ASKEP KMB DHF Yanti
ASKEP KMB DHF Yanti
ASKEP KMB DHF Yanti
N DENGAN KASUS
DENGUE HAEMORRHAGIC FEVER (DHF)
DI RUANG INTERNA RSUD POSO
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal masuk : 10-11-2023
Jam masuk : Pukul 16.10 WIB
Ruang : Interna
No Register : 17-08-38
Dx.medis : DENGUE HAEMORRHAGIC FEVER (DHF)
Tanggal Pengkajian: 13-11-2023
1. Identitas Pasien
a. Identitas Klien : b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Nn. N Nama : Tn.S
Umur : 20 tahun Umur : 52 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Mahasiswa Pekerjaan : PNS
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Jawa Suku : Jawa
Alamat : Gebang Rejo Alamat : Gebang Rejo
Hubungan dengan klien : Ayah
2. Riwayat Penyakit
a. Keluhan utama saat masuk RS : Klien masuk RS dengan keluhan
demam sejak 7 hari .
b. Riwayat keluhan utama : Klien masuk IGD pada tgl 10-11-2023
dengan kel: demam naik turun, badan lemas sejak 1 minggu, kaki
sering kesemutan, mudah lelah, dan terasa pusing, mual, muntah
setiap kali makan dan minum.
c. Keluhan saat pengkajian : Klien mengatakan badan lemas, pusing ,
sakit kepala hilang timbul, demam naik turun sejak 7 hari yang lalu
dan kadang menggigil, panas dirasakan diseluruh tubuh biasanya pada
pagi dan menjelang malam, nyeri perut, mual, muntah tiap kali makan
dan minum, mukosa mulut kering, terdapat ruam pada kulit
( kemerahan ).
d. Keluhan lain yang menyertai : Klien juga mengatakan mengatakan
susah tidur.
e. Riwayat kesehatan masa lalu : Klien pernah dirawat dengan diagnosa
thypoid.
f. Riwayat kesehatan keluarga : Dalam keluarga tidak ada yang
menderita penyakit turunan.
g. Riwayat alergi (obat dan makanan) : Tidak ada
h. GENOGRAM
Ket:
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Meninggal
: Garis Pernikahan
: Tinggal Serumah
: Garis Keturunan
4. Pemeriksaan fisik
BB sebelum sakit : 50 Kg BB saat ini : 51 kg TB : 156 cm
Ku : Lemah
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda vital : TD: 118/77 mmHg, N: 84 x/m, S: 39,20C, RR: 22 x/m,
Sp02: 97 %
a. Kepala dan rambut :
- Inspeksi : Bentuk kepala Normochepal, kulit kepala sedikit kotor,
tidak ada luka, Nampak beruban
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada hematoma.
b. Telinga :
- Inspeksi : Simetris kiri dan kanan,pendengaran berkurang, secret (-)
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
c. Mata :
- Inspeksi : Pupil isokor, sclera tidak ikterik, anemis , pandangan
kabur
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
d. Hidung :
- Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, secret (-), terpasang O2 NMR 10
Lpm
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
e. Mulut :
- Inspeksi : Mukosa bibir kering, terdapat caries.
f. Leher :
- Inspeksi : Pasien terpasang ventilator
- Palpasi : Tidak terdapat pembesaran tiroid dan nadi karotis teraba.
g. Dada (jantung dan paru-paru) :
Paru-Paru
- Inspeksi : Simetris, pergerakan dada simetris dan tidak terdapat
jejas, terpasang monitor, Nampak pola napas cepat dan dalam
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
- Perkusi : Bunyi Sonor
- Auskultasi: Bunyi Wheezing
Jantung
- Inspeksi : Tidak terdapat jejas atau luka. Terpasang monitor
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
- Perkusi : S1 dan S2 pekak
- Auskultasi : Suara mur-mur tidak ada, bunyi jantung reguler
h. Abdomen :
- Inspeksi : Tidak terdapat jejas, tidak terdapat distensi abdomen
- Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada daerah pinggang, tidak teraba
adanya masa
- Perkusi : Timpani
- Auskultasi: Bising usus 8x/menit
i. Genetalia : Terpasang kateter urin, warna urin keruh sebanyak 400 cc
pada saat pengkajian, tidak ada hematuri
j. Ekstrimitas
Atas:
Inspeksi: Turgor kulit tidak elastis, terpasang infus pada tangan kanan dan
kiri, terpasang saturasi O2 & terpasang manset mengukur TD
pada monitor
Palpasi : CRT > 2 detik, Akral dingin, odema (-), kekuatan otot cukup
menurun, tidak ada nyeri tekan.
Bawah: Turgor kulit tidak elastis, tidak terdapat luka, Nampak bengkak
pada kedua kaki, tidak ada kontraksi otot secara tiba-tiba
(kejang)
Palpasi : Odema pada kedua kaki dengan derajat 4 dengan waktu kembali
7 detik, kelemahan ekstremitas bawah, tidak ada nyeri tekan,
kekuatan otot menurun
4 4
2 2
k. Integumen :
- Inspeksi : Warna kulit pucat, tirgor kulit tidak elastis, nampak ruam
merah pada kulit
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
5. Data penunjang
Tanggal : 30 Oktober 2023
a. Hasil Laboratorium :
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan/Normal
Hematology:
- Hemoglobin (HGB) 10,6 g/dl * 12-16 g/dl
- Eritrosit (RBC) 3,21Juta/uL * 4,1-5,1 Juta/uL
- Hematokrit (HCT) 33 % * 36-47 %
- Leukosit (WBC) 3,7 ribu/uL * 4,0-11,0 ribu/uL
- Thrombosit (PLT) 17 ribu/uL * 150-450 ribu/uL
- MCV 103 fL * 81-99 fL
- MCH 33 pg * 27-31 pg
Kimia Darah:
115 mg/dl < 190 mg/dL
Kolestrol Total
b. Pemeriksaan EKG: -
c. Pemeriksaan USG: Tidak dilakukan pemeriksaan
6. Pemeriksaan Rontgen : -
7. Penatalaksanaan terapi medis :
- IVFD RL 500 cc/12 jam
- Omeprazole 40 mg/ 12 jam/iv
- Ciprofloxacin 750 mg /12 j/ iv
- Ketorolac 30 mg/ 8 j/iv
- Paracetamol 1 gr /8 j/ iv
- Becombin /24 j
- Maxprinol 500 mg 3x1
- PSIDI 3x2 /PO
ANALISA DATA
DATA PENYEBAB MASALAH
DS: Infeksi virus Hipertemia
- Klien mengatakan demam sejak 7 dengue
hari yang lalu
- Klien mengatakan panasnya naik Mengakibatkan
turun system komponen
- Klien mengatakan kadang
menggigil Membentuk dan
- Klien mengatakan badan lemas melepaskan zat
- Klien mengatakan susah tidur C3a, C5a
- Klien mengatakan sakit kepala
hilang timbul
-Klien mengatakan panas PGE2
dirasakan diseluruh tubuh Hipothalamus
biasanya pada pagi dan
menjelang malam Hipertemia
DO:
- Klien nampak lemah
- Timbul bintik merah pada kulit
- Kulit teraba panas
- TTV
TD: 118/77 mmHg, N: 84 x/m,
S:39,20C, RR: 22 x/m, Sp02:
97%
DS: Infeksi virus Risiko Perdarahan
- Klien mengatakan masih dengue b/d Gangguan
demam menggigil
- Klien mengatakan badan lemas Menyebabkan koagulasi
- Klien mengatakan sakit kepala depresi sumsum (Trombositopenia)
tulang
O:
- Ku Lemah
- Kulit terabah panas Turunnya
- Suhu tubuh 39,2 0 C trombosit dalam
- Elektrolit Kalium 2,26 mmo/L darah
- Trombosit 17 ribu/uL *
- Mukosa mulut kering
- Nampak ruam merah dikulit
- Hematokrit 33 %
- Hemoglobin 10,6 g/dl
- TD: 110/80 MmHg, N: 74 x/m,
R: 22 x/m, S: 38,4 0 C
DS : Hepar Nyeri Akut
- Klien mengatakan sakit kepala
hilang timbul Hepatomegali
- Klien mengatakan nyeri pada
perut
- P (paliatif) : Proses penyakit Penekanan intra
- Q (Qualitatif): Seperti ditusuk- abdomen
tusuk
- R (Regio) : Abdomen dan Kepala Nyeri
- S (Sever) : Skala nyeri 6
(Sedang)
- T (Time) : Hilang timbul
- Klien mengatakan mual muntah
tiap kali makan
- Klien mengatakan susah tidur
DO:
- Klien tampak meringis
- Klien tampak gelisah
- Nampak memegangi area yang
sakit
TD: 118/77 mmHg, N: 84 x/m,
S:39,20C, RR: 22 x/m, Sp02:
97%
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipertemia b/d proses penyakit (infeksi virus dengue)
2. Risiko Perdarahan b/d Gangguan koagulasi (Trombositopenia)
3. Nyeri akut b/d agen pencedera fisiologis (penekanan intra abdomen)
RENCANA KEPERAWATAN
No
No Hari/Tanggal Evaluasi Paraf
Dx
1. Rabu, 1 Selasa, 07-11-2023 Apriyanti
08-11-2023 S:
Jam 15.00 - Klien mengatakan masih
demam menggigil
- Klien mengatakan badan
lemas
- Klien mengatakan mual
muntah tiap kali makan
O:
- Ku Lemah
- Kulit terabah hangat
- Suhu tubuh 38 0 C
- Elektrolit Kalium 2,26
mmo/L
- Trombosit 55 ribu/uL *
- Mukosa mulut kering
- Nampak ruam merah dikulit
A: Masalah keperawatan
hipertemi b/d proses
penyakit (infeksi virus
dengue) belum teratasi.
P:
Lanjutkan intervensi Hipertemi
(I.15506):
- Identifikasi penyebab
hipertermi (mis: Dehidrasi,
terpapar lingkungan panas
- Monitor suhu tubuh
- Monitor kadar elektrolit
- Sediakan lingkungan yang
dingin
- Longgarkan pakaian
- Ganti linen setiap hari jika
mengalami hyperhidrosis
(keringat berlebih)
- Lakukan pendinginan
eksternal (mis: kompres
dingin pada dahi,leher, dada,
abdomen, aksila)
- Anjurkan tirah baring
- Pemberian cairan dan
elektrolit intravena, terapi
farmakologis
Rabu, 2 S:
18-11-2023 - Klien mengatakan masih
demam menggigil
- Klien mengatakan badan
lemas
- Klien mengatakan sakit
kepala
O:
- Ku Lemah
- Kulit terabah hangat
- Suhu tubuh 38 0 C
- Elektrolit Kalium 2,26
mmo/L
- Trombosit 55 bu/uL *
- Mukosa mulut kering
- Nampak ruam merah dikulit
- Hematokrit 33 %
- Hemoglobin 10,6 g/dl
- TD: 110/80 MmHg, N: 74
x/m, R: 22 x/m, S: 38,4 0 C
A:
Masalah keperawatan risiko
perdarahan b/d trombositopenia
belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
Pencegahan Perdarahan
(I.02067):
- Monitor tanda dan gejala
perdarahan
- Monitor nilai
hematocrit/hemoglobin
- Monitor tanda-tanda vital
- Monitor koagulasi darah
(jumlah trombosit)
- Pertahankan bedrest total
- Gunakan kasur pencegahan
decubitus
- Anjurkan melapor jika ada
tanda-tanda perdarahan
- Kolaborasi pemberian cairan
- Kolaborasi pemberian terapi
farmakologis
Rabu, 3 S:
08-11-2023 - Klien mengatakan nyeri
saat bergerak.berkurang
- Klien mengatakan nyeri
seperti ditusuk tusuk.
- Klien mengatakan nyeri ulu
pada perut dan nyeri kepala
hilang timbul
- Klien mengatakan sudah
melakukan tehnik relaksasi
nafas dalam jika nyeri
O:
- Klien tampak tenang
- Eksperesi wajah kadang
meringis
- Klien mencoba
mempraktekkan teknik
nafas dalam
- TD : 120/78MmHg,N: 74
x/m,R: 22 x/m, S: 37,4 0C
A:
Masalah keperawatan Nyeri
akut b/d agen pencedera
fisiologis (penekanan intra
abdomen) belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
Manajemen nyeri (I.08238):
- Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
- Identidentifikasi respon
nyeri non verbal
- Identifikasi factor yang
memperberat dan
memperingan nyeri.
- Berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
- Kolaborasi pemberian
terapi farmakologis
2. Kamis, 1 S:
09-11-2023 - Klien mengatakan masih
Jam 20.00 demam menggigil berkurang
- Klien mengatakan badan
sudah lebih segar
O:
- Ku Sedang
- Suhu tubuh normal 36,4 0 C
- Elektrolit Kalium normal 3,4
mmo/L
- Trombosit normal 153
ribu/uL *
- Mukosa mulut lembab
- Ruam merah dikulit hilang
A: Masalah keperawatan
hipertemi b/d proses
penyakit (infeksi virus
dengue) teratasi.
P:
Pertahankan intervensi
Hipertemi (I.15506)
- Monitor suhu tubuh
- Sediakan lingkungan yang
dingin
- Longgarkan pakaian
- Ganti linen setiap hari jika
mengalami hyperhidrosis
(keringat berlebih)
- Pemberian cairan dan
elektrolit intravena, terapi
farmakologis
Kamis, 2 S:
09-11-2023 - Klien mengatakan masih
Jam 20.00 WIB demam menggigil berkurang
- Klien mengatakan badan
lebih segar
- Klien mengatakan sakit
kepala berkurang
O:
- Ku Sedang
- Suhu tubuh normal 36,4 0 C
- Elektrolit Kalium 3,4 mmo/L
- Trombosit 153 ribu/uL *
- Mukosa mulut lembab
- Ruam merah dikulit hilang
- Hematokrit normal 38 %
- Hemoglobin 11,7 g/dl
- TD: 120/78 MmHg, N: 74
x/m, R: 22 x/m, S: 36,4 0 C
A:
Masalah keperawatan risiko
perdarahan b/d trombositopenia
teratasi
P:
Pertahankan intervensi
Pencegahan Perdarahan
(I.02067):
- Monitor tanda dan gejala
perdarahan
- Monitor nilai
hematocrit/hemoglobin
- Monitor tanda-tanda vital
- Monitor koagulasi darah
(jumlah trombosit)
- Pertahankan bedrest total
- Kolaborasi pemberian cairan
- Kolaborasi pemberian terapi
farmakologis
Kamis, 3 S:
09-11-2023 - Klien mengatakan nyeri
seperti ditusuk tusuk
berkurang
- Klien mengatakan nyeri ulu
pada perut dan nyeri kepala
berkurang
- Klien mengatakan sudah
dapat berjalan sendiri tanpa
bantuan.
O:
- Klien tampak tenang
- Eksperesi wajah rileks
- TD : 120/78MmHg,N: 74
x/m,R: 22 x/m, S: 37,4 0C
A:
Masalah keperawatan Nyeri
akut b/d agen pencedera
fisiologis (penekanan intra
abdomen) teratasi
P:
Pertahankan intervensi
Manajemen nyeri (I.08238):
- Identidentifikasi respon
nyeri non verbal
- Berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
- Kolaborasi pemberian
terapi farmakologis
NIM : PO7120423111