................................................................
Email : ...............................................................................

Bersama ini saya mengajukan permohonan

( ) Penerbitan SLF Pertama Kali (SLF1) ( ) Perpanjangan SLF (SLFn)
*) Pilih salah satu

Atas bangunan gedung sebagai berikut :

1. Nama Bangunan : ...............................................................................

2. Fungsi Bangunan : ...............................................................................
3. Alamat Bangunan : ...............................................................................
4. Posisi Koordinat : ...............................................................................
5. Klasifikasi Kompleksitas : ...............................................................................
6. Ketinggian Bangunan : ...............................................................................
7. Jumlah Lantai Bangunan : ...............................................................................
8. Luas Lantai Bangunan : ...............................................................................
9. Jumlah Basement : ...............................................................................
10. Luas Lantai Basement : ...............................................................................
11. Luas Tanah : ...............................................................................

Disertakan sebagai lampiran dari Permohonan SLF ini yaitu:

A. DOKUMEN ADMINISTRATIF DATA
Permohonan:
1. ( ) Surat Permohonan;
2. ( ) Surat Kuasa dari Pemilik BG dan Fotokopi KTP yang Dikuasakan,
Apabila Pemohon Bukan Pemilik Bangunan Gedung;
Data Pemilik BG:
3. ( ) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP/KITAS) Pemilik Bangunan
Gedung;
4. ( ) Fotokopi Akta Perusahaan apabila Pemilik BG berupa Badan Hukum;
Data Tanah (apabila terjadi perubahan kepemilikan tanah):
5. ( ) Fotokopi Surat Bukti Status Hak Atas Tanah;
6. ( ) Fotokopi Tanda Bukti Lunas PBB Tahun Berjalan;
7. ( ) Surat Perjanjian Pemanfaatan Atau Penggunaan Tanah, Apabila Pemilik
Bangunan Gedung Bukan Pemegang Hak Atas Tanah;
Data Pelaku Teknis:
8. ( ) Data Perencana Konstruksi Bangunan Gedung;
9. ( ) Data Pelaksana Konstruksi Bangunan Gedung;
10. ( ) Data Pengawas Konstruksi Bangunan Gedung;
11. ( ) Data Pelaksana Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung, Untuk
Permohonan SLF1 Gedung Eksisting atau Permohonan SLFn;
12. ( ) Surat Pernyataan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung dari Pelaksana
Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung;
13. ( ) Surat Pernyataan dari Pemilik/Pengguna Bangunan Gedung Bahwa
 Pelaksanaan Konstruksi Telah Sesuai dengan Dokumen Rencana Teknis.

B. DOKUMEN TEKNIS
1. (
) Formulir Data Umum Bangunan Gedung;
2. (
) Fotocopy PBG (Persetujuan Bangunan Gedung);
3. (
) Fotocopy Dokumen Rencana Teknis Sebagai Lampiran PBG;
4. (
) Fotocopy Gambar As Built Drawings;
5. (
) Laporan Pengawasan Konstruksi;
6. (
) Laporan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi;
7. (
) Dokumen SLF Terakhir Beserta Lampirannya untuk Permohonan SLFn;
8. (
) Dokumen Pemeliharaan dan Perawatan untuk Permohonan SLFn
(Apabila Ada);
9. ( ) Dokumen Pemeriksaan Berkala untuk Permohonan SLF n (Apabila Ada).

Demikian surat permohonan ini diajukan untuk dapat diproses sesuai ketentuan yang berlaku.
Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Madiun, ..................................................

Pemohon

(......................................................)
 KOP SURAT

SURAT KUASA
PERMOHONAN SERTIFIKAT LAIK FUNGSI BANGUNAN GEDUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini selaku pemilik atau pengguna bangunan gedung :

Nama : ...............................................................................
Nomor Identitas : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
Telepon : ...............................................................................
Email : ...............................................................................

Memberikan Kuasa Kepada :

Nama : ...............................................................................
Nomor Identitas : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
Telepon : ...............................................................................
Email : ...............................................................................

Untuk Mengajukan permohonan penerbitan / perpanjangan Sertifikat Laik Fungsi Bangunan

Gedung berdasarkan Surat Pernyataan Kelaikan Fungsi Bangunan dengan Nomor :
.............tanggal.................... atas :

1. Nama Bangunan : ...............................................................................

2. Fungsi Bangunan : Rumah Tinggal/Usaha/Keagamaan/Sosial
Budaya/Khusus
3. Alamat Bangunan : ...............................................................................
4. Posisi Koordinat : ...............................................................................
5. Klasifikasi Kompleksitas : ...............................................................................
6. Ketinggian Bangunan : ...............................................................................
7. Jumlah Lantai Bangunan : ...............................................................................
8. Luas Lantai Bangunan : ...............................................................................
9. Jumlah Basement : ...............................................................................
10. Luas Lantai Basement : ...............................................................................
11. Luas Tanah : ...............................................................................

Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Madiun, ..................................................

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

(materai 10000)

(......................................................) (......................................................)
 KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN
KELAIKAN FUNGSI BANGUNAN GEDUNG

Nomor : .............................
Tanggal : .............................
Lampiran : .............................

Pada hari ini, tanggal ........... bulan ........... tahun ........., yang bertanda tangan di bawah ini:
□ Penyedia jasa pengkaji teknis / Penyedia jasa pengawas konstruksi / Penyedia jasa manajemen
konstruksi / Instansi penyelenggara SLF Pemerintah Daerah (coret yang tidak perlu)

Nama Perusahaan/Instansi : ...............................................................................

Alamat : ...............................................................................
Telepon : ...............................................................................
Email : ...............................................................................

Pelaksana pemeriksaan kelaikan fungsi bangunan gedung:

1) Bidang Arsitektur:
a) Nama : …………………………………………
b) Nomor sertifkat keahlian : …………………………………………
2) Bidang Struktur
a) Nama : …………………………………………
b) Nomor sertifkat keahlian : …………………………………………
3) Bidang Utilitas
a) Nama : …………………………………………
b) Nomor sertifkat keahlian : …………………………………………
4) Bidang Tata Ruang-luar
c) Nama : …………………………………………
d) Nomor sertifkat keahlian : …………………………………………

Telah melaksanakan pemeriksaan kelaikan fungsi bangunan gedung pada:

1. Nama Bangunan : ...............................................................................

2. Fungsi Bangunan : Rumah Tinggal/Usaha/Keagamaan/Sosial
Budaya/Khusus
3. Alamat Bangunan : ...............................................................................
4. Posisi Koordinat : ...............................................................................
5. Klasifikasi Kompleksitas : ...............................................................................
6. Ketinggian Bangunan : ...............................................................................
7. Jumlah Lantai Bangunan : ...............................................................................
8. Luas Lantai Bangunan : ...............................................................................
9. Jumlah Basement : ...............................................................................
10. Luas Lantai Basement : ...............................................................................
11. Luas Tanah : ...............................................................................

Berdasarkan hasil pemeriksaan persyaratan kelaikan fungsi yang terdiri dari:

1) Pemeriksaan dokumen administratif bangunan gedung;
2) Pemeriksaan persyaratan teknis bangunan gedung, yaitu:
a. pemeriksaan persyaratan tata bangunan, meliputi:
i. persyaratan peruntukan bangunan gedung;
ii. persyaratan intensitas bangunan gedung;
iii. persyaratan arsitektur bangunan gedung; dan
iv. persyaratan pengendalian dampak lingkungan.
b. pemeriksaan persyaratan keandalan bangunan gedung, meliputi:
i. persyaratan keselamatan;
ii. persyaratan kesehatan;
iii. persyaratan kenyamanan; dan
iv. persyaratan kemudahan.
 Dengan ini menyatakan bahwa:

BANGUNAN GEDUNG DINYATAKAN LAIK FUNGSI

Sesuai kesimpulan dari analisis dan evaluasi terhadap hasil pemeriksaan dokumen
dan pemeriksaan kondisi bangunan gedung sebagaimana termuat dalam Laporan
Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung terlampir

Surat pernyataan ini berlaku sepanjang tidak ada perubahan yang dilakukan oleh
pemilik atau pengguna terhadap bangunan gedung atau penyebab gangguan lainnya
yang dibuktikan kemudian.

Selanjutnya pemilik atau pengguna bangunan gedung dapat menggunakan surat

pernyataan ini untuk keperluan permohonan Sertifikat Laik Fungsi (SLF) bangunan
gedung.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab profesional
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Madiun, ..................................................

Pelaksana Pemeriksaan
Kelaikan Fungsi,

Bidang Arsitektur Bidang Struktur Bidang Utilitas Bidang Tata Ruang-Luar

(ttd,materai 10000)

(...................................) (...................................) (...................................) (...................................)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini selaku pemilik atau pengguna bangunan gedung :

Nama : ...............................................................................
Nomor Identitas : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
Telepon : ...............................................................................
Email : ...............................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya telah melakukan proses pelaksanaan kontruksi bangunan gedung milik saya sesuai dengan
dokumen rencana teknis yang telah disahkan sebagai lampiran PBG (Persetujuan Bangunan
Gedung) yang telah saya terima.
2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa proses pelaksanaan kontruksi bangunan gedung milik
saya tidak sesuai dengan dokumen rencana teknis sebagaimanan dimaksud diatas, maka saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan maupun tekanan dari
pihak manapun juga.

Madiun, ..................................................

Pemohon

(ttd,materai 10000)

(......................................................)
 FORMULIR DATA UMUM BANGUNAN GEDUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini selaku pemilik atau pengguna bangunan gedung :

1. Nama : ...............................................................................
2. Nomor Identitas : ...............................................................................
3. Alamat : ...............................................................................
4. Telepon : ...............................................................................
5. Email : ...............................................................................
6. Nama Bangunan : ...............................................................................
7. Fungsi Bangunan : Rumah Tinggal/Usaha/Keagamaan/Sosial
Budaya/Khusus
8. Alamat Bangunan : ...............................................................................
Desa / Kelurahan : ...............................................................................
Kecamatan : ...............................................................................
Kabupaten / Kota : ...............................................................................
Provinsi : ...............................................................................
9. Posisi Koordinat : ...............................................................................
10. Klasifikasi Kompleksitas : ...............................................................................
11. Ketinggian Bangunan : ...............................................................................
12. Jumlah Lantai Bangunan : ...............................................................................
13. Luas Lantai Bangunan : ...............................................................................
14. Jumlah Basement : ...............................................................................
15. Luas Lantai Basement : ...............................................................................
16. Luas Tanah : ...............................................................................
17. Surat Bukti Hak Atas Tanah
Sertifikat , Nomor : ...............................................................................
Akta Jual Beli , Nomor : ...............................................................................
Girik , Nomor : ...............................................................................
Petok , Nomor : ...............................................................................
Bukti Lainnya ,Sebutkan : ...............................................................................
18. Status Hak Atas Tanah
Milik Sendiri : ...............................................................................
Milik Pihak Lain : ...............................................................................

Demikian formulir data umum Bangunan Gedung ini dibuat secara sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Madiun, ..................................................

Pemilik atau Pengguna Bangunan Gedung

(......................................................)